水运工程施工监理规范表格统一用表

水工施工阶段监理表格

表样

（依据JTJ216-2000水运工程施工监理规范的基本表式）

施工组织设计（方案）报审表

监A-01

工程名称：编号：

监理机构：

现报上《施工组织设计（方案）》（全套、部分），已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。

附件：1．

2．

3．

承包人：

技术负责人：日期：

监理机构审查意见：

总监理工程师：日期：

业主审查意见：

业主代表：日期：

分包单位资格报审表

监A-02

工程名称：编号：

监理机构：

经审查分包人能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。

附件：1．企业介绍5．有关许可证

2．历年承包主要工程介绍6．本项目负责人履历表

3．营业执照复印件7．企业主要人员履历表

4．企业资质证书

承包人：

负责人：日期：

分包工程名称工程量单位分包总价占总价的%

合计

监理机构审查意见：

总监理工程师：日期：

业主审查意见：

业主代表：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

施工测量放线报验单

监A-03

工程名称：编号：

监理机构：

根据合同文件要求，我们已完成工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。

附件：

1、测量控制网、点布设资料

2、水准点布设资料

承包人：

负责人：日期：

工程或部位名称放样内容备注

监理查验意见：

1、查验合格□

2、纠正差错后合格□

3、纠正差错后再报□

监理工程师：日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

工程开工报审表

监A-04

工程名称：编号：

监理机构：

我单位承担准备工作已完成。

1、施工组织设计（方案）已审批□

2、劳动力按计划已进场□

3、机械设备已进场□

4、管理人员全部到位□

5、施工材料已备齐□

6、开工前的各种手续已办妥（见附件）□

7、其它□

特此申报开工，请批准。

承包人：

负责人：日期：

监理机构审查意见：

总监理工程师：日期：

业主审查意见：

业主负责人：日期：

工程项目开工由业主审批，单位工程由监理机构审批。

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。

材料/构配件/设备报验单

监A-05

工程名称：编号：

监理机构：

清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。

名称规格单位数量生产厂家复验单/检验单

附件：1、出厂合格证份2、复试/检验报告份

3、准用证份

4、商检证份

5、份

承包人：

技术负责人：日期：

监理工程师审查意见：

1、同意

2、补充材料

3、不同意

监理工程师：日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

工程材料（试验）送检见证单

监A-06

工程名称：编号：监理机构：

下列材料准备送检或试验：

材料或试验名称：

送检日期：

检测试验室名称：

请派员见证。

送检单位：

送检人：日期：

见证监理工程师：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

隐蔽/分项工程报验单

监A-07

工程名称：编号：

监理机构：

按合同文件和规范要求，已完成隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。

附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表）

承包人：

负责人：日期：

监理工程师验收意见：

监理工程师：日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

整改复查报审表

监A-08

工程名称：编号：

监理机构：

根据第号监理通知单或监理要求，我们已年月日整改完成，情况如下：

请予复查。

承包人：

负责人：日期：

监理工程师复查意见：

监理工程师：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

工程质量问题（事故）报告单

监A-09

工程名称：编号：

监理机构：

年月日时在部位（详见设计图纸），发生工程质量问题（事故），报告如下：

1、问题（事故）经过及原因的初步分析：

2、造成损失及人员伤亡：

3、补救措施及初步处理意见：

待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。

承包人：

负责人：日期：

监理机构意见：

监理工程师：日期：

总监理工程师：日期：

业主意见：

业主代表：日期：

抄报：

本表由承包人填报，一式四份，监理、业主、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。

工程质量事故处理方案报审表

监A-10

工程名称：编号：

监理机构：

年月日时，在部位（详见设计图纸），发生的工程质量事故，已于月日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理议案，请予审查。

附件：

1、工程质量事故详细报告

2、工程质量事故处理方案

承包人：

负责人：日期：

监理机构审查意见：

监理工程师：日期：

总监理工程师：日期：业主审查意见：

业主代表：日期：

抄报：

本表由承包人填报，一式四份，监理、业主、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。

技术核定报审表

监A-11

工程名称：编号：

监理机构：

因的原因，提出第号技术核定单，请予审批。

附件：

承包人：

负责人：日期：

监理机构审查意见：

监理工程师：日期：

总监理工程师：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

工程施工计划（调整）报审表

监A-12

工程名称：编号：

监理机构：

兹报上工程施工计划（调整），请审核批准。

编制说明：

附件：

施工计划（调整）表

承包人：

负责人：日期：

监理机构审查意见：

1、同意

2、不同意

3、应补充

监理工程师：日期：

总监理工程师：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

延长工期报审表

监A-13

工程名称：编号：

监理机构：

工程，根据合同文件条款的规定，由于原因，我方要求工期从原来的发生的年月日延长到年月日，延长工期天，请予核准。

延长工期计算：

附件：

承包人：

负责人：日期：

监理机构审查意见：

监理工程师：日期：

总监理工程师：日期：

业主审定意见：

业主代表：日期：

业主负责人：日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。

复工报审表

监A-14

工程名称：编号：

监理机构：

鉴于工程的停工因素（见停工通知单第号）已经消除，特请批准复工。

附件：

承包人：

负责人：日期：

监理机构审定意见：

监理工程师：日期：

总监理工程师：日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

预付款申请表

监A-15

工程名称：编号：

监理机构：

根据合同的约定，建设单位应于年月日前支付我单位工程预付款（大写）元。

承包人：

负责人：日期：

监理机构审核意见：

经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为（大写）元，请业主核定支付。

说明：

监理工程师：日期：

总监理工程师：日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

监A-16-1

工程名称：编号：

监理机构：

兹申报年月完成合同项目总计元，请予核验量测。

附件：

1、工程检验认可证书

2、承包单位工程量完成统计报表

承包人：

负责人：日期：

监理机构审核意见：

附件：工程（月）付款报审表

监理工程师：日期：

总监理工程师：日期：

业主审核意见：

业主代表：日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

监A-16-2

工程名称：编号：

监理机构：

兹申报年月完成合同项目总计元，请予核验量测，你计量的结果将作为我本期申请该工程进度款的依据。

附：

承包人年月份工程进度统计月报表。

承包人：

负责人：日期：监理机构核验量测与承包人统计月报表有差别项目：

统计报表序号项目名称

单

位

承包人申报监理机构核定

数量单价合价数量单价合价

合计

经核验量测本期应支付合同项目的工程款为：

（）-（）=（）施工单位申报额监理量测有差别项本期应付工程款

监理工程师：日期：

总监理工程师：日期：本表一式四份，经监理核定后，业主、监理各一份，承包人二份。

工程变更费用申请表

监A-17

工程名称：编号：

变更项目

监理机构：

依据年月日第号工程业务联系单，申请变更费用如下。请审核。

项目名称

原设计数量变更后数量工程款增

（+）减（-）工程量单位单价合计工程量单位单价合计

变更情况及理由：

承包人：

负责人：日期：监理机构审查意见：

监理工程师：日期：

总监理工程师：日期：业主审定意见：

业主代表：日期：

业主负责人：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份