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车险理赔查勘定损---人伤案件

车险理赔查勘定损---人伤案件

车险理赔查勘定损---人伤案件

人伤案件调查及损失核定

(一)医疗调查是指保险车辆发生事故,造成人身伤亡的,由人伤调查员对伤亡人员的抢救、治疗过程,死亡原因的鉴定和伤残等级的评定,以及相关费用的使用情况进行跟踪的过程。

(二)医疗调查的主要内容是:

1、了解受害人情况、伤情程度。

2、跟踪伤者治疗过程,协调对伤者的抢救和治疗方案。

3、告知保险人可承担的医疗费用范围。

4、对死亡原因的鉴定和伤残等级的评定进行跟踪和调查。

二、医疗调查前期准备

1、承保信息:接到派工后应及时了解交强险、商业性第三者责任险、车上人员责任险等涉及人员伤亡险种的承保信息,各险种的免赔率及特别约定等;

2、事故经过:联系被保险人、受害人了解事故经过、事故伤亡人数及各伤者与机动车之间的保险险种关系、事故是否涉及其他物损等情况;

3、仅涉及人员伤亡且未经车辆查勘的案件应核验承保标的。

三、医疗案件调查内容

对于轻伤未住院的,可通过电话调查并告知被保险人理赔须知或对客户提供的人伤索赔材料进行核定。对于伤势较重或因伤住院治疗的,人伤调查员应到医院对伤者进行调查。

1、伤残案件调查!

(1)了解人伤案件基本信息,伤者门诊治疗医院、伤者诊断、实际已发生医疗费,事故经过及责任认定情况,伤者治疗效果,下一步治疗方案,伤者既往疾病史。

(2)对于涉及整容、治牙费、引发既往病症、评残等复杂案件,应重点核实整容、治牙、引发的既往病症、伤残与交通事故创伤的关联性及合理性。

(3)向伤者核实并记录出险经过和原因,注意核实是否属交强险责任免除或垫付医疗费义务的交通事故;事故涉及的机动车辆牌号、交强险投保信息;肇事司机出险当时状况、事故导致人、车、物的损失情况;(4)伤者个人基本信息、创伤诊疗信息、既往疾病史(有既往疾病史者,需详细记录疾病名、创伤前是否服药治疗及治疗效果);

(5)伤者及护理人员的职业状况、收入情况,护理人数及护理时段;

(6)伤者实际已发生的医疗费,住院押金缴交情况;

(7)向主管医生咨询伤者具体诊断、治疗方案、后续治疗等医疗专业问题,预计达到伤残评定标准的,估评伤残等级;

(8)复印伤者病历/诊断证明或其他治疗及费用资料。

(9)告知按照道路交通事故人员创伤诊疗指南和抢救当地的社会基本医疗保险的标准诊治。

(10)拍摄病房内伤者病床卡等相关照片;

(11)对需垫/支付垫付医疗费的案件,向医院索取伤者病历/诊断证明、抢救费用单据和明细,收集治疗医院交强险医疗费用专用账号、医疗费管理部门、联系人、联系方式。

(12)制作人伤查勘报告。绘制人体损伤部位图,描述具体损伤部位。

2、死亡案件调查

(1)送医院抢救无效死亡及治疗出院后由于交通事故创伤原因导致死亡的案件,应先按上述住院案件要求进行查勘。核实交通事故创伤或创伤所致并发症是否为导致死亡的主要原因,对死亡原因不明确的案件,尤其是伤者有严重既往疾病史者或怀疑医源因素时,应要求被保险人方尽快向司法部门申请鉴定死亡原因。(2)死亡案件调查时应注意死者籍贯、户籍、常住地及居住时间、被扶养人、赡养人信息;

(3)在常住地的收入情况、实际年龄等信息收集;

(4)死亡案件可能涉及的其它赔偿项目,

(5)其他信息调查按伤残案件要求执行。

三、人伤案件告知内容

(1)伤者为被保险人且未履行书面报案手续的,应指导被保险人填写《索赔申请书》,提示客户阅读《机动车交通事故责任强制保险索赔告知书》并签字确认。对客户不明白的内容或容易发生问题的部分,进行详细说明。

(2)按照《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》规定的赔偿范围、项目和标准,公安部颁布的道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667-2002),以及《道路交通事故人员创伤临床诊疗指南》和治疗医疗所在地的社会基本医疗标准核定人身伤亡的赔偿金额;

(3)误工时间结合医院出具的病休证明及实际日误工损失计算;日误工金额明显高于同行业标准的,需提供完税证明。

(4)门诊治疗案件,需做好门诊病历记录,索赔的门诊医疗发票必须有对应门诊病历记录治疗措施;(5)伤者病情发生恶化、由门诊转住院治疗、需进行伤残评定或发生其它费用请及时与医疗核损员联系;(6)向伤者告知医疗核损员的联系方式。

四、协议赔偿

对于伤情轻微或经治疗后病情已进入康复期的人伤,尤其是我司同时承保交强险及商业性三者险的案件,应建议并协助事故各方当事人采取协议一次性赔偿,缩短结案周期。凡采用协议赔偿的案件,应充分做好医疗案的前期调查工作,搜集齐全前期治疗的有关证据,合理确定后期将要发生的医疗及康复费用。赔偿金额较大的案件,应缮制“协议赔偿说明”逐级上报上级机构。

五、人伤案件赔偿标准及审核

医疗审核是指保险事故发生后,对受害人的医疗费用,按条款约定进行核审的过程。医疗费用主要包括医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、后续治疗费、整容费、必要的营养费等。

(二)医疗审核的依据

1、保险条款的约定;

2、国务院卫生主管部门组织制定的《交通事故人员创伤临床诊疗指南》;

3、国家基本医疗保险标准。

(三)医疗审核的内容

1、医药费审核

医药费参照医保标准,根据医保用药范围审核。

(1)审核医疗费票据是否与事故发生时间相符,检查和治疗费用是否与事故相关。

(2)剔除非医保类药(或丙类药)部分和甲、乙类药品的自费部分;

(3)剔除治疗非本次保险事故导致的创伤而发生的医药费;

(4)剔除无原医院证明的擅自住院、转院、再诊、外购药品费用。

2、诊疗费审核

(1)剔除超过医保标准范围的诊疗费;

(2)剔除超过当地物价管理部门核定标准的会诊费。

3、住院费审核

剔除超过医保标准的床位费。床位费按住院天数和当地医保标准的单价计算。

剔除非赔偿项目及费用。如:陪床费、伙食费、空调费等。

剔除住院期间的门诊发票,除专科单独核算的特殊费用外。

4、住院伙食补助费审核

住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定。受害人确有必要到外地治疗,因客观原因不能住院,受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费,其合理部分应予赔偿。

剔除超过标准的伙补费。伙补费按住院天数和当地日补助标准计算。

5、后续治疗费审核

后续治疗费是指受害人身体尚未痊愈,确需继续治疗的,如二次手术费等。后续治疗费根据受害人伤情和医院意见核定。

6、整容费审核

剔除非为恢复生理功能而产生的整容费。

7、必要的营养费审核,

根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。

8、植入性材料审核

植入性材料是指骨科、脑外科、口腔科及其他相关学科以恢复功能(非美容或整形)为目的而永久或临时性植入人体内的材料。

植入性材料分国产普通型、国产特殊材料、进口材料等。

(1)按当地医保标准,剔除国产普通型、国产特殊材料、进口材料的自负比例部分;

(2)剔除治疗非本次保险事故导致的创伤而植入的材料费用;

(3)剔除非以器官功能恢复为目的的整容、整形植入材料费用;

(4)剔除烤瓷牙费用超过普通种植牙费用部分。

六、其他费用审核

(一)其他费用主要是指死亡伤残费用。包括丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理交通事故支出的合理交通费用,残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费,被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金等。

(二)审核的依据!

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的标准审核

1、丧葬费

按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准,以六个月总额计算。

2、死亡赔偿金

按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。

3、交通费

根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

4、误工费

根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的,误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的,误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的,按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。

5、被扶养人生活费

根据扶养人丧失劳动能力程度,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。

被扶养人为未成年人的,计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的,计算二十年。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。被扶养人是指受害人依法应

当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的,赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的,年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。

6、残疾赔偿金

根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。

受害人因伤致残但实际收入没有减少,或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的,可以对残疾赔偿金作相应调整。

7、残疾辅助器具

按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的,可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。

8、护理费

根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。

护理人员有收入的,参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人员人数。

护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过二十年。受害人定残后的护理,应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。

9、精神损害抚慰金;

受害人或者死者近亲属遭受精神损害,赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的,适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。机动车交通事故责任强制保险在死亡伤残责任限额内,最后赔付精神损害抚慰金。

(三)审核中应注意的问题.

1、死亡补偿费审核

(1)属地原则:事故发生地或受诉法院所在地;

(2)区分城镇居民和农村居民。对于在城镇已暂住满一年的农村居民,可以按城镇居民人均纯收入标准计算。对于无暂住证明的农村居民,仍按户口薄上标明性质处理。

(3)注意死者实足岁数,上一年度标准在当地执行时限,满60 岁及75 岁死者的计算年限等。

2、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、误工费、住宿费审核

(1)剔除交通费的不合理部分:交通工具超过公共汽车普通票,火车普通硬席票的部分;或者到达的站点不是最近的站点的超过部分;

(2)剔除误工人次、时间不合理的部分,误工费超过前述误工费计算标准部分;

(3)剔除住宿人次、时间不合理的部分,住宿标准超过国家机关一般工作人员的出差标准部分。

3、残疾赔偿金审核

(1)按国家标准(GB18667-2002)《道路交通事故受伤人员伤残评定》中计算公式计算:

a) 单等级伤残计算

残疾赔偿金=伤残补偿年数×居民人均可支配收入×(11-伤残等级)/10

b) 多等级伤残的综合计算

多等级伤残的综合计算是按伤者的最高伤残等级加上其他伤残级别系数加以计算。有下列计算式:

多级伤残实际赔偿金额=伤残赔偿总额×赔偿责任系数%应×(最高级伤残赔偿系数+其它伤残等级系数之和)其他伤残系数之和按不高于10%计算。

(2)按事故发生日的居民人均可支配收入或人均纯收入标准计算;

4、残疾辅助器具费审核

残疾辅助器具费是指因残疾而造成全部或部分功能丧失需要配制补偿功能的器具的费用。根据普通适用器具价格乘以核定更换次数的器具费用与更换器具的维护费用之和计算。

(1)剔除配制的奢侈型、豪华型辅助器具与同类普通型中间价或合资型器具最低价之间的差价。

(2)剔除超过出险地交管部门标准的器具更换价格和更换年限标准的部分。

5、护理费审核

护理费是指交通事故伤者、残者、死者生前抢救治疗期间因伤势严重生活不能自理,所需专门护理人员的费用。护理费的计算按接受治疗的医疗机构出具的证明材料为基础。

(1)剔除超标准范围的护理费人数。护理人员原则上为一人,但医疗机构或鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人数。

(2)剔除超过计费标准的护理费部分。护理人员有收入的,参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。

(3)受害人定残后的护理,应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。6、交通费审核

按照交通事故发生地国家机关一般工作人员的出差车旅费标准计算,交通工具以普通公共汽车,火车普通硬席为主。

(1)剔除未提供正式票据,或正式票据与就医地点、时间、人数、次数不相吻合的部分;

(2)剔除超普通公共汽车、火车普通硬席以上的交通工具的票价标准的部分。

7、被扶养人生活费审核

(1)调查户籍证明和实际被抚养人情况,剔除超过实际被扶养人数的扶养费金额;

(2)被抚养人有数人的,注意年赔偿总额不超过上一年度城镇居民人均消费性支出或者农村居民人均年生活消费支出额。

8、住宿费审核

(1)剔除住宿人次、时间不合理的部分;

(2)剔除住宿标准超过国家机关一般工作人员的出差标准部分。

9、误工费审核

(1)误工时间审核

①住院期间的误工时间以实际住院的天数为准,转院后住院时间交叉重叠的时间应剔除;

②剔除无医疗机构出具证明的误工时间;

③剔除超过《交通事故人员创伤临床诊疗指南》确定的标准,又无合理证明的误工时间;

④剔除伤残评定后的误工时间。

(2)收入证明审核

①受害人有收入证明的,应提供完税证明,或提供由工作单位加盖公章的包括其他人在内的工资发放表(内有扣除个人所得税的内容);

②受害人无收入证明(包括家庭主妇、无业人员等)的,参照出险地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资标准计算;

③剔除受害人在事故发生前为无劳动能力人、16 岁以下的未成年人、在校学生、按国家规定已退休人员的误工费。