心脏疾病思考题

一、简答题

1.急性心肌损伤的主要标志物有哪些？

2. AMI溶栓治疗效果判断实验室常用指标有哪些？3．肌钙蛋白可分为哪三个组分？

4．CK同工酶是什么？

5. 溶血标本测定CK活性为什么增高？

6. LD同工酶的临床意义？

7. CK-MB的临床意义？

8.肌红、肌钙蛋白测定的临床意义？

二、单项选择题

1下列哪项是应用最广泛的心肌操作指标？ ( )

A.CK，CK-MB

B.c TnT

C.cTnI

D.Mb

E.cTnT、cTnI

2.下列哪项指标可用于诊断发现较晚的AMI？ ( )

A.CK

B.CK-MB

C.cTn

D.Mb

E.AST

3.可用于诊断不稳定心绞痛的指标是什么？( )

A.CK

B.CK-MB

C.AST

D.cTn

E.Mb

4.发生AMI后，最早的可测标志物是什么？( )

A.AST

B.CK

C.CK-MB

D.cTnT

E.Mb

5.AMI发作后，Mb几小时达高峰？( )

A.1～2h

B.1～3h

C.2～4h

D.3～6h

E.6～12h

6.胸痛发作2～12h，如哪项阴性，可排除AMI。( )

A.AST

B.CK

C.CK-MB

D.c TnT

E.Mb

7.成功的再灌注往往出现在治疗开始的多久以内？( )

A.30min

B.60min

C.90min

D.120min

E.150min

8.Mb临床诊断AMI的主要缺点是什么？( )

A.敏感性较低

B.对心肌微小损伤不敏感

C.特异性较差

D.窗口期太长

E.检测方法不成熟

9.CK作为AMI标志物主要优点是什么？( )

A.敏感性高

B.特异性高

C.窗口期长

D.能检测微小损伤

E.快速、经济、有效，应用广泛

10.AMI患者胸痛后几小时内血清Mb开始升高？（）

A．0.5~1h B.2～6h C.8~12h D.12~24h E.24~48h

心脏内科病历书写规范

第六节心脏内科病历 一、心血管内科病历内容及书写要求 心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点： （一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。 （二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。 （三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。 二、心血管内科病历举例 入院记录 辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。

风湿性心脏病病历修订稿

风湿性心脏病病历 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-

X X X中医院 入院记录门诊号: 住院号: 科别:神内病房:床号: 医疗保险号: 神内科住院病历（第1次）过敏史:无 姓名:XXX性别:男年龄:80岁籍贯:河南省尉氏市县 职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014.01.12.11:00 现在住址:XX县XX乡邮编:475500病史采取日期2014.01.12.11:00联系人姓名:XX与患者关系:父子病史叙述者:患者本人 联系人住址:同现住地址电话:XXXXXXXXXX可靠程度:可靠节气：小寒主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。 现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。 既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。 个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。 家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。 体格检查 T:37.3℃P:80次/分R:20次/分BP:130/80mmHg 发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对

高血压性心脏病完整病历

入院记录 姓名：XXXXXX 职业：农民 性别：男住址：XXXXXX 年龄：60岁病史供述者：本人 婚姻：未婚可靠程度：可靠 民族：汉族入院时间：2012年10月09日10时30分 籍贯：XXXXXXXX 记录时间：2012年10月09日13时30分 主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。 现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。 既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。 个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。 家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。 体格检查 T ℃ P60次/分 R 22次/分 BP 150/90mmHg。 发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生

常用心脏疾病检查手段

心脏检查有很多方式，我们最常用的有心电图、动态心电图、心脏超声心动图等。具体哪些是我们最常用的，同时针对不用心脏问题需要做什么样的检查呢？ 1）心电图： 心电图是众多的检查方法中最简单、最常用的方法。临床用于了解心肌供血情况，对心肌梗死进行定位诊断，动态观察心肌缺血、坏死范围和程度的变化情况。诊断心律失常，在胸痛时检查心电图，了解胸痛的原因。根据心电图特征，可直接作出诊断的心血管疾病有房室传导阻滞、束支阻滞、房颤等 2）超声心动图（心脏彩超） 超声心动图在心血管疾病诊断方面仅次于心电图而被广泛应用。 应用：实时、直观显示心脏结构（心壁厚薄、心腔大小、心脏瓣膜启闭等） 心壁运动情况（运动幅度、协调性，较准确测定心功能） 辅助诊断冠心病，对于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病等心肌器质性病变诊断有重要的参考价值。 除超声心动图，颈动脉血管超声也越来越多地被用于冠心病的诊断，颈动脉就是全身动脉的窗口，动脉粥样硬化是一种全身性疾病，颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化有着密切联系，用超声观察颈动脉内膜中层厚度，可以判断全身动脉硬化的趋势。 3）冠状动脉CTA与冠状动脉造影 冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，它是由于心脏的冠状动脉发生粥样硬化，造成动脉管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧，从而引起的心脏病。冠脉CTA在国内是最近几年才兴起的一种技术，目前是诊断冠心病最直接、最可靠、最特异的方法。它可以直接把冠状动脉血管显示出来，检测冠状动脉是否存在狭窄，有无钙化，以及狭窄的程度和部位等。 冠状动脉造影：是冠心病诊断的“金标准”，在X线透视引导下经导管使冠状动脉显影，以了解冠状动脉的走行及管腔的大小。这样能较明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围，另外还可以了解冠状动脉的血流，

心血管病康复治疗

心血管病康复治疗 长期以来心血管疾病患者较重视药物的治疗与预防，而运动对其康复的影响往往被忽视，且缺乏规范的指导。近年研究表明养成日常大肌群节律性运动锻炼的习惯，可以产生心血管适应，减轻症状，提高运动耐力和肌力，改善生活质量，并有可能预防冠心病(CAD)的发生和发展1］ 2］ 1运动锻炼方法 1．1运动锻炼是指以增进身体素质为目标、有计划反复进行的体力活动。 1．2运动方案：根据美国心脏病协会运动试验和运动训练指南［1］30min中等强度的运动锻炼，例如每天快步行走＞30min。 1．3运动频度：运动锻炼通常采用每周3～5次的方式。分为低频组（每天锻炼1次，周末休息）和高频组（每天锻炼2次，周末继续锻炼）。 2运动训练对心血管疾病的预防作用 2．1流行病学研究：过去50年的前瞻性流行病学研究已经证明积极参加体力活动和健壮的人群CAD发生率显著降低2］ 数研究提示运动水平与CAD发病率呈反比。这些结果与运动降低冠状动脉粥样硬化的危险因素、增加冠状动脉口径、改善心功能、扩血

管作用以及对心室纤颤的预防作用一致。 2．2运动的急性作用：运动对心血管危险因素的急性作用并非依赖于长期适应作用。一次急性剧烈运动降低血清TG的作用可以持续72h，HDLC暂时增加，收缩压降低持续12h，也有利于血糖稳定3］ 3运动训练对心血管疾病的治疗作用 3．1CAD最近51项对照研究荟萃分析1］8440例中年低危男性患者（冠脉搭桥或者球囊扩张治疗）进行监护运动训练2～6月，随访2-4年。单纯运动训练组的总病死率降低27%(P<0.05)，而综合治疗组降低13%；心源性病死率分别降低31%(P<0.05)和26%(P<0.05)。2组均未降低致死性心肌梗死的发生率和心源性猝死率。结果提示运动训练是心脏康复的主要内容, 应得到足够的强调。 运动训练对不能进行血管重建手术的心绞痛患者也十分有用。心绞痛患者运动训练后运动耐力提高，定量运动时心率和收缩压降低，心肌缺血阈提高，但是心室起搏时心肌缺血阈并不提高，提示运动训练可能只改变运动时的心肌供血1］ Taylor等5］48项心脏康复研究（8940例）进行荟萃分析。与常规医疗相比，运动训练组各种原因病死率降低，心源性病死率也降低。同时总胆固醇和TG降低，收缩压降低，吸烟率降低。非致死性心肌梗死、再次血管重建手术和HDLC、LDLC 水平和舒张压无显著差异。运动锻炼对总病死率的作用独立于冠心病

高血压性心脏病完整病历

姓名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号：2012000223 入院记录 姓名：XXXXXX 职业：农民 性别：男住址：XXXXXX 年龄：60岁病史供述者：本人 婚姻：未婚可靠程度：可靠 民族：汉族入院时间：2012年10月09日10时30分 籍贯：XXXXXXXX 记录时间：2012年10月09日13时30分 主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。 现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。 既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。 个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。 家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。 体格检查 T 36.5℃P60次/分R 22次/分BP 150/90mmHg。 发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正

我国康复心脏病学的发展及现状概要

冠心病患者机体内在的促炎与抗炎失衡可能是动脉粥样硬化发生与发展的核心所在。加强抗炎症治疗已成为动脉粥样硬化性疾病的常规思路。最近的资料表明,他汀类药物似乎具有独立于降低低密度脂蛋白(LD L水平之外的抗炎活性。阿司匹林抗炎作用可增加其主要的抗血小板的治疗特性。非甾体类抗炎药和大环内酯类的研究正在进行。我们新近的观察发现,A CS患者血浆中抗炎因子IL 10水平明显下降,他汀类药物则可明显提高其水平,从而首先提出一个新的概念,即如何进一步提升机体自身的抗炎能力可能是治疗动脉粥样硬化性疾病的新途径。 [参考文献] [1]Ros s R.The pathogenesis of atherosclerosis:a p erspective for th e 1990s[J].Nature,1993,363:801-809. [2]Sato T,T ak ebayas hi S,Koh ehi K.In creased sub endothelial infiltra tion of the coronary arteries w ith monocytes/macrophages in patients w ith unstable angina[J].Ather os clerosis,1995,68:191-197. [3]Rader DJ,Daugherty A.T ranslating molecular dis coveries into new therapies for atherosclerosis[J].Nature,2008,451:904-913. [4]Li JJ.Atheroscleritis is a more ration al term for the pathological en tity curren tly kn ow n as atheros clerosis[J].M ed H ypoth es es,2004, 63:100-102. [5]Li J J,Fang CH.C reactive p rotein is n ot only an inflammatory mark er but also a direct cau se of cardiovascular disease[J].M ed Hy potheses,2004,62:499-506. [6]Li JJ.In flamm atory response,drug eluting s tent,and res tenosis [J].Chin M ed J,2008,121:566-572.

完整病历

蓬安县海田乡卫生院 入院记录 科别: 病室：床号：住院号： 姓名：何启裕性别：年龄：民族：职业：婚配： 籍贯省市县（区）镇（乡）村组 本人通讯处（住址）：被委托人通讯处： 入院日期年月日病历记录日期年月日 主治医师：住院医师： 病史陈述者：联系电话： 主诉：反复咳嗽、咳痰20年，间断双下肢水肿4年，加重1天 现病史：20年前，患者于受凉后开始出现咳嗽、咳痰，痰呈黄色或白色粘液痰，较易咳出，渐伴活动后气促等不适，无胸痛、咯血、反复发作性喘息等不适，夜间能平卧，冬春季节易发，每年发病达3月。多次于我院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。4+年前，开始出现间断双下肢凹陷性水肿，治疗后水肿可消退，反复发作。l天前，患者因受凉后上述症状复发，伴活动后气促较前加重，同时伴喘息、咳嗽，咳黄色脓痰，痰多，不易咳出，伴发热，体温39℃，无胸痛、咯血等不适，双下肢无凹陷性水肿，院外自行服药(具体不详)无好转，咳嗽及气促症状明显，今日为进一步诊治而入我院，急诊科以……慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。 患病以来，患者精神及食欲明显下降，大小便外观无异常。 既往史：既往体弱，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。否认高血压、糖尿病及冠心病等病史。否认食物及青霉素头孢类药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。 个人史：生于南充市，长期居住南充市，无疫区居住史有吸烟嗜好，吸烟30年，每40支，有戒烟，戒10年，无饮酒嗜好，无放射线史、无毒物接触史，无冶游史。 婚育史：婚姻状况：已婚已育。22岁结婚，配偶体健夫妻关系和睦。二子一女健康。 家族史：父亲己故，母亲己故无遗传病及传染病家族史。

风湿性心脏病病例

病例汇报 患者姓名辛志强性别男年龄60岁入院日期 2008-3-11，10:00 主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄 过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～ 16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。 个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。

周士枋 心脏病临床康复和ERAS

心血管病临床康复和ERAS 南京医科大学周士枋

“中国心血管病报告2016”概要发布 ?心脑血管病患病与死亡情况： ?现患人数2.9亿（高血压2.7亿），心衰450万、冠心病1100万、风湿性心脏病250万、脑卒中1300万、肺心病500万、先心病200万。 ?死亡率据首位：2015年农村心脑血管病死亡率298.42/10万，城市264.84/10万。心脏病死亡率农村144.79/10万，城市136.61/10万；脑血管病死亡率农村153.63/10万,城市128.23/10万。每5例死亡中就有2例死于心血管病。?心脑血管病医疗费用：2015年中国医院心脑血管病出院总人次数1887.72万人次，同期出院总人次占比12.87%。住院总费用急性心肌梗死153.40亿元，年平均增长速度30.13%；颅内出血231.99亿元，平均增长速度18.06%；脑梗死524.26亿元，平均增长速度23.47%。

心血管病危险因素 ?高血压：2012年18岁以上人群高血压患病率25.2%。知晓率46.5%、治疗率41.1%、控制率13.8% ?吸烟：2015年15岁以上成人标化现在吸烟率27.7%，男性52.1%，女性2.7%。估计二手烟危害7.38亿人。 ?血脂异常：总胆固醇升高（≥6.22mmol/L）患病率，男性4.7%、女性5.1%；甘油三酯高（≥2.26mmol/L）男性16.7%、女性 9.8%。以上2012年数据均较2010年升高显著，其均为城市高于农村。2011年调查显示，39%的血脂异常患者接受降脂治疗， LDL-C达标率25.8%。 ?糖尿病：2010年慢性病调查数据，根据既往诊断糖尿病和空腹血糖/餐后2h血糖监测结果，中国成人糖尿病患病率9.7%。若同时参考糖化血红蛋白（HbA1c）水平则患病率11.6%。 ?超重/肥胖2012年18岁及以上居民超重率30.1%、肥胖率11.9%；相较2002年上升幅度超重率7.3%、肥胖率4.8%。 ?体力活动不足：1991-2011年18~60岁居民体力活动量呈明显下降趋势。2014年全国经常参加体育锻炼的人33.9%（含儿童青少年）比2007年增加了5.7%。20~49岁人群的锻炼率仍然偏低。 ?不合理饮食：居民总能量摄入呈下降趋势，但一些饮食特点明显不利于血管病的预防，如碳水化合物供能比减少，脂肪供能比过高，水果、蔬菜的摄入量仍然偏低。 ?代谢综合征：依据美国ATPIII代谢综合征诊断标准，患病率13.8%，依据中华医学会糖尿病学分会诊断标准，患病率6.6%。 ?大气污染：以北京为例，2010年至2012年日平均PM2.5浓度为96.2μg/m3，该浓度每增加10μg/m3，当日的缺血性心脏病（IHD）发病增加0.27%，暴露于高水平PM2.5后的1、2和3天仍然会观察到IHD发病的升高。有研究显示大气污染长期作用对心血管病的影响更大。

心内科病历模板

12-13查房记录 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。 12-13医师查房记录 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHgHR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT 实验以除外糖尿病诊断。患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：左主干狭窄50%；前降支中段狭窄50%，中间支狭窄90%；回旋支发育细小，远端段狭窄60%；右冠近段狭窄50%。左主干+三支病变冠心病诊断明确，予中间支PCI成功，术前强化抗凝、抗血小板治疗，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生急性、亚急性支架内再狭窄，同时注意观察皮肤、粘膜、重要脏器尤其消化道出现情况，内科药物方面加用前列腺素类药物积极扩血管改善心肌供血。 继发性高血压：1、肾实质性高血压：患者肾功能回示无异常故除外。2、肾血管

专栏1美国心血管-肺康复协会AACVPR的心脏病患者危险分层

专栏2-1 美国心血管-肺康复协会（AACVPR）的心脏病患者危险分层标准 心脏病患者危险分级标准﹡ 低危 运动参与人群最低危险患者的特征（要确定患者处于最低危险水平，所有列出来的特征都必须存在） ·运动测试和恢复期间没有复杂的室性心律失常。 ·运动测试和恢复期间没有心绞痛或其他重要症状（例如，异常的呼吸短促\头晕或头晕眼花）。 ·运动测试和恢复期间有正常的血流动力学反应（即，随着工作负荷的增加和恢复，心率和收缩压有适当的上升和下降）。 ·功能能力≥7METs。非运动测试发现 ·休息时射血分数≥50%。 ·非复杂性心肌梗塞或血管重建术。 ·休息时没有复杂的室性心律失常。 ·没有充血性心力衰竭。 ·发病过后/手术过后没有局部缺血的体征或症状。 ·没有临床抑郁症。 中危 运动参与人群中危患者的特征（有其中一项或几项特征即可确定患者处于中等危险） ·有心绞痛或其他重要症状（例如，只在高强度运动时（≥7METs）出现异常的呼吸短促、头晕或头晕眼花）。·运动测试或恢复期间有轻微到中等水平的静息时局部缺血（ST段从基线压低＜2mm）。 ·功能能力≤5METs。 非运动测试发现 ·休息时射血分数＝40%-49%。 高危 运动参与人群高危患者的特征（有其中一项或几项特征即可确定患者处于高危险） ·运动测试或恢复期间有复杂的室性心律失常。 ·有心绞痛或其他重要症状（例如，在低强度运动时（＜5METs）或恢复期间有异常的呼吸短促、头晕或头晕眼花）。 ·运动测试或恢复期间有严重的静息时局部缺血（ST段从基线压低≥2mm）。 ·运动测试时有异常的血流动力学反应（即，随着工作负荷增加有心率变异或心跳无力、心率变时性功能不全），或收缩压下降，或恢复期间有反常的血流动力学反应（如，严重的运动后低血压）。 非运动测试发现 ·休息时射血分数＜40%。 ·心脏停搏或突然死亡史。 ·休息时复杂的心律失常。 ·复杂的心肌梗塞或血管重建术。 ·有充血性心力衰竭。 ·发病过后/手术过后有局部缺血的体征或症状。

高血压性心脏病完整病历

主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。 现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。 既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。 个人史：生于铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。 家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。 体格检查 T 36.5℃ P60次/分 R 22次/分 BP 150/90mmHg。 发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。 辅助检查：窦性心律，正常心电图。 入院诊断： 1、原发性高血压 2、高血压性心脏病（代偿期）

心脏病常用药

1、降压药 （1）ACEI： （洛丁新）贝拉普利10mg*15片 （雅施达）培哚普利片4mg*10s （依苏）马来酸依那普利片10mg*16 卡托普利片25mg*100 （久保克）依那普利氢氯噻嗪片 6.25mg*8（社保不报）（2）ARB （苏适）厄贝沙坦片0.15*7 氯沙坦钾（科索亚）片50mg*7 替米沙坦片（美卡素）80mg*7片 （代文）结沙坦胶囊80mg*7 颉沙坦（托平）胶囊80mg*7 （3）CCB （拜新同）硝苯地平控释片30mg*7s

（波依定）非洛地平缓释片5mg*10s （络活喜）苯磺酸氨氯地平5mg*7 尼莫地平薄膜包衣片30mg*20尼莫地平20mg*50片苯磺酸氨氯地平（压氏达）片5mg*14 硝苯地平缓释片10mg*30s 硝苯地平片10mg*100（4）β受体阻滞剂 （倍他乐克）美托洛尔50mg*20片（倍他乐克）美托洛尔25mg*20片盐酸普萘洛尔片10mg*100（康忻）富马酸比索洛尔片5mg*10（5）利尿剂 吲哒帕胺片 2.5mg*30

螺内酯片（氨体舒通）20mg*100氢氯噻嗪片25mg*100（6）a受体阻滞剂 盐酸哌唑嗪片1mg*100片盐酸乌拉地尔（亚定宁）注射液25mg/支特拉唑嗪（高特灵）片2mg*28 2、调脂药 （1）他汀类 阿乐（阿托伐他汀钙）片10mg*7 阿托伐他汀钙（立普妥）片10mg*7 阿托伐他汀钙（立普妥）片20mg*7 辛伐他汀（舒降之）片20mg*7（2）贝特类 （冠之柠）非诺贝特咀嚼片0.2*10（耐复伦）非诺贝特胶囊（∏）0.2*10

3、抗血小板 （波立维）硫酸氯吡格雷片75mg*7片 (泰嘉)氢氯吡格雷片25mg*20 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）0.1g*30片 肠溶阿司匹林片25mg*100 双嘧达莫（潘生丁）片25mg*100 奥扎格雷钠（罗奥）注射剂20mg 4、抗凝 华法林钠片 2.5mg*60 （法安明）低分子肝素钠注射液5000iu 5、溶栓 尿激酶10万单位/支，150万单位/次溶栓6、抗心律失常 普罗帕酮片50mg*50

心外完整病历(仅供参考)

南阳市第一人民医院 心脏外科住院病历 姓名：曹白玉住院号：Z95640 科住院病历（第1 次）过敏史：无 主诉：发现心脏杂音 10 年 现病史：患者于10 年前入学体检时发现心脏杂音，行心脏彩超检查示先心病，未进 一步治疗。病程中有易感冒史，且不易治愈，无明显口唇紫绀、胸闷及气喘，无心悸、蹲踞、水肿、晕厥、咯血等，今在 153 医院行心脏彩超检查，提示“部分型心内膜垫缺损， 二尖瓣前叶裂”，为手术治疗来我院就诊，以“先天性心脏病：部分型心内膜垫缺损，二 尖瓣前叶裂”为诊断收住我科。自发病以来，患者神志清，精神好，食欲差，睡眠可，大、小便正常，体重较同龄人偏低。 既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”等重大内科疾病史，无“肝炎”、“结核”等传染性疾病史，无外伤手术史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于淅川县后随母亲到南阳居住,未到过疫区，无烟酒及药物等嗜好，无 生活不良习惯。患者为无工作，居住环境生活条件好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接

触史，无冶游史。 婚姻史：未婚。 月经生育史：15 岁 3~4 天 ———— 29~30 天 2012.01.22，平素月经规律，量中等。未生育。 家族史：爷奶父母均健在，患者有两弟，均体健，否认家族遗传病史及相似病史。 系统回顾： 呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。 循环系：无心悸、气短、发绀、高血压史。有全身水肿史。 消化系：食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。 造血系统；乏力，无头昏、眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。 泌尿生殖系：面部及全身水肿，尿量先增多后减少，蛋白尿。无尿频、尿急、尿痛和血尿史。 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。 体格检查 T 36.5℃P 80 次/分R 20 次/分BP 100/60mmHg 一般情况：患者发育正常，营养中等，形体消瘦；神志清，精神可，表情自然，自行步入病房，查体合作。 皮肤黏膜及淋巴结略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑，无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕。全身表浅淋巴结均未触及。 头部

精准医学和心脏病康复

精准医学和心血管健康 （Precision Medicine and Cardiovascular Health ） 南京医科大学周士枋 ?精准医学是指回归本真（Truth ）。这就需要从最基本的询问病史开始，做好一切详细记录，并进行一系列的检查，包括各种实验室常规、影像学、各种生物标志物、以及基因等，其中最困难的是基因检查。 ?“精准”是指“精确（accurate ）”“准确（precise ）”。在科学方法中，一个检测系统的accuracy 是指测量与实际量值间的接近程度； ?一个检测系统的precision 也称可重复性，是指在条件未改变的情况下重复检 测表现为相同的结果。 什么是精准医学？ ?精准医学并不是对每种疾病都同等要求，例如阑尾炎等，只需从病史、症状和体征即可获得正确诊断，无需再去检查“基因”。?一般来说，精准医学须分三步走： ?第一步首先要对某一类（较为复杂）的疾病建立基本数据，即根据该疾病的需要进行从病史、症状、体征、家庭社会因素可能的影响、必要的各种检查包括特种检查等； ?第二步则是根据这些数据筛选是否有符合的相应药物； ?第三步基于遗传信息和药物，如何将二者真正结合起来提供可以给临床应用的证据。 LOREM IPSUM DOLOR ?1）精准医学是一种在预防和治疗疾病时，考虑到人体在遗传（特别是基因突变）、环境和生活方式中存在个体化变异的新方法。精确医学适用于医学的方方面面，但当前更重视利用遗传信息来进行疾病的诊断和治疗。?2）发现异常信息后如何将其转化为临床实践，即有无相应的处理方法，包括新药等，是否有循证医学证据。 ?精准医学必须是一个全过程的理解，从发现异常信息到转化研究、临床实践、提供临床证据。 归结言之： ?全民身体健康，减少一些常见病（高血压、糖尿病、冠心病、脑血管意外、肿瘤以及老年痴呆等）的发生，在当前是全世界所迫切关注的大问题；WHO 对此有要求，我国党中央也提出了至2030年的规划要求。 ?作为康复医学工作者对早诊断、早治疗、早康复已是责无旁贷，现更需要早预防，即将疾病的一级预防作为重大任务，担当起来。 ?让我们团结起来，加强学习、提高认识、提高自觉性，全方位、全周期为保障全民健康作出努力、作出贡献！ 保健与疾病预防健康心脏，始于预防；预防中保持运动和饮食管理是基础，药物是利器。?2016年欧洲心脏病学会（ESC ）和欧洲动脉硬化学会（EAS ）联合分布血脂异常管理指南。新指南更加强调心血管危险因素分层。

常见的心脏病治疗方法有哪几种

常见的心脏病治疗方法有哪几种 循环系统是人体很重要的系统，直接影响着人体的健康状况，而心脏是循环系统中最重要的角色，可以想象心脏病的出现给人体健康带来了多大的威胁。以下是为您整理相关内容，欢迎参考阅读!希望对您有所帮助! 常见的心脏病治疗方法有哪几种 心脏病的治疗方法 1、病因治疗 对病因已明确的患者，积极治疗病因可收到良好效果。 2、病理生理的治疗 对目前尚无法或难于根治的心血管病，主要是纠正其病理变化。 3、解剖病变的治疗 用介入或外科手术治疗可纠正病理解剖改变，目前大多数先心病可用外科手术或介入治疗根治。 4、康复治疗 根据患者的心脏病变、年龄、体力等情况，采用动静结合的办法，在恢复期尽早进行适当的体力活动，对改善心脏功能，促进身体健康有良好的作用。在康复治疗中要注意心理康复，解除思想顾虑，加强与疾病作斗争的信心。恢复工作或学习后要注意劳逸结合，生活规律化。 1

最佳护心食物 1、花生 花生内含有可预防心脏病的不饱和脂肪，可降低血液中胆固醇的含量。此外，花生中还有丰富的维生素E，可使血液中的血小板沉积在血管壁的数量降低，使血管保持软化，血液流通顺畅，患心脏病的风险自然就减少了。 2、土豆 土豆中含有较多的维生素C和钠、钾、铁等元素，尤其钾含量最为丰富，每100克土豆中含钾约500毫克。心功能不全的患者，多伴有低钾倾向。常吃土豆，既可补钾，又可补充糖类、蛋白质、矿物质、维生素等，有助于预防心脏病。 3、扇贝 扇贝富含蛋白质、欧米伽-3脂肪酸、B族维生素、镁和钾元素，热量低且不含饱和脂肪。常吃扇贝有助于预防心脏病、中风及老年痴呆症。扇贝的能量相对较高，肥胖人群应该适当控制食量。 4、燕麦 早晨可以选择喝一碗燕麦粥作为早餐，它所富含的欧米茄-3脂肪酸、叶酸和钾，对心脏都很有好处。同时，燕麦能很好的降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇含量，保持动脉血管的通畅。 5、芹菜 芹菜所含的芹菜碱，可以保护心血管功能。吃芹菜要吃叶子，因为叶子才是营养精华所在。芹菜富含纤维素、营养价值高。最新研究结

风湿性心脏病护理疑难病例讨论

2014年5月关于风湿性心脏病 护理疑难病例讨论 患者姓名：xxx 性别：女年龄：57岁住院号：13050269 时间：2014年5月30日7PM地点：内一科护士值班室讨论目的：提高护理质量参加人员： 主讲人：xxx 责任护士xxx进行病情介绍：病例特点： 1?中老年女性患者，病程急，起病长，因"反复喘累14年，双下肢水肿9年，腹胀1年，加重2天"入院。 2.14年前，患者无明显诱因出现活动后心累、气促，休息后稍缓解，无胸闷、胸痛，于大足县人民医院诊断为风湿性心脏病，间断输液治疗后缓解。9年前，患者于上诉症状基础上出现双下肢水肿，间断治疗。1年前，患者在上诉症状基础上出现腹胀，右侧肝区疼痛不适。 2天前，患者上述症状较前加重，喘累、腹胀较前明显，门诊以"风心病"收治入院。 3?既往史：13年前因腹痛于永川人民医院诊断为慢性胃炎。诊断为慢 性乙型病毒性肝炎11年。1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病、心源性肝硬化失代偿期。 4查体：T：367C, P:111 次/分，R:24 次/分，BP:119/92mmHg。端 坐呼吸，二尖瓣面容。口唇紫绀，咽充血，桶状胸，呼吸动度减弱，语颤无增强，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及湿啰音。

心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。双下肢无水肿。5?辅助检查：心电图：心房纤颤；轻度的ST-T异常；胸导低电压；心电轴右偏；不完全性右束支传导阻滞。 初步诊断：1、风湿性心脏病，心房纤颤，二尖瓣关闭不全心功能W 级；2、腹腔积液；3、心源性肝硬化；4、慢性乙型病毒性肝炎；5、慢性胃炎；6、2型糖尿病。 诊断依据：1、风湿性心脏病；1.1心房纤颤；1.2二尖瓣关闭不全； 1.3前间壁梗塞？ 1.4心功能皿级依据：（1）老年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累"为主要表现；（3）查体：P:111分，心率125 次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。 双下肢无水肿。（5）辅查：心电图支持，故诊断。2、腹腔积液依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"腹痛、腹胀"为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。故诊断。 3、心源性肝硬化失代偿期依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累、腹痛、腹胀"为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。（4）既往有风心病病史14年。（5）既往诊断已明确，故诊断。 4、慢性乙型病毒性肝炎依据：（1）既往有慢性乙型病毒性肝炎病史11年，故诊断。 5、慢性胃炎依据：患者以中上腹胀痛为临床表现，既往曾诊断。 6、

慢性肺源性心脏病病历模板

****1医院 姓名： ****科室：中西科住院号： 000000*** 姓名： ****性别：男 年龄：72 岁民族：汉族 住址： *****婚姻：已婚 出生日期： 1945-04证件号码： ******** 工作单位：暂无职业：农民 详细地址： ******联系电话： - 联系人： ****关系：本人 入院日期： 2017-04-24病历完成日期： 2017-04-22 病史申诉者：本人可靠程度：可靠 过敏史（—） 入院记录 主诉：咳嗽、咳痰 2 年，再发加重伴气喘 2 月 现病史：患者于 2 年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。 2 月前上述症状再发加重，同时伴发气短。无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏 寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗，遂急 来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差， 饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。 既往史：患者既往有慢性肺病史 10 年，高血压病史 5 年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。 家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。 体格检查 T 36.9℃ P 92次/分R 22次/分BP 130/90mmH 发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、 皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无 浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，