椎间盘病历

姓 名：茅维明 男 73岁

住 院 号：1605361

家庭住址：青岛市市南区

入院日期： 2009-09-03

出院日期：2009-09-19

主 诉：

腰痛反复发作20余年，加重伴左下肢麻木半个月。

现 病 史：

患者于20年前开始出现腰部疼痛反复发作，时轻时重，姿势不当时诱发或加重，经休息或局封治疗能缓解。半个月前家务劳动时不慎闪腰至腰痛再次发作，卧床翻身活动困难，由坐位起立时疼痛尤重，伴左大小腿外侧放射性轻微麻木，有时伴双下肢大腿疼痛不适，自行物理治疗无效，症状渐进性加重，已影响正常生活，为求进一步系统治疗今来我院就诊，门诊以：“腰椎间盘突出症”收入院。自患病以来，病人无低热、消瘦、盗汗、精神、饮食可，大小便均正常。

既往史：

既往“冠心病”史20余年，自服药控制病情稳定；否认结核、肝炎等传染病史；否认重大外伤及手术史；对丹参类活血化瘀药物过敏史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：

生于原籍，久居本地。平素生活规律，无吸烟史，饮酒适量；育有二子，配偶体健，家庭生活和睦。

专科检查：

腰椎生理曲度变直，活动受限；L3-L5棘间及棘旁两侧压痛（+）叩击放射痛（+-）直腿抬高试验L70度（+-）R70度（+-）股神经牵拉试验L（+-）R（+-）屈颈试验（-）“4”字试验R(+-)L（-）股四头肌肌力RV级LV级 胫前肌力RV级LV级 伸踇肌力RV级LV级。双下肢皮肤感觉无明显异常。右骶髂关节压痛。

辅 检：

腰椎CT：腰椎退行性改变；L4椎体向前滑脱0.7cm，L3/4 L4/5椎间盘向后突出0.2cm 0.3cm L5/S1椎间盘未见异常改变。

治 疗：

2009-09-04 在影像监控下行L4/5射频消融术。

出院诊断：

1、L3/4 4/5腰椎间盘突出症

2、L4腰椎滑脱症。

出院医嘱：

1、继续休息，避免劳累及风寒潮湿，注意正确姿势；

2、适当进行腰背肌功能锻炼；

3、定期复查不适随诊。

治疗后情况：

入院后即完善各项相关检查，根据其病情我院给予行微创治疗并配合针刀松解术、中药熏蒸、微波、中频等物理治疗；治疗后患者原腰痛明显减轻；查体：叩击放射痛（-）直腿抬高实验双侧均80°（-）双下肢肌力肌张力及皮肤感觉均正常。

特殊情况：

L4/5椎间盘突出合并L4椎体滑脱，射频后原腰正中疼痛缓解；右骶髂于坐位起立时仍有不适感，说明腰椎滑脱根治为开放手术；劳累或姿势不当时可能诱发腰痛不适。

随访情况：

第1次：患者现恢复情况较好，在家中休息，出院时主管医生交代注意事项，建议半月回院复查；

第2次：出院复查，右骶髂仍伴有不适感，但较出院时有所减轻，嘱

适当按摩理疗，指导康复体操；

第3次：右骶髂不适近来明显改善，恢复良好，嘱其定期回院复查。