文档库 最新最全的文档下载
当前位置:文档库 › 社区门诊病历模板

社区门诊病历模板

社区门诊病历模板
社区门诊病历模板

门诊病友就诊指南

中医门诊病历模板

范例一 主诉:咳嗽3天。 病史:患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。舌淡红苔白腻,脉浮紧。 诊断:咳嗽(风寒夹湿) 治则:疏风散寒化湿止咳 方:杏苏散加减 药:苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服 范例二 姓名王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重,且转有规律性,常在饭后2~3小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约15~20分钟,服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。 脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。 体检神志清楚,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无异常,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。 检验血红蛋白88g/L,粪隐血试验+++。 辨证分析患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,心悸汗出,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。 处理: 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血: ①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入,立即

③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注,bid 4.待床入院 初步诊断 1. 胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络) 眩晕(气血两亏) 2.急性上消化道出血,消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈××男,14岁。 某日放牧中,突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂,项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 2~3日,症状反剧,乃转内科,二日内昏厥数次,以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候:患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药:葛根加半夏汤合白虎汤。 结果:夜呕吐止,口渴稍减,热退至38.5度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次,原方再服。午后热退至36.8度,口渴、呕吐尽除,唯大便仍不通。双目仍紧闭,呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝,犹未服药,复起痉挛而陷入昏睡状态,据云当时夜深请不到医生,延至甦醒乃服此方,少停大便畅通,病去大半。 第三日原方,渐复常态。 第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄,第七日体温恢复正常,而痛已尽去。 第八日因微渴、尿利减少,转用猪苓汤。 葛根汤:葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤:知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤:柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 桃仁承气汤:桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草 猪苓汤:猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石

骨科门诊病历模板

颈椎病 主诉:头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年 查体: 颈部活动受限活动度可 颈项肌紧张,左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性 左右侧压颈试验(Spurling试验)阳性 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱 左右上肢肌力正常减弱,骨间肌萎缩 上肢腱反射减弱正常亢进,Hoffmann征阳性阴性 左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失 双下肢肌张力增高正常,髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性 平面以下感觉减弱 胸椎管狭窄症 主诉:左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年 查体: 胸椎棘突压痛、叩击痛, 痉挛步态、行走缓慢 双下肢肌张力增高、肌力减弱 膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性 Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性 腹壁反射及提睾反射减弱消失 胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失 腰椎间盘突出症 主诉:腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年 体征: 腰椎活动受限活动度可,双侧腰骶部压痛,下腰部压痛、叩击痛,伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性 左右双4字试验阳性阴性 左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏 左右双下肢肌力正常减弱 踇趾背伸肌力减弱 左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性

股骨头缺血性坏死 主诉:左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年 体征:跛行,左右双髋部压痛,左右双髋关节活动受限,以内旋及外展受限明显,内收肌压痛,4字试验阳性,Thomas征阳性阴性。 注射性臀大肌挛缩症 主诉:跛行、下蹲不适、髋部弹响年 查体: 外旋八字步态,跑步时“跳步征”阳性 站立位,双下肢不能完全靠拢,“尖臀征”阳性 坐位时,双膝分开,不能靠拢 下蹲时,“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性 屈伸髋关节时,髋部弹响 臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带 膝关节疾病 主诉:左右双膝关节疼痛、肿胀天月年 查体:左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形 浮髌征阳性阴性 麦氏试验阳性阴性 研磨试验阳性阴性 髌骨摩擦试验阳性阴性 膝关节过伸试验阳性阴性,膝关节过屈试验阳性阴性 侧方应力试验阳性阴性 抽屉试验阳性阴性 踝关节疾病 主诉:左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月 查体:

门诊病历书写规范

甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求,患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历,以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便,以确保患者诊治疾病的连续性,减少不必要的重复检查。 一、门诊病历记录的原则和要求 1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。(见附一) 2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 3、所需记录的内容要建立统一的标准。 4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 5、记录描述应该使用医学术语。 6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章,否则为无效病历。 7、记录内容文字清晰,无自造字或不规范字出现。 8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用,不得记录他人相关资料。 10、住院病人出院时,主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。 二、甘肃省门诊病历记录的内容要求

1、甘肃省门诊病历首页一般项目 姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址(单位)电话药物、食物过敏情况。 首次就诊日期年月日时分 首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊 一般项目填写要求:①不能有缺项。②患者住址或单位要详细,便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分,平诊患者应记录到时。 2、主诉 根据患者提供的病史,严格按照主诉书写的要求(包括患者的主要症状,症状出现的部位和发生的时间三大要素)描述主诉。 3、现病史记录要求 简明扼要的记录患者发病时的诱因,出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者,要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。 4、既往史 记录病人过去的健康情况。 5、体格检查内容和要求 应按系统顺序,仔细检查患者全身情况。要求:①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录(T、P、R、BP)②一般状态:不能遗漏对患者就诊时的神智情况,就诊时的体征情况和询问时回答问题的

中医门诊病历__范例

例一 主诉:咳嗽3天。 病史:患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。舌淡红苔白腻,脉浮紧。 诊断:咳嗽(风寒夹湿) 治则:疏风散寒化湿止咳 方:杏散加减 药:叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服 例二 王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重,且转有规律性,常在饭后2~3小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约15~20分钟,服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。 脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。 体检神志清楚,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无异常,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。 检验血红蛋白88g/L,粪隐血试验+++。 辨证分析患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,心悸汗出,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。 处理: 1.测血压、脉搏1/4h

2.根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血: ①白药0.5 qid 白芨粉6g bid ②3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入,立即 ③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 安络血注射液10mg肌注,bid 4.待床入院 初步诊断 1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络) 眩晕(气血两亏) 2.急性上消化道出血,消化性溃疡失血性贫血 例三 ××男,14岁。 某日放牧中,突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂,项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日,症状反剧,乃转科,二日昏厥数次,以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候:患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药:根加半夏汤合白虎汤。 结果:夜呕吐止,口渴稍减,热退至38.5度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次,原方再服。午后热退至36.8度,口渴、呕吐尽除,唯大便仍不通。双目仍紧闭,呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝,犹未服药,复起痉挛而陷入昏睡状态,据云当时夜深请不到医生,延至甦醒乃服此方,少停大便畅通,病去大半。 第三日原方,渐复常态。 第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄,第七日体温恢复正常,而痛已尽去。

口腔科门诊病历模板

浅龋 患者赵某,女,37岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。 检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6浅龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 中龋 患者赵某,女,37岁。 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。 口腔检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6中龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 深龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。 现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:6远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。 诊断:6深龋

中医门诊病历模板_共10篇 .doc

★中医门诊病历模板_共10篇 范文一:中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉:颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史:患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木,无其他肢体麻木、走路乏力,语言清晰。休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可,二便调。舌象:舌淡暗、苔薄白脉象:脉弦。 查体:颈部活动受限活动度可,颈项肌紧张,左右双侧压痛,右臂丛神经牵拉试验阳性,右侧压颈试验(Spurling试验)阳性,右前臂、虎口区、手指痛觉减弱,左右上肢肌力正常,病理征阴性。 辅助检查:颈椎MRI提示:C67椎间盘突出。 诊断:中医诊断:痹症(气滞血瘀) 西医诊断:神经根型颈椎病 处理:(处方引用) 腰椎间盘突出症 主诉:腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史:患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木,无走路不稳、乏力,语言清晰。休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可,二便调。舌象:舌淡、苔薄白脉象:脉弦细。 查体:腰椎活动受限活动度可,双侧腰骶部压痛,下腰部压痛、叩击痛,伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性,双4字试验阴性,左小腿及足部皮肤痛觉减退,左踇趾背伸肌力减弱病理征

阴性。 辅助检查:腰椎MRI提示:L45椎间盘突出。 诊断:中医诊断:痹症(肝肾亏虚) 西医诊断:腰椎间盘出症 处理:(处方引用) 股骨头缺血性坏死 主诉:右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史:患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行,无小腿以下痹痛,无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解,饮食睡眠可,二便调。长期酗酒病史。 舌象:舌暗、苔薄白脉象:脉弦细。 查体:跛行,右髋部压痛,右髋关节活动受限,以内旋及外展受限明显,内收肌压痛,4字试验阳性。 辅助检查:骨盘X光提示:右股骨头坏死。 诊断:中医诊断:骨痹骨蚀(肝肾亏虚) 西医诊断:股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死 处理:(处方引用) 膝关节疾病 主诉:左膝关节疼痛、肿胀7天。 病史:患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行,上下楼梯疼痛加重,无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解,饮食睡眠可,二便调。 舌象:舌淡、苔薄白脉象:脉细。 查体:左膝关节肿胀,膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限,浮髌征阳性,麦氏试验阴性研磨试验阴性,髌骨摩擦试验阳性,侧方应力试验阴性,抽屉试验阴性。

医学口腔科门诊病历范文

切缘I 牙合面O 颊侧B 舌侧L 腭侧P 近中面M 远中面D +浅龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。 检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6浅龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 中龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。 口腔检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6中龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 深龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。

现病史:一周前患者喝.冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不 适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:6远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。 诊断:6深龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。 慢性牙髓炎 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙有洞三个月,疼痛一天。 现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。 口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。 X-ray示:6远中龋坏透影近髓腔,余未见异常。 诊断:6慢性牙髓炎 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐未净露髓,略扩大穿髓孔。隔湿干燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适,若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。复诊:患牙无不适,继续治疗。 检查:6暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。 处理:6去暂封,取失活剂。开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封。 医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

中医门诊病历书写模板

. 一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新 初诊记录 姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。 现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干,小便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查: 1210血常规:RBC4.5×10/L WBC2.98×10/L 辩证分析:既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。 诊断: 中医诊断:胃脘痛 肝胃不和 西医诊断:1、急性胃炎 2、胃溃疡 治法:疏肝和胃,理气止痛 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。 医师:杨×× 复诊记录 科别:中医科 2017-8-27,9:00 问诊 主诉:病史同前。

现病史:患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查:同前。 辩证分析:上方服用有效,症状好转。但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药教育资料. . 物生姜。 诊断: 同前。 治法:疏肝和胃,理气止痛,降逆止呃。 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:同前。 医师:杨×× 二、疾病名称:口臭 初诊记录 姓名:马某性别:女年龄:59岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周,易出汗、手脚热5年,便干、眼睛干1年。 现病史:食道炎、浅表性胃炎 刻下症:此次患者于2天前,因饮酒过多,进食辛辣刺激食物而再次复发。 既往史:无 望闻切诊 望诊:舌苔黄腻,腐苔,爪甲有棱 闻诊:口臭 切诊:脉细滑 辩证分析:既往有嗜食辛辣食物习惯,口内气味浊臭,他人不敢靠近。此次因饮食不加节制,辛辣食物化热伤阴。 诊断:

外科完整病历范文(完整)

普外科大病历 姓名:恰马博住址:福贡县上帕镇木古甲村 性别:女工作单位:无 年龄:43岁入院日期:2013年10月21日11:20 婚否:已婚病史采集日期:2013年10月21日11:10 籍贯:怒江州福贡县病史记录日期:2013年10月21日14:50 民族:傈僳族病情叙述者:患者本人 主诉:左侧乳房无痛性肿块5月。 现病史:患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳,肿块继续增大,遂来我院门诊就医,B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来,患者无高热、午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。体重无明显变化。 既往史:平素体健;否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史;按时接种疫苗;无重要皮肤病史;无外伤及手术史;否认中毒及药物过敏史。 个人史生:于原籍,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。 月经史:13岁初潮,经期5到7天,周期28到30天,量中等无血块,无痛经,40岁绝经。 家族史:父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹,均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾 五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。 呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

中医门诊病历书写模板

一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新 初诊记录 姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。 现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干,小便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查: 血常规:RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析:既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。 诊断: 中医诊断:胃脘痛 肝胃不和 西医诊断:1、急性胃炎 2、胃溃疡

治法:疏肝和胃,理气止痛 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。 医师:杨×× 复诊记录 科别:中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉:病史同前。 现病史:患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查:同前。 辩证分析:上方服用有效,症状好转。但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断: 同前。

内科门诊病历模板

门诊病历模板 ?急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼3天 现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。 体检查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦,无压疼。 ?上呼吸道感染 主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短, 无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊, ?上感1 主诉鼻塞,流涕,咳嗽3天 现病史患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐。 体检双肺,呼吸音清,无啰音。,心率:85次/分,心律齐,未闻及杂音. ?上感2 主诉咽痛伴吞咽痛3天。 现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力,无口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。 体检一般情况可,体温37。心率80次/分,律齐,双肺呼吸音清。咽:咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。 ?上感3 主诉流涕咽疼2天 现病史 2 天前,无明显诱因出现流涕、咽疼,未治疗,以后症状逐渐加重,今来诊。 体检心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清. ?上感4 主诉流涕咽疼2天 现病史2天前受凉后出现流涕咽疼,无恶心及呕吐,无头疼,无发烧,伴有轻度咳嗽,自服药物(具体药物不详)无效来诊。 体检心率:95次/分,心律齐,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清,咽部充

基层常见门诊病历模板

基层卫生常见病门诊模板整理 1、高血压病 主诉:反复头痛头晕2周 现病史:患者在2周前出现无明显诱因下的头痛头晕,于今日来我院就诊。 2、风湿性关节炎 主诉:间断腰腿痛2年加重2天 现病史:近2年经常出现腰腿痛,伴见膝关节疼痛,阴雨天症状加重。近2天来上述症状加重,故来我院就诊 3、腰椎间盘突出症 主诉:左侧腰痛伴放射痛1周。 现病史:患者自述腰痛伴右下肢麻木近10年,时轻时重,今日症状加重。 4、慢性消化性溃疡 主诉:上腹胀痛2天 现病史:2天前无诱因出现上腹胀痛、反酸、嗳气,无恶心呕吐,无发热、腹泻,可进食,睡眠可,二便正常 5、急性扁桃体炎 主诉:咽痛3天 现病史:3天前患者因受凉后出现咽痛,伴流涕,轻咳,无发热,未服药治疗,症状无缓解,遂于今日赴我院就诊 6、胃肠功能紊乱 主诉:腹泻3天 现病史:3天前无任何诱因,出现上腹部不适腹泻2-4次,稀便,无发烧。 7、消化不良 主诉:腹痛伴腹泻1天 现病史:患者于昨晚因吃肉饼出现上腹部疼痛,伴腹胀,腹泻,无发热、恶心,今来我院就诊。 8、输尿管结石 主诉:左侧腰痛1小时伴恶心呕吐 现病史:患者1小时前在无明显诱因下出现左侧腰痛,下腹胀痛,恶心呕吐,来我院就诊。 9、头部外伤 主诉:外伤致头部流血疼痛1小时 现病史:患者1小时前因车祸摔伤,致头部流血疼痛,即来我院就诊。病程中无昏迷,无休克史。 10、贫血 主诉:乏力,心悸2月余。 现病史:缘于2月前无明显诱因感乏力,倦怠,心悸,气短,伴上腹隐痛,偶有头晕,未就诊,自服保健药品,未有明显好转,近日来院门诊,患者自发病以来,神清,精神差,体重减轻约5千克,睡眠差,情绪烦躁,无四肢麻木,感觉障碍。小便频发,夜间喘憋。大便干燥。 11、糖尿病

普外科电子病历模板

住院病历 病史 主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块,大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现,平卧休息时可消失,1 0年来,未积极治疗,包块逐渐增大,大小约3cm×2.5cm×1cm,都可在平卧休息时消失。11小时前 发现右侧腹股沟区包块再次脱出,并不能自行送回,伴有局部胀痛不适,、恶性、呕吐(胃内容物) 1次,量少。今来我院,门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院,近来无咳嗽、咯痰,饮食、睡眠好, 大小便正常,体重无明显变化。 既往史:平素健康状况良好,有“风湿”病史10余年,最近2年未积极治疗,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在当地,无工作,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史:已婚,育二女,配偶已故。 妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情: 月经史:初潮12岁,1~4/28天,绝经年龄50岁,经量一般,无痛经,经期规则。 家族史:父母已故(死因不祥),否认类似家族遗传病史。 体格检查 生命征:体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg 一般状况:发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分

门诊病历模板48613

牙髓炎模版 一 主诉:上后牙疼痛3天 现病史:10天前患者发现上后牙疼痛,冷水热水刺激加重,放射至头部,夜间疼痛明显,咬合疼痛不明显,自服消炎药不详,症状无明显缓解,遂来我院,要求治疗。 检查:牙远中邻(牙合)面深龋洞,探及穿髓点,探(+/-),叩(+/-),松(+/-),冷(+++)。X线片示:牙冠部分缺失,牙周膜增宽,牙槽骨无明显暗影。 诊断:牙髓炎 处理:牙局麻下开髓引流,去龋,揭髓顶,置失活剂+丁香油酚棉球,暂封。嘱:勿用患侧咀嚼,一周后复诊。不适随诊。 二、 主诉:牙复诊 检查:牙暂封存,叩(+/-),松(+/-),冷(+/-),近中、远中、腭根根管口探痛(+/-)。 处理:牙去暂封,拔根髓3,侧长3,扩挫至30#,近颊17mm,远颊17mm,腭,反复冲洗,封CP+碘仿棉球,暂封。 嘱:勿用患侧咀嚼,一周后复诊。不适随诊。 三、 主诉:牙复诊 检查:牙暂封部分缺失,叩(+),松(+/-),冷(+/-) 处理:牙去暂封,反复冲洗根管,封CP+碘仿棉球,暂封。 嘱:勿用患侧咀嚼,一周后复诊。不适随诊。 四

主诉:牙复诊 检查:检查:牙暂封存,叩(+/-),松(+/-),冷(+/-),近中、远中、腭根根管通畅。 处理:去暂封,根管糊剂+牙胶尖根充3,恒垫底,酸蚀,粘接,玻璃离子/树脂充填牙远中邻(牙合)洞,调(牙合) 医嘱:24小时以内勿用患侧咀嚼,若无不适,2周后行全冠修复。 根尖周炎 主诉:上后牙疼痛3天 现病史:10天前患者发现上后牙疼痛,咬合疼痛明显,自服消炎药不详,症状无明显缓解,遂来我院,要求治疗。 检查:牙远中邻(牙合)面深龋洞,髓腔暴露,探(-),叩(+++),松(+/-),冷(-)。X线片示:牙冠部分缺失,牙周膜增宽,根尖周牙槽骨暗影明显,牙槽骨吸收至根中1/3。 诊断:根尖周炎 处理:去龋、开髓引流,去龋,揭髓顶,疏通根管3,置CP+碘仿棉球,降咬合,暂封。 嘱:勿用患侧咀嚼,一周后复诊。不适随诊。 中龋 主诉:右上后牙酸痛10天 现病史:10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛,咬合无明显疼痛,遂来我院,要求治疗。 检查:牙远中邻(牙合)面龋洞,未探及穿髓点,探(-),叩(-),松(-),冷(+)。X线片示:牙冠部分缺失,牙周膜、牙槽骨无明显异常。 诊断:中龋 处理:去龋,备洞,清洗牙面,酸蚀,粘接,树脂充填牙远中邻(牙合)洞,调

中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式以及范例

入院记录 姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时 婚况:病史采集时间:年月日时 职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度: 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,

对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形

最新泌尿外科门诊病历模板

前列腺增生 主诉:进行性排尿困难(时间),加重(时间) 现病史:患者自诉(时间)前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛,尿等待,尿滴沥,尿线变细,尿不尽,夜尿次数增多(3~4 次/夜),肉眼血尿,无腰区、膀胱区疼痛,无血精。(时间)前无明显诱因出现尿液不能排出,下腹憋胀难忍,进行性加重。给予导尿、留置尿管处理。 既往史:高血压、糖尿病、冠心病病史,无药物及食物过敏史。 专科情况:双肾区无隆起,肾区叩击痛(),输尿管走形区压痛(),耻骨上区无隆起,触痛()、压痛() 。尿道口无红肿及异常分泌物。肛门指检肛门括约肌紧张度正常,前列腺增生()度,双侧肿大、上极不清、中央沟消失,大小约()cm。表面光滑、质韧无压痛。 辅助检查结果: 1、尿常规:WBC(),RBC(),BLD(),比重(),GLU()。 2、彩超提示: 3、PSA: ng/ml。 初步诊断:1、前列腺增生 治疗意见: 1、清淡饮食,禁烟酒; 2、药物治疗: 3、住院治疗。 4、一月后复查,不适随诊。

主诉:(左/右)侧腰痛(时间),加重(时间) 现病史:患者自诉(时间)前无明显诱因出现腰痛,阵发性发作,伴有放射痛,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无畏寒发热。 既往史:高血压、糖尿病、冠心病病史,()手术史,药物过敏史。专科情况:双肾区无隆起,肾区叩击痛(),输尿管走形区压痛(),耻骨上区无隆起,触痛()、压痛() 。 辅助检查结果: 1、尿常规:WBC(),RBC(),BLD(),比重(),GLU()。 2、彩超提示: 初步诊断:泌尿系结石 治疗意见: 1、多饮水,适当活动; 2、药物治疗: 3、住院治疗。 4、2~4 周后复查,不适随诊。

最新肛肠科病历模板

肛肠科病历模板 主诉:肛周肿胀疼痛2天 现病史:患者自诉缘于入院前2天,无明显诱因发现肛门周围肿胀,疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,无便血,无排便困难,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻,无畏冷发热,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院,经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,入院以来,精神,睡眠,饮食,大小便尚可,体重无明显改变。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。 个人史:出生成长于原籍,无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:无特殊。 家族史:否认家族中其他成员有类似病史,否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T:36.2℃P:82次/分R:20次/分BP125/75mmHg 神志清楚,发育正常,营养中等,急性痛苦面容,步入病房,自动体位,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点,未见肝掌,蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,听力正常,乳突无压痛。鼻中隔无偏曲,副鼻窦无压痛,唇无苍白,齿龈无红肿,伸舌居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,颈动脉无异常搏动。胸廓对称,呼吸平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹平,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性。肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音3~5次/分,未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况,脊柱四肢活动自如。

中医院门诊病历模板

中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉:颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史:患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木,无其他肢体麻木、走路乏力,语言清晰。休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可,二便调。舌象:舌淡暗、苔薄白脉象:脉弦。 查体:颈部活动受限活动度可,颈项肌紧张,左右双侧压痛,右臂丛神经牵拉试验阳性,右侧压颈试验(Spurling试验)阳性,右前臂、虎口区、手指痛觉减弱,左右上肢肌力正常,病理征阴性。 辅助检查:颈椎MRI提示:C6/7椎间盘突出。 诊断:中医诊断:痹症(气滞血瘀) 西医诊断:神经根型颈椎病 处理:(处方引用) 腰椎间盘突出症 主诉:腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史:患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木,无走路不稳、乏力,语言清晰。休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可,二便调。 舌象:舌淡、苔薄白脉象:脉弦细。 查体:腰椎活动受限活动度可,双侧腰骶部压痛,下腰部压痛、叩击痛,伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性,双4字试验阴性,左小腿及足部皮肤痛觉减退,左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。 辅助检查:腰椎MRI提示:L4/5椎间盘突出。 诊断:中医诊断:痹症(肝肾亏虚) 西医诊断:腰椎间盘出症 处理:(处方引用) 股骨头缺血性坏死 主诉:右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史:患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行,无小腿以下痹痛,无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解,饮食睡眠可,二便调。长期酗酒病史。 舌象:舌暗、苔薄白脉象:脉弦细。 查体:跛行,右髋部压痛,右髋关节活动受限,以内旋及外展受限明显,内收肌压痛,4字试验阳性。 辅助检查:骨盘X光提示:右股骨头坏死。 诊断:中医诊断:骨痹/骨蚀(肝肾亏虚) 西医诊断:股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理:(处方引用) 膝关节疾病

康复科门诊病历模板

康复科门诊病历 1.颈椎病 主诉:颈项部疼痛1周 现病史:自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛,活动轻度受限,无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重,休息后稍有缓解。纳可,眠安,二便可,舌黯,苔白,脉弦。 既往史:否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查:一般情况正常。颈椎生理曲度变直,颈部肌肉僵硬,颈椎活动受限,棘间压痛(),双侧棘旁肌肉压痛(),叩击痛(),双侧椎间孔挤压试验(),臂丛神经牵拉试验左()、右(),双上肢肌力正常,生理放射正常,未引出病理反射。 诊断:型颈椎病 建议:避免长时间俯头工作,适当功能锻炼。 2.腰椎间盘突出症 主诉:腰部疼痛,伴右下肢放射痛1年 现病史:自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛,伴右下肢放射疼痛,至小腿前外侧,无头晕、头痛,踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重,休息后稍有缓解。纳可,眠安,二便可,舌黯,苔白,脉弦。 既往史:否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查:一般情况正常。腰椎生理曲度变直,腰部肌肉僵硬,活动受限,L4-L5棘间压痛(),L4/5棘旁两侧压痛(),并放射至右下肢,叩击痛(),直腿抬高试验左()、右(),加强试验左()、右(),足拇背伸试验左()、右()。双下肢肌力正常,生理放射正常,未引出病理反射。 诊断:L4/5腰椎间盘突出症 建议:避免剧烈运动,注意卧床休息。适当功能锻炼。 3.双膝退行性骨性关节炎 主诉:双膝部疼痛1年 现病史:自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛,无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及下楼梯时症状加重,休息后稍有缓解,与天气变化无关。纳可,眠安,二便可,舌黯,苔白,脉弦。 既往史:否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查:一般情况正常。双膝关节皮肤无明显红肿,肤温正常,双膝均有局部压痛,活动均有不利,膝关节研磨试验左()、右(),浮髌试验左()、右(),抽屉试验左()、右()。诊断:双膝退行性骨性关节炎 建议:避免剧烈运动,注意休息。 4.肩周炎 主诉:右肩部疼痛,活动受限1月 现病史:自诉于1月前无明显诱因出现右肩部疼痛,呈持续性剧痛,次日,活动受限,动则加重,夜间及遇冷时疼痛尤甚,无上肢放射痛、萎缩。纳可,眠差,二便可,舌黯,苔白,脉弦。 既往史:否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。

相关文档