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住院病历单项否决标准表

科室：患者姓名：住院号：病历书写者：检查时间：检查人员：评分：

单项可判定丙级病历的42条标准

单项可判定丙级病历的42条标准病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。 1、首页信息部分空白; 2、漏报传染病; 3、缺入院记录; 4、缺初步诊断; 5、由实习医生代替住院医师书写入院记录; 6、入院记录未在24小时内完成; 7、对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录; 8、抢救记录中缺上级医师的姓名; 9、入院记录中缺少辅助检查项目及报告单结果; 10、急、危重病人首次病程记录未在8小时内完成; 11、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据及诊疗计划; 12、在48小时内无主治医师首次查房记录; 13、对急、危重症者未按规定记录病程， 14、疑难危重病例(或住院两周以上)缺科主任或副主任医师以上人员查房记录; 15、医师接班后未在24小时内完成接班记录; 16、医师在24小时内未完成转入记录; 17、抢救记录未在抢救后6小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录; 18、死亡病历缺死亡前抢救记录;缺死亡讨论记录; 19、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字;自动出院患者，缺患者(委托人)意见及签名; 20、医嘱有涂改; 21、有创检查、治疗知情同意书，无患者,家属及医师签字; 22、尸检未记录死者家属同意的意见及签字;

23、中等以上手术无术前讨论记录; 24、中等以上或择期手术无术前讨论小结记录单; 25、无手术前麻醉医师查看病人的病程记录;缺麻醉记录单; 26、在患者诊疗中缺应用自费(药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗)的同意书; 27、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认; 28、缺手术记录; 29、手术记录未在术后24小时内完成; 30、无手术知情同意书; 31、手术知情同意书中无患者,家属、医师签字; 32、无麻醉知情同意书; 33、麻醉知情同意书中无患者,家属、医师签字; 34、缺出院(死亡)记录; 35、未按时完成出院(死亡)记录(24小时); 36、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印; 37、病历中摹仿或替他人签名; 38、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误; 39、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告; 40、病历内容有明显涂改; 41、病历记录页不连续，有缺页。 42、缺由主治以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案).

【住院病历检查评分标准】

【住院病历检查评分标准】住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。（五）单项否决项共计39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别：评分：复核得分：病历等级：甲○ 、乙○ 、丙○ 病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○ 住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1 般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2．主要症状、体征的部位、时间、

丙级病案标准

丙级病案的标准中华医院管理学会全国病案管理专业委员会和全国病案质量监控委员会于2003年8月3日讨论认为：病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。（2008年云南省医院协会编《云南省医师“三基”训练操作手册，病历书写与体格检查》）一、住院病历丙级病历标准 1、首页医疗信息空白 2、传染病漏报 3、血型书写错误 4、缺入院记录 5、由实习医师代替住院医师书写入院记录（视为缺入院记录） 6、入院记录未在24小时内完成 7、首次病程记录未在8小时内完成 8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者 9、入院48小时内无主治医师查房记录 10、接班医师未于24小时内完成接班记录 11、转入科室医师未在24小时内完成转入记录 12、对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录） 13、对诊断疑难疾病，缺副主任医师以上医师查房记录 14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见 15、特殊检查、特殊治疗无患者、家属及医师签字同意书（含自费药品医用材料、设备、假肢等） 16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字 17、中等以上手术无术前讨论记录 18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字 20、无麻醉记录 21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字 22、手术记录未在手术后24小时完成 23、无手术记录 24、无死亡抢救记录 25、抢救记录未在抢救后6小时内完成 26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字 27、缺出院（死亡）记录、无死亡讨论 28、24小时内未按要求完成出院（死亡）记录 29、产科无新生儿脚印及婴儿出院记录（产科无新生儿出院记录，性别有误） 30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单 31、病历中有涂改、伪造者 32、病历中有模仿或代替他人签名的情况 33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者 34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整

住院病历书写规范范例

住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享：一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。（二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则

单项可判定丙级病历的41条标准

单项可判定丙级病历的41条标准病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历： 1、首页信息部分空白； 2、漏报传染病； 3、由无资质人员代替住院医师书写入院记录； 4、入院记录未在24小时内完成； 5、首次病程记录未在8小时内完成； 6、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据及诊疗计划； 7、对疑难病的病程中缺副主任医师以上查房记录； 8、抢救记录中缺上级医师的姓名； 9、在48小时内无主治医师首次查房记录； 10、对急、危重症者未按规定记录病程， 11、疑难危重病例（或住院两周以上）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 12、医师接班后未在24小时内完成接班记录； 13、医师在24小时内未完成转入记录； 14、抢救记录未在抢救后6小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录；15、死亡病历缺死亡前抢救记录；缺死亡讨论记录； 16、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字；自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名； 17、医嘱有涂改； 18、有创检查、治疗知情同意书，无患者／家属及医师签字； 18、尸检未记录死者家属同意的意见及签字； 19、二级及二级以上手术无术前讨论记录； 20、二级及二级以上手术无单页术前小结；病程记录中无术前小结，术前讨论记录不能代替术前小结。 21、缺麻醉记录单； 22、在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗）的同意书； 23、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认并签字； 24、缺手术记录； 25、手术记录未在术后24小时内完成； 26、无手术知情同意书； 27、手术知情同意书中无患者／家属、医师签字； 28、无麻醉知情同意书； 29、麻醉知情同意书中无患者／家属、医师签字； 30、缺医患沟通书、常规医疗同意书； 31、有手术切除物者缺病理诊断； 32、缺出院（死亡）记录； 33、未按时完成出院（死亡）记录（24小时）； 34、产科无新生儿脚印记录； 35、病历中摹仿或替他人签名； 36、计算机书写病历因复制原因导致错误、张冠李戴、病变部位错误； 37、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告； 38、病历内容有明显涂改；

住院病历评分标准

中山一院运行病历质量评分标准（试行）姓名：住院号：入院科室：床号：入院日期：20 年月日质控员：工号：总评分：项目标准分值质量标准缺陷内容扣分标准扣分及原因入院记录 28分一般项目 2 一般项目齐全准确(10项：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者) 缺项或填写不规范0.5/项主诉 2 1.简明扼要，不能超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未能导出第一诊断 1 2.主诉体现症状+(部位)+持续时间，原则上不用诊断名称代替(反复化疗患者除外) 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史 8 1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情、症状与体征描述不清楚1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项 5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.5 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不正确 2 既往史 3 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项 3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人史 2 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏 1 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项家族史 2 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5 2.直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格检查 5 1.体格检查一般项目齐全，填写完整，记录正确、全面头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项者1/项 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3.专科检查和重点检查全面、正确专科或重点检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项 ★遗漏系统或主要阳性体征，或缺必要的专科或重点检查乙级 1

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜：病历评审员签名：日期：

说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分；（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分；（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）缺手术记录；（6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；（8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；（9）死亡病历缺死亡前的抢救记录；（10）缺出院记录或死亡记录；（11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；（14）缺整页病历记录造成病历不完整；（15）有明显涂改；（16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：（1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）；（2）存在3项以上单项否决所列缺陷；

四川省住院病历质量评分标准

一、四川省住院病历质量评分标准一）病案首页（总计10分） 1、首页空白。单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分 14、HCV-Ab填写错误或漏填2分 15、HIV-Ab填写错误或漏填5分 16、血型填写错误单项否决（乙级病历）

17、血型漏填2分 18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 19、输血反应填写错误或漏填 2分 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分 22、麻醉方式错填或漏填2分 23、切口愈合错填或漏填1分/项 24、手术操作名称错填5分/项 25、手术操作名称漏填2分/项 26、手术时间错填或漏填1分/项 27、基本项目空白或填写不全3分/项 28、医院感染错填或未填5分 29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分 30、首页无主治医师签名2分 31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项 32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分） 1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历） 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙

丙级病历判定标准

丙级病历判定标准 1.首页信息部分空白 2.漏报传染病 3.缺入院记录 4.由实习医生代替住院医师书写入院记录（24小时内入院、出院记录，24小时内入院死亡记录） 5.入院记录未在24小时内完成 6.缺初步诊断 7.缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（手术方案） 8.对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录 9.危重病人缺高职人员查房记录 10.疑难病例缺高职人员查房记录 11.住院2周以上缺高职人员查房记录 12.缺抢救记录 13.抢救记录未在抢救后6小时内完成 14.缺死亡前抢救记录 15.抢救记录中缺上级医师的姓名 16.入院记录中缺少辅助检查项目结果 17.病人首次病程记录未在8小时内完成 18.首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据、诊疗计划 19.48小时内无主治医师首次查房记录 20.缺交（接）班记录

21.医师接班后未在24小时内完成接班记录 22.缺转入（出）记录 23.医师在24小时内未完成转入记录 24.对急、危重症者为按规定记录病程 25.放弃抢救的患者无患者、委托人同意意见及签字 26.医嘱有涂改 27.有创检查，治疗知情同意书，无患者、家属及医师签字 28.尸检未记录死者家属同意的意见及签字 29.中等以上手术无术前讨论记录 30.中等以上手术无手术前讨论小结记录 31.无手术前麻醉医师查看病人的记录 32.缺麻醉记录单 33.在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材设备、假体、检查、治疗）的同意书及签名 34.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认 35.缺手术记录 36.手术记录未在术后24小时内完成 37.特殊情况下由一助书写手术记录术者未签字 38.无手术知情同意书 39.手术知情同意书中无患者/委托人，医师签字 40.无麻醉知情同意书

四川省病历书写规范最新版本版

四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准

注：急诊病历原则：检查有结果/ 处理有时间/ 病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明

（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。四川省门急诊观察记录质量评分标准

有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明

（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≥90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历

病历书写规范

奥麒口腔医院病历的书写规范一、病历书写（一）门诊病历书写 1．严格执行《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）。 2．如出现院内会诊应及时记录会诊科室、会诊医师、会诊意见，必要时请会诊医师签字。3．病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成；如实习生、进修生、研究生接诊，指导医师应在患者就诊时完成指导检查签字。 4．添加病历副页应及时填写患者姓名及病案号，病历副页及各种检查报告单、诊断书存根应及时装订粘贴。（二）住院病案书写 1．住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写基本规范》执行。 2．病历记录应用认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。钢笔书写，医师应签全名并清晰可辨别。3．病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。每页均要有病人姓名和病历号。 4．病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小时之内完成；首次病程记录应在8小时之内完成。 5．住院期间运行病历排列顺序：体温记录、长期医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、麻醉、自费项目等）、麻醉记录、手术记录、会诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单（医学影像报告单、心电图报告单、超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单等）、特殊记录单（例如血糖监测记录单、皮瓣观察记录单等）、重危病人抢救记录、特殊护理记录、院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。 6．病历中的各种表单应统一规范标题及医疗内容的书写规格（如时间、计量单位等）。7．出院诊断证明书的出具与书写（1）该诊断证明书应由本院医师开具，并签字盖章。诊断证明书应一式三份，一份医疗机构留存，一份用于医保或公疗费用结算，一份交病人使用。（2）诊断证明书书写应字迹清楚，栏目填全，建议休息时限应采用中文大写。（3）诊断证明书内容可包括：患者就医时间、简要治疗经过、疾病诊断、医疗建议（复查、休假等）。（4）各级医师均不得开具非本人专业诊断证明书。二、病历检查病历检查是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。（一）门（急）诊病历检查采用《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）；住院病历检查采用《北京大学口腔医院住院病案（终末）书写质量检查标准》（详见附件3）。（二）医院建立病历质量分级检查制度 1．一级病历质量检查：各医疗科室应当指定专人（科秘书、诊室组长、教学组长、病区负责人或其他高年医师）每月完成必须的一定数量病历检查。受检病历应当该涵盖本科生、研

病历书写基本规范

《病历书写基本规范》（部分章节）解读一、概述为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。

住院病历质量考核标准

住院病历质量考核标准项目基本要求缺陷内容扣分标准一、病案首页准确填写首页各项，不能空项。 *1.首页医疗信息未填写乙级 *2.传染病漏报乙级 3.缺科主任或副主任以上人员签名 3 4.缺主治医师签名 2 5.缺住院医师签名 2 6.门（急）诊诊断未填写 1 7.门（急）诊诊断填写有缺陷0.5 8.入院诊断未填写 2 9.入院诊断填写有缺陷0.5 10.出院诊断未填写或有自创诊断 2 11.出院主要诊断填写错误 3 12.出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项 13.院内感染栏未填写 2 14.手术操作名称栏未填写 2 15.手术操作名称填写有缺陷0.5/项 16.有病理报告，病理诊断未填写 1 17.病理诊断填写有缺陷0.5 18.药物过敏栏空白或填写有错误 2 19.除单列项目外有空项2/项二、入院记录1.要求入院24h内完成由住院医师完成的入院记录。 2.一般项目填写齐全。 3.主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断。 4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。有鉴别诊断资料。 5.既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。 6.体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。 7.有专科或重点检查。 *1.缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级 *2.未在入院24h内完成入院记录、再次入院记录、多次入院记录乙级 3.未按规定书写再次或多次入院记录 1 4.患者一般项目填写不全1/项 *5.缺主诉丙级 6.主诉描写有缺陷 3 7.主诉与现病史不符合 5 *8.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者丙级 9.现病史发病诱因描述不清 1 10.现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 11.缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 12.发病后诊治情况记述不清楚 1 13.症状描述不全 1 *14.缺既往史、个人史、月经婚育史、家族史乙级 15.既往史、个人史、月经婚育史、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 2/项 16.儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史 5

住院病历质量评价标准(总分100分)

住院病历质量评价标准（总分100分,）一、书写基本要求: 5分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值一、书写基本要求 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 5 单项否决

2、病历内容客观，不得矛盾。病历内容有矛盾 1分￥处 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。医师签名不符合要求 1分￥处 4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。修改不规范 0.5￥处 5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 记录不符合要求

0.5分￥处 6 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页. 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 0.5分￥处 7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。用笔颜色不符合规定 0.5分￥处二、入院记录：20分书写项目检查要求扣分标准

分值扣分分值入院记录入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求 1 1. 一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范

住院病历质量检查评分表.doc

附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版）科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项否决； 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处；病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处；首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。书写入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。时限一般 1 书写规范，要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/ 项。项目入简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。称（病理确诊、再入院除外）。记 1. 1. / 次。录发病情况。发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状；缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4. 一般情况，缺扣分 / 处。

印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知

南充市第五人民医院关于印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知临床各科室：为了进一步规范门急诊病历的书写，提高门急诊病历的书写质量，经医院相关部门研究，现将《四川省门急诊病历质量评分标准》印发给你们，请认真组织学习，贯彻执行，并反馈意见，为我院病历质量管理跃上新的高度作出贡献。特此通知！附件： 1、四川省门诊病历质量评分标准 2、四川省急诊病历质量评分标准 3、有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明 4、四川省门急诊观察记录质量评分标准 5、有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明业务部（质管办）二〇一一年十一月二十二日

有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评价标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

四川省门急诊观察记录质量评分标准

有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≧90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级9条；单项否决乙级5条。（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分[发生一次（项）扣一次分值，累积计分]；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

丙级病历43条

住院病历单项否决为丙级病历的具体内容一、病案首页基本要求：准确填写各项，不能空项缺陷内容：1、医疗信息未填写（空白） 2、传染病漏报二、入院记录基本要求： 1、24小时内由住院医师完成； 2、一般项目齐全； 3、主诉为症状+（部位）+时间，能导出第一诊断； 4、现病史必须与主诉相关、相符，并反应本次疾病起始、演变、诊疗过程，能重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料； 5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，书写规范； 6、体格检查项目齐全，要求全面、系统的进行记录； 7、有专科或重点检查。缺陷内容： 1、缺入院记录或由实习医生代写（含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录） 2、24小时内未完成入院记录 3、缺初步诊断三、首次病程基本要求：首程在入院8小时内完成，包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。缺陷内容： 1、缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 2、8小时内未完成四、病程记录

基本要求：病危患者每天至少记录1次；病重患者至少2天1次；对病情稳定的患者至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次。病程能及时反应病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原因。辅助检查结果异常的处理措施。记录向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。有出院前一天病程，内容包括病情变化及上级医师是否同意出院的意见。缺陷内容： 1、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案） 2、缺抢救记录 3、未在6小时内补抢救记录 4、抢救记录中缺上级医师姓名、职称 5、缺死亡前抢救记录 6、缺交（接）班记录 7、交（接）班记录未在24小时之内完成 8、缺转出（入）记录 9、缺死亡讨论记录五、上级医师查房记录基本要求：上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不全、疑难危重病人必须有高职医师查房记录。缺陷内容： 1、缺主治医师48小时内首次查房记录 2、危重病人缺高职人员查房记录 3、疑难病人缺高职人员查房记录 4、住院2周以上缺高职人员查房记录

住院病历质量缺陷判定标准

住院医师：病人姓名：病床号：科别：住院号：等级/得分：项目标准分缺陷内容扣分标准基本规则 5 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读重度缺陷（2）有两处以上明显涂改重度缺陷（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误、伪造篡改病历重度缺陷（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认重度缺陷（5）表格病历填写有漏项、病历眉栏填写不完整、检验单黏贴不规范、排序不正确 2/项（6）缺页致病历不完整或病历丢失重度缺陷（7）电子版纸质病历无手工签名中度缺陷病案首页 5 （8）缺科主任或主（副主）任、主治、住院医师签名2/项（9）病人信息填写不全、不正确3/项（10）门（急）诊诊断未填写或其他空格填写有错误1/项（11）入院诊断未填写或填写有缺陷 2 （12）出院主要诊断选择错误 5 （13）药物过敏栏空白或填写错误、血型未检或未填2/项住院病历/入院记录病史 15 （14）主诉与现病史不能紧密结合，不能导致主要诊断 5 （15）疾病发展变化过程描述不清 5 （16）现病史缺重要的阴性症状记录、无鉴别诊断资料5/项（17）既往史中缺与主要诊断相关内容 2 （18）三史缺项、不完整3/项体格检查 10 （19）遗漏主要阳性体征、缺有鉴别诊断意义的阴性体征、或体检遗漏系统 5/项（20）需写专科情况的病历缺专科情况 3 （21）专科情况记录有缺陷 2 诊断 10 （22）诊断不确切、依据不充分重度缺陷（23）主次排列颠倒 2 （24）其它主要疾病误诊、漏诊 5 病程记录10 （25）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷30 （26）首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签。中度缺陷（27）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签重度缺陷（28）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签重度缺陷（29）缺主要诊断相关的重要辅助检查结果记录（或拒绝检查的医患沟通）中度缺陷（30）输血（手术）前未作传染病五项检测、中度缺陷（31）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 5 （32）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 5