入院病人病情告知书( 急性上消化道出血)

xx医院

入院病人病情告知书

- 1 - 住院号 1163667

病人姓名刘玉生性别男年龄 51岁病室内三科床号急3床根据您目前的病史、体格检查、化验和其它检查结果，现将有关您的医疗情况向您和您的亲属告知如下：

1、入院初步诊断：1. 急性上消化道出血原因待查：1）肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血？2）消化性溃疡并出血？2.失血性贫血3、丙型病毒性肝炎4、2型糖尿病并周围神经病变自主神经病变大血管病变

2、初步诊疗计划：急查血常规、血凝四项、生化系列、输血前检查、血糖系列、心梗组合等，完善尿粪常规、OB、血沉、肝炎分型、肿瘤标志物、床边心电图、胸片，腹部彩超、胃镜等检查。治疗：1.内科Ⅰ级护理，报病重，禁食水、持续吸氧、心电监测2.抑制胃酸：奥美拉唑静点。3.止血：氨甲环酸静点，输血、补液、抗休克、维持水电解质平衡、支持等对症治疗。4.根据病情变化、检查诊断情况及时调整治疗。

3、住院期间病情的几种可能变化： 1.症状好转出院；2.继续出血，出现失血性休克、DIC；血糖控制不稳，酮症加重，出现昏迷，低血糖反应3.病情加重，出现AIDS；4.药物不良反应5.多脏器损害6.其它不可预知的情况。

4、限于医疗水平发展现状，目前还有许多疾病是医务人员难以解决或无法治愈的，即使医务人员尽了最大的努力，治疗效果未必令人满意。因此，不论治疗结果如何，都请相信和理解医院。若有疑虑，应谋求正常途径协商解决或通过法律手段解决医疗争议，决不聚众闹事，不围攻医务人员，不妨碍医院的正常医疗秩序、其它病友的治疗。否则，将承担后果及法律责任。

5、病人或家属意见：

我们已清楚以上各点，（知情）配合医院，接受诊断和治疗。

谈话时间： 20 年 12月28日 17时 00 分

谈话地点：科医生办公室

病人或其家属代表签名：与病人关系：

医师签名：李静

医院急诊科住院患者病情告知书2017

急诊科住院患者病情告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：急诊科病房：床号：住院号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人：现在我院急诊科住院治疗。 目前诊断为： 初步诊疗方案如下： 现将患者有关病情情况，现告知您如下： 一、发作突然，预见性差，危害重。 二、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8多器官功能衰竭；9待病情稳定（抢救、检查完成后）转到专科继续对症治疗；10外伤后颅脑、多脏器损伤、脏器、器官继发（迟发）大出血、休克、死亡；11外伤患者伤口内可能留有异物，二次清除。12患者自愿在急诊科住院治疗； 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰、药物治疗、导尿、气管切开、气管插管、心外按压、静脉留置针、输血、输液、化验等抢救，必要的急诊行手术前的准备工作，同时转往专科。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。 请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：患者家属或委托人陈述：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。（患者或家属签字后视为理解以上内容，已知道可能发生的不良后果） 温馨提示：签字后视为明白以上内容，同意以上抢救治疗。 患者亲属签名： 与患者关系、地址及电话： 日期：年月日时分 医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员，对于患者病情危重时进行的救治措施，向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。 医生人员签名： 日期：年月日时分

入院病人病情告知书( 急性上消化道出血)

xx医院 入院病人病情告知书 - 1 - 住院号 1163667 病人姓名刘玉生性别男年龄 51岁病室内三科床号急3床根据您目前的病史、体格检查、化验和其它检查结果，现将有关您的医疗情况向您和您的亲属告知如下： 1、入院初步诊断：1. 急性上消化道出血原因待查：1）肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血？2）消化性溃疡并出血？2.失血性贫血3、丙型病毒性肝炎4、2型糖尿病并周围神经病变自主神经病变大血管病变 2、初步诊疗计划：急查血常规、血凝四项、生化系列、输血前检查、血糖系列、心梗组合等，完善尿粪常规、OB、血沉、肝炎分型、肿瘤标志物、床边心电图、胸片，腹部彩超、胃镜等检查。治疗：1.内科Ⅰ级护理，报病重，禁食水、持续吸氧、心电监测2.抑制胃酸：奥美拉唑静点。3.止血：氨甲环酸静点，输血、补液、抗休克、维持水电解质平衡、支持等对症治疗。4.根据病情变化、检查诊断情况及时调整治疗。 3、住院期间病情的几种可能变化： 1.症状好转出院；2.继续出血，出现失血性休克、DIC；血糖控制不稳，酮症加重，出现昏迷，低血糖反应3.病情加重，出现AIDS；4.药物不良反应5.多脏器损害6.其它不可预知的情况。 4、限于医疗水平发展现状，目前还有许多疾病是医务人员难以解决或无法治愈的，即使医务人员尽了最大的努力，治疗效果未必令人满意。因此，不论治疗结果如何，都请相信和理解医院。若有疑虑，应谋求正常途径协商解决或通过法律手段解决医疗争议，决不聚众闹事，不围攻医务人员，不妨碍医院的正常医疗秩序、其它病友的治疗。否则，将承担后果及法律责任。 5、病人或家属意见： 我们已清楚以上各点，（知情）配合医院，接受诊断和治疗。 谈话时间： 20 年 12月28日 17时 00 分 谈话地点：科医生办公室 病人或其家属代表签名：与病人关系： 医师签名：李静

入院病人家属告知书

博兴县湖滨中心卫生院入院病人家属告知书 尊敬的病友家属朋友 由于我院收治的病人病情的特殊性，我们在医疗护理管理上，有较多工作需要您的支持和配合！为了确保您的亲人能够及早顺利得到有效治疗护理，在不违背医疗原则和医疗卫生管理办法的前提下，需要采取一些特殊的管理方法，及时向您告知如下： 1、您的亲人在入住病房前，如身上携带有刀、剪、腰带、绳索、鞋带、火机等危险品，请及时通知医护人员，并要及时去除，以免发生危险；并要将随身携带的现金、首饰、手机、钥匙、主要证件等贵重物品收回，交由亲人妥善保管。 2、您的亲人在入院后，为了全面、系统的治疗，要为病人做一些检查，如：心电、B超、等。 3、精神疾病患者需住院治疗者，需家属同意并留陪人护理病人，照顾患者的一切生活起居。在住院期间无特殊情况病人不能外出，服从医院医护人员的安排。在院内病人出现自伤、自杀、触电、外越后发生事故等特殊事件造成的后果，由病人家属全部负责。 4、由于疾病的特殊性，在病人住院期间，如出现下列情况，我们将遵照医嘱，对病人实施保护性约束 （1）、当病人呈现极度兴奋、冲动、伤人、自伤、毁物等行为，致使各项治疗护理工作不能正常进行时 （2）、有严重自杀倾向，或屡次实施自杀行为时。有严重出逃行为时 （3）、当病人由病情所致出现走路不稳、易坠床、跌倒时 （4）、做各种治疗护理病人拒绝接受不能主动配合时 5.在病人出现急症时（如急性心梗、窒息等），我们会尽最大努力施救。根据我院现有条件受限，可能会出现抢救效果不明显甚至抢救无效的情况发生。 6、当病人病情好转时，需要您前来探视，请您选择每个工作日的下午。家属在探视时，请不要给病人夹带刀、剪、腰带、鞋带、玻璃用品、长毛巾、火机等易被病人利用的危险物品。不要私留大量现金以及其他贵重物品信物等，所带食品如果为玻璃器皿或为铁质包装，请交由医护人员妥为保管。（凡不遵守约定出现丢失等情况后果自负） 7、探视时所留食品要安全，易消化，不易腐败变质，易保管。 8、请您和亲属尊重医务人员的权利，维护医院正常医疗秩序；不得要求医师开具假病历、假证明和加开与您的病情无关的药物 9、根据国家法律规定，如发生医患纠纷，您可以采取与医院协商、医疗事故鉴定或者司法诉讼等途径解决。任何伤害医务人员人身安全以及影响医院正常医疗秩序的违法行为，医院都将通过法律手段予以解决 感谢您对我们工作的理解、支持和配合！让我们一起努力，共同促进病人早日康复！ 谈话医生： 姓名：与病人关系： 联系电话：手机: 固定电话(或手机2): 博兴县湖滨中心卫生院精神科

住院病人病情告知书

住院病人病情告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：病房：床号：住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人：现在我院科住院治疗。 目前诊断为：。 初步诊疗方案如下：。 现将患者关病情情况，现告知您如下 1 、发作突然，预见性差，危害重； 2 、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他， 。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（

“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者亲属签名：与患者关系：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。 医护人员签名：日期：年月日时分[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]

入院患者安全告知书

入院患者安全告知书 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

××科住院病人安全告知书 尊敬的患者及家属： 感谢您选择我医院××科，我们全科医务人员将竭诚为您提供优质的服务。为了预防住院期间意外事件的发生，请您仔细阅读以下内容。 1.住院患者，有发生跌倒的危险，请患者及家属务必留意 以下情况： ●必要时请留陪护，避免老人、小孩、身体虚弱、自 身有疾病的家属陪护。 ●请小心使用病区内的物品，如陪伴椅、凳子、水瓶 等，有不清楚时请咨询医护人员。 ●请特别注意患者晨起、入厕、淋浴时，因为此时更容 易发生跌倒。患者及家属入厕时请小心地面的水渍， 小心上下台阶，以免滑倒。 ●请注意高危地点的防护如：床边、厕所、洗脸池 边、走廊、楼梯及人员较多的地方。需要下床 解便或活动时请选择适宜的鞋子和长短合适的裤子， 必要时在家属的搀扶下进行。

2.有意识障碍或烦躁的病人，需要给予患者适当的约 束，避免患者拔出各种管道，如尿管、胃管、气管导 管、输液管道等。 3.给患者喂食时和进食后30分钟，请抬高患者床头45 度，如患者存在进食后呛咳，请停止喂食并通知医务人员。 4.有精神行为异常的病人，请家属妥善保管好尖锐器具 如：筷子、刀子、各种带子等，避免患者能够触及，避免患者单独留在病房、避免患者单独外出。 5.请家属不要私自给患者使用暖水袋等保暖用具，如需使用应该在医务人员的指导下进行。 6.请为患者使用床栏，家属不与病人同床睡，以免发生坠床。 7.如需请假，请到护理站填写请假条，经管医生同意签字 后，方可离开。外出时请小心以防意外发生。医保病人不允许请假离院。 8.请妥善保管好您的重要物品如钱、手机、电脑等。 9.病区内请勿吸烟，请勿使用电饭锅等电器，避免火灾隐患。 已知上述告知内容，愿意配合医护工作。

入院患者温馨告知书

入院患者温馨告知书 欢迎您来我院耳鼻喉科住院，谢谢您的选择。祝愿您在住院期间心情愉快，早日恢复健康。为了能使您得到安全舒适的就医环境，现将住院期间有关安全事宜告知如下： 1.开水间在病区的西侧，灯开关在进门左手边，使用开水时请注意安全，以免烫伤；营养餐厅和超市在病房楼的北侧。 2.请勿在病房内晾晒衣物，在病区东侧楼梯间有专门的晾晒区供您晾晒。 3.本病区为禁烟病区，请勿在病区内吸烟 4.住院期间请您遵守住院制度，听从医护人员的指导。 5.住院期间病人及家属请不要擅自邀请外院医师诊治或用药。不要轻信不熟悉的人为您介绍不规范的治疗用药及各种宣传小报，以免受骗。 6.因特殊情况需要外出请向医生请假，经允许办理完请假手续后方可离开，并请按时返回。 7.在病房内贵重物品如珠宝、首饰、钱款等请妥善保管，大额现金建议您及时存入银行，在人多的地方要提高警惕。手机请您随身携带，防止失窃。请照顾好您的小孩，并保持病区安静。 8.您在病房内尽量穿轻便软底防滑鞋子，去厕所、洗涮间时要当心地湿路滑防止摔倒。需要帮助时请按呼叫器我们可随

时给予帮助。 9.为了我们共同的安全。请不要在病房内使用电饭锅、电热壶等电器，床头设备带上请勿使用手机充电器，公共场所请不要吸烟、饮酒，以免发生安全隐患。 10.年老体弱、行动不便住院病人外出应有陪护，必要时请告知我们给予协助，以保证安全。 11．请自觉维护病室内外环境整洁，不要向窗外丢东西，倒水，不要将东西放置于窗户外面。请保持卫生间的清洁，及时冲洗便池，勿向便器内倾倒杂物，以免堵塞为您带来不便。 12．08:00-12:00为查房时间，请不要离开病房；21:00为熄灯时间。午间和晚间躺椅可敞开使用，其他时间请收拢到规范位置。请您配合。 13．护理人员向您交代的注意事项如：治疗用的各种管道、特殊饮食、特殊检查、手术注意事项等，请您积极配合遵守，以确保治疗顺利完成。 14．若您是农合、居民、职工医保参保患者，请您及时到农合办或医保办公室登记，并办理相关手续。 15．住院期间如有其它方面的困难或需求，请您及时告诉我们，我们将尽力帮助解决。衷心祝愿您早日康复！

入院病人告知书

入院病人告知书 尊敬的病友（家属）：你好！ 欢迎来到我院住院治疗，为了您能得到及时满意的医疗服务，现将住院有关事宜告知如下： 一、病区工作热源介绍 您住**床，科室主任是***，您的主管医师是***，病区护士长是***，您的责任护士是***，我们科室电话是*******。如果您有什么困难或需要，可以向我们反映，我们将尽力帮助您解决。 二、病区环境、住院须知及规章制度介绍 1、请您遵守作息时间：起床、洗漱：，午休：，熄灯：，探视时 间：。 2、早餐时间：，午餐时间：，晚餐时间：。 3、住院期间必须穿病号服，我们将每周为您更换床单一次，若遇特殊需要可随时更换，不必 要的物品请您及时带回家。 4、请不要擅自进入治疗室、换药室、急救室和医师、护士办公室。不要私自翻阅病例及拿取 食物。 5、呼叫系统的使用：呼叫系统位于床头，有事请按下按键，对准呼叫器即可与护士通话。 6、住院期间不要擅自离开病区，确因特殊情况需要离开病区，请向您的主管医师递交请假条， 经允许后方可离开，并按时返回，如果擅自离开病区医院将无法对您看护，发生的一切后果由您自负。 7、为了您和他人的健康，请您自觉维护病区卫生，请不要在病区内吸烟，不要随地吐痰；不 要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。 8、请保持并发整洁，按要求摆放物品，床头柜上摆放杯子、水壶，病床下的支架摆放脸盆、 尿壶、便盆、鞋子。 9、病房内禁止使用电炉、电饭煲、电热杯、酒精炉等，以防发生意外，违者将处以罚款，并 承担由此引起的一切后果。 10、住院期间请注意安全，以防摔跤、坠床、烫伤。 11、为了您的财产安全，请保管好您的贵重物品，如钱物、手机、手表等，以防丢失。 12、住院部一楼设有陪护中心，病人如需陪护请与陪护中心联系，联系电话：*******。 三、治疗、护理、检查时间安排介绍 1、上午治疗、检查、查房时间：8:00，中午：12：00，下午16:00，晚上20:00。每次发给您 的药，请按时，按量服下，特殊用药请按医师要求时间服用。 四、享有的知情权介绍 1、住院期间，您对你的病情、检查、治疗、护理、医疗费用等享有知情权。 2、如需要了解病情相关情况，可向病区医护人员咨询。 3、如需要查询住院费用，可到住院部一楼，哪里没有自动查询系统，可以帮助您及时了解住 院费用情况。 4、需要复印病历者，请于出院一周后携带患者本人身份证或经办人身份证到医务部办理相关 手续到病案室复印。 谢谢您的合作，祝您早日康复！如您已知晓以上告知内容，请您签名。 患者姓名：告知者签名： 家属签名：签名时间： 签名时间：

医院入院病情告知书

入院病情告知书 患者________ 性别年龄__岁___月_________科________床 因“____________”入院。 目前诊断：。按照知情同意原则，将有关情况告知如下： 1.为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、、胸片、心电图、B超、CT等； 2.必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能； 3.目前予 ________________________________________________________________________治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案； 4.治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能； 5.治疗过程中可能出现：并发症危及生命可能； 6.治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎； 7.治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）； 8.住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能； 9.如病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗； 10.办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约； 注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。 患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗，请签名表示确认。 患者签名（手印）： 家属签名(手印)：关系：电话号码： 医生签名： 日期：年月日时

住院患者护理风险告知书

住院患者护理风险告知 书 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

******医院 住院患者护理风险告知书 病区________ 床号_________ 姓名________ 年龄______ 住院号________ 门（急）诊诊断：________________________________________________________ 尊敬的病友及家属： 感谢您选择在我院就医，衷心祝愿您早日康复！由于您目前身体状况与病情的特殊性，可能存在如下风险，我们将积极给予相应的护理措施，希望得到您的配合与理解！（请在所选项目栏打“√”表示） 事件类别：□跌倒□坠床□伤人□自杀□走失□误吸 □窒息□压疮□管道脱落□烫伤□静脉炎□使用约束带 □跌倒/坠床的风险跌倒/坠床风险评分：________ 1、请不要随意摘除手腕带。 2、按医嘱需要家属24小时留陪。 3、在外出检查时、离床活动时、如厕时需家属陪同，并做好自身安全防护，穿防滑鞋或轻便鞋，以免滑倒或绊倒。需要轮椅或平车护送时请告知责任护士。 4、当您感头晕或使用镇静安眠类药物，下床前先坐于床缘，再由他人扶助下床。 5、告知患者在活动过程中如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人协助。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □伤人、自伤、自杀的风险自杀风险评分：________ 1、如果患者癫痫发作、跌倒、坠床请家属及时报告医护人员。 2、请家属多关心患者的情绪变化，避免刺激患者。

医院入院病情告知书

XX医院 姓名：性别：年龄：科室：住院号： 入院病情告知书 患者XXX，X性，XX岁，因“XXXXXXXXXXXXXX”入院。 目前诊断：XXXXXXX 按照知情同意原则，将有关情况告知如下： 1、为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检查：三大常规、 肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、HCV、胸片、心电图、B超、CT等； 2、必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能； 3、目前予XXXXXXXXX（XX饮食）治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案； 4、治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等 医院感染危及生命可能； 5、治疗过程中可能出现：XXXXXXX、XXXXX并发症危及生命可能； 6、治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎； 7、治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病 房内吸烟）； 8、目前病情较重，住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息， 不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能； 9、如病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗； 10、办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约； 注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。 患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗，请签名表示确认。 患者签名：XXXXXXX 家属签名：XXXXXXX 关系：XXXXXX 身份证：XXXXXXXX 医生签名：XXXXX 日期：

病危告知书

病危（病重）通知书 患者姓名：性别：年龄：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，您好： 您的家人现在在我院科住院治疗。 目前诊断为： 因目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症： 1、肺性脑病、严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象； 2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝； 3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克； 4、弥漫性血管内凝血（DIC）； 5、多器官功能衰竭； 6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷； 7、其他。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开，呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。 根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以再不征得您同意的情况下对患者先采取抢救措施，并使用急救治所必需的仪器和治疗手段，然后履行告知义务，请您予理解并积极配合医院的抢救治疗。 如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。 此外：限于目前医学科学技术条件，尽管我院医务人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 医师陈述： 我已经将患者目前的病情危急、可能出现的风险和后果以及医务人员对于患者病情危重时进行救治的措施向家属或法定监护人、授权委托人详细告知。 医师签名：签名日期：年月日时分 患者家属或法定监护人、授权委托人意见： 关于患者目前的病情危重，可能出现的风险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解患者病情危重，并同意医护人员进行（同意划 √，不同意划ｘ）： □气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□临时起搏器□心脏按压□其他有创 救治措施□药物性治疗 对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担。 患者签字： 患者授权委托人或法定监护人签名：与患者关系： 日期：年月日时分

患者入院告知书25850

患者告知书 尊敬的病友（家属）： 感谢您对我院的信任，为了您（病人）的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。 （一）病室及人员介绍 病人姓名 _________，入住______床，病室主任 _______，主管医生________，护士长_________ ，负责护士 _________ 。 （二）环境制度介绍 1.为了病人的安全和治疗措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外 出时发生各种情况由病人自己负责。 2 我们为病人准备了病床、床头用品、床头呼叫器及热水瓶等，请保持床 单整洁，不要携带过多用品入病室。 3 为了保证病人和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互换病 房和大声喧哗，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。 4 为保证病人和其他病友的治疗和休息，医院规定探视时间为上午10:00 以后，请告知您的亲友和朋友，非探视时间请勿探视。 5 住院期间，请妥善管理自己的物品，床头桌可放3—5件物品，摆成一排 靠墙放置，其它物品一律入柜。 （三）病人享有的知情权 1．可向病室医务人员了解有关病人的病情、诊断、治疗、护理等情况。 2. 如需要查询医疗费用，请与病室医护人员联系。 （四）注意事项 1.为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生 火灾，请勿使用设备带电源为手机充电。 2.请妥善保管好您的贵重物品或现金，随身携带，不要随意委托他人看管， 以免丢失。 3为了保证用药安全，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物，用药时如有疑问或不适时，请及时向医务人员反馈。 4.为保证您住院费用的顺利报销，农合病人请随身携带身份证，户口本及农 合本，方便农合办随时来院检查。 5.如果您需要复印住院病历，请于出院十天后携带患者本人身份证和经办人 身份证在病案室办理相关手续。 对护理工作有任何建议和要求，请及时与我们联系。 谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！ 如您已知晓以上内容，请您签名___________；您与病人的关系_________；联系人电话 ______ 。 告知人： 年月日

医院入院病情告知书

医院入院病情告知书 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

入院病情告知书 患者 ________ 性别年龄 __岁 ___月 _________科 ________床 因“ ____________”入院。 目前诊断：。 按照知情同意原则，将有关情况告知如下： 1.为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、、胸片、心电图、B超、CT等； 2.必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能； 3.目前予 __________________________________________________________________ ______治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案； 4.治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能； 5.治疗过程中可能出现：并发症危及生命可能； 6.治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎； 7.治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）； 8.住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能； 9.如病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗；

10.办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约； 注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。 患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗，请签名表示确认。 患者签名（手印）： 家属签名(手印)：关系：电话号码： 医生签名： 日期：年月日时

医院护理安全告知书

医院护理安全告知书 科室姓名床号入院日期住院号 尊敬的患者及家属： 您好！欢迎您入住我科，我们将尽力为您提供优质的医疗护理服务。为了保障您在住院期间的安全，使您的治疗能够顺利进行，请您理解并自觉遵守、配合我们做好以下工作： 1、患者（家属）须如实告知患者的既往病史，尤其是精神疾病史、传染病史、老年痴呆病史、糖尿病史、自杀史、跌倒史、药物过敏史和目前正在使用的药物等，以便您的疾病得到及时正确治疗。 2、住院期间，请勿私自外出。如确需外出，须向主管医生请假，经医生书面同意后方可外出并请按时返回医院，回院后应及时与医护人员联系。 3、静脉输液期间，护理人员会按病情需要或 医嘱调节滴速，切勿随意调节，如滴速出现异常请及时联系护士。 4、各类仪器、设备的使用有助于患者的病情 观察和各项治疗的顺利进行，切勿擅自调节，如仪器出现异常请及时联系护士。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩 戴识别身份的手腕带，切勿擅自摘除。 6、由于药物的刺激（如化疗药物、氯化钾、 红霉素、升压药、甘露醇、葡萄糖酸钙等）、个体的差异、疾病等因素，静脉输液患者可能会出现静脉炎性反应、局部溃烂坏死等不良反应。 7、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床患 者，在已采取压疮预防措施的情况下，压疮仍可能发生。 8、为防止烫伤，热水炉开启时请勿贴近，使 用时防止烫伤。为保证安全，病房内请勿使用任何电器，包括电磁炉、电饭锅等，不要乱动按钮、插座。科室内配备了微波炉，免费为您热饭，请您按使用说明正确使用。 9、为防止躁动坠床，医护人员会使用床护栏、 约束带等安全保护措施，请予配合，切勿自行解除约束措施。 10、为防止患者滑跌，（1）勿穿拖鞋行走；（2）地面潮湿或有水迹时勿行走并及时通知护士；（年老体弱、行动不便、头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿独自行走；（4）椅子、餐桌等物品使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和患有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者（监护室患者除外），允许一名家属陪护。陪护者应给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。陪护者不得擅自离开。 12、病房内窗户只能开到固定位置，严禁私自调节。陪人坚决杜绝带孩子在窗台上玩耍，也不要依靠在床档或床尾上，更不要在床上睡觉，以免压断摔伤；摇起床头或床尾时，不要用力过猛，以免损坏。 13、保管好您的贵重物品，请及时缴纳住院押 金，以免延误治疗。 14、劳保及城镇居民医保病人，一日清单请及

入院患者安全告知书

××科住院病人安全告知书 尊敬的患者及家属： 感谢您选择我医院××科，我们全科医务人员将竭诚为您提供优质的服务。为了预防住院期间意外事件的发生，请您仔细阅读以下内容。 1.住院患者，有发生跌倒的危险，请患者及家属务必留意 以下情况： ●必要时请留陪护，避免老人、小孩、身体虚弱、自身 有疾病的家属陪护。 ●请小心使用病区内的物品，如陪伴椅、凳子、水瓶等， 有不清楚时请咨询医护人员。 ●请特别注意患者晨起、入厕、淋浴时，因为此时更容 易发生跌倒。患者及家属入厕时请小心地面的水渍， 小心上下台阶，以免滑倒。 ●请注意高危地点的防护如：床边、厕所、洗脸池边、 走廊、楼梯及人员较多的地方。需要下床 解便或活动时请选择适宜的鞋子和长短合适的裤子，必 要时在家属的搀扶下进行。 2.有意识障碍或烦躁的病人，需要给予患者适当的约束， 避免患者拔出各种管道，如尿管、胃管、气管导管、输液

管道等。 3.给患者喂食时和进食后30分钟，请抬高患者床头45度， 如患者存在进食后呛咳，请停止喂食并通知医务人员。 4.有精神行为异常的病人，请家属妥善保管好尖锐器具如： 筷子、刀子、各种带子等，避免患者能够触及，避免患者单独留在病房、避免患者单独外出。 5.请家属不要私自给患者使用暖水袋等保暖用具，如需使用应该在医务人员的指导下进行。 6.请为患者使用床栏，家属不与病人同床睡，以免发生坠床。 7.如需请假，请到护理站填写请假条，经管医生同意签字 后，方可离开。外出时请小心以防意外发生。医保病人不允许请假离院。 8.请妥善保管好您的重要物品如钱、手机、电脑等。 9.病区内请勿吸烟，请勿使用电饭锅等电器，避免火灾隐患。 已知上述告知内容，愿意配合医护工作。 患者或家属签字：与患者关系：

患者入院告知书

涿州市医院患者告知书 尊敬的病友（家属）： 感谢您对我院的信任，为了您（病人）的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。 （一）病室及人员介绍 病人姓名_________，入住______床，病室主任_______，主管医生________，护士长_________ ，负责护士_________ 。 （二）环境制度介绍 1.为了病人的安全和治疗措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外 出时发生各种情况由病人自己负责。 2 我们为病人准备了病床、床头用品、床头呼叫器及热水瓶等，请保持床 单整洁，不要携带过多用品入病室。 3 为了保证病人和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互换病 房和大声喧哗，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。 4 为保证病人和其他病友的治疗和休息，医院规定探视时间为上午10:00 以后，请告知您的亲友和朋友，非探视时间请勿探视。 5 住院期间，请妥善管理自己的物品，床头桌可放3—5件物品，摆成一排 靠墙放置，其它物品一律入柜。 （三）病人享有的知情权 1．可向病室医务人员了解有关病人的病情、诊断、治疗、护理等情况。 2. 如需要查询医疗费用，请与病室医护人员联系。 （四）注意事项 1.为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生 火灾，请勿使用设备带电源为手机充电。 2.请妥善保管好您的贵重物品或现金，随身携带，不要随意委托他人看管， 以免丢失。 3为了保证用药安全，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物，用药时如有疑问或不适时，请及时向医务人员反馈。 4.为保证您住院费用的顺利报销，农合病人请随身携带身份证，户口本及农 合本，方便农合办随时来院检查。 5.如果您需要复印住院病历，请于出院十天后携带患者本人身份证和经办人 身份证在病案室办理相关手续。 对护理工作有任何建议和要求，请及时与我们联系。 谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！ 如您已知晓以上内容，请您签名___________；您与病人的关系_________；联系人电话______ 。 告知人： 年月日

危重症、重症病人病情告知书

杭州萧山育才医院 危重症、重症病人病情告知书 患者姓名：性别：年龄：岁病历号（入院时间）： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 您好：您的家人______________ 现在在我院_________________ 科住院治疗。 目前诊断为： 虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症： 1.脑梗死后遗症；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭心功能3级；3.高血压1级高危组；4.肺部感染；5.老年性痴呆；6.吞咽困难；7.重度营养不良伴消瘦；8?低蛋白血症。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、电除颤等措施。 根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以再不征得你同意的情况下救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用急救治所必需的仪器和治疗手段，然后履行告知义务，请您予理解并积极配合医院的抢救治疗。 如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。 此外：限于目前医学科学技术条件，尽管我院医务人员已经尽全力救治患者，乃存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。 医师 我已将将患者目前的病情危急、可能出现的风险和后果以及医务人员对于患者病情危重时 进行救治的措施向家属或法定监护人、授权委托人详细告知。 医生签字签名日期 _____ 年____ 月日________时分医护人员陈述： 我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或放弃治疗的风险及后果向患者、 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问 题。 患者授权亲属签字____________ 与患者关系签名日期年月 _____________________________ 日时 分 【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 精品文档交流

住院患者权利和义务告知书

临汾市中心医院患者相关权利义务告知书 患者姓名???? 性别 ? ??? 年龄病区 ????? 住院号 一、医方介绍： 感谢您对我们医院的信任，我们将竭诚为您提供满意的服务。为了使您或您的家属在住院期间与医务人员取得良好的配合，共创一个温馨、安全、整洁的休养环境，早日康复，希望您能正确行使权利并履行相应义务。 一、? 您的权利 （一）医疗权 您选择到我院医疗，有权得到与我院等级相适应的医疗水平的服务。 （二）知情权 1、您有权知道您所患疾病的现状、医师的初步诊断、为您制定的检查治疗计划及预后。 2、您有权知道治疗您所患疾病的药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。 3、您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物，但您作出的选择应符合医院的现状并取得医师的同意。 4、您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料 5、您有权知道医疗护理服务项目及收费标准。 6、您可以按照程序复印、复制您的病历资料中的客观部分。 （三）决定权(选择权) 1．监护人有同意和拒绝诊治并要求转院的权利。 2．患者在我院接受的治疗是由一组医务人员实施的。如果您觉得需要征求其他医务人员的意见，有权向医师提出会诊的请求。．

3．患者和监护人有权决定是否参加医院进行的临床医学科研工作，如试用新药、应用开展的新技术等。如同意，需要签署知情同意书。 （四）隐私权 在不违反法律、法规、部门规章、公序良俗，不损害其他病人、医院及其医务人员合法权利的情况下，您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化观念会得到尊重。在您感到上述权利受侵犯时，您可以向医务人员提出意见。 （五）个人信息权 除涉及保护国家、公共卫生利益、他人合法权利需要外，医院将对您的病情资料予以保密。 （六）健康教育权 在您住院期间，医务人员将分阶段为您实施健康教育。 （七）申诉权 我院医务科、投诉办、护理部、组织人事科、财务科等是处理您口头或书面投诉的部门。我院会在合理的时段内，答复您的投诉。您对答复不满意，您有权向卫生行政部门反映或向法院诉讼。 二、? 您的义务 （一）患者和监护人应提供真实的个人信息。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。 （二）患者和监护人有承担结清全部费用的义务。 （三）患者在住院期间，应遵守住院制度，尤其不能在住院期间擅自外出、外宿。擅自离院造成的责任和后果由患方自行承担。 （四）患者和监护人应向医护人员详尽如实地提供与健康有关的一切情况，凡因隐瞒或虚报病情发生的后果自负。 （五）需要进行特殊检查、特殊治疗时，在医生充分告知的前提下，应签署知情同意书。

患者陪护风险告知书

《患者陪护风险告知书》 患者家属： 因该患者入院时属以下特珠病人，为使你（你们）更好配合我院对患者救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下： 一、需要设立陪护的患者： 1、精神病患者。 2、间歇性精神病患者。 3、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。 4、未成年病人。 5、老弱病残等需要帮助的患者。 6、医院认为应当设立陪护的患者。 二、陪护人员的条件： 1、身体健康，没有传染病。 2、有陪护能力和相关经验。 三、陪护要求： 1、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。 2、尽可能不让患离开视线范围内。 3、严禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。 四、责任 因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者方自负。 患者陪护人员：

年月日 患者护理安全告知书 尊敬的患者（家属）________您好： 感谢您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。 2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。 3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。 4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。 6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。 9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年 老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃； 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和 具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。

某某医院入院告知书

山左口乡卫生院入院告知书 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权人委托人： 您好！首先感谢您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。 为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。 您的管床医生科主任责任护士护士长 一、休息制度： 1、探视人员请于晚上10:00提前离开病房以免影响患者休息。上午10：00之前查房期间不得探视。 2、病房每日会根据工作量在每日早晨6——8点开始抽血、倒引流液等治疗工作，如果您在早上6——8点之间早晨，请您咨询一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检查及检查项目。 二、在我院就诊中心您应履行的义务： 1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、住址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。 2、您必须向医护人员详尽如实的提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史或受伤情况等详情。凡因隐瞒病情而发生的延误治疗、费用不能报销等后果自负。 3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。 4、住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。 5、医护人员检查、治疗时间请您不要离开病房。不要再病室内大声喧哗或做其他与治疗无关且有碍医疗秩序的事情。请您不要干扰其他患者诊疗。 6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经签署，即具有相应法律效力。 7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制治疗饮食原则，您应根据医生为您定制的治疗饮食及原则进食。 8、原则上您应及时足额缴纳费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。危急重抢救时您如不能及时缴纳费用，我院承诺不会因欠费影响您的治疗，但旧址平稳后您应及时缴纳足额费用，以免耽误您的治疗，如抢救结束平稳后由于医疗费用不到位影响后续治疗，我院不承担责任。 9、您不能要求医护人员为你提供虚假医学文书和票据。 10、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、狗咬、私自请医生来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。 11、为确保安全、严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖器及其家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。 12、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁，栓死。如您觉得体力不支、步态不稳或行动不便时，请您不要擅自行动。如医护人员嘱您不得下床活动时，请您一定要配合。 13、病房为公共场，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。 14、请您自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安静，不要再病区、病房内随地吐痰、乱扔果皮杂物，不要将垃圾、污水倒向窗外。 15、请您爱护公共财物，不得随意破坏病房内配置的各种设施。为保证病房空调的效果，代开空调后请您及时关闭窗户。 16、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依照法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您