推行结构化门诊电子病历的实践与思考

争平台[5]

三长此以往,以患者和医疗质量为核心的

医院文化必将更加牢固,并深入每位员工内心,医院公益性的形象也更加清晰二具体三

(三)基于精细化管理的科主任领导下的At -tendin g 制,

是适应当前我国医院管理体制的较好方式,是提升医疗质量管理的有效途径三健康是人的一项最基本的权利三随着医学模式的转变,人们不再像以往那样被动地去接受诊治,而是更加关注自身健康,主动要求参与诊疗过程,如其对诊治方案的选择二医生和护理人员的选择愿望更加强烈,更加看重服务的质量,注重每一个细节上的感受三精细化的理念,正是对 瞬时质量 管理的最好诠释,其从根本上要求医院要主动思考,把握每一个与患者二与医疗质量相关的细节,从细微之处入手,改善医疗服务流程,产生整体更大的效益产出三科主任领导下的Attendin g 制,

将科主任二主诊组在医疗方面的权力和义务进行了明确,同时也基于精细化的理念,将医

疗质量管理的节点进行了分工和职责明确,并较好地体现在建立质量管理体系二制定质量管理制度二进行质量教育以及开展质量监测二评估和反馈的整个医疗质量管理全过程,是提高医疗质量的有效途径三

参一考一文一献

[1]一杨志平,罗旭,孙庆文.主诊医师负责制在国内的实践与研究进展[J ].中国医院管理,2007,27(7):13-14.

[2]一易利华.医院精益管理链[M ].北京:中国协和医科大学出版社,2014:383-385.

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徐斌,等.大型综合性医院实行主诊医师负责制面临的难点与对策[J ].中华医院管理杂志,2004,20(7)

:392-395.

(收稿日期:2015-02-25)

推行结构化门诊电子病历的实践与思考

黄培一易利华一郝爱民

一一DOI :10.3760/cma.j .

issn.1000-6672.2015.05.011基金项目:无锡市医院管理中心2014年度医学科研智慧医疗项目(YGZXH1412)

作者单位:214002一无锡,南京医科大学附属无锡第二医院通信作者:郝爱民,Email :ham3096@qq .com

一一门诊病历是反映门诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料,是门诊患者疾病发生二发展与变化

的直接客观记录[

1]

三门诊病历内容的电子化可为医生带来便捷优化的工作流程,便于信息的共享与交

换,并可提高病历信息的二次利用率[

2]

三门诊电子病历同时也是医改关注的重要内容,国内多地不同

等级的医院都在积极探索[

3-5]

三我院从2014年1月起,运用精细化理念,强力推行门诊电子病历,效果

显著三

一二当前门诊电子病历推行过程中存在的主要问题

(一)门诊电子病历本身存在的问题:一是门诊

电子病历呈现 孤岛 化,未与检查检验申请二排队叫号系统等有机结合,其实际是Word 版的纸质病

历[6]

;二是门诊电子病历流程繁琐,门诊尤其是大

医院门诊患者多,书写耗时久,直接导致患者等待时间长;三是电子病历界面混杂,与医务人员诊疗习惯不符三

(二)门诊医务人员原因:一是门诊电子病历相

对书写时间长,尤其是在早期医务人员不熟练的情况下,加重了门诊 三长一短 问题(挂号排长队二就诊排长队二缴费排长队,看病时间短);二是一些医院尤其是大医院,年龄大的医生较多,病区实施信息化管理后,这些老医生因不能适应而调至门诊,掌握电子病历的能力较差;三是担心引发新的医患矛盾,面对电子版病历,患者必将细细阅读,琢磨病历内容,客观上要求门诊医生的病历书写更加全面二细致三

二二我院推行结构化门诊电子病历的实践门诊电子病历是实现医疗质量新提升的有效工具三我院紧扣精细化管理的内涵,按照精准细严的要求,精化结构二循序渐进二全员培训二严格考核,使

得门诊电子病历的推进稳妥有力[

7]

三

(一)精化结构,流程便捷三门诊电子病历是门诊病历的电子化,但又不同于传统的门诊病历三构建符合规范同时又易为医务人员接受的门诊电子病历是关键[8]三我们着重在 精 上做文章三一是深入调研,医院安排高年资医务人员二计算机工程师及管理人员到上海二北京二南京等地推行门诊电子病历较好的医院去学习调研,在此基础上形成医院门诊电子病历的雏形;二是充分征求临床意见,邀请医院不同年资的医务人员6批70人次,对初步形成的门诊电子病历进行剖析,从病历模板二病历撰写速度二系统稳定性二培训情况二期望与现实的差距二总体满意度等方面进行评价,提出可行性建议并整改;三是符合卫生管理法规,邀请市卫生局二市医院管理中心领导及其他医院相关的管理专家,拟定了医院门诊电子病历管理规定,明确了操作者二管理部门的权限和职责三

(二)循序渐进,持续改进三系统的稳定性是门诊电子病历的重要基础[9]三医院在推行门诊电子病历过程中,坚持循序渐进,先易后难三医院先在门诊量相对较少的口腔科二耳鼻喉科门诊试行,制订具有指导性的病历模板,同时要求计算机工程师全天在岗在位,发现问题记录并及时处理;其后在门诊患者较多的内科二皮肤科试行,探索门诊电子病历的稳定性三在确定全员掌握的基础上,倒推时限,全院所有门诊推行门诊电子病历三

(三)全员培训,不留死角三精细化的核心在于 细 三医院按照医务人员的特点,因科而宜二因人而宜细化培训三一是开展了计算机基础知识的培训,从计算机的基本结构二输入法等入手进行授课,增加了常用医学用语模块,为特殊人群配备了手写板;二是采用现场培训和网上培训相结合的方法,所有医务人员必须至少参加一次现场培训,若存在疑问可当场提出,其他时间可以在医院内网下载视频继续学习;三是诊间指导和科内讲座相结合,医院在门诊各诊疗区均配备1~2名计算机工程师,指导门诊医生,并实时处理诊疗过程中发现的问题,同时可按照科室要求,直接到所在科室进行培训三(四)严格考核,确保效果三精细化的最终目标是效果三医院将门诊电子病历作为一项项目来推进,明确规定在倒推时限前,所有医务人员必须使用门诊电子病历,违者取消出门诊资格三对于2~3名短时间内掌握确实存在困难的老专家,医院安排专门人员协助,但也要求其3个月内必须独立操作三医院每天对门诊电子病历书写情况按照科室二个人进行统计,对于低于一定书写比例的医务人员予暂停出诊资格或经济处罚三

三二成效

我院从2014年1月开展门诊电子病历项目,经过4~5个科室试运行后,于7月份全面推行三医院日门诊量在5000人次左右,推行2个月后至今,完成率始终保持在95%以上,因书写潦草不能识别字体引发的医疗投诉完全消失三

(一)有效促进了门诊质量的规范管理:以往纸质的门诊病历由患者诊疗完毕后带离,出现不规范处方或检查时,医务人员往往以各种理由进行解释,易引发纠纷三门诊电子病历由于电子保存的特点,医院可以随时了解患者的病情与诊断是否相符,诊断与治疗是否相符,发现问题提前介入,规范管理三(二)提高了门诊患者的满意度:医务人员在建立门诊电子病历时,处方二检查二检验等结果直接生成于病历,完整清晰,减少了患者的反复询问;医务人员还把以往关注度低的 随访意见 作为常规加入模板,发挥了健康教育作用;各种申请单自动生成,医务人员将更多的时间用于医患沟通,促进了医务人员二患者之间的互动三实施门诊电子病历后,门诊患者满意率由2014年同期的92%提升到96%以上三

(三)为科研课题开展提供了科学依据:传统门诊患者诊疗信息的收集,一般依靠门诊患者登记簿,但其相对而言却残缺不全三推行门诊电子病历后,医务人员申请经医务处二信息科同意后,可以查阅患者门诊诊疗情况,信息的完整性为科研课题的开展提供了科学依据三医院也专门建立了搜索引擎,提高了医务人员利用门诊患者信息的效率,促进了医务人员技术水平的提升三

四二思考

我院门诊电子病历是按病历书写规范设计的,采用基于可扩展标记语言(XML)技术,结构化描述各类病历,实现病历内容的格式化和数据化,规范日常诊疗数据,实现完整二统一和标准的数据管理,并集成了数据二文本二图形二图片二影像等;同时由于其具有永久性二适时性二连续性等特征,医生可随时调用患者的历史病历及检查结果,对病情的发展二观察二诊治都具有重要意义三通过对电子病历系统进行统计分析,可促进医学事业的发展[10]三(一)应把门诊电子病历作为一项系统工程来抓:门诊电子病历不是将原有纸质病历简单地还原到电脑上,而是门诊电子病历与医院信息管理系统

(HIS)二检验信息系统(LIS)二影像归档和通信系统(PACS)二内窥镜二药品咨询系统及排队叫号系统等的有机整合[11]三医院在完成门诊电子病历书写的同时,可实时获得患者的检查二检验结果,门诊医生与检查科室实现信息共享;运用药品咨询系统,提高了处方质量,明显降低了处方的不合格率,有效提高了工作效率,并减少了医疗差错的发生;医院财务科二信息科二检查科等可对所有检查检验费用进行归类,当医生开具电子申请单时可同时生成费用,减少了原先的检查划价步骤,患者可直接至窗口交费,优化了流程;医院将ICD-10标准植入门诊电子病历系统,对一些难以在ICD-10中定义的门诊诊断,由科室主任申请并经医务处批准后,方可由信息科加入三诊断的标准化为临床医生采撷信息二开展临床科研提供了快速通道三

(二)推进门诊电子病历是不断优化的过程: 2014年,医院同时在推进国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)认证三按照此规范要求,必须增加患者识别及病情评估,如营养二疼痛二镇静二心理评估等内容三医院在门诊电子病历中增加了病历首页功能,在记录姓名二年龄二过敏史二电话二地址等的基础上,新增门诊就诊号二身份证等内容,建立了结构化营养二疼痛二镇静及心理评估,若上述信息不全,则不能进入门诊电子病历书写环节三医院还在门诊电子病历中增加了住院前告知功能,包括告知病情二费用二住院时长等内容,体现了医院对患者知情权利的尊重三

(三)门诊电子病历的运用必须细心谨慎:为提高书写速度,各科室组织骨干力量建立了科室相关疾病模板三医院还为此开展了门诊电子病历 最佳模板 竞赛,由此推出相对完整的疾病模板三完整的模板可以发挥引导诊疗作用,避免漏诊二误诊,但同时也可能会发生 低级错误 ,如将男性患者模板运用于女性患者,或实际未进行体格检查但照抄模板三从这个角度讲,门诊电子病历的基本要求仍然是客观二真实二准确二完整,做应该做的,其中,书写确实发生的医疗行为是基本准则三

(四)门诊电子病历的推行离不开院领导的高度支持:门诊电子病历是医务人员书写习惯的改变,尤其是早期,肯定会降低医务人员的诊疗速度,医务人员的有意无意抵制是必然的,因此医院领导的决心就显得至关重要三医院领导先后召开全院科主任例会3次,讲述推行门诊电子病历的优点;同时,医院与科室签订责任状,对到期不能完成的科室,与科室及主任绩效考核挂钩三对未按规定书写门诊电子病历的高年资主任医师,医院下发通知暂停其出诊资格,参加培训,考核合格后方允许其重返临床三(五)推行门诊电子病历要加强质量监督:质量始终是病历管理的核心三医院每两周随机抽取门诊医生的电子病历,对病历的真实性二完整性及用药二检查的合理性等进行检查,并在全院通报,有效提高了门诊医疗质量三

门诊病历的电子化,便于患者就诊数据在同院不同科室或不同医院间的共享与交换,其不但提高了就诊效率,也减轻了患者就诊费用[12]三当然,推行的过程中,还要注意患者数据传输过程的信息安全三也只有这样,门诊电子病历更大区域范围的推行才能成为现实三

参一考一文一献

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(收稿日期:2015-02-25)

什么是结构化电子病历(学习内容)

什么是结构化电子病历 结构化电子病历的特点及优势 结构化电子病历（Structured EMR）在数据处理上和上一代电子病历（非结构化电子病历：Non-Structured EMR）有本质的区别。在非结构化电子病历系统中，除了表格式数据外，所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。这些文本包括plain text或带格式的文本。随着XML技术的出现，一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。那么结构化电子病历和非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？ 1.1 结构化电子病历的定义 结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。 由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个非常好的数据基础。 由于结构化电子病历是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime类型，表示长度、体积的float类型，甚至还可以是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures），

如发病周期，肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体（CUBE），从而为临床数据分析和挖掘使用。 例1：如果描述一个‘胸部疼痛3日’病症的句子，我们就按照词语的类别，把它划分为‘胸部’（名词）、‘疼痛’（动词、行为短语）、‘3’（数词）和‘日’（单位名词）4个部分。‘胸部’是这一句话中描述‘身体部位’的元素，‘疼痛’是描述‘症状’的元素，‘3’是‘数值’元素，‘日’是‘时间单位’元素。那么如图1.2所示，我们应该可以在相应的元素分类中找到这些元素（假设这些元素已经定义好了）。 这样按顺序组成一个复合元素:‘{身体部位}{常规症状}{数字}{时间单位}’，然后再把该复杂元素添加到病历模板中,在使用该病历模板时选择和填写相应的项，效果如图1.3： 图 1.3 选择红色框的词语，并且在{数字}的位置上填写‘3’（在这个位置上只能输入数字和小数点）就可以组成需要的语句【】了，当然您也可以组成‘头部红肿28小时’等语句。如果我们添加两个这样的复杂元素到病历模板中就能组成‘胸部疼痛3日，头部红肿28小时’的句子。这样就避免了用词的随意性，给今后的数据收集、研究提供了方便。

HC3I下载-什么是结构化和非结构化的电子病历系统

什么是结构化和非结构化的电子病历系统 电子病历一直是医院信息系统重要的组成部分和追求目标，而全结构化又是电子病历发展方向。下面阐述电子病历的全结构化相关的知识有助于用户鉴别什么是结构化和非结构化的电子病历系统。 结构化的电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。 全结构化电子病历是将所有病历文本内容格式化成若干元素的组合。将医生从繁重的录入工作中解放出来，最大程度降低医生的键盘输入，只需要应用鼠标即可完成病历的书写，减少医生在写病历上的时间，同时通过专业化的模板设计，提高病历书写质量。为科研资料提供精确查询。利用特有的自然语言结构化技术，把病历信息转化为知识，逐渐形成医院自己的知识库。只有通过结构化的电子病历，才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起，并分析出最科学的临床路径。提高医院的整体诊疗水平。 不能结构化的电子病历不能称之为真正意义上的电子病历，因为这样的病历只是非结构化的文本病历，在以后医学数据的处理过程中，无法采用关系型的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个的数据基础，也无法对病历中的医学信息做检索，统计，分析。 易迅电子病历——数据全结构化存储 在易迅电子病历中，病历数据是按照以下四层结构进行存储的（如上

图所示）： 第一层：病历文档（例如：病案首页，入院记录，病程记录等） 第二层：文档段（例如：主诉，现病史，个人史，体格检查等） 第三层：数据组（例如：个人史中的出生史，营养史等等） 第四层：数据元（例如：出生史中的产式，窒息等等） 病历数据按照上述四层结构进行存储后可在后续的查询统计中逐级查询到情况异常的病人，同时，文档段、数据组、数据元中的数据也可以在各个病历文档中进行同步。 易迅结构化电子病历，遵循新标准,支持结构化病历编辑,电子病历含医疗质控,安全治疗,护理病历,知识库等,支持病历高度自定义。

电子病历系统的五大技术难点及解决方案

电子病历在国内的发展和应用已经有十年了，在这十年当中，国内在电子病历研发和推广过程中积累了很多宝贵的经验，也走了不少的弯路，但总体是向前逐步推进的。令人欣慰的是，近一、两年来，医院对电子病历的认识和重视程度逐步提高，电子病历的应用环境逐步改善，电子病历市场前景也愈发被看好，市场涌现了一批从事电子病历研发与推广的企业。 然而，市场上真正做的不错的电子病历产品却屈指可数，这里面除了研发者要有深厚的医学专业背景外，电子病历较高的技术门槛，是一个主要的因素。因为电子病历系统不像传统的HIS系统，传统的HIS系统的研发没有什么纯技术门槛，只要能把握好业务流程，充分考虑系统的可扩展性，易用性，稳定性和可维护性，研发出来的HIS系统都应该是经得起市场的检验不错的系统。而电子病历系统则不然，由于它的独特性，使得它对研发者的技术能力和经验要求相当高，需要解决的技术难题也较多，从而提高了电子病历系统的准入门槛。 笔者根据近几年研发电子病历系统的经验，总结了以下几点业界公认的在电子病历研发过程中所遇到的重点难点问题，供大家参考： 一、病历编辑器问题 众所周知，编辑器技术是电子病历系统中的重点和难点，它是电子病历系统的核心技术，它的功能是否强大直接关系到电子病历系统的成败。因为在病历书写过程中，既要支持医学术语的结构化存储，又要支持自由描述语言的书写，同时还要支持图文混排，表格操作等，现有的书写工具很难完成上述要求。 解决方案：研发一套电子病历专用编辑器。 “病历宝典”系统中嵌入的病历编辑器是我们历时两年时间独立研发的自有知识产权的仿Word模式的病历专用编辑器。界面友好，操作方便，所见即所得，不仅实现了Word 几乎所有常用的编辑功能，同时实现了病历中医学术语的结构化存储： ●支持文字的各项设置，如：大小设置，颜色设置，字体设置，粗体、斜体、上下标、 下划线、删除线、上划线等的设置； ●支持的段落的居中、居左、居右及两端对齐设置； ●支持文档的列表、编号、缩进、自动换行、行间距和段落背景颜色设置； ●支持表格操作，如：拆分、合并单元格，删除行，删除列，添加行，添加列等； ●支持插入图片； ●支持格式刷； ●支持页眉页脚设置；

电子病历

电子病历 开放分类：HOT医院 编辑词条分享 MSN ? 1 简介 ? 2 发展阶段 ? 3 目的 ? 4 特点 ? 5 主要内容 ? 电子病历有很多种叫法，研究电子病历的权威机构美国医学研究所（IOM）在1991年时叫计算机化的病人记录 CPR ，还有一种叫法是电子病人记录 EMR ，这两个其实本质上没有差别，都是指把病人的信息计算机化。现在国际上几乎全用电子健康记录（EHR）了，不光是病人的信息，还包括健康人的保健信息、公共卫生信息，从学术意义上讲，电子健康记录（EHR）比电子病历的叫法更准确。 纸质病历的电子化

电子病历 这个阶段是电子病历的发展的初级阶段，其典型做法就是让医生使用MS Word或类似文本处理器来直接输入病历文本，此时医生不再手写电子病历。这时的电子病历系统包含的数据量少，解决了“天书病历“的问题，能实行院内病历数据的初步共享。但没有数据分析功能，系统可能应用于某个科室或医院，不能跨医院使用。 这种电子病历系统主要带来两个问题。 1．病历数据输入方式原始，只是将手写换成打字。很多医生由于年龄等原因，打字速度慢，系统使用困难。 2．病历模板的滥用。一些系统针对某些病症预先编写了病历模板，但在使用中存在病历模板的滥用，一些医生使用复制粘贴操作使用病历模板，这很容易使用复制粘贴使用其他的病历数据。造成多份病历数据间内容雷同，降低病历质量。这在病程记录中体现的比较多。 结构化电子病历 此时的电子病历数据的输入界面是标准的表单界面，可以是HTML表单或WinForm表单。用户可以直接输入文本，也可以使用鼠标点击选择项目。这种方式操作方便，使得医生避免大量的打字操作，而且数据颗粒化，便于数据的存储和分析。 这种系统需要大量的电子病历表单模板，需要配置很好的图形化表单设计器。 此时的电子病历初步实现了方便的输入数据，而且具有一定的数据分析的基础。目前国内电子病历发展刚进入这个阶段。 完整的电子病历 随着电子病历的不断发展，出现了比较完整的电子病历系统，其特点有

如何利用自然语言处理技术实现电子病历后结构化-刘帆

表示不知道具体是什么 表示推测的大概意思 接下来开始下午拓导课的第一个报告，首先呢，我们有请，北京大学人民医院的信息中心刘帆主任来给我们作报告。刘帆主任呢，大家可能会比较熟悉，每年都非常活跃，他在医院做了非常多的信息化的建设工作，而且积累了非常多的经验，同时呢，他们院的很多工作在国内都是很领先的，让我们欢迎刘帆主任。 非常高兴在刘海一主任的专场有机会跟大家汇报下，我们最近在电子病历方面结构化的一些工作新进展。因为今天讲的涉及内容需要做三元分析，就是如何运用新的方法来帮我们做电子病历的结构化。因为本身呢，这也是比较新的东西，然后理论性比较强。所以把今天要讲的东西分成了两部分。第一部分呢，对我们所做的工作做一个概况的介绍，之后由我的同事，我的合作伙伴，北京医渡云科技有限公司的“何值”，他来帮我们做一些演示。我们也专门为今天的会议做了一些在线的事实分析。今天讲的课题是如何利用自然语言分析的技术来实现电子病历后结构化，大家都知道病历的发展其实很早，早在公元6世纪的希腊，而中国汉代的初期就有著名的内科医生开始记病历了；但是呢，这个病历沿用至今也是医院或者医教研管理，包括卫生统计和法律的一个重要依据文档。当我们谈起病历时，其实病历有3个最主要的功能：第一个是存储功能，第二呢是传播功能，第三个则是病历本身数据的职能。那么数据职能对我们有什么帮助？我们为什么要做结构化？大量的、海量的数据中获取，我们如何做医疗病历的指控，如何来帮助我们做临床数据的挖掘、科研分析以及做一些基本的卫生统计。那么我们可以看到，现在我们说“病历”这个概念的时候，我们不是单纯的在说电子病历本的数据工具，而是网页电子病历，这个页面要包含病人在医院发生的所有临床活动的记录，当然这有些是来自我们传统病历厂商手写的文书，或者说非Touch 文书，有的大部分来自我们各个医技系统的数据。在此种情况下，我们五六年前就开始尝试在医院创建CDR数据中心，当时我们对整个临床数据的概念还是比较模糊的，我们希望能搭建一个SCII码，然后能把所有临床的数据都放进去；就现在的系统而言，是“13+1”。13个本身已经结构化很好的临床数据源，再加上一个非结构化的临床数据源。这个非结构化的数据源，就是我们一直都苦恼的，传统电子病历软件里面产生的大量文本信息。其实对大部分的数据来讲，这是药品的数据字典表，在这个药品的数据字典表这只是四分之一，本身就已经涵盖了很多药品的信息，那其实在做医院管理或者说科研分析的时候，如何没有这种这么详细的结构化数据，很多事情是做不到的。那好，我们在做非结构数据这一块应该包含多少活动记录？通过参考国家卫生部的电子病历基本架构和数据标准，把我们7个领域、16类活动的62个活动记录，都纳入非结构化的电子病历文档。

什么是结构化电子病历

结构化电子病历的特点及优势 结构化电子病历（Structured EMR）在数据处理上和上一代电子病历（非结构化电子病历： Non-Structured EMR）有本质的区别 在非结构化电子病历系统中，除了表格式数据外，所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。这些文本包括plain text 或带格式的文本。随着XML 技术的出现，一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。那么结构化电子病历和非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？ 1.1 结构化电子病历的定义 结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中。 由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型（面向对象）结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型（面向对象）的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个非常好的数据基础。 由于结构化电子病历是以关系型（面向对象）结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime 类型，表示长度、体积的float 类型，甚至还可以是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures）,如发病周期，肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体（CUBE，从而为临床数据分析和挖掘使用。 例1：如果描述一个‘胸部疼痛 3 日'病症的句子,我们就按照词语的类别, 把它划分为‘胸部'（名词）、‘疼痛'（动词、行为短语）、‘3（'数词）和‘日'（单位名词） 4 个部分。‘胸部'是这一句话中描述‘身体部位 '的元素, ‘疼痛'是描述‘症状'的元素, ‘3是'‘数值'元素, ‘日'是‘时间单位 '元素。那么如

结构化电子病历系统需求分析报告

结构化电子病历系统 。 需求分析报告 》 … 文件编号：WN-QR-需求分析 版本 <> ?

目录 结构化电子病历系统 (1) 需求分析报告 (1) 第1章引言 (4) 编写目的 (4) 术语定义 (4) 参考资料 (4) 第2章概述 (4) 系统功能结构 (4) 系统功能概述 (4) 日常工作 (4) : 查询统计 (5) 系统维护 (5) 第3章日常工作 (5) 系统目标 (5) 功能总述 (5) 功能特点 (6) 业务流程图 (6) 功能组成 (8) 功能需求描述 (8) 病区一览 (8) 每日提示 (9) ) 病历编辑 (9) 医嘱处理 (10) 医技申请单 (12) 病历归档 (13) 质量管理平台 (13) 第4章查询统计 (14) 系统目标 (14) 功能总述 (14) 功能特点 (14) 功能组成 (14) 功能需求描述 (15) . 病历数据查询 (15) 医技报告单查询 (15) 手术查询 (16) 病历阅读记录查询 (16) 时限质量查询 (17) 第5章系统维护 (17)

总述 (17) 功能组成 (17)

第1章引言 1.1 编写目的 通过住院业务流程学习及用户调研，参考电子病历书写规范及各大医院的病历书写规定，了解电子病历系统的发展动态，编写出此份报告，目的是为了使开发人员更加准确地把握需求，以开发出一套不仅能满足用户录入病历的需要，还能够对临床数据做深层次应用的系统。 1.2\ 1.3 术语定义 EMR: 电子病历 SDE：结构化数据录入 1.4 参考资料 <实用医学信息学> 丁宝芬，<病历书写规范> 唐维新 第2章概述 2.1 系统功能结构 1日常工作 2查询统计 3系统维护 2.2系统功能概述 2.2.1< 2.2.2日常工作 住院医生的日常工作围绕“明确诊断，根据诊断、病情变化制定诊疗方案”来开展医疗活动，具体工作主要有病史收集、书写病历、下达医嘱、开医技申请单、进行手术等。 根据住院医生每日主要工作内容，电子病历系统的日常工作模块主要包括病区一览、每日提示、病历编辑、医嘱编辑、医技申请单、病历归档、质量管理平台。 “病区一览”以床头卡或列表形式显示病人，便于医生了解整个病区情况，了解每个病人的详细信息，并且是医生进入其他操作的第一通道；“每日提示”显示和当前医生有关的院内新闻、病历书写提示、待审核病历、新医技报告等内容，帮助医生更加高效地进行一天的医疗活动；“病历编辑”以结构化病历录入（Structured Data Entry,SDE）为主，结合其他辅助录入功能，帮助医生快速完成病历书写工作，并能方便地进行浏览、打印病历工作，此外，以结构化病历数据为基础，可进一步实现临床指南和辅助决策；“医嘱编辑”除提供符合业务要求的医嘱编辑功能外，还需要自动审核医嘱内容的完整性、是否为重复医嘱，提供医嘱的自动监测和咨询功能，支持处方规则、合理用药(美康)、皮试提示、

电子病历标准化和结构化的应用

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/081968836.html, 电子病历标准化和结构化的应用 作者：黄毅涛 来源：《科学与信息化》2018年第05期 摘要构建“以患者为中心”的医院信息系统，将患者在院内所有诊疗信息关联起来，标准化和结构化电子病历是医院信息管理领域中最重要的一环，它不但是协助医务人员开展临床工作的有力工具，而且是后期教学、科研和质控的重要支撑。 关键词电子病历；标准化；结构化 前言 随着医院信息化建设的不断深入，将患者在院内所有诊疗信息关联起来，真正构建起“以患者为中心”的医院信息系统。标准化和结构化电子病历是医院信息管理领域中最重要的一环，它是构建数字化医院和统一管理平台的基础和核心。标准化和结构化电子病历系统不但是协助医务人员开展临床工作的有力工具，而且是后期教学、科研和质控的重要支撑。 1 电子病历定义 电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。电子病历是患者在医疗机构内接受各种医疗服务过程中产生的临床诊疗和指导干预的数据集成，是随着患者诊疗过程逐步生成和记录存储。电子病历改变了传统纸质病历的应用模式，它不仅仅是纸质病历的电子化，而且建立了一个以患者为中心的信息资源库，为各医疗机构的医护人员提供患者信息的实时访问和共享，以及基于电子病历的应用服务。 结构化电子病历是指从医学信息学的角度，将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）的结构的方式保存到数据库中。电子病历系统中的病历数据直接以XML方式进行结构化存储，对海量病历数据的检索和统计具有实在的意义。 电子病历为整个医疗机构信息化数据核心，相互交换的前提必然是基于相同的基础类标准、数据类标准、技术类标准和管理类标准，才能在不同的系统或不同的机构中被充分利用，所以说电子病历是整个卫生信息系统核心构件之一。 2 电子病历标准化是前提 我国电子病历标准体系是根据卫生信息标准体系的主题框架标准，然后制定了《电子病历基本规范（试行）》、《中国医院信息基本数据集标准》、《电子病历系统功能规范（试

结构化电子病历

结构化及模版电子病历 电子病历首先不是强调技术的应用，而是把“病历的结构化”、“病历的模版”等业务问题放在首位。 电子病历实施难点与应对措施 “结构化”问题 北京某医院去年收入个亿，医院现有个床位，大概员工，因为医院床位较多，医生配备上还不足，以前医生要写病历没速度不行。现在用了“结构化”电子病历，医生使用非常顺畅，所有床位病人都在使用，以前医生写一个病历大概需一个半小时，现在分钟就可以完成。 有认为，“结构化”电子病历不能培养年轻医生，一个医生的培养，尤其是一个年轻人的培养，需要一种业务上的训练。这种训练是一个思维过程，如果都是结构化处理了，那么医生就成为机器人，形成了一个疾病的诊断不是按照书本的知识，而是按照结构化病历获得。但也有反驳这个观点。例如，医生进行皮疹诊断，如果没有电子病历，可能就会只会写“皮疹”，但是皮疹范围有多大？是什么颜色？结构化就会提醒医生做这些工作。这样一来，锻炼了年轻医生在工作中的经验。 电子病历不要过分地突出“结构化”，才更能满足“研究型”医院的需求。首先在写病历上，能减轻医生的工作负担，缩短病人时间。在教学需求上，用自然语言写病历，“结构化”为日后查询和管理提供了基础。 电子病历内容应该是结构化或半结构化的描述和存储。对于以描述性内容为主的内容，支持半结构化的方式提取内容的框架。上述结构不仅在编辑过程中使用，在保存时依然可以保持这些结构以便后续利用。 “结构化”更强调“交换”。事实上，比较规范的电子病历应该包括病人所有诊疗卫生信息、医疗记录的信息、用药的信息，还包括检查层面各种信息，它是一个比较完整的病人记录信息。在国际上谈电子病历，更注重“交换”，也就是区域或者国家的卫生信息网，以实现卫生信息共享。 “结构化”符合循证医学的需要，只有通过结构化的电子病历，才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起，并分析出最科学的临床路径。但也有人认为，过分强调“结构化”，会使医生在诊断时对其产生依赖感而失去应有的分析能力。 “结构化”在教学、科研方面的需要大家一致认可，医院希望结构化电子病历模板是根据专业教科书设计的，从而更好地训练医学院学生规范地书写病历，并拓展对疾病鉴别诊断的思路。还可以专门设计学生用模板，供考试使用。医院希望通过电子病历结构化将医疗文书中的内容都以标准化字段的形式存储于数据库中，既能够完成病历书写，又便于随时查询、统计、分析。 电子病历不应该为结构化而结构化，需要医生逐条录入，很不方便。多层次结构化的电子病历目前受到欢迎。譬如，描述患者头痛，主诉为：右颞部持续性疼痛半天。通过下拉菜单，先选择出“身体部位”；在子菜单中，选择头痛；再相继选择右侧、颞部。通过数据量化

2021年什么是结构化电子病历之欧阳学文创编

什么是结构化电子病历 欧阳光明（2021.03.07） 结构化电子病历的特点及优势 结构化电子病历（Structured EMR）在数据处理上和上一代电子病历（非结构化电子病历：Non-Structured EMR）有本质的区别。在非结构化电子病历系统中，除了表格式数据外，所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。这些文本包括plain text或带格式的文本。随着XML技术的出现，一些非结构化电子病历也以XML 的方式保存数据。那么结构化电子病历和非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？ 1.1 结构化电子病历的定义 结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。 由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个非常好的数据基础。 由于结构化电子病历是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime类型，

表示长度、体积的float类型，甚至还可以是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures），如发病周期，肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体（CUBE），从而为临床数据分析和挖掘使用。 例1：如果描述一个‘胸部疼痛3日’病症的句子，我们就按照词语的类别，把它划分为‘胸部’（名词）、‘疼痛’（动词、行为短语）、‘3’（数词）和‘日’（单位名词）4个部分。‘胸部’是这一句话中描述‘身体部位’的元素，‘疼痛’是描述‘症状’的元素，‘3’是‘数值’元素，‘日’是‘时间单位’元素。那么如图1.2所示，我们应该可以在相应的元素分类中找到这些元素（假设这些元素已经定义好了）。 这样按顺序组成一个复合元素:‘{身体部位}{常规症状}{数字}{时间单位}’，然后再把该复杂元素添加到病历模板中,在使用该病历模板时选择和填写相应的项，效果如图1.3： 图1.3 选择红色框的词语，并且在{数字}的位置上填写‘3’（在这个位置上只能输入数字和小数点）就可以组成需要的语句【】了，当然您也可以组成‘头部红肿28小时’等语句。如果我们添加两个这样的复杂元素到病历模板中就能组成‘胸部疼痛3日，头部红肿28小时’的句子。这样就避免了用词的随意性，给今后的数据收集、研究提供了方便。 1.2 结构化电子病历的数据模型 如前所述，结构化电子病历需要将自然语言方式录入的医疗文

结构化电子病历白皮书

结构化电子病历 白皮书 结构化电子病历产品组出品

内容提要 本白皮书阐述了结构化电子病历的设计思想和技术特性。 本白皮书阐述了结构化电子病历基于Caché数据库XML存储技术。 本白皮书阐述了结构化电子病历的特点及优势。 本白皮书介绍了结构化电子病历的功能实例。 目录 多媒体、结构化的电子病历系统 (4) 1.TRAKCARE EPR系统 (4) 2.TRAKCARE EPR系统的意义 (6) 2.1.医疗工作的需求 (6) 2.2.社会发展对信息的要求 (7) 2.3.医院信息化由业务为中心发展到以人为中心 (8) 3. TRAKCARE EPR系统设计定位及设计思想 (9) 3.1T RAK C ARE EPR系统设计依据 (9) 3.2T RAK C ARE EPR系统设计原则 (9) 3.2.1 系统的先进性 (9) 3.2.2 系统的可靠性 (9) 3.2.3 系统的可维护性 (9)

3.2.4 系统的安全性 (10) 3.2.5 系统的集成性 (10) 3.2.6 系统的开放性 (10) 3.2.7 系统的易用性 (10) 3.3T RAK C ARE EPR系统设计思想 (10) 3.4T RAK C ARE EPR系统设计定位 (11) 4. TRAKCARE EPR系统技术解决方案 (11) 4.1T RAK C ARE EPR系统平台选型 (11) 4.2T RAK C ARE EPR系统平台设计 (15) 4.3T RAK C ARE EPR系统架构 (15) 4.4T RAK C ARE EPR系统性能分析 (16) 4.5T RAK C ARE EPR系统存储管理方案 (16) 5.TRAKCARE EPR系统的特点与优势 (16) 5.1自定义结构 (17) 5.2自定义界面 (17) 5.3自定义打印样式 (18) 5.4信息共享双向通信 (19) 5.5XML方式存储病历数据 (20) 5.6临床知识库为指导 (20) 5.7常规默认值降低录入工作量 (21) 5.8符合标准又具备个性的语言模式 (22) 5.9集成了病人临床过程中产生的各种信息 (23) 5.10强大的查询统计数据分析处理功能 (23) 5.11与HIS/PACS/LIS系统的良好整合 (23) 5.12资源共享 (24) 5.13安全保密性 (24) 5.14智能化支持 (24) 5.15多媒体支持 (24) 6. TRAKCARE EPR系统核心技术控件 (25) 6.1EPRE DIT (25) 6.2GUIC ONTROL (25) 7. TRAKCARE EPR系统的功能介绍 (26) 7.1病案首页 (26) 7.2入院护理评估单 (27) 7.3结构化半结构化的录入方式 (27) 7.4临床知识库为指导 (28) 7.5公式设定与计算 (29) 7.6图文混排及标注 (30) 7.7图形定义、绘制、插入及文本交互 (30) 7.8表格插入、拆分、合并 (32) 8. TRAKCARE EPR系统与HIS/PACS/LIS全面整合 (33)

电子病历功能说明

第一章电子病历系统概述 第一节设计思想与系统架构 设计思想 电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。 成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。 医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。 该系统的建设的将可以有效达到以下目标： (1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的 医院管理理论和医院管理模式。 (2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护 人员。 (3) 建立医院的办公自动化系统。 (4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。 (5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲 的医学交流，可极大地推动医学的发展。 (6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。 (7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。如：远程医疗服

什么是结构化电子病历

什么就是结构化电子病历 结构化电子病历的特点及优势 结构化电子病历(Structured EMR)在数据处理上与上一代电子病历(非结构化电子病历:Non-Structured EMR)有本质的区别。在非结构化电子病历系统中,除了表格式数据外,所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。这些文本包括plain text或带格式的文本。随着XML技术的出现,一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。那么结构化电子病历与非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？ 1、1 结构化电子病历的定义 结构化电子病历就是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。 由于医学信息学上关心的医学术语都就是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中,在医学数据的处理过程中,可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算,从而为电子病历的衍生功能,如临床路径(Clinical Pathway)打下一个非常好的数据基础。 由于结构化电子病历就是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中,其元数据包含各种数据类型,如表示时间的datetime类型,表示长度、体积的float类型,甚至还可以就是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中,不仅会有医学术语(Measures),

如发病周期,肿瘤大小等,还包括度量这些医学术语的指标值,如时间,大小尺寸等,这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体(CUBE),从而为临床数据分析与挖掘使用。 例1:如果描述一个‘胸部疼痛3日’病症的句子,我们就按照词语的类别,把它划分为‘胸部’(名词)、‘疼痛’(动词、行为短语)、‘3’(数词)与‘日’(单位名词)4个部分。‘胸部’就是这一句话中描述‘身体部位’的元素,‘疼痛’就是描述‘症状’的元素,‘3’就是‘数值’元素,‘日’就是‘时间单位’元素。那么如图1、2所示,我们应该可以在相应的元素分类中找到这些元素(假设这些元素已经定义好了)。 这样按顺序组成一个复合元素:‘{身体部位}{常规症状}{数字}{时间单位}’,然后再把该复杂元素添加到病历模板中,在使用该病历模板时选择与填写相应的项,效果如图1、3: 图 1、3 选择红色框的词语,并且在{数字}的位置上填写‘3’(在这个位置上只能输入数字与小数点)就可以组成需要的语句【】了,当然您也可以组成‘头部红肿28小时’等语句。如果我们添加两个这样的复杂元素到病历模板中就能组成‘胸部疼痛3日,头部红肿28小时’的句子。这样就避免了用词的随意性,给今后的数据收集、研究提供了方便。 1、2 结构化电子病历的数据模型 如前所述,结构化电子病历需要将自然语言方式录入的医疗