山东省住院病历评价标准评分表

山东省住院病历质量评价标准（总分100分）

一、书写基本要求：5分

书写项目检查要求扣分标准扣分分值

书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的兵力不符合病历书

写要求。严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错

误

2.病历内容客观，不得矛盾。病例内容有矛盾

3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签

名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、

修改并签字。

医师签名不符合要求

4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改

时间，修改人签字。

修改不规范

5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。急诊病

历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时

间记录至分钟。

记录不符合要求

6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式

规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序

正确，内容齐全，不缺页、少页。

书写不规范、页面排序有误、缺页、页面

不整洁等

7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。

取消医嘱用红色墨水笔。

用笔颜色不符合规定

1

2

二、入院记录：20分 书写项目 检查要求

扣分标准

扣分分值

入院记录 入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。

未在24小时内完成或非执业医师书写

书写形式不符合要求 1．一般项目

填写齐全、准备。

缺页或错误或不规范

2．主诉

（1）不超过20个字，能导出第一诊断

超过20个字、为导出第一诊断 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状

3．现病史

（1）与主诉相符

与主诉不相关、不符合

（2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

缺一项内容

（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述

主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

（4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

一项内容记录不符合要求

（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 （6）发病以来一般情况：需要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

（7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

续表书写项目检查要求扣分标准扣分分值

4．既往史记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外

伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

缺内容

记录有缺陷

5．个人史、婚姻史、月经史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜

好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触

史，有无治游史。

缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史

记录有缺陷

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者

记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭

经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

缺婚育史月经史

记录有缺陷

6．家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有关家族

遗传倾向的疾病。

缺家族史

缺项或家族中有死亡者未描述死因

7．体格检查（1）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，

一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈

部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直

肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统

等缺少任何一项检查记录

（2）与主诉、现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊

断有关的体验项目记录要充分。

与本次住院相关检查项目不充分

（3）专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详

细。

专科检查不全面，应有的鉴别体征未记录

或记录不全

8．辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明

检查日期，外院检查著名检查医院名称及检查号。

有辅助检查结果未记录或记录有缺陷

3

续表书写项目检查要求扣分标准

9．初步诊断诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能

性较大的诊断。

无初步诊断

诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以

症状或体征代替诊断

10．医师签名由本院执业医师签字。无医师签字

三病程记录：５０分

书写项目检查要求扣分标准扣分分值

１．首次病程

记录（1）由经治医师或值班医师在患者入院8小时完成。

缺首次病程记录或未在患者入院8小时内

完成

（2）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、

归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断

意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强。

缺一项或照搬入院记录内容未归纳提炼

一项书写有缺陷（分析讨论、鉴别诊断不

够，诊疗计划无具体内容无针对性等）（3）诊断依据及鉴别诊断（拟诊讨论）：根据病例特点，提出

初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；

对下一步诊治措施进行分析。

（4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

２．上级医师首次查房记录（１）患者入院48小时内完成。无上级医师首次查房记录或未在患者入院

48小时内完成

4

（2）记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因。未记录上级医师查房对病史、体征有无补

充

续表

书写项目检查要求扣分标准

6．会诊记录（1）常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会

诊结束后立即完成会诊记录。

无会诊意见或未在规定时间内完成记录（2）申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请

会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

会诊记录书写有漏项或有缺陷

（3）会诊记录：包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗

机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

（4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。未在病程记录中记录会诊意见执行情况

7 ．疑难病例讨论记录对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日

期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技

术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论

记录内容简单或无分析或内容有明显缺陷

8．抢救记录在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情况、抢救时

间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间

应记录到分钟。

有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小

时内完成

书写内容有缺陷

9．交接班记

录、转科记录、阶段小结在规定的时间内完成，书写符合要求。

无交接班记录、转科记录、阶段小结或未

按时完成或交班与接班、转出与转入记录

内容雷同

书写有缺陷

5

续表书写项目检查要求扣分标准

10．病重（病危）患者护理记录（1）由护士根据相应专科的护理特点书写。缺病重（病危）患者护理记录

（2）内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床

位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、

血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应

当具体到分钟。

记录不规范或缺陷

11．术前小结指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。包括简

要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟是麻

醉方式、注意事项，并记录手术术前看患者相关情况等。

无术前小结

有缺陷、漏洞等

12．术前讨论记录（1）病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论

记录。

病情较重或手术难度较大的手术无术前讨

论记录或手术者未参加讨论

（2）对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行

讨论。

对手术方式或术中可能出现的问题及应对

措施讨论不够

（3）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现

的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体

讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录着的签名等。

有漏项或记录有缺陷

13．手术记录（1）由手术者书写，术前24小时内完成；特殊情况下由第一

助手书写时，必须有手术者签字。

无手术记录或未在术后24小时内完成或

无手术者签字

（2）包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、

住院病历号病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名

称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情

况及处理等。

非手术者或一助书写手术记录

缺项或不规范

6

（3）使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证（识别

码）

缺识别码

续表书写项目检查要求扣分标准扣分分值

14．术后首次

病程记录（1）由参加手术的医师在患者术后即时完成。缺术后病程记录

（2）内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手

术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

缺项或不规范

15．麻醉术前

访视记录（1）由麻醉医师术前完成。缺麻醉术前访视记录

（2）包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、

简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行

麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、

麻醉医师签字并填写日期。

缺项或不规范

16．麻醉记录（1）由麻醉医师完成。无麻醉记录

（2）内容包括患者一般情况、术前特殊情侣、麻醉前用药、术

前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及

各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、

麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签

名等。

缺项或不规范

17．麻醉术后（1）由麻醉医师术后完成缺麻醉术后访视记录

7

访视记录（2）包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、

麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，

如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

缺项或不规范

续表书写项目检查要求扣分标准扣分分值

18．手术安全核查记录（1）由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实

施前、手术开始前和手术室前进行核查、确认并签字

缺手术安全核查记录

（2）核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、

手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对

血型、用血量进行核对。

缺一方核查签名/核查项目不全或记录不

规范

19．手术清点记录（1）由巡回护士在手术结束后即时完成。缺手术清点记录

（2）内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、

手术名称、书中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护

士和手术器械护士签名等。

清点记录错误

20．出院（死亡记录）、死亡病例讨论记录（1）出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。

死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。

缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录

或未在规定时间内完成

（2）出院（死亡）记录内容包括入院日期、出院（死亡）时间、

入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情

况、出院医嘱（死亡原因）等。

缺项或不规范

（3）出院诊断依据充分、诊断全面、明确，出院医嘱合理规范。有缺陷

8

（4）住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范。诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范

（5）死亡病例讨论记录由科主任或具有副高以上医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。分析讨论不够

记录不规范或缺陷

四知情同意书：10分

书写项目检查要求扣分标准扣分分值

知情同意书（1）手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需

要取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见

并签名的知情同意书。

缺患方签名的知情同意书

（2）手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）等知情同意书记录

规范，内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、患方意

见并签名、医师签名等。

缺项或内容不全面、书写不规范（3）知情同意书上医、患方签名符合规定。医患方签名不符合规定

五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：10分

书写项目检查要点扣分标准扣分分值

1医嘱单（1）医嘱内容应当准确、清楚、规范医嘱应当只包含一个内容，

禁止有非医嘱内容。

一处不符合要求

9

（2）每项医嘱有明确的开具、停止、执业时间。有医师、护士

签名。

（3）需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签字。

续表书写项目检查要求扣分标准扣分分值

2.辅助检查报告单（1）辅助检查报告单与遗嘱内容相符，报告单完整无遗漏。粘

贴规范。

不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单（2）认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件

或复印件。

缺少一张报告单

（3）已输血病例应有输血前检查项目（血常规、肝功、血型、

肝炎项目、HIV抗体、梅毒抗体）

未完成相关检查项目

（4）手术病例手术前完成常规辅助检查项目（血尿粪常规、出

凝血时间、病毒项目、梅毒抗体）

（5）每张辅助检查报告单项目齐全，内容规范。报告单项目不全或内容不规范

3.体温单体温单完整，内容齐全，书写规范。体温单记录有缺陷

六、病案首页

10

书写项目检查要求扣分标准扣分分值

病案首页各项目填写完整、正确、规范。

首页主要信息未填写

诊断、手术操作名称未填写或填写错误

其他项目未填写或错误或不规范

11

住院病历质量考核评分表

住院病历质量考核评分表 科别姓名性别年龄住院号 项目内容标准分扣分标准得分 首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时内完成(要求记 到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分， 3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个 字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出 院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分； 主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整 （包括症状或体征及其持续时间）减2分； 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分； 3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分 4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减 1~2分， 病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料， 反映主要病症的发展、变化过程，重点 突出，层次分明，概念明确，运用术语 准确。既往史、个人史、月经史、生育 史、家庭史齐全，传染病应有流行病史， 小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、 原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发 生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情） 况）描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分； 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分； 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、 体征记录减2分，若有重要遗漏减2分； 5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。 有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项 目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； 3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关 的阳性体征扣5分； 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。 诊断确切、依据充分。主次排列有序。 应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充 分扣2分； 2.诊断不及时减1分； 3.次要诊断中有重要遗漏减1分； 4.诊断主次排序不当减1分； 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分 首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值 班医师书写首次病程记录8小时内完 成，按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨 证依据、西医诊断依据、必要的疾病和 证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明 记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、 西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊 疗计划每项减2分

【住院病历检查评分标准】

【住院病历检查评分标准】 住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。 （二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 （三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。 （四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 （五）单项否决项共计39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 （七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别： 评分： 复核得分： 病历等级： 甲○ 、乙○ 、丙○ 病案号： 上级医师：主治○、副高○、正高○ 住院医师： 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1 般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2．主要症状、体征的部位、时间、

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：

说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；

医院住院病历质量评分标准

医院住院病历质量评分标准 住院病历质量评分标准 项分基本要求扣分标准扣分分值目值 1、基本项目填写1、首页空白。单项否决(丙级病完整准确。历) 2、门(急)诊诊2、门(急)诊诊断填写错误或漏填 5分断、出院诊断、医院感 3、入院诊断填写错误或漏填 5分染名称、病理诊断、损 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决(乙级病伤、中毒的外部原因、历) 手术、操作名称等需写 5、主次诊断选择错误 3分全称，英文诊断要有中 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项英文对照。 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 3、出院诊断确切、 8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)2分/项依据充分，主次排列有进行正确分类 序。 9、诊断符合情况未按实际情况填4、按照国际疾病1分/项写分类标准进行正确分10、入出院情况填写错误或遗类。 2分/项漏 5、入院时情况、病11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填出院情况按要求填写。 2分写不全 6、药物过敏、血10 案12、药物过敏空白或填写有错误 2分型，HbsAg、HCV-Ab、13、Hbs-Ag填写错误或漏填 2分 HIV-Ab、输血反应、分首14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分输血品种逐项认真填 15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分写。页 16、血型填写错误单项否决(乙级病7、麻醉方式、切 历) 口愈合等级按实际情 况填写。 17、血型漏填 2分 8、诊断符合情况、18、输血品种或输血量填写错误或漏2分抢救次数、成功次数、填

随诊、随诊期限、按实19、输血反应填写错误或漏填 2分际情况填写。20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况1分 9、医师签名体现填写 三级医师负责制，应由21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分各级医师亲自签名。 22、麻醉方式错填或漏填 2分 10、按照各省级卫23、切口愈合错填或漏填 1分/项生行政部门增加的首24、手术操作名称错填 5分/项页项目要求认真填写。 25、手术操作名称漏填 2分/项 26、手术时间错填或漏填 1分/项 27、基本项目空白或填写不全 3分/项 28、医院感染错填或未填 5分 29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2分 30、首页无主治医师签名 2分 31、首页无科主任、主(副主)任医师签名 2分/项 32、传染病漏报单项否决(乙级病 历) 1、主诉要突出病单项否决(丙级病1、无入院记录(入院24小时以上) 人主要症状，部位，历) 时间，概括准确、描述2、入院记录、再入院记录、多次入院记录单项否决(乙级病清楚。未在24小时内完成历) 2、现病史必须与3、由实习医师代替住院医师书写入院记单项否决(乙级病主诉相关、相符;能反录历) 应本次疾病(1)起病4、无主诉 5分情况:起病时间、缓急、入5、主诉描述错误或与现病史不 2分/项有无发病原因和诱因。符 (2)主要发病症状、院6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能20 1分发生的部位、性质、程力的患者填写为病史陈述者度及病情变化的发展记7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程情况。(3)伴随发病描

四川省住院病历质量评分标准

一、四川省住院病历质量评分标准 一）病案首页（总计10分） 1、首页空白。单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10） 进行正确分类 2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分 14、HCV-Ab填写错误或漏填2分 15、HIV-Ab填写错误或漏填5分 16、血型填写错误单项否决（乙级病历）

17、血型漏填2分 18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 19、输血反应填写错误或漏填 2分 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分 22、麻醉方式错填或漏填2分 23、切口愈合错填或漏填1分/项 24、手术操作名称错填5分/项 25、手术操作名称漏填2分/项 26、手术时间错填或漏填1分/项 27、基本项目空白或填写不全3分/项 28、医院感染错填或未填5分 29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分 30、首页无主治医师签名2分 31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项 32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分） 1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历） 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙

住院病历质量检查评分表.doc

附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版） 科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号 的除外）单项否决； 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处； 病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处； 首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。 书写 入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。 时限 一般 1 书写规范，要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/ 项。 项目 入 简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名 院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。 称（病理确诊、再入院除外）。 记 1. 1. / 次。录 发病情况。发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状；缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4. 一般情况，缺扣分 / 处。

医院运行住院病历质量评分表

蒙城县第一人民医院运行住院病历质量评分表（试行） 科室床号姓名初步诊断 住院医师主治医师主任医师 项目 分值考核内容及扣分标准 减分具体说明 入院记录30分（各项内容有欠缺以减完单项总分为止）1.要求入院24 小时内由首诊 医师完成入院 录。2.一般项目 填写齐全。3. 主诉体现症状 +(部位)+时间； 能导出第一诊 断。4.现病史必 须与主诉相关、 相符；能反映本 次疾病起始、演 变、诊疗过程； 要求重点突出、 层次分明、概念 明确、运用术语 准确。有鉴别诊 断资料。5.既往 史、个人史、月 经生育史、家族 史齐全。6.体检 项目齐全；要求 全面、系统地进 行记录。7.有专 科或重点检查。 1）一般信息项目空白或填写错误每处减分 2）未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时、分， 每处减1分。 主诉5 分 1）简明扼要。主诉冗长减1分，描述欠准确 减1-2分，每处减1分，诊断代主诉（无 症状者除外）减2分 2）主诉不能导致第一诊断减1-2分，主诉不 完整（包括体征或症状及其持续时间）减 3分 现病史5 分 1）现病史不能与主诉密切结合减2分；发 病时间、原因或诱因记述不清，每处减1 分 2）主要症状发生发展变化过程（包括院外 检查、诊疗情况）描述不清，每处减1 分 3）症状描述不全减分 4）饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当， 每项减分 5）缺与本次入院有关鉴别诊断的重要资 料、症状、体征（阴性或阳性）记录减2 分，记录不详减1分，若有重要遗漏减3 分 6）语言精练、层次清楚、重点突出、概念 明确、使用医术术语，一项不符合要求 减分 7）虽与本次患病无紧密关系，但确需治疗 的其他疾病未记录减1分 四史3 分 四史每缺一项减2分，四史记录不全或描述不 清每项减分 体格检 查6分 1）体温、脉搏、呼吸、血压缺一项减分， 不按系统书写减1分。发育、营养、神志、 体位、步态、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴 结、头部及其器官、颈胸部、腹部、直肠、 肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、 周围血管，缺一项减1分；遗漏一个重要 系统检查减3分 2）遗漏一般阳性体征减1分；遗漏重要阳性 体征及诊断有关的阴性体针减3分。 3）遗漏专科检查情况或重要检查减2-4分， 专科检查记录内容不全减1-2分

住院病历质量评价标准(总分100分)

住院病历质量评价标准（总分100分,） 一、书写基本要求: 5分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分 分值 一、 书写 基本 要求 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 5 单项否决

2、病历内容客观，不得矛盾。 病历内容有矛盾 1分￥处 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 医师签名不符合要求 1分￥处 4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。 修改不规范 0.5￥处 5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 记录不符合要求

0.5分￥处 6 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页. 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 0.5分￥处 7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。 用笔颜色不符合规定 0.5分￥处 二、入院记录：20分 书写项目 检查要求 扣分标准

分值 扣分 分值 入院记录 入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 单项否决 书写形式不符合要求 1 1. 一般项目 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范

住院病历质量评分标准

住院病历质量评分标准 （一）病案首页（总计10分） 1、首页空白单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院主要诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项 7、出院诊断名称填写不全2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10） 进行正确分类2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、血型填写错误单项否决（乙级病历） 14、血型漏填2分 15、住院期间未查血型（ABO及RH血型）5分 16、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 17、输血反应填写错误或漏填2分 18、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分/项 19、麻醉方式错填或漏填2分

20、切口愈合错填或漏填1分/项 21、手术及重要操作名称错填5分/项 22、手术及重要操作名称漏填2分/项 23、手术时间错填或漏填1分/项 24、手术相关内容漏填或错填1分/项 25、基本项目空白或填写不全1分/项 26、医院感染错填或未填5分 27、损伤或中毒的外部原因错填、漏填或填写不具体2分 28、首页无主治医师签名2分 29、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项 （二）入院记录（20分） 1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历） 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成单项否决（乙级病历） 3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历） 4、无主诉5分 5、主诉描述错误或与现病史不符2分/项 6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者 填写为病史陈述者1分 7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述 不清或起病时间与主诉不一致、发病

住院病历评分表

Fｏr perｓonal usｅonly in sｔudy ａｎd reｓｅａrｃh; ｎoｔｆｏｒcｏmｍerciａl uｓe 住院病历检查评分表 姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:

初评得分初评者终评得分终评者

仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。 For perｓｏnal use onｌy ｉn study ａnd resｅaｒcｈ; not for meｒｃial use。 Nur für den perｓ?nｌichen füｒStudｉeｎ, Ｆｏrｓｃhung, zu koｍmerziｅｌｌeｎZｗｅcken ｖerwendeｔwｅrden、 Pｏur ｌ＇étｕde et la recherｃhｅｕniqｕement à dｅs ｆｉnｓpersonneｌlｅs; pａs à des finｓmerciales、 толькодля людей,которые используютсядля обучения, исследованийи не должныиспользоваться в коммерческихцелях、 以下无正文

仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。 Ｆｏr persoｎaｌuse onｌy in ｓtudy and reｓeａrch; nｏｔfｏr ｃoｍmercｉal use、 Nｕr ｆür dｅｎpers?nlicｈen füｒStｕdien, Forschｕng, zu komｍｅrzielleｎZweckeｎverｗendet werden。 Pour l 'étude eｔｌa rｅcｈerche uniquement à ｄes fiｎs peｒsonneｌles; paｓà dｅs fins ｃｏmｍerciales。 толькодля людей, которые используются дляобучения, исследований ине должны использоваться в коммерческих целях。 以下无正文 For perｓonaｌuse ｏnly iｎｓtu ｄy ａｎd rｅsearcｈ; not for ｃoｍmerｃial ｕse

住院病历质量检查评分标准(试行)

住院病历质量检查评分标准(试行)

住院病历质量检查评分标准（试行） 科别：患者姓名：病案号： 检查者：上级医师：主治□副高□正高□住院医师： 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由得分 病案首页 5 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、填写错 误 0.5/项 一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项 主诉2 1.简明扼要，不超过20个字，能 导出第一诊断 主诉超过20个字、未导出第一诊 断 1 2.主要症状（体征）及持续时间， 原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用体征或用诊断代 替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1.起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无 诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、 性质、程度描述；伴随病情，症 状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病 情描述不清楚 1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与 体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症 状与体征 1 4.疾病发展情况，入院前诊治经 过及效果 疾病发展情况或入院前诊治经过 未描述 1.5/项 5.一般情况（饮食、睡眠、二便 等） 缺一般情况描述0.5 6.经本院“急诊”入住，有急诊 诊疗重要内容简述 缺或描述不准确 2 既往史3 1.既往一般健康状况、心脑血管、 肺、肾、内分泌系统等重要的疾 病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊 断相关的 1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史， 输血史 缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人史1 1.记录与个人有关的生活习惯、 嗜好和职业、地方病接触史及冶 游史 个人史描述有遗漏0.5 2

病历书写规范和住院病历考核评分标准

病历书写规范及住院病历考核评分标准 病历书写基本要求 一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文 扣分标准：一处不符合要求扣1分 二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹 扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历 三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准： 应标注页码的部分空一项扣0.5分 填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分 四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名 扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分 五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾 1、医疗记录与护理记录内容相一致 2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 4、病历内容不得前后互相矛盾 扣分标准： 1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分 2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分 3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分 4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分 丙级病历评分标准 一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历 二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志； 4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录； 5、术前小结或术前讨