脑血管病的影像检查

脑血管病的影像检查

解放军总医院第一附属医院 ( 原解放军 304 医院 ) 神经外科

闫润民，李安民，张志文，傅相平，郭晓明

面对迅速发展脑血管病影像学检查技术，您掌握了多少呢？

脑血管病变的确诊依赖于血管显影系统，目前 DSA 仍是血管病变诊断的金标准，但 MRA 、CTA 技术的迅速发展在某些方面有取代 DSA 之势，还有 B 超、彩色多普勒、TCD 等在血管病变的筛选、术中监测、术后跟踪检查上也有重要的作用。

DSA 技术在图像质量、判断血流方

向和优势供血等方面是其他检查手段

所不能比拟的。

脑血管造影（DSA ）

DSA 显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前仍被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。

常规 DSA 正侧位影像中，颅内动脉瘤与载瘤动脉及邻近血管之间常互相重叠，观察其相互关系必须通过旋转 X 线管选择最佳角度。而长期以来，这一角度的选择主要依靠医师经验进行判断，脑血管病的影像检查

摘 要： 脑血管病变的确诊依赖于血管显影系统，目前DSA 仍是血管病变诊断的金标准，但MRA 、CTA

技术的迅速发展在某些方面有取代DSA 之势，还有B 超、彩色多普勒、TCD 等在血管病变的

筛选、术中监测、术后跟踪检查上也有重要的作用。

关键词： 脑血管病 DSA MRA CTA

并需进行多次投照来寻找，检查难度大，费时费力。应用旋转 DSA(RDSA) 和血管三维重建成像技术可以通过一次旋转投照获得满意的三维血管影像，解决了这一技术难题。

通过 RDSA 及三维重建技术的应用，能有效利用数据资源，对影像在三维空间做任意角度的观察 ( 甚至机架无法达到的角度 ) ，清晰显露出动脉瘤体、瘤颈、载瘤动脉及与周围血管解剖关系，有效避免邻近血管重叠或掩盖。此项技术突破了常规 DSA 一次造影只能显示一个角度和图像后处理手段少等局限性。它极大的方便了介入诊疗操作，有助于治疗方法的选择和血管内治疗方案的设计，对脑血管病变的诊断和治疗具有很大的应用价值。

对于颅内血管病变，CTA的首

要任务是发现和定性诊断，其次是综合

显示有助于治疗的信息。

CT 血管造影（CTA）

三维 CTA 在显示管腔空间结构的同时，通过仿真内窥镜以及原始的横断位图像，能观察到未被造影剂充盈的腔内病变和腔外病变，如动脉瘤内血栓。相对于 DSA 来说， CTA 在操作和费用上也具有较明显的优越性， CTA 的操作简单，方便，价格低廉。

优点：

?仅做静脉穿刺，创伤小，避免了 DSA 麻醉和插管所引起的并发症。

?可任意角度动态观察颅内血管，更加客观和细致地显 T 血管的解剖结构，而常规 DSA 只能 1-2 个角度进行投照。

?可同时显示颈内动脉系、椎动脉系和 Willis 环血管全貌，而 DSA 一次只能显示一条大血管及其属支。

?时间短费用少。

?受患者病情因素限制少，急性脑出血或蛛网膜出血患者，属病情危重，当临床怀疑动脉瘤或 AVM 可能为出血诱因时， DSA 检查受限， CTA 可作为早期检查可靠方法。

颅内动脉瘤：

DSA 是诊断颅内动脉瘤的金标准，诊断准确率达 95% 以上。有时也有假阴性，如动脉瘤血栓形成、瘤与其他动脉重叠、动脉痉挛等可造成漏诊，而不能同时显示脑组织是一大缺陷；有时显示瘤颈也有困难。 Tanabe 等认为 CTA 优于 MRI 与 DSA ，可显示 3mm 的小动脉瘤，而 MRI/ MRA 可靠性较差，易出现假象。

表面遮盖法(SSD) 及最大密度投影法(NIP)是最常用的三维重建方法。

SSD 法通过设定闭值产生表面影像，立体感强、操作简便，但图像轮廓欠精细，有放大效应。 MIP 图像由每条射线上密度最大的象素重建而成，其优点是其灰值能反映组织的实际 CT 值且显示细节较精细，但立体感差、人工编辑费时费力。

容积显示法 (VR) 是最高级的三维成像方法。

根据各种成分的比例进行象素分类并以不同的灰度显示，使容积扫描范围内所有象素得以利用，VR 图像较 SSD 图像精细，又有很强的三维空间感，立体感优于 MIP，可根据需要调节不同组织的透明度以最佳显示血管及病灶的表面及内部结构，尤其适合显示重叠的血管与邻近结构的三维关系。众多报道认为最常用的方法是 MIP 和 VR 。

CTA 应用范围：

动脉瘤

CTA 诊断动脉瘤的敏感性为 86%-95% ，显示的最小动脉瘤的直径为 2 mm ，对直径超过 3 mm 的动脉瘤高度敏感。 CTA 能准确地显示动脉瘤大小、瘤颈的形状和瘤顶的方向及动脉瘤与周围骨结构的关系，测量动脉瘤的大小。多数动脉瘤根据 CTA 就可手术， SSD 比 MIP 诊断动脉瘤更准确，三维成像方式 MIP 比 SSD 有助于显示大型动脉瘤与载瘤动脉及其分支的关系。

AVM

CTA 能够完整显示 AVM 的供血动脉、血管团和引流静脉的三维结构，比 MRA 和 DSA 更清晰。

闭塞性脑血管病

CTA 诊断颈内动脉狭窄的符合率为 95%，MIP 比 SSD 更好地显示血管狭窄程度；在脑梗塞

早期显示动脉闭塞，指导溶栓治疗。

静脉窦闭塞CTA 可清晰显示静脉窦是否通畅。

脑出血CTA 显示造影剂外溢的患者伴血肿增大。

CTA 的不足之处：

造影剂用量大，需掌握注药与扫描的最佳时间间隔，不能显示扫描范围以外的病变，可能漏诊。 CTA 对侧枝循环的血管、直径小于 1.2 mm 的穿动脉、动脉的硬化改变及血管痉挛的显示不如DSA 。

头部磁共振血管造影（MRA）

常规 3D-TOF 和 2D-TOF MRA，主要是利用血液流动特点与周围静止组织的自然对比，清楚显示相应部位的血管。若行三维动态增强对比成像，对正常或病变血管显示更清晰、锐利。 MRA 的 3D 图像都是经 MIP 进行重建处理，形成完整的血管图像，还可进行滤波处理，使血管影像光滑。另外， MRA 的成像时间与有效层数成正比，病变范围局限时可适当减少层数，节约成像时间，或减少 3D 块厚度，有效层数不变，有效层厚减小，提高影像空间分辨率。操作时灵活调整成像参数，使之优化组合，缩短采集时间，提高成像质量。多数研究表明， 3 D-TOF MRA 探测脑动脉瘤有很高的敏感性，特别是探测没有伴发急性 SAH 的动脉瘤。

磁共振血管成像 (MRA) 包括时间飞越法 MRA 及相位对比法 MRA ，其具有无创伤、无辐射、不用对比剂的特点，被广泛应用于血管性病变的诊断中。不足之处是由于扫描时间长及饱和效应，使得血流信号下降，血管分支显示不佳，大大降低了图像的效果及诊断的准确性。

MRI 及 MRA 对脑血管畸形有较好的诊断价值。 MRA 能完全无创伤性地显示血管解剖和病变及血

流动力学信息，能清楚的显示瘤巢的供血动脉和引流静脉的走行、数量、形态等信息，更主要的应用3D-MRA 方法为手术治疗提供更有价值的影像学资料。 MRI 则能直观的显示瘤巢的大小、形态、位置，其蚯蚓形或葡萄状的相互缠绕的扭曲的流空血管影的典型征象为我们诊断本病提供了可靠的依据。

在MRI检查的基础中再行

MRA检查，这样既可了解血管情况，又

可以了解血管之外的颅脑内诸结构的

情况及局部病灶情况。

MRI 对出血、水肿的等周围脑组织的改变的显示更有其优势，对继发改的发现率及确诊率远远高于 CT 及其他检查手段。对于较大的病灶 ( 大于 3 cm ) 则完全准确地显示了其相应的继发改变。国内外文献报道表明， MRI 可通过其直接征象“流空信号簇”对脑动静脉形作出明确的诊断。

MRI

及 MRA 的联合应用可大大提高脑动静脉畸形的发现率和确诊率。作为一种完全无损伤性的血管

检查方法，在临床症状不典型或临床症状与神经系统定位不相符时，联合应用 MRI 及 MRA 可以大大提高脑血管畸形发现率和确诊率。

MRI 扫描还可显示血管壁结构，如动脉粥样硬化斑块的范围、形态等，结合 MRA 或 DSA 进一步认识病变。

影像学诊断的目的

·缺血性、出血性脑血管病的鉴别

·脑血管病与其它疾病的鉴别

·判断缺血的发展程度

·显示闭塞的动脉，指导治疗

脑血管病影像诊断新进展

脑血管病影像诊断新进展 脑血管病（cerebrovascular disease, CVD）是一类由各种脑血管源性病因所致的脑部疾病的总称。出血性脑血管病的发病时间规律性不强，多数患者起病急、症状明显，由于CT的广泛应用，能得到及时的诊治。缺血性脑血管病多数凌晨发病，起病缓慢，症状逐渐加重，所以往往延误诊治时机。要提高缺血性脑血管病诊治水平，就要做到早期发现、及时干预脑缺血进程和防止严重后果的发生，现代影像诊断学在此方面发挥着重要作用。 第一部分缺血性脑血管病CT和MRI诊断新进展 一、头颈动脉血管狭窄影像诊断 （一）头颈动脉CTA 1．基本原理和方法 CT血管造影（CT angiography, CTA）是螺旋CT 的一项特殊应用，是指静脉注射对比剂后，在循环血中及靶血管内对比剂浓度达到最高峰的时间内，进行螺旋CT容积扫描，经计算机最终重建成靶血管数字化的立体影像。 扫描方式为横断面螺旋扫描，根据需要头颈CTA扫描范围可从主动脉弓到颅底或全脑；经肘静脉以 3.5ml/s的流速注入非离子型对比剂50～60ml；选主动脉层面，使用智能触发技术，CT值设为150HU～200HU。图像后处理技术包括MPR，曲面重组（curved planar reformation, CPR），最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容积重组（volume rendering，VR）。应用机器配有高级血管成像功能与计算机辅助诊断相结合的病变发现和诊断软件，全面显

示血管。 2．头颈CTA应用现状临床实践表明，合理应用CTA能提供与常规血管造影相近似的诊断信息，且具有扫描时间短，并发症少等优势。报道显示颈动脉CTA和常规血管造影评价颈动脉狭窄的相关系数达82％～92％。颅内动脉的CTA能清晰显示Willis环及其分支血管。可以用于诊断动脉瘤、血管畸形及烟雾病或血管狭窄。应用螺旋CT 重建显示脑静脉系统，称脑CT静脉血管造影（CT venography, CTV）。目前，此技术在脑静脉系统病变的诊断上已显示出重要价值。 3．头颈CTA新进展-64排螺旋 64排螺旋CT扫描速度很快，可完成3期以上外周静脉注入对比剂的增强扫描和大范围血管增强扫描成像，如脑、颈部、肺动脉、主动脉及四肢血管等，可采集纯粹的动脉或静脉时相数据，这些都有助于对血管的观察和分析。而且它配有高级血管成像功能与计算机辅助诊断相结合的病变发现和诊断软件，使其在血管成像方面的优势更加突出。总结其在头颈、脊柱CTA上的主要优点有以下几个方面： （1）血管成像范围广，能很容易完成头颈部联合或长段脊柱、脊髓CTA； （2）可同时显示血管及其相邻骨结构及其关系，如钩椎关节增生对椎动脉压迫，根据程度可分为级：I级，椎动脉平直，无压迫；II级，椎动脉受压迂曲，管腔无狭窄；III级，椎动脉受压，管腔狭窄。（3）可同时显示血管内硬化斑块，特别是在颈动脉CTA；0.6mm～0.625mm层厚的原始图像可以清晰显示血管壁硬化斑块，并根据CT

脑血管病的影像检查

脑血管病的影像检查 解放军总医院第一附属医院 ( 原解放军 304 医院 ) 神经外科 闫润民，李安民，张志文，傅相平，郭晓明 面对迅速发展脑血管病影像学检查技术，您掌握了多少呢？ 脑血管病变的确诊依赖于血管显影系统，目前 DSA 仍是血管病变诊断的金标准，但 MRA 、CTA 技术的迅速发展在某些方面有取代 DSA 之势，还有 B 超、彩色多普勒、TCD 等在血管病变的筛选、术中监测、术后跟踪检查上也有重要的作用。 DSA 技术在图像质量、判断血流方 向和优势供血等方面是其他检查手段 所不能比拟的。 脑血管造影（DSA ） DSA 显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前仍被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。 常规 DSA 正侧位影像中，颅内动脉瘤与载瘤动脉及邻近血管之间常互相重叠，观察其相互关系必须通过旋转 X 线管选择最佳角度。而长期以来，这一角度的选择主要依靠医师经验进行判断，脑血管病的影像检查 摘 要： 脑血管病变的确诊依赖于血管显影系统，目前DSA 仍是血管病变诊断的金标准，但MRA 、CTA 技术的迅速发展在某些方面有取代DSA 之势，还有B 超、彩色多普勒、TCD 等在血管病变的 筛选、术中监测、术后跟踪检查上也有重要的作用。 关键词： 脑血管病 DSA MRA CTA

并需进行多次投照来寻找，检查难度大，费时费力。应用旋转 DSA(RDSA) 和血管三维重建成像技术可以通过一次旋转投照获得满意的三维血管影像，解决了这一技术难题。 通过 RDSA 及三维重建技术的应用，能有效利用数据资源，对影像在三维空间做任意角度的观察 ( 甚至机架无法达到的角度 ) ，清晰显露出动脉瘤体、瘤颈、载瘤动脉及与周围血管解剖关系，有效避免邻近血管重叠或掩盖。此项技术突破了常规 DSA 一次造影只能显示一个角度和图像后处理手段少等局限性。它极大的方便了介入诊疗操作，有助于治疗方法的选择和血管内治疗方案的设计，对脑血管病变的诊断和治疗具有很大的应用价值。 对于颅内血管病变，CTA的首 要任务是发现和定性诊断，其次是综合 显示有助于治疗的信息。 CT 血管造影（CTA） 三维 CTA 在显示管腔空间结构的同时，通过仿真内窥镜以及原始的横断位图像，能观察到未被造影剂充盈的腔内病变和腔外病变，如动脉瘤内血栓。相对于 DSA 来说， CTA 在操作和费用上也具有较明显的优越性， CTA 的操作简单，方便，价格低廉。 优点： ?仅做静脉穿刺，创伤小，避免了 DSA 麻醉和插管所引起的并发症。 ?可任意角度动态观察颅内血管，更加客观和细致地显 T 血管的解剖结构，而常规 DSA 只能 1-2 个角度进行投照。 ?可同时显示颈内动脉系、椎动脉系和 Willis 环血管全貌，而 DSA 一次只能显示一条大血管及其属支。 ?时间短费用少。 ?受患者病情因素限制少，急性脑出血或蛛网膜出血患者，属病情危重，当临床怀疑动脉瘤或 AVM 可能为出血诱因时， DSA 检查受限， CTA 可作为早期检查可靠方法。

脑血管病影像诊断新进展.

脑血管病影像诊断新进展 高勇安 首都医科大学宣武医院放射科 100053 脑血管病（ cerebrovascular disease, CVD ）是一类由各种脑血管源性病因所致的脑部 疾病的总称。出血性脑血管病的发病时间规律性不强，多数患者起病急、症状明显，由于 CT 的广泛应用，能得到及时的诊治。缺血性脑血管病多数凌晨发病，起病缓慢，症状逐渐加重， 所以往往延误诊治时机。要提高缺血性脑血管病诊治水平，就要做到早期发现、及时干预脑 缺血进程和防止严重后果的发生，现代影像诊断学在此方面发挥着重要作用。 第一部分缺血性脑血管病 CT 和MRI 诊断新进展 CTA 扫描范围可从主动脉弓到颅底或全脑； 50?60ml ;选主动脉层面，使用智能触发技 MPR 曲面重组（curved planar reformation, CPR ,最大密度投影（maximumintensity projection , MIP ） 和容积重组（volume rendering , VR 。应用机器配有高级血管成像功能与计算机辅助诊断相结合的病变发现和诊断软件，全 面显示血管。 2. 头颈CTA 应用现状临床实践表 明，合理应用CTA 能提供与常规血管造影相近似的诊 断信息，且具有扫描时间短，并发症少等优势。报道显示颈动脉 CTA 和常规血管造影评价颈 动脉狭窄的相关系数达 82%?92%。颅内动脉的 CTA 能清晰显示Willis 环及其分支血管。 可以用于诊断动脉瘤、血管畸形及烟雾病或血管狭窄（图 1）。应用螺旋CT 重建显示脑静脉 系统，称脑CT 静脉血管造影（CT venography, CTV 。目前，此技术在脑静脉系统病变的诊 断上已显示出重要价值。 3. 头颈CTA 新进展-64排螺旋64排螺旋CT 扫描速度很快，可完成 3期以上外周静脉 注入对比剂的增强扫描和大范围血管增强扫描成像，如脑、颈部、肺动脉、主动脉及四肢血 管等，可采集纯粹的动脉或静脉时相数据，这些都有助于对血管的观察和分析。而且它配有 高级血管成像功能与计算机辅助诊断相结合的病变发现和诊断软件，使其在血管成像方面的 优势更加突出。总结其在头颈、脊柱 CTA 上的主要优点有以下几个方面： （1） 血管成像范围广，能很容易完成头颈部联合或长段脊柱、脊髓 CTA （图 （2） 可同时显示血管及其相邻骨结构及其关系， 如钩椎关节增生对椎动脉压迫， II 级，椎动脉受压迂曲，管腔无狭窄； 特别是在颈动脉 CTA 0.6mm ?0.625mm 层厚的 原始图 CT 值分为，富脂软板块（CT 值V 50HU ）、纤维化 一、头颈动脉血管狭窄影像诊断 （一）头颈动脉 CTA 1.基本原理和方法 CT 血管造影（CT angiography, CTA ）是螺旋CT 的一项特殊应用, 是指静脉注射对 比剂后，在循环血中及靶血管内对比剂浓度达到最高峰的时间内，进行螺旋 CT 容积扫描，经计算机最终重建成靶血管数字化的立体影像。 扫描方式为横断面螺旋扫描，根据需要头颈 经肘静脉以 3.5ml/s 的流速注入非离子型对比剂 术，CT 值设为 150HL ?200HU 图像后处理技术包括 2）； 根据 程 III 级，椎 度可分为级： I 级，椎动脉平直，无压迫； 动脉受压，管腔狭窄（图 （ 3）可同时显示血管内硬化斑块， 像可 以清晰显示血管壁硬化斑块，并根据 3）。

各类脑血管疾病的诊断要点总结

各类脑血管疾病的诊断要点总结 一、短暂性脑缺血发作 1.为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1～2次，多至数十次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗塞的前驱症状。 2.可表现为颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。 3.每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右， 症状和体征应该在24小时以内完全消失。 二、脑卒中 （一）蛛网膜下腔出血 主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。 1.发病急骤。 2.常伴剧烈头痛、呕吐。 3.一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状。 4.多有脑膜刺激征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。 5.腰穿脑脊液呈血性。 6.CT应作为首选检查。 7.全脑血管造影可帮助明确病因。 （二）脑出血 好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下。 1.常于体力活动或情绪激动时发病。 2.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。 3.病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。 4.多有高血压病史。 5.CT应作为首选检查。 6.腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。 （三）脑梗塞 1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞 （1）常于安静状态下发病。 （2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。 （3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。（4）一般发病后1～2天内意识清楚或轻度障碍。

（5）有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征。 （6）应作CT或MRI检查。 （7）腰穿脑脊液一般不应含血。 2.脑栓塞 （1）多为急骤发病。 （2）多数无前驱症状。 （3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。 （4）有颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。 （5）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗塞。 （6）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。 3.腔隙性梗塞 （1）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。 （2）多无意识障碍。 （3）应进行CT或MRI检查，以明确诊断。 （4）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫，构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。 （5）腰穿脑脊液无红细胞。 4.无症状性梗塞 为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。 三、脑血管性痴呆 1.符合第四版《精神病诊断和统计手册》中痴呆诊断标准。 2.急性或亚急性发病的神经系统症状和体征。 3.既往和近期有卒中发作史。 4.病程波动，呈阶梯样进展。 5.常合并高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等。 6.Hachinski缺血量表记分≥7分。 7.CT及MRI证实脑内多灶性皮层或皮层下缺血性改变。 四、高血压脑病 有高血压病史，发病时常有明显的血压升高，特别是舒张压，常伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、视乳头水肿等症状和体征。