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医院手术护理记录单

日期：患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

护理记录模板

护理记录书写模板新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间；手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。 1新入院：患者（1）因某某疾病（诊断必须与医疗记录一致）（2）于……时间由急诊科（3）平车（或轮椅等）入院，入院时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）患者身份识别如：向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。备注：急诊手术未进病房，手术后进入ICU按新入院患者书写。例：患者因…..（诊断要与医疗记录一致）于……（时间）从急诊科送入手术室在….（麻醉方式）行….（手术名称），于（时间）由手术室（或麻复室）平车转入ICU，转入时……其余同（5）、（6）、（7）、（8）（9）。 2 病房转入：患者（1）因……（2）于……时间（3）由……科平车或轮椅或卧床转入，转入时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。例：患者因呼吸快，血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧，头部敷料有少量渗血。带入留置尿管通畅，尿液黄色，带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条，输液通畅，穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液，双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项，戴腕带于患者**部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释ICU探视制度、护工收费须知，医生与患者家属签署ICU患者家属须知。

规范书写手术护理记录单

规范书写手术护理记录单通过护理文件规范书写文件的学习，手术室全体护理人员就当前手术护理记录单中存在的一些常见问题和书写通病，展开讨论。详细分析了手术室护理记录中潜在的一些法律问题，并且根据其客观原因进行整改，制定出较为合理的书写方案。一、常见问题： 1、格式错误：在目前存档的护理病历中，居中，涂改，缺、漏项，仍然是现在导致书写格式错误的主要问题之一。 2、记录差池：一些手术护理记录单上的手术名称、部位、时间等，常常与实际施行的操作有出入，与麻醉记录单上的内容不一致。 3、内容缺失：如传统的手术护理记录模式，有许多术中特殊的诊疗措施与护理活动尚不能在手术护理记录单上得以完整的体现。 4、法律意识淡薄：由于护理人员对护理文件所起到的法律作用及其书写的严谨性尚且概念模糊，对于法律的“举证”意识还没能够很好的认识，而不能真正起到确切的法律写实效果。二、整改措施： 1、规范书写格式统一制定的手术护理记录单的书写格式，明确规定手术护理记录单一律用蓝黑墨水的钢笔填写。要求字迹工整、清晰，无涂改、错别字现象；每行从左到右顶格书写，打钩者：位置确定为被选文字第一个字的左上角；认真填写纸张页码，保持其整洁、完好。无污渍，缺、漏项…若有个别文字写错现象，只允许在写错的文字上予以两杠，不得信手涂、改、刮…… 2、真实准确，医护一致准确填写手术护理记录单。根据实际施行手术部位的名称、时间、方式…等，分别与手术医生在术前、书中、术后认真进行核实，与麻醉记录单仔细核对，以确保手术护理记录内

容的真实准确，医护一致。在护理记录中，始终注意内容确切、数据正确、单位标准，并使用医学术语进行简明扼要地描述整个医疗事件。 3、健全内容，提高内涵对于一些如；对病人肢体雪运阻断、术中血液制品的输入等较重要的诊疗操作。遵照惯常思维，常常是护理记录过程中易被忽略的细节，更谈不上详细的观察与记录，而不能真实客观地反映出整个手术过程中的护理实效。鉴于此类现象，我们重新评估了手术患者的身心状况与护理需求，审核了现有外在条件及所能达到的护理目标；制定了详细的电动自血带术中使用注意事项与观察记录方法，精确了术后带回病房的血液制品的质、量，规定了整个输血过程的观察描述；从而达到记录完整、内容健全，提高整个手术护理记录单的质量内涵。 4、强调“举证”意识，加强法律观念 1）强化法制观念，经常进行法制观念的宣传，并例举身边发生的现成事例，灌输法律知识与自我保护意识。 2）提高认识“证据”意识，强调植入性材料的合格证、条形码，手术器械、敷料包的化学灭菌指示卡、胶带等具有的法律“举证”作用，凡属手术过程中涉及使用的内容，均要求粘贴于手术护理记录单上，并予以注明。 3）各种引流装置的材质、性状特点，引流部位，引流数量均应有书面记录。效果：规范统一书写手术护理记录，不但提高了手术护理记录单的合格率，完善了护理记录的内容，并且确保其内容的真实、准确与结构慎密，预防法律漏洞；强化了自我保护意识，避免了不必要的法律纠纷；还可以培养护理人员的严谨的工作态度和慎独精神，从不同层面上逐步提高了护理记录的质量内涵。

[教学]手术室护理查房记录

[教学]手术室护理查房记录手术室护理查房记录科别:手术室时间:2012年5月18日主持人:石瑞凤责任护士:刘霞考核人员:倪再香、李香萍、彭春华、刘金华、彭宏、戴红芳参加人员:曾云鹤、周丽、杨静、高峰、李云、潘芬、熊云莉、周春林、杨慧、姚琼、陈芳芳、张敏、孔晓晓、肖敏、熊香敏手术病例:剖腹产术主持人:大家术前准备做完了吧。手术9:30时开始～我们利用半个小时对这台剖腹产手术进行术前查房。首先巡回护士介绍一下病人的情况。责任护士刘霞:手术通知单是昨天下的～为择期手术。产妇26周岁～足月双胎妊娠～B超显示右侧胎儿为无脑儿～未动产。下肢水肿+++.左侧胎心136次/分～右侧胎心140次/分。平时身体健康。乙肝表面抗原阳性。无其它传染病史。无手术史。血型A～RH阳性。对青霉素有过敏史。今日未进饮食。主持人:刘霞这样的病人需要做那些护理计划,术前要做好哪些准备, 刘霞: 1、因胎儿有异常～病人会有一定的心理压力。首先要注意病人的心理护士～解除病人的紧张情绪。 2、双胎使子宫巨增～可能会发生子宫收缩不好～要备好绷带～以防做宫腔填塞时用。做好输血的准备。 3、做好新生儿的抢救工作。

4、病人乙肝表面抗原阳性～术前要备好消毒液。做好术中和术后的消毒隔离。 5、病人对青霉素有过敏史～属于过敏性体质。术中用药时要注意观察有无过敏反应。物品准备有:绷带、输血用物、抢救新生儿的药物和1ml小注射器、吸痰管。一次性脚套、消毒液主持人:还有补充的吗, 肖敏:麻醉完毕要注意病人的体位～防止发生“仰卧位低血压综合征”。主持人:肖敏～为什么孕妇有可能发生“仰卧位低血压综合征呢,”一般应该哪侧卧位。肖敏:因为增大的子宫在仰卧位容易压迫孕妇下腔静脉～因而阻碍血流回心～使血压降低。特别是巨大儿和双胎更要注意～在摆体位时应该使病人稍向左侧。主持人:孕、产妇发生仰卧位低血压综合征～不仅对其本身不利～发生体位性休克、难产～而且对胎儿也有危害。胎儿因孕母血压低～胎盘供血减少～影响氧的供给～因此在麻醉完毕翻身仰卧时要特别注意观察。左侧卧位30度～减轻子宫对腹部大血管的压迫～预防术中低血压的发生。因为孕妇增大的子宫大部分是呈右旋～而下腔静脉在脊柱前右侧～左侧卧位可减轻对下腔静脉的压迫～从而达到防治的目的。可是～也要注意观察～有少数子宫偏左～如果取左侧卧位～则反倒压迫下腔静脉而发生低血压综合征～这种情况应采取右侧卧位。熊香敏～你回答在接下新生儿给他,她,吸痰时哪侧卧位较好, 熊香敏:哪侧都可以吧～要注意头高脚低侧卧位。主持人:熊香敏她说的对吗,

一般护理学文本记录单书写规范标准

1一般护理记录单书写规范 1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。 1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。 1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。 1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。 1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。 2记录中存在的问题 2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的

护理记录单

护理记录单 The latest revision on November 22, 2020

CSICU护理记录单模板手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色//肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术，术毕返 ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。自动放弃出院:患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16时离开监护室。死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。呕吐:患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。 IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104mmHg左

手术室未来护理展望

手术室未来3-5年护理展望手术室护理由一般护理向专科护理扩展, 随着新技术的涌现，各手术学科专业化程度提高，对手术护理质量提出了更高的要求。而新技术和新业务要求手术室护士在一般护理的基础上再进行专科培训，从而使护理工作高度专业化，提高手术室护理的质量。值此这个护士节,我们手术室全体护理人员认真讨论，手术室护理工作在未来三至五年应在以下几方面努力。一、管理规范化 1、手术室从上世纪八十年代成立以来，护理工作从一室一人到今天发展为三室五人，工作领域已经从单一的手术巡回拓展到洗手配合、术前访视、术中关怀和术后回访的整体护理工作模式，为了适应当前飞速反展的医疗技术需要，为了娴熟的配合手术、确保安全，不断完善管理制度，各专科的护理常规以及流程方面予以细化和改进。 2、建立健全监控体系，实施严格管理，做到学制度、用制度，以制度及规定指导工作。对专科基础操作、难点环节、质量检查等，制定标准流程、质量标准和检查细则，做到各项管理有章可循，质量评价有量化指标，追求工作质量零缺陷。 3、为确保护理安全，要求每位护士认真履行职责，把本职工作干好，发现问题积极采取有效措施，及时预防。为确保护士在位率问题，制定五不出手术间规定：即巡回护士做到开台15分钟内不出；手术进展不顺利不出；手术患者病情有变化不出；器械与巡回护士、麻醉医生不同时出。二、创新服务措施 1 、加强人力资源管理：护理人员工作弹性工作轮班制度，保证了操作大量的人力资源与，充分调动护理人员的积极性，护理质量得到保证，实现部门，临床和三护理人员满意的效果。 2、向儿童提供优质的服务：提供娱乐的玩具，防止孩子哭闹和麻醉和手术，家人和医生深深的爱的影响；医生准备汗水波段操作，以防止术中大汗淋漓的操作现场和污染作业区也满足了医生需要在这方面，硅胶垫位置的应用保障病人权益，皮肤的经营压力部位，防止压疮患者的发生；为了防止术中低体温发生：输液加热器使用；生产经营小被子；加强单个病人盖的运行管理：部门建议尽量减少患者身体暴露时间，减少患者的暴露部位。 3、加强部门环境管理：计划运作等候区：为患者的家庭成员，如冷热水，报纸和杂志，操作相关的信息提供优质服务；大屏幕的患者进行操作知识；提供一排座位等待的病人家属。 4 、加强整体护理：术前访视内容：增加评估。患者体力活动的评估。根据病人的静脉穿刺部位的动作的评价。患者的特殊要求，包括在早班会议内容。 5、加强护士的素质教育：把素质教育纳入学习内容的早晨，让我们知道更多有关的手术室的工作和责任的性质的重要性；操作，严格检查制度：一个点的计数；改变教学模式，根据工作特点，使教学计划：手术室和工作要求，将新护士培训模式的改变，从一开始一位老师到最后，教学，现在是更多的教师参与教学，由护士长日程安排表，达到操作技术，全面掌握理论知识，实习生，研究生的学习计划是完美的，在确保他们保证部门的安全，同时学习计划，发展医院实习计划，以学习，从每个学习其它从而达到目的。

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。（十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。（十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完

手术室护理查房

手术室护理查房公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

手术室护理查房查房人员：查房者:雷晓杰一、围手术期的护理外科围手术期护理，是指手术前期、手术中期及手术后期对患者的护理。围手术期也称手术全期，指从护士迎接患者进入外科病房到患者术后痊愈回家这段时期。二、问题讨论 1.手术的分类. 2.巡回护士术前接受患者时应评估并记录哪些内容？ 3.手术中病人的护理 . 4.术后切口并发症 .如何预防三、手术前准备与手术的类型有密切关系。外科手术种类繁多，根据手术的时限分为3种类型（1）择期手术:手术实施的迟早不会影响治疗效果，应做好充分准备。如胃、疝气修补术等。（2）限制手术：手术时间虽然可以延长，但有一定的限度，不宜过久延迟，应该在一段时间内尽可能的做好充分的术前准备。如：各种恶性肿瘤根除术。

（3）急症手术：各种创伤，急性大出血和急腹症等，属于急症手术。这类病人发病急，病情发展快，必须分秒必争地完成准备工作，及时手术，否则将会延误治疗，造成严重后果。四、按手术的目的分为诊断性手术、治疗性手术、估息性手术和美容手术。（1）患者姓名、病历号、床号、手术名称、手术部位。（2）手术同意书是否填写完整并签名。（3）术前准备状况，手术部位皮肤备皮，术前给药及反应，术前是否已禁食，禁水等。（4）术中所需各种检验报告，X线片，血型，药物过敏反应记录。（5）患者意识状况，生命体征。（6）患者是否已去除身上饰品、发光、隐形眼镜、假牙等。五、手术前期病人护理措施 ⑴心理准备：术前心理准备可以减轻焦虑；减少病人术后对止痛剂的需求；增加病人术后活动的主动性；降低手术后感染的发生率。心理护理的最基本措施：正视病人的情绪反应，鼓励病人表达自己的焦虑、感受或疑问，给予支持和疏导。 ⑵环境准备：病房温度应保持在18℃~20℃，湿度50%~60%，减少陪护。 ⑶身体准备：帮助病人完善各种检查，护士向病人讲解各项检查的意义，帮助和督促病人接受检查。对于留取样本的血，尿，便化验检查，应向病人交代各种标本的采集要求。

手术护理记录单

手术护理记录单美国医院手术室的护理记录单都是以电子版的形式存在，因此，所有的护理记录都是通过录入电脑来完成。所有的记录都做到了真实，客观，及时，准确。记录的内容与种类 ①手术人员的时间安排包括病人到达和离开的时间，手术开始及结束的时间，手术的台次，所有参加手术人员的名字录入、进入及离开手术间的时间。 ②患者的身份核实一律用“Y”和“N”来表示完成与否，包括患者住院号的确认，禁食，输液以及是否有输液反应，意识的确认，术前评估及术前宣教的完成情况。表格确认包括：术前同意书，胸片，心电图，实验室检查，病史，血型，输入血液制品的种类等等。 ③患者皮肤和体位的准备包括是否备皮，皮肤是否干燥、有无溃破及渗液。消毒、铺单的时间，负极板的黏贴部位，约束带的放置部位。患者的手术体位，摆放体位时所用的物品等则需要详尽说明。

④手术器械的准备和止血带的应用器械包的编码。如果需要使用止血带，则标明止血带的使用部位，是否有衬垫，使用时的压力，开始及结束时间，并责任人签字。 ⑤手术物品的清点手术器械利用物的数目清点是专用的工作单上完成的，工作单存入患者的病案，需要录入电脑的是清点次数的责任人签名，包括术前由洗手、巡回护士共同清点两次并签名，关闭体腔前及关闭体腔后经洗手、巡回护士共同核对两次，确认无误后签名。如果中途有参与清点的洗手、巡回护士也必须录入名字，以示责任分明。如果清点结果有异议，则会提示是否使用X-光片，还必须录入X-光片的显示结果及阅片人名字。 ⑥出入量，标本和植入物入量包括输液量、输血量，术中用药的名称、剂量，给药途径，使用抗生素的名称，时间，剂量及给药方式等等。出量包括出血量，尿管和胃管的型号、规格、尿量和引出

一般护理记录单书写样本

一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、

脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家

护理记录单模板最新版

常用护理记录模板一、脑梗塞 1、入院护理记录：患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。 2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。 5级：正常肌力。二、冠心病 1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。 2、日常护理记录单：患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。三、慢性支气管炎： 1、入院护理记录：患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性

手术室护理查房

手术室护理教学查房时间:2013-08-20 地点:手术室办公室主持人: 责任人: 参与人员:衡蓓、朱、洪成门、丹丹、婷婷、祁文、徐梦琳、卫萍、吕尊玲、王好、丹丹、高畅、徐中念、柳、贾瑞岩、雪芹、朱文慧、淼、天佑、万彬、于磊查房的主要目的:掌握剖腹产手术的护理及配合病史简介：患者夏红，24岁，女，汉族，人，高中毕业，有医疗合作保险，从事教师工作入院时间：2013年8月16日主诉：孕38+4周，要求手术既往史：否认“冠心病、高血压、糖尿病“病史。否认“乙肝、结核“等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史个人史：否认产伤史、疫水接触史及疫区久居史，否认放射性物质及化学毒物接触史。家族史：家族中无类似病人，否认家族性遗传病史及传染病史入科查体：T：36.2℃P：76次∕分R：18次∕分BP: 140∕90 mmHg。血糖5.3mmol/L 神志清楚、呼吸平稳、自主体位，四肢肌力五级，双瞳等大等圆约3mm，对光反射灵敏，皮肤黏膜正常，无其他不适，给予入科宣教。

产科检查：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重4050g，纵产式，先露头，无产兆，自述胎动正常。胎心监测示：左侧胎心186次/分，右侧胎心140次/分。诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2,双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。血常规：WBC10.4×109∕L（4~10）RBC2.4×1012∕L （3.5~5.5）PLT （血小板）230×109∕L HGB（血红蛋白）90 （110~160）g∕L；尿常规：PH6.0 尿蛋白（+-）隐血（-）；乙肝五项：HBsAg（-）HBsAb（-）HBeAg（-）HBeAb(-) HBcAb（-）。HIV初筛：阴性。B超：BPD9.3cm 羊水深4.3cm。单胎成活，胎盘Ⅲ级。入院诊断：1.宫孕38+4周，2.G1P0,LOA，3.轻度贫血，4.待产，5.妊高症。手术指征：妊高症。拟定手术:子宫下段剖宫产术。拟施麻醉：硬膜外麻醉。一、查房目的： 1. 结合手术病例讲解手术入路，特殊配合，特殊器械准备，麻醉剂手术体位要求等。 2. 强调巡回护士和器械护士在术前准备和术中配合是确保手术成功的重要环节。 3. 熟悉掌握手术全过程是保障手术效果的关键，通过查房使全科护士得以及时掌握剖宫产的专科护理新知识，使手术得以顺利开展。二、手术器械准备：

手术护理记录单

1）根据（注意事项，病历腕带）与患者或家属核对：手术部位名称；2）患者术前是否有过敏史；是否有慢性疾病史 3）植入物：人工眼起搏器、人工瓣膜、人工椎间盘、助听器等4）意识：清醒、困倦、烦躁、昏迷等5）心理状态：平静、稳定、紧张、焦虑、恐惧、悲伤和抑郁8）皮肤和粘膜：正常损伤（位置：） 9）肢体畸形（10）肢体畸形（10）肢体运动异常 11）手术患者压疮危险因素评分：50岁，手术时间>3h，体重>180kg或<35kg，特殊体位及其他手术患者。（见附表1“手术室病人压疮危险因素评分”）12）各种管道：无；有：胃管、尿管、胸腔引流管、腹腔引流管、输液管：其他部位（通畅、固定堵塞、松动） 13）带到病房的物品：摄影：无；药品：无；名称：3。手术材料评价：1）手术器械准备：是否齐全；2）器械设备准备：完好；3）姿势用品准备：是否齐全；4）手术环境准备：合格或不合格

4术中护理1）预防低温：在室温22-24°C的温度下用温热的毯子和生理盐水及时覆盖非手术区。其他：2）体位：用凝胶垫更换眼罩位置：无；更换时间有变化方法3）使用电刀：无；负片位置有局部皮肤状况4）使用气动止血带：无；关节位置和时间的压力5）术中冰冻病理标本 7）术中观察检查项目（1小时内无需填写手术时间）手术护理记录表 5无需填写流动护士交接班内容，除上述检查内容外，还应进行另一次交接：1）手术名称、手术进度、负片粘贴位置、主体位置；2）输液部位：上肢、左下肢、右下肢，左、右锁骨下颈部；3）患者携带物品：X射线药物：已使用但未使用；4）剩余血液制品毫升，申请验收的产品毫升；5）手术台上物品和数量的交接6）高值或特殊耗材的移交

手术护理记录单知识分享

手术护理记录单

附件4 X X X 医院手术护理及物品清点记录单姓名性别科室床号住院号

日期：年月日体外、脑外、骨科特殊器械：手术护理记录（器械物品清点）单填写要求

手术护理记录单填写说明一、书写原则： 1、记录书写内容必须真实准确，包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。 2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15:00。二、各种基本资料栏内的填写： 1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向。若术前有压疮，应仔细填写压疮部位、大小。 2、洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写，护士必须签全名，并在相应栏上填明是关腔前还是关腔后。 3、手术体位：以实际摆放体位填写。 4、皮肤消毒液：在相应栏内打钩。 5、局麻手术时麻醉药品按术中使用情况在相应药品前打钩，并填上使用剂量。 6、消毒物品检测合格在相应栏内打钩。 7、术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写。

8、特殊物品放置位置：应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置（压手、压腿“=”，手支架“?”、负极片“□”、输液部分“△”、引流管“○”等）。 9、止血带：使用止血带时，应注明使用的部位、压力、开始时间及结束时间。（注明压力，充气时间、放气时间、再次充气时间，放气时间。） 10、术前、中是否放置导尿管，是否使用电刀，“是”在相应栏内打钩。术毕皮肤情况应真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况未发生改变可写为“同前”。 11、术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本，并在相应栏内注明送检个数，标本处理者签全名。 12、开腹前手术物品清点是否正确，“正确”在相应栏内打钩，查看手术包名称是否正确。 13、手术用品的计数：（1）应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、缝针、其它：花生米、棉球、脑棉等。（2）手术用品的计数：术前应由巡回与洗手护士一起核对，并将数量填在相应的栏内。若手术过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写【+数目】。如：原有纱布10张现增加20张就在术前清点栏内写【10+20】。（3）对含有螺丝的器械应正确填写螺丝的数量，如椎板咬骨钳2 ⑥把，1把有3个螺丝，则应写螺丝的总数量，应写为：2

手术室护理查房记录

手术室护理查房记录 Prepared on 22 November 2020

手术室护理查房记录科别：手术室时间：2012年5月18日主持人：石瑞凤责任护士：刘霞考核人员：倪再香、李香萍、彭春华、刘金华、彭宏、戴红芳参加人员：曾云鹤、周丽、杨静、高峰、李云、潘芬、熊云莉、周春林、杨慧、姚琼、陈芳芳、张敏、孔晓晓、肖敏、熊香敏手术病例：剖腹产术主持人：大家术前准备做完了吧。手术9：30时开始，我们利用半个小时对这台剖腹产手术进行术前查房。首先巡回护士介绍一下病人的情况。责任护士刘霞：手术通知单是昨天下的，为择期手术。产妇26周岁，足月双胎妊娠，B超显示右侧胎儿为无脑儿，未动产。下肢水肿+++.左侧胎心136次/分，右侧胎心140次/分。平时身体健康。乙肝表面抗原阳性。无其它史。无手术史。血型A，RH阳性。对青霉素有过敏史。今日未进饮食。主持人：刘霞这样的病人需要做那些护理计划术前要做好哪些准备刘霞： 1、因胎儿有异常，病人会有一定的心理压力。首先要注意病人的心理护士，解除病人的紧张情绪。

2、双胎使子宫巨增，可能会发生子宫收缩不好，要备好绷带，以防做宫腔填塞时用。做好输血的准备。 3、做好新生儿的抢救工作。 4、病人乙肝表面抗原阳性，术前要备好消毒液。做好术中和术后的消毒隔离。 5、病人对青霉素有过敏史，属于过敏性体质。术中用药时要注意观察有无过敏反应。物品准备有：绷带、输血用物、抢救新生儿的药物和1ml小注射器、吸痰管。一次性脚套、消毒液主持人：还有补充的吗肖敏：麻醉完毕要注意病人的体位，防止发生“仰卧位低血压综合征”。主持人：肖敏，为什么孕妇有可能发生“仰卧位低血压综合征呢”一般应该哪侧卧位。肖敏：因为增大的子宫在仰卧位容易压迫孕妇下腔静脉，因而阻碍血流回心，使血压降低。特别是巨大儿和双胎更要注意，在摆体位时应该使病人稍向左侧。主持人：孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对其本身不利，发生体位性休克、难产，而且对胎儿也有危害。胎儿因孕母血压低，胎盘供血减少，影响氧的供给，因此在麻醉完毕翻身仰卧时要特别注意观察。左侧卧位30度，减轻子宫对腹部大血管的压迫，预防术中低血压的发生。因为孕妇增大的子宫大部分是呈右旋，而下腔静脉在脊柱前右侧，左侧卧位

一般护理记录单书写

一般护理记录单书写一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。（十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括： 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。不规范案例 2.4 5:30 以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路静滴5%GS 250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。

医院手术护理记录单

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