急诊缓慢性心律失常地诊断与处理
急诊缓慢性心律失常的诊断与处理
心血管网2014-02-07发表评论分享
武警后勤学院附属医院赵鹏卢洁
缓慢性心律失常是指需要紧急处理的心脏传导异常的疾病的总称，分为轻度、中度及重度三种类型。这类疾病的病因多种多样，急诊科医生遇到这类病人需要慎重考虑后再做出诊断。医生通常更侧重于心源性因素，而忽略了诸如创伤性、脑源性以及腹部疾病等因素。即刻的心电图分析在急诊诊断及治疗中非常关键。心电图在常见的缓慢性心律失常中具有重要诊断价值，可快速做出诊断。
缓慢性心律失常的患者通常在到达急诊室之前已存在血流动力学不稳定情况，或者在诊断及治疗过程中出现这种情况。一旦入院，在急救设备或药物齐全、急诊科医生经验丰富的情况下，上述情况一般不会发生。熟练掌握复苏药物、复苏仪器及临时起搏的使用在急诊处理缓慢性心律失常过程中非常关键。
一、节律分析
缓慢性心律失常体现了电传导异常的多样性，其病因各异。包括心肌缺血及梗死、透析、低体温、中毒、电解质紊乱、年龄相关退行性改变、环境变化、反射性心律失常（如心理创伤诱发）等因素。这些疾病导致缓慢型心律失常的原理是心脏传导系统不能产生或传导正常的心电信号，从而导致心输出量不足。当患者需氧量增加时，就会表现出乏力、情绪变化或晕厥等症状。通过分析心电图节律，缓慢性心律失常可分为两种类型：窦房结功能障碍和房室传导阻滞。（表1）
1.窦房结功能障碍
窦房结功能障碍又称为病态窦房结综合征（Sick sinus syndrome，SSS），即窦房结不能发出正常的心电信号，从而不能产生正常的具有特征性的动作电位，包括窦性心动过缓和窦性停搏。窦性心动过缓定义为心室率＜60次/分，正常可见的P-QRS波群以及正常的PR 间期。窦性停搏定义为在正常的心动周期中心房未除极。窦房结功能障碍主要发生在70-80岁老年人中，说明年龄相关的退行性改变成为发病的主要原因。
窦房结功能障碍的另一种表现形式为快-慢综合征（Tachy-brady syndrome），即在窦性心动过缓或窦性停搏间期发生了一段室上性心动过速。室上性心动过速发生时，房颤通常成为主导节律（图1）。这一现象说明房颤与窦房结功能障碍存在强相关性，因为在窦房结功能障碍的患者中每年房颤的发生率高达6％。快慢交替的心律成为这类疾病特征性的节律。
图1 快慢综合征心电图表现
窦房结功能障碍还包括变时性功能不全（Chronotropic incompetence）。这种心律失常表现为窦房结不能随着代谢需要的增加调节心率。在病人休息时不会引起不适症状，但活动量增大时则表现出症状。某些特定药物（如β-受体阻滞剂）的负性心率作用会导致变时功能不全。
2.房室传导阻滞
这一疾病发生在心房到房室结的传导或到希氏束的传导中断。从解剖上来讲，阻滞的部位可以发生在希氏束以上、希氏束以及希氏束以下的任何位置，特征性的心电图表现能进一步明确阻滞部位。通常分为以下几种类型：
（1）I度房室传导阻滞定义为PR间期延长，大于正常PR间期的上限值（0.2s）。I 度房室传导阻滞阻滞的发病率在0.65％-1.1％。早期研究通常认为I度房室传导阻滞并不
严重，很少有患者去寻求治疗。但最近的研究证实，I度房室传导阻滞病人房颤的发生率增加2倍，而且增加全因死亡率。
（2）II度房室传导阻滞定义为心房冲动间断不能下传至心室。II度I型房室传导阻滞表现为PR间期逐渐延长，直至P波后无相关的QRS波群（图2）；II度II型房室传导阻滞表现为PR间期正常或延长，PR间期固定不变，在正常传导的P波后无相关的QRS波群（图3）。II度II型房室传导阻滞更具有预测价值，因为这种性质的心律失常更可能进展为III 度房室传导阻滞或完全性心脏阻滞。
图2 II度I型房室传导阻滞
图3 II度II型房室传导阻滞（箭头处P波未下传）
（3）III度房室传导阻滞是最严重的类型，表现为P波与QRS波群无相关性，即房室分离（图4）。
图4 III度房室传导阻滞
二、病因与鉴别诊断
急诊室医生要熟练掌握缓慢性心律失常患者的诊断及鉴别诊断，因为很多疾病可导致心脏传导障碍，这些疾病如下表（表2）。
1.缺血/梗死相关性病因
急诊室医生接诊急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）患者时应多加关注心律，因为缓慢性心律失常（如窦性心动过缓或房室传导阻滞）是急性心肌梗死很常见的并发症，尤其是下壁心梗的患者。这类心律失常主要就是由于右冠状动脉闭塞或病变造成的。一项回顾性研究入选了216名因右冠脉闭塞导致急性下壁ST段抬高型心肌梗死患者，缓慢性心律失常及低血压患者分别占了31％和33％。因此，一旦接诊急性下壁心肌梗死患者，急诊室医生应该密切关注可能出现的缓慢性心律失常。
2.神经源性/反射性因素
神经介导性缓慢性心律失常也是需要考虑的病因之一。血管迷走神经反射（Vasovagal reflex）或神经源性晕厥（Neuro-cardiogenic syncope）所致的心率急剧降低是很常见的临床现象。约10％-40％的晕厥或血管迷走神经反射是对某些紧急或特殊情况做出的反应，如疼痛、焦虑、情绪波动及排便等。通常认为在上述情况下，自主神经系统调节受损而导致副交感神经活性突然增强，或者是交感神经活性减弱，就会表现出缓慢性心律失常、低血压甚至晕厥。
高敏颈动脉窦综合征（Hypersensitive carotid sinus syndrome）是指当颈动脉窦受到刺激后，出现过度反应导致的缓慢性心律失常，如窦性停搏或房室传导阻滞等。颈动脉窦综合征通常是由于副交感活性增强所致，从而导致心脏抑制、血管舒张或二者同时存在。未经治疗的患者有高达25％的概率会反复出现晕厥。高敏颈动脉窦综合征不同于血管迷走神经反射，迷走神经反射可以通过直接按压或按摩颈动脉窦而出现缓慢心律失常，按压停止后心律快速恢复正常。高敏颈动脉窦综合征患者心律失常会持续相当长一段时间，这是二者鉴
别的关键点。但需要注意的是，对于颈动脉粥样硬化的患者应慎用颈动脉按摩，因为斑块一旦破裂就会造成颈动脉急性闭塞。
精神受挫/心灵受创的患者中也会出现缓慢性心律失常，其造成反射性心动过缓的潜在机制有待进一步研究。早期研究证实，在心灵受创的患者中有1％-2％会发生心动过缓，29％-44％会发生低血压，与发生心动过速的患者相比，心动过缓会轻度增加死亡率。亚组分析证明，心灵受创后心率在60-90次/分的患者生存率无影响，而心率＜60次/分的患者死亡率明显增加，其机制尚无理想解释。
腹腔出血合并严重低血压的患者同样会出现缓慢性心律失常，原因在于腹腔内积血刺激迷走神经，同时腹腔内脏器的损伤刺激副交感神经活性增强，从而产生心脏抑制作用，表现为心动过缓。
颅内压增高也会造成缓慢性心律失常。库欣反射（Cushingreflex）会增加颅内压、升高平均动脉压水平，导致颅内大出血、脑中风、颅内动脉瘤或其他原因造成颅内压升高的患者出现心动过缓。一项前瞻性研究入选了31名非外伤性颅内出血的患者，16％的患者出现了窦性心动过缓。其可能机制为：颅内压增高后，最初引起交感神经兴奋，表现为心肌收缩及血管张力增强，随后颈动脉窦的压力感受器做出反应而出现心动过缓。急诊科医生应掌握造成心动过缓的这一病因。
3.代谢/内分泌/环境因素
代谢性疾病或内环境紊乱也是缓慢性心律失常的一个原因，如甲状腺机能减退、电解质紊乱及低温。甲状腺机能减退是造成缓慢性心律失常的一个不太常见的病因。但如果甲状腺机能减退造成心动过缓，通常表现为窦性心动过缓或I度房室传导阻滞，高度房室传导阻滞并不常见，甲减患者通常需要服用甲状腺素片治疗。
高钾血症也会导致缓慢性心律失常。终末期肾病或急性肾功能不全通常会造成高血钾，心电图表示T波高尖，QRS波群宽大畸形（图5）。而在肾功能不全的患者中，当血钾水平显著升高（＞8.0mmol/L），心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏或房室传导阻滞。高钾血症造成的缓慢性心律失常应用抗心律失常药物无效，需要紧急行血液滤过治疗。
图5 高钾血症心电图
低体温（体温＜35℃）是缓慢性心律失常的另一个病因。低体温大多数表现为窦性心动过缓，但也会发生房颤或室颤。心电图的特征性表现可能会出现J点上移（图6）。低体温造成的心律失常在体温恢复正常时大多数都会得到改善。
图6 体温过低出现多导联QRS波群终末J点上移（箭头处）
4.感染/感染后因素
细菌、病毒或寄生虫等病原感染性疾病也会导致缓慢性心律失常。
锥虫（Trypanosoma cruzi）感染是最常见的病因之一，全球受感染人数超过1000万，感染后导致Chagas病。寄生虫通过皮肤侵入患者体内，进而繁殖，主要侵犯心脏和消化系统。高达30％的感染患者会出现因病原菌直接侵入心脏造成心功能不全、心肌细胞的损害以及炎性损伤。扩张性心肌病、终末期心衰以及房室传导阻滞、窦性停搏也很常见。
包虫（Borrelia）感染导致的Lyme病也会出现缓慢性心律失常。报道显示美国包虫病的发病率为0.013％，我国相关资料不详。回顾性研究证实，高达8％的患者会累及心脏。90％的心脏受累者表现为房室传导阻滞（包括完全性房室传导阻滞）。
所有的心肌炎患者中，50％为病毒感染导致。科萨奇病毒B和细小病毒19是两大主要病因。心肌炎损害表现为心肌细胞损伤所致的心衰以及传导系统受损所致的房室传导阻滞。
近几年梅毒感染病例在全球均呈复苏趋势，我国亦不例外。梅毒螺旋体（Treponema pallidum）感染人体后，会造成心血管系统损害，常见也有大动脉炎、主动脉瘤及瓣膜病等，心脏传导系统受累后将出现缓慢型心律失常。
5.中毒因素
许多药物的治疗剂量或过量通常会成为缓慢性心律失常的罪魁祸首，急诊科医生应该及时明确并治疗这类疾病。β-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂很可能会导致缓慢性心律失常。患者服用的药物往往因为各种原因在无意间就会过量吸收，明确就诊患者的服药清单往往能够发现致病药物。例如地高辛就是一种常见的导致缓慢性心律失常的药物，高达35％的服药患者会表现出不同程度的房室传导阻滞。此类中毒患者的治疗原则就是停药、加快排泄以及支持治疗。有些特定的解毒剂或解毒药物能够改善或逆转心动过缓（表3）。
三、急诊评估
急诊评估的关键在于能够迅速发现患者血流动力学是否稳定，如果不稳定立即开展急救治疗。急诊科医师通过快速评估患者呼吸循环状态有助于确定患者病情是否稳定。通过测量脉率是否规则能初步诊断心律失常的性质。就诊时的生命体征有助于判断血流动力学是否稳定，随后医生需要反复评估、测量患者生命体征以助于判断治疗效果。
1.关注病史
全面详细的病史为明确缓慢性心律失常的诊断提供线索。（表4）
患者就诊时一般会提供病史相关信息，随行人员也会补充一些患者发病时没有意识到的细微病情变化。在有条件的医院，全面查阅患者既往就诊时健康状况的电子信息更有助于明确诊断。
2.体格检查
仔细的体格检查可以明确患者血流动力学是否稳定，动态监测缓慢性心律失常患的灌注情况非常关键。外周血管搏动较强、毛细血管充盈恢复较快以及肢体末端温暖都能证实灌注良好。仔细的体格检查可以帮助明确潜在心律失常的病因，因为很多疾病都会合并心力衰竭及缓慢性心律失常。心衰表现为肢体低垂部位水肿、颈静脉怒张以及双下肺湿罗音。高钾血症的终末期肾病患者需要进行血液透析。腹痛常提示腹腔内疾病导致反射性心动过缓。
3.初步诊断
接诊患者后，急诊医生必须做一份12导联心电图。通过对心电图节律进行分析，可以解释患者发病时的症状，尤其是捕捉到发病时的异常心电图。有的情况下，需要反复行心电图检查，因为部分缓慢性心律失常是间断发作或进展的，所以动态观察心电图变化在急诊诊断中非常关键。有条件时，采取持续心电监护来进一步观察病情更加有助于明确诊断。
4.实验室检查
血清学检测有助于明确诊断及指导治疗。电解质紊乱-尤其是血清钾异常-通常会导致患者发病或使病情恶化。对于所有服用地高辛的患者需要监测血药浓度，因地高辛治疗窗较窄。如果怀疑患者为甲状腺功能减退，则需要监测血T3和T4浓度。
怀疑因感染所致或者是排除其他病因所致，则需要检测感染性指标，虽然有助于明确诊断，但对急诊处理无明显帮助。心肌标志物如TNI、CK、CK-MB、MYO、FABP以及BNP检测有助于心梗或心衰的诊断。
5.影像学检查
影像学检查在急诊科诊断缓慢性心律失常的应用具有局限性。如果怀疑是颅内出血或颅内动脉瘤所致颅内压增高的情况，则需要进行头颅CT检查。以腹部症状就诊的心动过缓患者，急诊科医生也可以考虑行腹部CT检查以明确腹腔内情况。胸片检查提示心影增大或肺部有变化也支持心衰的诊断。心脏超声能进一步明确心衰诊断，但对于急诊治疗帮助有限。
四、治疗
1.原则
缓慢性心律失常的治疗是从识别患者病情是否稳定开始的。血流动力学不稳定的患者表现为低血压、烦躁、急性心衰或末梢循环差，此类患者需要紧急干预以增加心输出量来预
防次要器官的损伤。患者病情稳定后，再侧重明确缓慢性心律失常的病因。虽然并不是所有的病因在急诊室都能得到有效控制或治疗，但明确诊断以及逆转潜在的病因是病人后续治疗的主要目的。
2.不稳定患者的治疗
治疗从开放气道、吸氧及辅助通气开始。阿托品仍然是治疗缓慢性心律失常的一线药物，它能显著提升心率及改善传导阻滞（IIa，B）。推荐剂量为0.5mg静脉注射，每3-5min 可以重复一次，总量不超过3mg。对于心脏移植的患者，阿托品可能无效，因为移植的心脏不存在患者自身的迷走神经支配。需要强调的是，阿托品对二度II型房室传导阻滞或三度房室传导阻滞可能无效。
如果阿托品无效，可以考虑应用β-肾上腺受体激动剂（如多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素）。静脉应用多巴胺的剂量为2-10mg/kg/min（IIb，B）。一项随机对照研究入选了82名入院前存在缓慢性心律失常且血流动力学不稳定的患者，在静脉输液及阿托品无效时，随机分为经皮起搏治疗和多巴胺治疗，二者的生存及预后无差异，且多巴胺组无不良事件的发生（如因植入起搏器所致的并发症）。而有关肾上腺素或去甲肾上腺素治疗不稳定的缓慢性心律失常的研究相对较少，但当患者对阿托品无效时，仍然可以考虑应用肾上腺素或去甲肾上腺素（IIb，B）。
体外或经静脉起搏治疗不稳定的心动过缓也非常重要（IIa，B）。研究证实，起搏器治疗与β-肾上腺受体激动剂治疗在提升心率方面无差异。起搏治疗的相对局限性在于起搏器造成患者有不适症状以及必须采取中心静脉入路。但是，当给予药物治疗后患者仍处于不稳定状态就需要采取起搏治疗（IIa，B）。
体外起搏治疗技术：体外起搏治疗有两种方案被推荐。一种是将电极分别贴置于心尖部和右胸上部。另一种方法是电极贴于V3导联的位置和左侧肩胛骨和脊柱之间的位置。患者清醒时，体外起搏会让患者感觉到不舒服，因为电流会贯穿皮肤和胸壁间的肌肉。适当应用镇静药物可以减少患者不适症状。有些镇静药物会降低血压从而会加重患者症状，所以血压较低时应慎用镇静药物。
症状较轻的患者应用镇静药物后处于稳定状态,，可以考虑体外起搏器治疗。起搏器的频率设置由医生做决定，至少应保证基本的心输出量。起搏能量逐渐增加，每次5mA到10mA，直至每个起搏信号后跟随明显的QRS-T波群，同时检测脉搏以确定起搏器夺获心脏，这被定义为起搏器的阈值，大多数患者的阈值在40mA到80mA。起搏器电流输出要高于阈值5-10mA 以保证持续有效夺获心脏。
经静脉起搏治疗技术：经静脉起搏治疗通常采取几个固定的解剖位点从中心静脉穿刺进入，在急诊部右侧颈内静脉最常用，起搏导管远端带有球囊，在植入起搏器之前，必须检查球囊的完整性。
起搏导管进入静脉后，随着球囊充盈，导管随血流方向进入右心，起搏导管进入右心后心电图上可看到夺获信号。起搏器的钉状信号之后紧随一个类似于左束支传导阻滞的宽QRS波群，说明电极与右室壁接触良好，此时将起搏器电极导线固定。测试起搏器的阈值，最后电流强度应设置为约两倍阈值以保证持续有效夺获心室。心脏彩超及胸片能够确定起搏器电极导线位置及夺获情况。
病情不稳定患者的治疗目的：病情不稳定患者治疗的直接目的是使患者尽快恢复正常的心输出量以确保次要器官的血液灌注。实际上并不一定急于干预治疗，找到病因才是关键。这类患者的诊疗在急诊室就已展开，通常会持续至患者住院或接受专家会诊。
3.病情稳定的患者
大多数急诊就诊的缓慢性心律失常患者病情稳定。其稳定性表现为次要器官的血液灌注良好且精神状态正常。与以往不同的是，这些患者不需要急诊干预治疗。对于病情稳定的患者，不需急于将患者收住监护病房，而是尽快明确诊断查找病因。
此类患者应尽力明确缓慢性心律失常的潜在病因。有些病因是易于发现和治疗的，尤其是中毒或电解质紊乱的患者。对于上述患者，急诊就诊时即开始进行治疗或干预；但有些不易明确诊断的疾病（比如感染性心肌病或免疫系统疾病）在急诊室是很难展开治疗，这些患者需要收住院接,受进一步检查及治疗。
急诊科医生要牢记不是所有缓慢性心律失常的病因都是心源性的，例如上文所述腹部或颅内疾病也会导致不同程度的心动过缓。如果这些非心源性病因尽早被发现并及时接受专科治疗或手术，就能够消除原发病因，心脏症状也会得到改善。
五、总结
缓慢性心律失常的病因多种多样，急症处理缓慢性心律失常的文献不多，分析心电图寻找病因是关键，近年来提出的降低次要器官血液灌注的观点是处理此类疾病总的指导原则。
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关键词：缓慢性心律失常房室传导阻滞病态窦房结综合征
急诊缓慢性心律失常地诊断与处理
急诊缓慢性心律失常的诊断与处理 心血管网2014-02-07发表评论分享 武警后勤学院附属医院赵鹏卢洁 缓慢性心律失常是指需要紧急处理的心脏传导异常的疾病的总称，分为轻度、中度及重度三种类型。这类疾病的病因多种多样，急诊科医生遇到这类病人需要慎重考虑后再做出诊断。医生通常更侧重于心源性因素，而忽略了诸如创伤性、脑源性以及腹部疾病等因素。即刻的心电图分析在急诊诊断及治疗中非常关键。心电图在常见的缓慢性心律失常中具有重要诊断价值，可快速做出诊断。 缓慢性心律失常的患者通常在到达急诊室之前已存在血流动力学不稳定情况，或者在诊断及治疗过程中出现这种情况。一旦入院，在急救设备或药物齐全、急诊科医生经验丰富的情况下，上述情况一般不会发生。熟练掌握复苏药物、复苏仪器及临时起搏的使用在急诊处理缓慢性心律失常过程中非常关键。 一、节律分析 缓慢性心律失常体现了电传导异常的多样性，其病因各异。包括心肌缺血及梗死、透析、低体温、中毒、电解质紊乱、年龄相关退行性改变、环境变化、反射性心律失常（如心理创伤诱发）等因素。这些疾病导致缓慢型心律失常的原理是心脏传导系统不能产生或传导正常的心电信号，从而导致心输出量不足。当患者需氧量增加时，就会表现出乏力、情绪变化或晕厥等症状。通过分析心电图节律，缓慢性心律失常可分为两种类型：窦房结功能障碍和房室传导阻滞。（表1）
1.窦房结功能障碍 窦房结功能障碍又称为病态窦房结综合征（Sick sinus syndrome，SSS），即窦房结不能发出正常的心电信号，从而不能产生正常的具有特征性的动作电位，包括窦性心动过缓和窦性停搏。窦性心动过缓定义为心室率＜60次/分，正常可见的P-QRS波群以及正常的PR 间期。窦性停搏定义为在正常的心动周期中心房未除极。窦房结功能障碍主要发生在70-80岁老年人中，说明年龄相关的退行性改变成为发病的主要原因。 窦房结功能障碍的另一种表现形式为快-慢综合征（Tachy-brady syndrome），即在窦性心动过缓或窦性停搏间期发生了一段室上性心动过速。室上性心动过速发生时，房颤通常成为主导节律（图1）。这一现象说明房颤与窦房结功能障碍存在强相关性，因为在窦房结功能障碍的患者中每年房颤的发生率高达6％。快慢交替的心律成为这类疾病特征性的节律。 图1 快慢综合征心电图表现 窦房结功能障碍还包括变时性功能不全（Chronotropic incompetence）。这种心律失常表现为窦房结不能随着代谢需要的增加调节心率。在病人休息时不会引起不适症状，但活动量增大时则表现出症状。某些特定药物（如β-受体阻滞剂）的负性心率作用会导致变时功能不全。 2.房室传导阻滞 这一疾病发生在心房到房室结的传导或到希氏束的传导中断。从解剖上来讲，阻滞的部位可以发生在希氏束以上、希氏束以及希氏束以下的任何位置，特征性的心电图表现能进一步明确阻滞部位。通常分为以下几种类型： （1）I度房室传导阻滞定义为PR间期延长，大于正常PR间期的上限值（0.2s）。I 度房室传导阻滞阻滞的发病率在0.65％-1.1％。早期研究通常认为I度房室传导阻滞并不
急诊常见危险心律失常的识别
急诊常见危险心律失常的识别
1、对于永久性房颤的处理，主要是（） A、恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用适当的抗凝剂 B、药物预防 C、抗凝治疗 D、控制心室率和抗血栓栓塞治疗 2、下列哪种疾病与心脏离子通道功能障碍有关（） A、长QT间期综合征 B、危险性室性早搏 C、宽QRS波的心动过速 D、房室传导阻滞 3、下列不属于缓慢性心律失常的是（） A、宽QRS波的心动过缓 B、窦性阻滞 C、Ⅲ度房室传导阻滞 D、窦性静止
4、关于室速心电图特征说法错误的是（） A、连续3个以上的室早 B、窦性P波与QRS波无关 C、QRS波宽大畸形，时间＞0.16秒，T波与QRS主波方向相反 D、心室率140-180次/秒 5、阵发性房颤指的是（） A、房颤发作＞7天，可自动终止 B、经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在，且不 进一步努力来恢复窦性心律的房颤 C、房颤发作≤7天，多数在24h内，常自动终止 D、以上都不是 6、下列不属于房颤心电图特征的是（） A、电轴左偏，-90~+180度 B、窦性P波消失，代之以大小、形态、间距不同的f波，在下壁导联和v1导联f波比较 楚 C、f波频率为350-600bpm
D、R-R间期极不规则 7、下列哪种心电图可表现为“逆向兔耳征”（） A、LQTS B、室速 C、尖端扭转性室速 D、室颤 8、下列关于病态窦房结综合征的临床特点说法错误的是（） A、该术语源于1967年由Lown提出 B、临床表现严重的不正常的心动过缓，导致心输出量下降和组织器官低灌注 C、内源性首选地高辛治疗 D、病因分为内源性和外源性 9、宽QRS心动过速指的是QRS波群时间≥（）s，频率＞（）次/min，节律规则或不规则的心动过速 A、0.16，100 B、0.12，100
急诊常见危险心律失常的识别
急诊常见危险心律失常的识别 急诊科 一、危险心律失常的含义 动态心电图监测表明，发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常，由这些改变而致的心律失常，影响到病人血液动力学导致血液动力学不稳定，往往是心脏猝死的先兆，故称之为危险性心律失常。又称为致命性心律失常或恶性心律失常。危险心律失常是引发心脏猝死的主要原因。主要表现为晕厥前兆（头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙）甚至晕厥，急性心肌缺血（心绞痛）或心肌梗塞，急性心力衰竭，低血压或休克等。 二、危险心律失常的常见临床类型 临床上最常见的危险性心律失常一类是快速性心律失常，包括窄QRS波和宽QRS波的快速性心律失常；一类是缓慢性的心律失常，包括严重窦性心动过缓，窦性静止/窦性阻滞和Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞。在临床上常见的危险性心律失常还有危险性室性早搏、阵发性室性心动过速、扭转型室性心动过速、严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞、Q-T间期延长综合征和病态窦房结综合征。 三、心律失常心电图分析要点 （一）心房波：有窦性 P 波、房性 P 波、交界性 P 波、 F 波和 f 波； （二）心室波：有窄的 QRS 波及宽的 QRS 波两种，其中宽的 QRS 波可分为束支型及非束支型，注意有无各种形态，其出现是提早的还是延迟的； （三）心房波与心室波出现的节律：观察两者出现的频率及变化规律，注意是正常的还是过缓的或过速的心率，注意有无各种节律，哪一种占主导地位； （四）查明心房波与心室波之间的关系：如两者关系固定，观察 P-R 间期的值。如两者关系不固定则需分析两者间有无下传的比例，两者脱节的原因。相关的心房波出现在心室波之前还是之后，波形形态等。如两者完全无关，则应注意各波的数量多少。 四、快速性心律失常 （一）房颤的类型及处理策略 房颤是临床最常见的快速心律失常，是一种非良性病变。可以引起患者的胸闷、心悸，血栓栓塞并发症，可以导致心功能降低、心力衰竭，生活质量下降甚至是死亡。对房颤的治疗在临床上具有十分重要的意义。 1. 阵发性房颤。房颤发作≤7天，多数在24h内，常自动终止。新发现或首次发作的房颤，应用药物预防常无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等血流动力学不稳定状态相关，抗凝治疗遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定；反复发作的房颤，可行心率控制与抗血栓栓塞的治疗。 2.持续性房颤。房颤发作＞ 7 天，不论药物治疗或电转复使其终止与否，都称持续性房颤。对于持续性房颤有两点需要注意，一是要求恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用适当的抗凝剂；二是应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点转为控制心室率与抗血栓形成方面。 3. 永久性房颤。经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在，且不做进一步努力来恢复窦性心律的房颤。对于永久性房颤的处理，主要是控制心室率和抗血栓栓塞治疗。 房颤的心电图特征如（ ppt11 ）图片所示：窦性 P 波消失，代之以大小、形态、间距不同的 f 波，在下壁导联和 v1 导联 f 波比较清楚； f 波的房室传导： f 波频率为 350-600bpm 。 R-R 间期极不规则（由于房室结内隐匿传导所致） （二）阵发性室上性心动过速的类型及处理策略 1.心脏正常，血液动力学稳定。可以通过刺激迷走神经，使它恢复正常窦律。也可以通过一些药物，包括维拉帕米、地尔硫卓、腺苷、普罗帕酮，给予相应的药物治疗。
中医辨证治疗缓慢性心律失常的疗效观察
中医辨证治疗缓慢性心律失常的疗效观察 目的分析中医辨证治疗缓慢性心律失常的疗效。方法选取我院2014年12月～2015年4月收治的缓慢性心律失常患者86例，将其按照入院前后顺序分为研究组与对照组，各43例。对照组采用常规西医治疗，研究组采用中医辨证治疗，对比两组患者疗后效。结果研究组痊愈35例（81.40%），有效5例（11.63%），总有效40例（93.02%）；对照组痊愈32例（74.42%），有效4例（9.30%），总有效36例（83.72%），研究组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论中医辨证治疗缓慢性心律失常能够有效改善患者的临床症状，提高患者的治疗有效率，值得临床推广。 标签：中医辨证治疗；缓慢性心律失常；临床研究 缓慢性心律失常是目前较为常见的心率疾病，其主要的临床特征表现为心律跳动缓慢，心律跳动次数少于60次/min，病情严重的患者心律跳动次数甚至少于40次/min。缓慢性心律失常患者会出现头晕、失眠、行动迟缓等症状，对患者的正常生活和生命健康具有严重的不良影响，引起了社会广泛的关注。本文为了分析中医辨证治疗缓慢性心律失常的疗效，选取我院收治的缓慢性心律失常患者86例进行回顾性分析。研究结果显示，采用中医辨证治疗缓慢性心律失常能够有效改善患者的临床症状，提高患者的治疗有效率，值得临床推广。现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选取我院2014年12月～2015年4月收治的缓慢性心律失常患者86例作为研究对象，所有患者均符合缓慢性心律失常的临床诊断标准。将其按照入院前后顺序分为研究组与对照组，各43例。研究组男27例，女16例，年龄17～78岁，平均年龄（49.4±2.6）岁，病程0.6～11年，平均病程（5.8±1.3）年；对照组男29例，女14例，年龄16～8 3岁，平均年龄（52.1±1.9）岁，病程0.9～12年，平均病程（6.7±1.5）年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2方法 对照组采用常规西医治疗。研究组采用中医辨证治疗。心阳虚弱患者：采用枸杞、黄芪、党参、炙甘草、熟附子等中药进行治疗。夹杂血瘀的患者可适当增加赤芍、桃仁等药物进行调节，患者出现水饮内停证时需要另外增加葶苈子、车前子等药物；气滞血瘀患者：治疗药方为红花、细辛、淫羊藿、桃仁等；气虚患者可以增加黄芪、黄精等药物，血虚患者可添加枸杞、何首乌，阴虚患者采用女贞子、麦冬等进行治疗，阳虚患者采用肉桂等药物进行调节；心胆气虚患者：采用党参、知母、龙齿、远志、茯苓等药物进行治疗。汗多、血虚患者可适当增加
缓慢性心律失常的中医证治研究
参考文献 [1] 张伯臾.中医内科学.上海科学技术出版社,1985.183—184 [2] 李培生.伤寒论讲义.上海科学技术出版社,1985.126—127 [3] 许济群.方剂学.上海科学技术出版社,1985.179—180[4] 赵凌杰.中西医结合治疗急性黄疸型肝炎56例.中华医学研究杂 志,2004,4(6):39—40 (收稿日期:2007-02-21) 【文献综述】 缓慢性心律失常的中医证治研究 马芳 李宁 山东省淄博市中医院 山东淄博(255300) 关键词:缓慢性心律失常Π中医证治 综述 缓慢性心律失常是临床常见病证之一,以心悸、头晕、神疲乏力、甚则晕厥、猝死为主要临床表现,属祖国医学之“心悸”、“迟脉证”等范畴。它包括西医学的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等。目前西医尚无有效治疗药物,严重者安置人工心脏起搏器,但价格昂贵,且为有创治疗,许多患者难以接受。近年来中医治疗缓慢性心律失常的研究不断深入,取得了可喜的成果,现就近年来中医治疗缓慢性心律失常的证治研究近况综述如下。 1 病因病机及治法研究 近年来对本病的病因病机、治法研究颇多。因本病患者多见迟脉,并见沉、细、结脉等,临床表现以胸闷、心悸、气短、疲乏等心气虚弱的证候为主,同时伴有面白畏寒、眩晕晕厥、腰膝酸软等心肾阳虚的证候特点,普遍认为,心肾阳虚是本病的共同病理基础。其主要病机是由于心肾阳虚、心气虚弱、气虚血滞、血液运行无力所致。李红灿[1]认为,其主要病因病机为心气亏虚、心阳不振,而脾气亏虚、肾阳不足是导致心阳不振的主要原因。因脾为后天之本,气血生化之源,主升清;肾为先天之本,内寓真阳,五脏阳气皆赖此而得以维系。李书清[2]对45例缓慢性心律失常患者进行分析,认为其发病机制是由于心阳不振,寒凝气滞,瘀血内停,久病入络。何红涛等[3]通过100例病人临床观察,发现患者多表现为面色苍白、心悸气短、胸闷乏力等,中医辨证为阳气虚弱、心血瘀阻,多属本虚标实之证。林海飞[4]用中西医结合治疗22例严重的缓慢性心律失常后认为,本病为心气亏虚,心阳不振,鼓动无力,血不营络,脉气不能正常衔接引起。刘梅[5]认为,心阳根于肾阳,肾阳不足则心阳式微,不能温运血脉,则脉象迟结。心、肾阳虚又可导致脾阳不足,脾虚失运,进而痰浊内生;心阳不足,血行无力,久则形成瘀血。痰瘀互结,更进一步阻碍血脉运行,故心肾阳虚、痰瘀阻络是本病的主要病机。赵明君等[6]临床观察发现,因肝气、肝血失调造成气滞、血瘀、血虚,致心脉失养、心率缓慢者亦为数不少。对胸闷明显的患者,使用疏肝理气、柔肝养血的药物治疗,取得了明显的效果。2 临床研究 211 证候分类:李宜芳[7]对缓慢性心律失常之病窦综合征30例病人采用中医辨证分型治疗。其中气阳两虚型17例,治以益气温阳,方用保元汤合麻黄细辛附子汤加减;气阴两虚型5例,治以益气养阴,方用生脉散合炙甘草汤加减;气虚血瘀型8例,治以益气活血化瘀,方用保元汤合血府逐瘀汤加味,水煎服,日一剂。结果;显效10例,有效15例,无效5例,有效率8313%。王居新[8]采用中医辨证论治方法治疗缓慢性心律失常47例,分三型论治。①心肾阳虚型:拟温阳益气、活血通络,麻黄细辛附子汤合四君子汤加丹参、红花,水煎服,并配以参附注射液40—60毫升静脉滴注。②气虚血瘀型:拟益气活血,温经活络,麻黄细辛附子汤合四君子汤、血府逐瘀汤水煎温服,并配以丹参注射液20—40ml静脉滴注。③气阴两虚型:拟益气滋阴,养血和营,生脉散合人参养营汤,水煎温服,并配以生脉散注射液40—60ml静脉滴注。结果:有效率91149%。郑源庞[9]对本病辨证为心气不足、气阴两虚、心肾阳虚、阳虚欲脱、痰浊内阻、心脉瘀阻等证型。心气阳不足者以温阳益气为法,方用人参四逆汤加味;气阴两虚者以益气养阴为法,方用生脉散加减;心肾阳虚者以温阳祛寒为法,方用参附汤合右归丸加减;阳虚欲脱者益气回阳、救逆固脱为法,方用参附龙牡汤加味;痰浊内阻者以通阳化痰、宣痹通络为法,方用瓜蒌薤白半夏汤合导痰汤加减;心血瘀滞者以活血通脉、祛瘀止疼为法,方用血府逐瘀汤加减。赵永华[10]根据国家中医药管理局急证协作组胸痹心悸(冠心病心律失常)中医急症诊疗规范,将本病分为心阳不振、心血瘀 ? 5 6 ? 光明中医2007年7月第22卷第7期 C J G MT C M July2007.V ol22.7
中医药治疗缓慢性心律失常的研究进展
中医药治疗缓慢性心律失常的研究 进展 【关键词】中医药缓慢性心律失常 缓慢性心律失常是心血管疾病的常见病证 之一，主要包括窦性心动过缓、房室传导阻滞、病态窦房结综合征。本病多发于冠心病、心肌炎、高血压性心脏病、原发性心肌病等。其临床特点为心率缓慢和血液动力学改变，能引起一系列临床症状，甚至出现阿斯综合征、心源性猝死。目前西医治疗此类心律失常主要是对症处理，以抗胆碱能药物、β-肾上腺素能受体兴奋剂为主。常用药物为阿托品、654-2、异丙肾上腺素等，这些药物作用持续时间短，停药后易复发，且不良反应大，不宜长期服用。严重者需安置人工心脏起搏器，但因其费用昂贵，且为有创治疗，限制了临床应用。因此，探索安全、有效、无明显不良反应的中医辨证治疗方法有重 要意义。近年来，缓慢性心律失常的中医辨证治疗取得了一些进展，现综述如下。
病因病机 缓慢性心律失常，属中医学心悸、胸痹、眩晕、迟脉症范畴，是以持久的脉博缓慢为主，伴有心悸、胸闷、气短乏力、面色恍白、畏寒肢冷、腰膝酸软、头晕耳鸣、甚至晕厥等为特征的一类病证。古代医家对本病的认识已较系统，如王肯堂《证治准绳·卷五·悸》中云：“自悸之由，不越两种，一者虚也，二者饮也。气虚者阳气内虚，心下空虚，正气内动而为悸也。其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心自不安，故为悸也。”认为上焦阳气不足，心阳不振，鼓动无力；下焦阳气亏虚，肾阳不足，温煦无权，不能蒸化水液，停聚而为饮，饮邪上犯，心阳被抑，因而引起心悸。明确提出心肾阳虚是本病的主要病因病机。 多年来，许多医家根据本病的临床特点，提出了不同的病机学说，对指导临床辨证施治提供了依据。江苏无锡已故名医吴雅恺认为；缓慢性心律失常病位在心，病本于肾。盖因肾阳为诸阳之本，心脉循行也自然“资始于肾”；肾中真阳不足则心阳式微，不能
致命性心律失常的急诊急救要点
一、阵发性室上性心动过速（PSVT） （一）临床特点 突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。 （二）心电图特点 理应分为房性与交界区性，但因P'波常不易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST－T可有继发性改变（图-1）。 图1阵发性室上性心动过速 （三）急救处理 可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使 用，应为临床医生所注意。 1.机械刺激迷走神经的方法 （1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐； （2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava 法）； （3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血； （4）压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。 2、抗心律失常药物的应用 （1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射， 15分钟后未能转复可重复1次； （2）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可 重复1次； （3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP10-20mg稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次； （4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。 3、电复律 药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能量不超过 30焦耳，但洋地黄中毒者禁忌。 二、阵发性室性心动过速（PVT） （一）临床特点 为突发突止的心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，
室性心律失常的急诊处理
室性心律失常的急诊处理 快速性室性心律失常发作时易影响血流动力学，并伴随明显症状。在对室性心律失常进行急诊处理时，除了考虑心律失常本身的性质、特点外，还需考虑基础疾病及诱发因素。通过纠正或控制心律失常，恢复稳定血流动力学状态、改善症状，同时需要对基础疾病及诱因进行相应处理。究竟该如何处理呢？《2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）》给出了答案。 室性心律失常急诊处理的原则 1.识别和纠正血流动力学障碍 2.纠正和处理基础疾病和诱因 3.衡量获益与风险 4.治疗与预防兼顾 5.急诊应用抗心律失常药物的原则： 根据基础疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。静脉应用一种抗心律失常药物后，若疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否充足。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物。若心律失常仍需立即处理，宜考虑采用非药物方法如电复律等。序贯或联合应用两种以上静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及致心律失常作用。联合应用静脉抗心律失常药物仅在室速/室颤风暴状态
时才考虑。 室性心律失常急诊的药物处理 1.NSVT NSVT在结构性及无结构性心脏病患者中非常常见。通常治疗基础心脏病比治疗心律失常本身更重要。研究表明对于NSVT患者应用抗心律失常药物、射频消融不能获益。因此不主张对无症状的NSVT患者过度治疗。具体推荐意见见表12、13。 表12 NSVT药物治疗的专家推荐 表13 室性心律失常急诊处理静脉药物一览表
利多卡因?药物分类：Ⅰb类 ?作用特点：钠通道阻滞作用 ?适应证：血流动力学稳定的室速；室颤/无脉室速 ?用药方法及剂量：负荷量1～1.5 mg/kg，间隔5～10 min可重复?但最大不超过3 mg/kg?负荷量后继以1～4 mg/min静滴维持 ?注意事项：心力衰竭、肝或肾功能障碍时应减少用量。连续应用24～48 h后半衰期延长，应减少维持量 ?不良反应：意识改变；肌肉搐动、眩晕；低血压；舌麻木 普罗帕酮?药物分类：Ic类 ?作用特点：钠通道阻滞剂 ?适应证：特发性室速 ?用药方法及剂量：1～2 mg/kg，10 min 静注。10～15 min 可重复，总量不超过210 mg ?注意事项：中重度结构性心脏病、心功能不良、心肌缺血相对禁忌 ?不良反应：室内传导障碍加重；诱发或加重心力衰竭 美托洛尔/艾司洛尔?药物分类：Ⅱ类 ?作用特点：β受体阻滞剂，降低循环儿茶酚胺作用 ?适应证：多形性室速、反复发作单形性室速
名老中医治疗缓慢性心律失常用药频率分析
名老中医治疗缓慢性心律失常用药频率分析中西医结合心脑血管病杂志2019年9月第12卷第9期四 1071四 名老中医治疗缓慢性心律失常用药频率分析 庞庆荣, 陈守强, 徐亮, 毕文霞, 侯建辉 目的应用统计学方法分析名老中医治疗缓慢性心律失常的用药规律三方法将收集到的名老中医治疗缓慢性心律失摘要:常的验案共4应用其统计功能编制用药频率表, 绘制中药分类表三结果共用中药2应用次数最24份输入到验案分析系统, 26种, 当归二五味子共6味药; 频率大于1可分为9类, 其中活血类药种数最多, 有8味三结论丹参二黄芪二麦冬二川芎二当0%的有36味, 归二五味子是名老中医治疗缓慢性心律失常的惯用中药, 体现了活血益气二养阴复脉是缓慢性心律失常的常规治法; 活血类药物占名老中医常用药类之首, 表明了活血化瘀是名老中医治疗缓慢性心律失常的最常用方法三缓慢性心律失常; 名老中医; 用药规律; 频率分析关键词: 多者为丹参, 共2频率为6最少者为冰片等6种, 仅用1次, 频率为0. 频率大于4黄芪二麦冬二川芎二 64次, 2. 26%; 24%; 0%的有丹参二 :/() d o i 中图分类号:R 541. 7R 256. 2 文献标识码:B 10. 3969. i s s n . 16721349. 2019. 09. 020 文章编号:[***********]03j 节律二起源部位二传导速度心律失常是指心脏冲动的频率二或激动次序的异常, 按其发生时心率的快慢, 可分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两大类 [1] 库, 共2男1女1就诊6位名老中医三患者227例, 24例, 03例, 1. 2 方法将424份名老中医治疗缓慢性心律失常的验案输 入到验案分析系统, 应用系统的统计功能, 选择符合条件的病二历, 即分析内容的关键词筛选为缓慢性心律失常心动过二二 ; , 缓传导阻滞迟脉证选择分析类型为编O R 型分析制用药频率表三用药频率表包含中药名称二频数二频率3项信息, 频数为在所有的医案中该药出现的次数, 频率为该药的频数与医案总数的比值三根据用药频率表, 将频率>10%的中药根2 结果 据临床应用分为9类, 依据每类药的种数, 绘制表格三 ) 次数为(次, 年龄11~55岁~81岁三 病, 病因复杂, 包括窦性心动过缓二传导阻滞二窦性停搏二逸搏等, 能引起一系列的临床症状, 严重者可致心脏性猝死三目前西医尚无有效治疗药物, 严重者可安置心
心律失常的急诊处理原则
心律失常的急诊处理原则 心律失常是一种临床常见病，各种心血管疾病及/或多种诱因可导致心律失常，也可见于单纯心电活动紊乱所致心律失常而无明显器质性心脏病。心律失常的急性发作或加重具有起病急、复杂多变、进展快的特点，如不能正确判断及时处理，可引起血流动力学恶化，甚至危及生命。心律失常的紧急处理具有其自身的规范，并应顾及基础疾病的治疗和诱发因素的纠正。 一、心律失常紧急处理的总体原则 心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。在急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。 血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。 二、各种心律失常的紧急处理
1 窦性心动过速（窦速） 1.1概述窦速指成人的窦性心率＞100次/分，可由多种因素引起如生理(如运动，兴奋)或病理（如甲状腺机能亢进）原因引起。但临床所见窦速更常见于合并基础疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等。 1.2 诊治要点 ①窦速频率过快（如超过150次/分）时，心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房速。 ②寻找并去除引起窦速的原因。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等情况。 ③控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用β-阻滞剂等。不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。 ④在窦速的原因没有纠正之前，不应追求将心率降至正常范围。适度降低即可。过分强调降低心率，反而可能带来严重的不良后果。 ⑤无明显诱因或病因的窦速，伴有明显症状时，可适当应用控制心率的药物，如β-阻滞剂。 2室上性心动过速（室上速） 2.1 概述室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速,如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主要是房室结折返性心
第35章缓慢性心律失常陈柯萍
缓慢性心律失常 心律失常诊治中心陈柯萍 缓慢性心律失常是临床常见的心律失常，在老年人中发生率更高。根据其发生的部位，缓慢性心律失常可以分为：病态窦房结综合征、房室阻滞以及室内传导阻滞。 一、病因及病理 缓慢性心律失常的常见病因：①特发性的传导系统纤维化、退行性变等；②各种器质性心脏病如心肌病、风湿性心脏病、冠心病尤其是心肌梗死后；③各种原因的心肌炎症，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染药物：④迷走神经兴奋，常为夜间发生、非持续性；⑤药物影响，如洋地黄和抗心律失常药物；⑥高血钾、尿毒症等；⑦心脏外科手术损伤、导管射频术并发症。 病态窦房结综合征的病理改变主要为淀粉样变性或脂肪浸润、窦房结胶原支架异常、窦房结动脉病变等不明原因的退行性病变，导致窦房结及其邻近组织的器质性病变。房室阻滞的病理改变主要为传导系统或心肌退行性变，如原因不明的心脏支架退行性变、原因不明的传导系统纤维化，其它病变引起的心肌纤维变性、退行性变导致传导阻滞。 二、临床表现 缓慢性心律失常起病隐袭，进展缓慢，有时被偶然发现。其临床表现主要取决于心动过缓的程度，如心率不低于50bpm，可以不引起症状。如心率低于50bpm 或者出现大于3秒的长间歇，可以出现相关的症状即症状性心动过缓。所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头昏、黑朦等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及充血性心力衰竭等，可持久或间歇发作。出现症状性心动过缓是植入永久起搏器的适应证。 三、心电图特征 1．病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome,SSS），简称病窦综合征：由于窦房结或其周围组织的功能障碍导致窦房结冲动形成障碍，或窦房结至心房冲动
急诊缓慢性心律失常的诊断及处理
心血管网2014-02-07 发表评论分享 武警后勤学院附属医院赵鹏卢洁 缓慢性心律失常是指需要紧急处理的心脏传导异常的疾病的总称，分为轻度、中度及重度三种类型。这类疾病的病因多种多样，急诊科医生遇到这类病人需要慎重考虑后再做出诊断。医生通常更侧重于心源性因素，而忽略了诸如创伤性、脑源性以及腹部疾病等因素。即刻的心电图分析在急诊诊断及治疗中非常关键。心电图在常见的缓慢性心律失常中具有重要诊断价值，可快速做出诊断。 缓慢性心律失常的患者通常在到达急诊室之前已存在血流动力 学不稳定情况，或者在诊断及治疗过程中出现这种情况。一旦入院，在急救设备或药物齐全、急诊科医生经验丰富的情况下，上述情况一般不会发生。熟练掌握复苏药物、复苏仪器及临时起搏的使用在急诊处理缓慢性心律失常过程中非常关键。 一、节律分析 缓慢性心律失常体现了电传导异常的多样性，其病因各异。包括心肌缺血及梗死、透析、低体温、中毒、电解质紊乱、年龄相关退行性改变、环境变化、反射性心律失常（如心理创伤诱发）等因素。这些疾病导致缓慢型心律失常的原理是心脏传导系统不能产生或传导正常的心电信号，从而导致心输出量不足。当患者需氧量增加时，就会表现出乏力、情绪变化或晕厥等症状。通过分析心电图节律，缓慢
性心律失常可分为两种类型：窦房结功能障碍和房室传导阻滞。（表1） 1.窦房结功能障碍 窦房结功能障碍又称为病态窦房结综合征（Sick sinus syndrome，SSS），即窦房结不能发出正常的心电信号，从而不能产生正常的具有特征性的动作电位，包括窦性心动过缓和窦性停搏。窦性心动过缓定义为心室率＜60次/分，正常可见的P-QRS波群以及正常的PR间期。窦性停搏定义为在正常的心动周期中心房未除极。窦房结功能障碍主要发生在70-80岁老年人中，说明年龄相关的退行性改变成为发病的主要原因。 窦房结功能障碍的另一种表现形式为快-慢综合征（Tachy-brady syndrome），即在窦性心动过缓或窦性停搏间期发生了一段室上性心动过速。室上性心动过速发生时，房颤通常成为主导节律（图1）。这一现象说明房颤与窦房结功能障碍存在强相关性，因为在窦房结功
心律失常习题集
一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。 1．下列哪项不是心房纤颤的心电图特征 A．P波消失 B．f波频率约为350～600次／分 C．R-R间期规则 D．心率通常100～160次／分 E．QRS波形态通常正常 正确答案:C 2．治疗尖端扭转型室速时不宜选用下列哪种药物 A．镁盐 B．心得安 C．普罗帕酮 D．异丙肾上腺素 E．利多卡因 正确答案:C 3．下列哪项有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别 A．心室率160次／分 B．心电图QRS波宽大畸形 C．过去发现室性期前收缩 D．心脏增大 E．心电图有心室夺获及室性融合波 正确答案:E 4．非阵发性交界区性心动过速最常见于下述哪一项情况 A．洋地黄中毒 B．下壁心肌梗死 C．心肌炎 D．源性儿茶酚胺增加 E．正常人 正确答案:A 5．洋地黄中毒引起的下列心律失常中，哪项用钾盐治疗是错误的 A．室性心动过速 B．多源性室性期前收缩 C．非阵发性交界区心动过速 D．室上性阵发性心动过速 E．房室传导阻滞 正确答案:E 6．窦性心动过缓时出现早搏可用何药治疗 A．异搏定 B．奎尼丁 C．洋地黄 D．阿托品 E．苯妥英钠 正确答案:D
7．阵发性室上性心动过速发作时，用刺激迷走神经方法治疗，下列哪项不正确 A．双侧颈动脉窦按摩 B．Valsalva动作 C．压迫眼球 D．面部浸于冰水中 E．刺激悬雍垂 正确答案:A 8．下列哪一项不是病态窦房结综合征的心电图表现 A．持续而显著的窦性心动过缓(心率<50次／分)且并非由于药物所致 B．可出现窦性停搏与窦房阻滞 C．窦房阻滞可与房室传导阻滞同时并存 D．表现为心动过缓-过速综合征，即指缓慢心律失常与快速房性心律失常交替发作 E．可见心室夺获与室性融合波 正确答案:E 9．下列方法用于治疗窦性心动过缓，除了 A．氨茶碱 B．喘定 C．阿托品 D．异丙基肾上腺素 E．人工心脏起搏器 正确答案:B 10．使快速房颤的心室率减慢，应首选 A．利多卡因 B．苯妥英钠 C．普鲁卡因酰胺 D．洋地黄 E．奎尼丁 正确答案:D 11．治疗预激综合征合并房颤不宜用 A．洋地黄 B．普鲁卡因酰胺 C．胺碘酮 D．普罗帕酮 E．奎尼丁 解题思路正确答案:A 因为洋地黄缩短旁道不应期使心率加快，因此不能用于预激综合征伴发的心房颤动。12．下列关于正常窦性心律的描述那项是错误的 A．冲动起源于窦房结 B．频率为60～100次／分 C．P波在ⅠⅡaVF导联直立，aVR导联倒置 D．PR间期0．12～0．20秒 E．心率绝对匀齐 正确答案:E 13．以下哪种情况不适合于应用电击复律治疗
恶性心律失常的急诊药物治疗
恶性心律失常的急诊药物治疗 摘要】恶性心律失常一般指伴有血流动力学改变的室性心律失常，可以造成猝死，严重危害病人的身体健康。终止这类心律失常是心脏病医生的一个重要任务。虽然现在已经有很多非药物的治疗方法，但药物在急诊处理中仍有着不可替代的 作用。 【关键词】心律失常恶性药物 【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）02-0142- 01 近年来有关药物治疗心律失常的观点有很大进展。 1.急诊处理原则 1.1原发疾病和诱因的治疗：如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，虽然治疗顺序上可能不在首位，但应强调原发病的治疗。如急性心肌梗死所致的 室颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律 失常也能够得到控制。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常 药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。 1.2终止心律失常：有时原发病不能很快得到诊断或处理，有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，此时终止心律失常成了首要和立即的任务。 1.3改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 根据国际上通用的方法，为了更好地评价药物在心律失常治疗中的地位，将 治疗措施分类如下： I类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。 Ⅱa类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。 Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。 未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害， 有希望但需进一步证实，不推荐使用。 Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害。 2.血流动力学稳定的宽QRS心动过速 定义为：频率超过安静时的窦性上限频率(120次／分)，QRS宽度超过120ms，不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征。 首先需要明确诊断：根据病史、12导联心电图、食管心电图等进行判断。 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，但位置放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他 洛尔之后。如肯定为室上速并差异性传导，可用腺苷。索他洛尔、普罗帕酮、氟 卡胺仅可用于室上速。在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因酰胺、胺碘酮， 有心功能损害时只可使用胺碘酮。应警惕抗心律失常药的致心律失常作用，药物 之间的相互作用是复杂的，相继应用两种或以上的药物易出现副作用，尤其是当 出现心动过缓、低血压，尖端扭转室速时。应用药物种类一般不超过一种，当一 种抗心率失常药经过适宜剂量不能终止心律失常，应考虑电转复。 3.血流动力学稳定的室速 可首先进行药物治疗，应用的药物为静脉普鲁卡因胺(Ⅱa)、索他洛尔(Ⅱa)、 胺碘酮(Ⅱb)。利多卡因终止室速相对疗效不好，治疗室速疗效不如普鲁卡因胺、 索他洛尔、胺碘酮。有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮。可以使用电转复。在2004年公布的ACC／AHA急性心肌梗死指南中，把胺碘酮列为血流动力学稳定室
(必备)-快速性心律失常急诊处理
快速性心律失常急诊处理 阜外心血管病医院急重症中心 杨艳敏 心律失常急性期处理是临床治疗中的难点。由于心律失常发生发展受到许多因素影响，同样的心律失常发生在不同的个体、不同的基础疾病、不同的诱因下处理方式不同。急性期提供的资料有限、处理的时效性又强，处理时常感到非常棘手。由中华心血管病分会连同中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织的专家工作组历时一年多的时间完成的《心律失常紧急处理专家共识》（以下简称“共识”（1）。2013年5月在《中华心血管病杂志》发表。为心律失常紧急救治方面起到规范作用。共识共分为三大部分内容： 一、抗心律失常的总体原则： 尽管不同的基础疾病、不同的诱因、不同的心律失常处理存在极大差异。但心律失常紧急处理存在共同的可遵循的原则： 1.血液动力学优先原则。 2.重视基础心脏病和诱因。 3.正确处理获益与风险。 4.治疗与预防复发兼顾。 5.心律失常本身的处理。 6.不主张联合两种及两种以上的抗心律失常药物。 二、临床实践种常见的心律失常的诊治概要： 共识的各论中提出的的13类心律失常中，多数是需要积极处理的，需要有所为。但有些则是因为在认识上有误区而列入的，如窦性心动过速应注意查找原因，而不应过度应用抗心律失常药物；加速性室性自主心律、无器质型心脏病的室性期前收缩不应过度应用抗心律失常药物等，需要有所不为。 1.心房颤动：血栓栓塞的预防放在首位，因此在“共识”中，我们强调了血栓栓塞风险评估和抗凝治疗的首要地位，并给出了抗凝治疗的具体方法。尤其是急性期处理时以及房颤转律治疗时应如何抗凝进行了较详细的阐述。 心房颤动的治疗策略无论是转复治疗或心室率控制均对心血管重点事件无明显影响。但是节律控制与心室率控制的策略选择仍是个体化的选择。心室率控制是一项基本措施。节
急诊缓慢性心律失常的诊断与处理
心血管网2014-02-07发表评论分享 武警后勤学院附属医院鹏卢洁 缓慢性心律失常是指需要紧急处理的心脏传导异常的疾病的总称，分为轻度、中度及重度三种类型。这类疾病的病因多种多样，急诊科医生遇到这类病人需要慎重考虑后再做出诊断。医生通常更侧重于心源性因素，而忽略了诸如创伤性、脑源性以及腹部疾病等因素。即刻的心电图分析在急诊诊断及治疗中非常关键。心电图在常见的缓慢性心律失常中具有重要诊断价值，可快速做出诊断。 缓慢性心律失常的患者通常在到达急诊室之前已存在血流动力学不稳定情况，或者在诊断及治疗过程中出现这种情况。一旦入院，在急救设备或药物齐全、急诊科医生经验丰富的情况下，上述情况一般不会发生。熟练掌握复药物、复仪器及临时起搏的使用在急诊处理缓慢性心律失常过程中非常关键。 一、节律分析 缓慢性心律失常体现了电传导异常的多样性，其病因各异。包括心肌缺血及梗死、透析、低体温、中毒、电解质紊乱、年龄相关退行性改变、环境变化、反射性心律失常（如心理创伤诱发）等因素。这些疾病导致缓慢型心律失常的原理是心脏传导系统不能产生或传导正常的心电信号，从而导致心输出量不足。当患者需氧量增加时，就会表现出乏力、情绪变化或晕厥等症状。通过分析心电图节律，缓慢性心律失常可分为两种类型：窦房结功能障碍和房室传导阻滞。（表1）
1.窦房结功能障碍 窦房结功能障碍又称为病态窦房结综合征（Sick sinus syndrome，SSS），即窦房结不能发出正常的心电信号，从而不能产生正常的具有特征性的动作电位，包括窦性心动过缓和窦性停搏。窦性心动过缓定义为心室率＜60次/分，正常可见的P-QRS波群以及正常的PR 间期。窦性停搏定义为在正常的心动周期中心房未除极。窦房结功能障碍主要发生在70-80岁老年人中，说明年龄相关的退行性改变成为发病的主要原因。 窦房结功能障碍的另一种表现形式为快-慢综合征（Tachy-brady syndrome），即在窦性心动过缓或窦性停搏间期发生了一段室上性心动过速。室上性心动过速发生时，房颤通常成为主导节律（图1）。这一现象说明房颤与窦房结功能障碍存在强相关性，因为在窦房结功能障碍的患者中每年房颤的发生率高达6％。快慢交替的心律成为这类疾病特征性的节律。 图1 快慢综合征心电图表现
急诊常见危险心律失常的识别
1、对于永久性房颤的处理，主要是（） A、恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用适当的抗凝剂 B、药物预防 C、抗凝治疗 D、控制心室率和抗血栓栓塞治疗 2、下列哪种疾病与心脏离子通道功能障碍有关（） A、长QT间期综合征 B、危险性室性早搏 C、宽QRS波的心动过速 D、房室传导阻滞 3、下列不属于缓慢性心律失常的是（） A、宽QRS波的心动过缓 B、窦性阻滞 C、Ⅲ度房室传导阻滞 D、窦性静止 4、关于室速心电图特征说法错误的是（）
A、连续3个以上的室早 B、窦性P波与QRS波无关 C、QRS波宽大畸形，时间＞0.16秒，T波与QRS主波方向相反 D、心室率140-180次/秒 5、阵发性房颤指的是（） A、房颤发作＞7天，可自动终止 B、经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在，且不做 一步努力来恢复窦性心律的房颤 C、房颤发作≤7天，多数在24h内，常自动终止 D、以上都不是 6、下列不属于房颤心电图特征的是（） A、电轴左偏，-90~+180度 B、窦性P波消失，代之以大小、形态、间距不同的f波，在下壁导联和v1导联f波比较 楚 C、f波频率为350-600bpm D、R-R间期极不规则 7、下列哪种心电图可表现为“逆向兔耳征”（） A、LQTS
B、室速 C、尖端扭转性室速 D、室颤 8、下列关于病态窦房结综合征的临床特点说法错误的是（） A、该术语源于1967年由Lown提出 B、临床表现严重的不正常的心动过缓，导致心输出量下降和组织器官低灌注 C、内源性首选地高辛治疗 D、病因分为内源性和外源性 9、宽QRS心动过速指的是QRS波群时间≥（）s，频率＞（）次/min，节律规则或不规则的心动过速 A、0.16，100 B、0.12，100 C、0.16，120 D、0.12，120 10、高度房室传导阻滞房室传导比例一般超过（）以上 A、2︰1 B、3︰1 C、4︰3