儿童医院诊断及治疗原则
甲状腺舌管囊肿和瘘
[诊断]
一、临床表现
(一)婴幼儿期发现舌骨和平状软骨间或附近正中位或稍偏一侧有异常隆起的肿物。
(二)触诊肿物约1.5cm-3cm不等。圆滑、界清，有紧张感，无波动，较固定。
吞咽及伸舌时而随着运动可上下移动。
(三)合并感染时局部红、肿、热、痛，有些穿溃后反复长期不愈，急性感染缓解后瘘口可溢出唾液样分秘物。
二、检查
(一)“B”超检查为囊性肿物。
(二)CT或MRI检查为囊性肿物。
(三)若穿溃形成瘘管，作瘘管造影偶见造影剂进入咽部。
(四)有怀疑时可作甲状腺扫描以排除异位甲状腺。
三、诊断标准
(一)临床表现可做出初步诊断。
(二)临床表现及检查能做出基本诊断。
(三)上述(二)加手术所见和病理检查能做出确定诊断。
诊断名称甲状腺舌管囊肿；甲状腺舌管囊肿合并瘘
[治疗]
一、一般治疗
(一)囊肿无感染炎症表现者无需特殊处理。
(二)合并感染局部红肿热痛时宜先切开排脓引流，选用适合的抗生素治疗。
二、手术治疗
(一)无反复感染的囊肿可在2～3岁后手术切除，必需切除囊肿及舌骨中段。
(二)曾有反复感染者可适当提早手术，手术选择在急性感染缓解后三个月左右为佳。
(三)可选用基础加局麻或气管内麻醉。
[疗效标准]
一、治愈手术切除囊肿及舌骨中段后，伤口一期愈合，随访三个月无复发。
二、好转囊肿合并感染切开排脓引流术后炎症消退。
三、未愈手术后伤口感染久不愈合，有少量分泌物外溢或术后数周至数月又复出
现囊肿者，隔半年后可再次手术。复发率约为1％。
四、有手术合并症。
颈鳃原性囊肿和瘘
[诊断]
一、临床表现
(一)鳃原性囊肿位于颈前三角、胸锁乳突肌上中位置的内侧缘，也可在乳突至胸
骨上窝的任何部位。
(二)囊肿圆形，界清，有紧张感，约2cm-3cm大，与皮下无粘连。部分有时大
时小的变化。
(三)有瘘口者见皮肤有小瘘管，合并感染时局部红肿热痛，需切开引流。
(一)B超可发现囊性包块。
(二)MRI能显示囊肿的形态位置。
(三)有瘘管者作瘘管造影部分能显示瘘管行径。
三、诊断标准
(一)临床表现—初步诊断。
(二)临床表现加B超或MRI检查——基本诊断。
(三)上述(二)加手术所见及病理——确定诊断。
[治疗]
一、一般治疗
(一)无炎症时无需特殊处理。
(二)伴有急性炎症时宜先作抗炎治疗。必要时切开引流。
二、手术治疗
(一)囊肿及瘘管均需手术才能治愈，若无反复急性炎症可在2—3岁左右手术。
(二)有反复急性炎症者，引流消炎后3个月才作根治术。
(三)囊肿穿过颈内外动脉间，术中宜防血管及神经损伤。
[疗效标准]
一、治愈手术切除囊肿或瘘管后，随访三个月无复发。
二、好转囊肿瘘管急性感染切开排脓引流术后炎症消退。
三、未愈术后数周至数月复发囊肿或瘘管者，发生率1％--5％。
四、有手术合并症。
先天性后外侧膈疝
[诊断]
一、临床表现
(一）新生儿生后不久或数小时内呼吸窘迫、青紫，阵发性发作，哭吵吸奶等会加重，生后48小时内反复呼吸困难者，预后较差。
(二)偶有伴呕吐。
(三)体查心尖博动右移，左胸叩诊浊音，左肺呼吸音减弱或消失，可闻到肠鸣音。舟状腹。
(四)或婴幼儿反复上呼吸道感染，可伴腹部不适，食欲较差等症状较轻者。
二、检查
(一)x线胸片见左胸内充满肠气，左肺受压，心脏右移，可插入胃管注入少量碘水造影剂，见胃疝入左胸。
(二)右侧脯疝见右下胸有一软组织阴影突入右下胸部。
(三)B超可提示诊断。
(四)CT有助于诊断。
三、诊断标准
(一)临床表现——初步诊断
(二)临床表现加x线照片显示胃疝入左胸可确诊左后外侧膈疝
(三)临床表现及x线照片、B超或CT对右侧膈疝可作出基本诊断或确诊
[治疗]
一、一般治疗
(一)新生儿有呼吸困难者紧急“三插”：鼻胃管，气管插管供氧，脐动脉插管，采血作血气分析，并即转外科。
(二)急诊作x线照片等检查；确诊后尽快手术。
二、手术治疗
(一)新生儿应作急诊手术，经腹行左后外侧疝修补术。
(二)婴幼儿及儿童膈疝症状不重者诊断明确后应限期手术。
(三)右侧脯疝有疝囊和疑肝疝入者可经胸入路。
[疗效标准]
一、治愈新生儿膈疝手术后恢复良好，x线照片复查无复发。婴幼儿膈疝择期手术后恢复良好，x钱照片复查无复发。
二、好转手术后可能尚有轻的临床症状，x线照片证实尚有部分疝存在或膈肌有不同程度膨升。
三、未愈手术后症状体征复发，x线照片仍见膈疝存在。新生儿膈疝死亡率高达50％左右，这与肺发育不良，血液动力学异常等有关。
四、有手术合并症。
食管裂孔疝
[诊断]
一、临床表现
(一)主要症状是生后数月逐渐出现腹痛呕吐，轻重不一，胃大部分或全部进入纵隔者，可因胃受钳闭而出现气促，胸腹作痛，呕吐呕血以致休克。
(二)慢性反复腹痛呕吐致脱水，营养不良。
二、检查
(一)胸部x线平片见纵膈有胃泡影，钡餐进一步见贲门、胃底上升疝人纵膈。患儿取平卧或头低位更利于x 线征的发现。
(二)严重者B超或CT可发现胃疝入纵膈。
三、诊断标准
(一)有典型临床症状者初步诊断
(二)x线钡餐检查证实者确定诊断
[治疗]
一、一般治疗
(一)症状轻者，经常保持直立位，给予较稠的饮食部分会自愈。
(二)1岁以内多作非手术处理
二、手术治疗
(一)症状明显者宜手术治疗，经腹手术复位，修补膈裂孔胃底折叠。
(二)有短食管者可经胸或胸腹联合手术
[疗效标准]
一、治愈手术后症状消失，x线钡餐复查无复发。
二、好转手术后症状消失不全，x线钡餐复查尚有轻度疝存在者。
三、未愈手术后症状仍存在，x线钡餐检查裂孔疝依然存在。复发率约为1％。
先天性膈膨升
[诊断]
一、临床表现
(一)新生儿期可有明显呼吸困难，哭闹时出现青紫。
(二)反复上呼吸道感染或肺炎相当多见。
(三)易发生胃胀气不适，甚至胃扭转、坏死，肠梗阻等。
(四)心脏气管向对侧移位，患侧呼吸音减弱或消失。
二、检查
完整，膈下有充气胃肠影。透视下见膈有反常运动。
(二)CT或MRI同样可显示膈抬高的特征。
(三)必要时作气腹造影检查，见患侧膈下有半圆顶状气体。
三、诊断标准
(一)活动后呼吸困难、青紫加重，反复呼吸道感染--初步诊断。
(二)上述(一)及x线照片或CT或MRI检查--确定诊断。
[治疗]
一、一般治疗
(一)有呼吸困难者给予吸氧。
(二)给予适合的抗生素，预防呼吸道感染。
二、手术治疗
(一)有呼吸窘迫，膈肌有反常运动者应作急诊或亚急诊手术。
(二)慢性反复呼吸道感染者宜择期手术。
(三)可经胸或腹作膈褶叠术，有胃扭转时宜经腹进路。
[疗效标准]
一、治愈术后呼吸正常，反复呼吸道感染症状消失，膈顶回落至少二个肋间。
二、好转术后呼吸道感染症状明显减少，较剧烈活动后尚有呼吸不适，膈顶回落不足二个肋间。
三、未愈术后症状改善不明显。x线照片膈顶仍在高位者。可择期再次手术。
四、有手术合并症。
脐膨出
[诊断]
一、临床表现
(一)巨型脐膨出的腹壁缺损环直径大于5cm，囊内容有大小肠及肝，甚至有脾、膀胱等，半透明囊膜在1~2天后变浊、坏死。小的脐膨出囊内多只有小肠。
(二)膨出部分的囊总是大于囊的环颈。
二、检查
(一)脐带残株位于囊的下半部，而小型脐膨出脐带在囊膜的中央。
(二)仔细辨认囊内的内容物。
(三)注意检查伴发畸形，如先天心、肠旋转不良，膀胱外翻等。
(四)应做好产前B超检查，为出生后治疗做好准备。
三、诊断标准
（一）出生后即见脐部有膨出物初步诊断。
（二）仔细辩半遘膜囊内的脏器，脐带残株位置即可确定诊断。
[治疗]
一、一般治疗
(一)出生立即用无菌纱布覆盖保护膨出囊肿。
(二)立即插入鼻管减压，防止呕吐及胃肠道过分充气。胃肠外营养。
(三)用适合的抗生素。
二、手术治疗
(一)小型脐膨出宜尽快手术，一般都能I期关闭腹壁缺损。
(二)大型脐膨出应争取在胃、肠充气前尽快手术，利于修补腹壁缺损。对迟就诊
囊膜已坏死者可用合成材料覆盖囊肿，并固定于环周皮肤，部分患儿能见到上皮逐渐生长覆盖膨出囊表面而最终得以治愈。
[疗效标准]
一、治愈脐膨出修补术后恢复良好，腹壁无缺损。
二，好转术后腹壁皮肤完整，但有切口疝。或囊肿壁有上皮生长，已无创面，但
仍有内脏疝出。需II期作腹壁疝修补术。
三、未愈手术不能成功关闭腹壁缺损，内脏仍外露。或用合成材料覆盖囊肿，但
无上皮生长。此类患儿几乎都会死亡。
四、有手术合并症。
腹裂
[诊断]
一、临床表现
(一)生后胃、小肠、结肠脱出在腹腔外，胃肠直接浸泡在羊水中变得水肿增厚粗
大，整个肠管较短，肠袢彼此粘连，色泽发紫，没有肠蠕动。
(二)脐丑脐带均正常，腹裂多在脐的右侧，纵向长2—3cm。或全腹壁裂口长8一lOcm以上。
二、检查
(一)应强调做好围产期B超检查。
(二)出生后宜仔细检查脱出内脏的内容，腹裂位置，脐带位置。
三、诊断标准
(一)生后见内脏胃肠脱出腔腹外——初步诊断。
(二)仔细检查脱出胃小肠结肠的特点，脐带及腹裂位置，即可确定诊断。
[治疗]
一、一般治疗
(一)出生后立即用无菌纱布覆盖脱出脏器。
(二)输液预防感染。
二、手术治疗
(一)出生后应尽快手术，因腹腔容量小，复位难度大。
(二)术后腹压高，一般需用人工呼吸器，全肠道外营养。
[疗效标准]
一、治愈手术将内脏复位，恢复良好。
二、好转术后存活，但尚有切口疝等。
三、未愈手术未能将胃肠回纳腹腔，或仅用合成纤维袋包复肠管。术后死亡率甚高。
四、有手术合并症。
脐疝
[诊断]
一、临床表现
(一)脐部皮肤正常，但用腹压时有圆形肿块突起，安静时会回纳消失。偶有嵌顿者。
(二)轻压突出肿块易回纳且有气过水声，脐孔处有肌层缺损感，哭或咳时有冲击感。
二、检查
用手指按压脐部皮下肌层有缺损感，哭或用力时有冲击感。
(一)脐部皮肤有肿块突起，安静时会回纳初步诊断。
(二)有临床表现，手指按压脐部有肠回纳的气过水音，肌层缺损确定诊断。
[治疗]
一、一般治疗
(一)治疗咳嗽，避免腹压增加而加重腹腔内容物膨出。
(二)若有嵌顿，宜立即就诊。
二、手术治疗
(一)脐孔缺损在lcm以下者多能自愈，不必急于手术。脐孔在2cm左右者，可观察至2岁，若无缩小可手术修补，将肌筋膜裂隙用丝线缝合。
(二)偶有脐疝发生嵌顿，此时宜急诊手术，复位后修补。
[疗效标准]
一、治愈经保守方法或手术修补后痊愈，无复发。
二、好转手术后伤口愈合欠佳，尚有小疝孔存在者。
三、未愈手术后伤口愈合不良，疝孔裂开如术前者，后二者部分需择期再次手
术。
四、有手术合并症。
腹股沟疝
[诊断]
一、临床表现
(一)出生后至婴幼儿期于哭闹用力时经腹股沟管至阴囊有肿物突出，安静时可回纳，一天内可反复多次出现肿物。
(二)无嵌顿的疝无明显不适。
(三)手触摸睾丸存在，稍上可触及肿物，质软、轻柔向上推压多易回纳有内脏滑人感觉。外环口较宽，咳时有冲击感，肿物可复出。
(四)绀闭性腹股沟疝表现为局部疼痛，包块有张力不能回纳，患儿哭闹不安，出现急性肠梗阻征。后期肠管坏死，全身中毒症状重，局部皮肤潮红，触痛。
二、检查
(一)手法检查是主要的。疝内容为肠管时，透光试验阴性，若为网膜可呈阳性。但疝囊内有较多腹液，而疝颈处才有肠管者透光亦呈阳性。
(二)绀闭疝中后期x线腹部照片见到完全性肠梗阻征。
(三)肥胖儿绀闭疝作B超检查有助于早期诊断。
三、诊断标准
(二)上述(一)及手术检查有可回纳之肿物——确定诊断。
(三)绀闭疝有典型症状、体征，手法检查肿块不能回纳——确定诊断c
[治疗]
一、一般治疗
(一)密切注意观察疝突出的频率，判断是易复、难复或绀闭疝。
(二)消除咳嗽、腹胀、腹压升高的因素，了解睾丸情况。
二、手术治疗
(一)可复疝宜择期手术，不受年龄限制。较大的疝多用贺氏法疝修补术。在基础
+局麻下一般能完成手术。
(二)绀闭疝需急诊手术。宜注意肠管有无坏死，并作相应处理。
(三)手术前后注意睾丸大小，因绀闭疝可致睾丸萎缩，发生率高达5％。
(四)腹腔镜下作疝囊内口结扎术效果良好，且能同时作双侧疝手术。
[疗效标准]
一、治愈手术后恢复良好，随访三十月无复发。
二、好转术后伤口愈合不佳，有复发小疝；或绀闭疝整复后，急性肠梗阻征解除，但疝尚未治愈者。
三、未愈术后复发疝，发生率1％一3％，其原因是多方面的。绀闭疝有明显肠坏死者，虽经积极治疗，但仍有较高的死亡率。
四、有手术合并症。
新生儿急腹症诊疗常规
[诊断]
新生儿急腹症占小儿外科急诊的三分之一，新生儿急腹症涉及范围广，主要包括梗阻(闭锁)、穿孔、炎症、出血四大类，其中又有因果关系。本节重点讲述消化系统梗阻方面引起的急腹症的诊疗常规。
一、临床表现
(一)病史：必须了解母亲妊娠及分娩史，有无羊水过多，产妇尤其是第二产程是否过长，娩出时新生儿有无缺氧情况。
(二)症状：腹胀：注意腹胀形状是全腹胀或上腹胀或呈舟状腹，可提示消化系统梗阻部位。
(三)呕吐：记录呕吐出现于产后具体时间，呕吐性状及呕吐物性质。
(四)排便：便秘、排胎粪首次时间，胎粪性状、颜色、量。
(五)体征：腹型、肠鸣音，腹壁有无水肿及静脉怒张，转移性浊音及阴囊、大阴唇水肿。
二、检查
(一)站立位全胸腹x线平片，或倒立位、侧位x线平片。了解心肺情况及胃肠气液平面分布，注意x线双泡征，气腹及肠闭锁的巨大液气平面或腹部钙化斑的X线征。
(二)怀疑消化管梗阻如巨结肠，小肠闭锁，小肠旋转不良，无消化管穿孔体征时，可行钡灌肠获取直肠和乙状结肠远段痉挛狭窄，结肠扩张而诊断先天性巨结肠，如胎儿型无结肠袋的小结肠改变为小肠闭锁典型x线征。
[治疗]
(一)手术前准备：保温、低流量吸氧，停留胃管、尿管，建立血管静脉通道，矫正水电解质平衡。
(二)手术治疗原则：
上消化系统梗阻如食管闭钡，幽门，十二指肠梗阻，小肠闭锁。新生儿无合并重大心血管畸形者宜I期手术重建通道。
[疗效标准]
一、治愈症状消失，恢复消化系统功能，去除并发症如呼吸系统合并症，伤口Ⅱ／甲愈合，生命体征稳定。
二、好转消化系统梗阻解除，中毒症状好转，但需II期重建消化管通道手术者。
三、未愈常因合并先天性心血管或消化系统多发性畸形，或一期手术后台并肠瘘，腹壁伤口裂开者。
先天性食管闭锁及食管气管瘘
[诊断]
一、临床表现
(一)病史：母亲妊娠及分娩史，由于食管闭锁胎儿不能吞咽羊水，常有产前诊断羊水过多的分娩史。新生儿出生后1-2小时内，即表现唾液过多，带泡沫的唾液从口腔，鼻孔溢出，反复出现青紫现象。
(二)症状：典型症状是第一次喂食(含水、奶)后即出现呛咳、发绀、呼吸困难，
面色青紫、口腔溢液，吸清咽峡部分泌液后青紫症状改善，反复出现危像症状。
(三)体征：本病常为低体重<2500克，早产儿多见。如不合并食管气管瘘者，则腹部呈舟状腹，但95％以上为食管闭锁Ⅲ型，即食管下段与气管相通，故消化道可通过食管瘘管充盈而腹部胀满，外观难以确定畸形存在。
二、检查
(一)产前诊断羊水过多合并低体重儿者，出生后在产房即插人不透x线的导管或硅塑管从鼻孔插入9～11公分即受阻不能前进或经口返回口腔，即送放射科作食管造影。
(二)x线检查，平卧位，x线片包括胸膛部平片，在透视下将卷曲在食管盲端导管拉直，注人空气1-2毫升，即显示盲端呈袋状扩张而确诊。也可注入38％泛影葡胺1毫升，显影后尽量回抽以免误吸人气管，尽量避免用碘油造影，碘油吸人性肺炎常是造成肺炎致死原因。
[治疗]
食道闭锁一经确诊，手术治疗是唯一挽救生命方法。
Ⅱ期手术原则：即食管闭锁合并早产，低体重儿合并严重心脏病，或多发性消化道畸形，肺炎心衰患儿，不适宜I期食管重建术，选用近端食管颈段造口术、胃造口术维持生命。
[疗效标准]
一、治愈食管重建吻合术及Ⅱ／甲愈合无吻合口瘘，无胸部并发症。x线造影食
管吻合口通畅或情况改善后行Ⅱ期食管吻合术。
二、好转食管——胸腔——皮肤瘘，需Ⅱ期进行食管重建术者或食管吻合口狭窄者。
三、未愈食管近端造口及胃选口术后需作Ⅱ期食管重建术者。
天性幽门肥厚狭窄
[诊断]
一、临床表现
呕吐为主要症状，要了解呕吐出现时间多发生在出生后3—4周开始，少数在5～7天或更早出现，呕吐性状呈喷射状呕吐，无恶心，进行性加重，一般在进食后20～30分钟内出现，呕吐物为原奶汁，不含胆汁性呕吐，严重时胃粘膜损伤含咖啡色样呕吐，典型的呕吐病史为本病特征。
体征：
二、检查
经胃注入38％泛影葡胺溶液X线站立位造影即见碘液从胃到幽门，显示胃扩张，通过幽门时间延长，可见幽门管狭长，是唯一诊断标准。
[治疗]
[疗效标准]
一、治愈手术后胃内容物通过畅通，体重增加，伤口I／甲愈合，生长发育良好。
二、好转胄内容物流通无阻，呕吐消失，但Ⅲ营养不良未改善。
三、未愈幽门环肌切开术，未能彻底将全部肌层分开，使其粘膜膨出，梗阻不能
完全解除手术后仍有呕吐，x光吞稀钡或38％碘液(泛影葡胺)造影证实幽门梗阻未完全解除，需进行第二次手术者。
胃食管返流
[诊断]
一、临床表现
(一)病史：呕吐，新生儿一周后常常出现不规则呕吐，呕吐物为部分乳凝块。
(二)症状：呕吐，食管返流性化学性炎症，反复呕吐可见咖啡色液体，少见鲜血，
吸入性综合征表现为小儿突然发作呛咳，反复支气管炎，吸人性肺炎。哮喘为其临床特征。
二、检查
(一)24小时食管pH及压力监测，可测得胃内返流液pH≤4及食管清除率减弱及食管下段压力增高。
(二)食管内窥镜检查直接诊断食管炎情况。
(三)食管吞钡x光造影可见胃内容物返流而诊断。
[治疗]
内科治疗：80％婴幼儿胃食管返流可经内科治疗好转。包括斜坡卧位，头高40一50°，右侧卧位少食多餐的粘糊状牛流质饮食。药物选择促进胃蠕动的动力剂，如胃复安，吗叮啉、甲氰咪胍、雷尼替丁等，可加用制酸剂。
外科适应证：选择Nissen胃底折叠术。
(一)内科治疗2--3个月以上无效者。
(二)反复发作吸人性肺炎、哮喘，甚至窒息史。
(三)严重的返流性食管炎，出血、可发生炎症疤痕性食管狭窄者。
[疗效标准]
一、治愈内科治疗后症状无复发，食道吞钡或食道镜检查阴性者，反复支气管
炎，肺炎消失。手术治疗后吞咽功能恢复，无狭窄，x线复查无返流征；伤口Ⅱ／甲愈合。
二、好转内科治疗症状减轻，但辅助检查阳性征未消失者。
三、未愈内科治疗无效；手术后合并食管下段狭窄或返流性食管炎，食管溃疡未愈。
食管失弛缓症
[诊断]
一、临床表现
本病发作年龄为7-8岁儿童多见：主要症状是吞咽困难、呕吐为吃进去食物残渣，
不含胃酸性，不能进食，进行性消瘦。主许胸骨后痛，少数病人合并反复发作哮喘及吸
二、检查
(一)吞钡x线胸部腹部平片，见食管下端有狭窄段呈鸟嘴状，食管近端明显扩张、蠕动减弱，为典型食管失弛缓症x线征。
(二)食管测压：为食管下段括约肌压力增高。
(三)食管内窥镜检查：无食管疤痕性狭窄，食管体扩张
[治疗]
一、内科治疗发病时间3—4周，食管炎、出血，梗阻不严重者，可进食流质或稀半流质，全身情况较好，可先行内科治疗。
二、手术治疗内科治疗无效者，应选用Heller氏食管贲门粘膜外肌层纵切术。
[疗效标准]
一、治愈吞咽功能恢复正常，吞钡x线造影食管贲门的痉挛狭窄解除通过良好，
食管炎症消失，手术伤口I／甲愈合，无并发症。
三、未愈 Heller手术后合并胃食管返流需再作Nissen胃底折叠术者。
先天性肠闭锁和肠狭窄
[诊断]
一、临床表现
(一)出生后呕吐、腹胀、排胎粪异常。
呕吐：呕吐出现时间，呕吐物的性质与小肠闭锁的部位不同有关。在胆总管odd’s括约肌水平以上闭锁，呕吐出现时间早，可于出生后2～4小时，呕吐物为含非胆汁性的胃内容物，如在odd’s括约肌水平以下的小肠闭锁，呕吐物含胆汁性、回肠下段闭锁，呕吐出现时间较晚，甚至含粪性，前者腹胀为上腹胀，后者为全腹胀型。
(二)体查物理征：腹胀不均匀或可见胃型。胃、肠蠕动波、腹部听诊可见机械性肠梗阻肠鸣音。
二、检查
(一)产前孕妇B超检查诊断：
(二)出生6~12小时后，站立位X线平片可见阶梯状小肠气液平面，梗阻远端腹部一片致密阴影。
(三)钡剂灌肠见胎儿型结肠，为肠闭锁典型X线征。
三、诊断标准
(一)临床症状，出生后腹胀呕吐，便秘胎粪异常。
(二)X线钡剂灌肠见胎儿型结肠而确诊。
[治疗]
一、一般治疗
(一)低斜坡卧位，低流量吸氧保温。
(二)产前诊断者：出生后2~3小时尽早转小儿外科观察，记录呕吐出现时间，呕吐物质性，腹型，胎粪排出时间及性状。
(四)维持水电解质平衡。
(五)X线检查确诊后进行手术治疗。
二、手术治疗
麻醉选择全身麻醉、气管插管、机械呼吸管理。
适应证：手术是唯一挽救生命的方法。
手术前准备：先天性小肠闭锁常常合并先天性心脏病，出生后呕吐物吸入导致吸人性肺炎、心衰，低体重，早产儿，常合并硬皮症，注意治疗合并症后进行手术治疗。
手术方式：(参阅卫生部规划教材1997年第三版，小儿外科学先天性小肠闭锁127
页)
[疗效标准]
一、治愈症状全部消失，肠道恢复通畅，功能正常，伤口Ⅱ／甲愈合。
二、好转肠吻合口通畅，但排便功能不满意，反复发作腹胀呕吐，为肠神经发育不良。
三、未愈手术后72小时，肠蠕动功能恢复，但腹胀、呕吐末解除，不排大便，排除手术后肠粘连，非手术治疗无效，可能远端存在多发性闭锁，需再行第二次剖腹探查，再吻合术者。
先天性肠旋转不良
[诊断]
一、临床表现
新生儿期是出生后3~5天内进食正常，无呕吐、胎粪排出时间及性质均正常，常
在几天后出现反复呕吐呈大量胆汁性呕吐为特征，表现为不完全性或完全性肠梗阻症
状，婴儿及儿童期肠旋转不良，有典型过去病史，经几周几月甚至几岁后，突然发生吉
胆汁性呕吐，长期反复发作，也有因突然的肠扭转产生剧烈腹痛急诊。
二、检查
(一)腹部站立位前后位X线平片：见上腹部x线双泡征及下腹部少量气体，而确
诊十二指肠梗阻。
(二)钡剂灌肠：X线透视见盲肠和升结肠位于上腹部或左侧而决定诊断。
[治疗]
Ladd’s手术是唯一的解除梗阻抢救措施。诊断明确尽早矫正水电解质平衡及负氮平衡后尽早手术。技术熟练，设备具备的可行腹腔镜下Ladd’s手术。
[疗效标准]
一、治愈十二指肠梗阻完全解除，肠道功能恢复，正常进行饮食，伤口I／甲愈合。
二、好转十二指肠梗阻已解除，但因合并严重心血管畸形、吸入性肺炎、心衰，
及Ⅲ营养不良致腹壁伤口裂开，未愈合者。
三、未愈因合并严重多发性畸形未能进行手术矫治，依靠静脉营养者。
胎粪性腹膜炎
[诊断]
一、临床表现
本病为胎儿时期肠穿孔，可发生在妊娠4～6个月或7~9个月时，肠穿孔后胎粪溢出腹腔，引起化学性无菌性腹膜炎。胎粪含有各种消化酶，引起腹膜强烈反应，分泌大量渗液。坏死穿孔的胎肠也可自行愈合产生永久性肠粘连，其临床表现有：
(一)出生后腹胀、腹壁水肿，静脉怒张，阴囊及阴唇水肿。
(二)呕吐频繁，依梗阻部位而定。
(三)便秘、胎粪排出时间延长。
(四)部分患者可于婴儿、儿童期发生突然发作的完全性肠梗阻。
二、检查．
完全依靠X光腹部平片及B超腹部扫描，可见腹腔内有钙化斑块合并肠穿孔者可见膈下游离气体即可确诊，B超产前检查见胎儿腹腔有钙化斑块存在，也可确诊胎儿期肠穿孔，胎粪性腹膜炎存在。
[治疗]
明确诊断后，应尽早尹术治疗。
(一)穿孔型腹膜炎：因高度腹胀，横膈上升，压迫呼吸，病人病情危重，宜紧急行腹腔穿刺减压后，作单纯腹腔引流术，不宜强行分离探查肠修补术。
(二)梗阻型：
[疗效标准]
一、治愈梗阻型胎粪性腹膜炎，部分病人可作胎粪钙化斑块的粘连肠段切除，远近两端作肠吻合术后，肠道复通，功能正常，生长发育与同龄人相同。
二、好转穿孔型单纯腹腔引流术后，残留终生肠粘连，可发生反复不完全性梗阻者。
三、未愈胎粪钙化斑未切除，广泛肠粘连存在，不一定发生肠梗阻的无症状型，但可随时发生急性肠梗阻症状，需告知家长随时到医院来诊治疗。
卵黄管发育异常
[诊断]
一、临床表现
症状与体征；各种病理改变其表现为脐部常有粘膜突起，或呈息肉样隆起，分泌肠液，或内容物呈粪臭，脐周刺激性皮炎，或脐下方中线处有一孤立性囊肿，为卵黄管两端闭塞后引起，注意与脐尿(瘘)管囊肿鉴别。美克尔憩室是回肠末段在肠系膜对侧肠壁伸出腹腔的残留组织，其结构与回肠一样，约5％病人有胃粘膜，胰腺组织的残留。
二、检查
(一)脐瘘管造影：经小瘘管孔注入40％碘油2~3毫升，可显示卵黄管残留的长度、走向，并远端进入回肠而确诊。
(三)脐茸和脐窦除体征上特殊外，必要时局部切除送病理活检证实为肠粘膜结构而诊断。
[治疗]
(一)脐窦、脐茸局部可用抗炎症粉剂外搽及1％硝酸银溶液小心烧灼外露的红色肠粘膜，再涂以生理盐水，经化学性反应后，上皮组织新生而覆盖。如长久不愈，可局麻下小心切除病理活检，缝合皮肤。
(二)卵黄管未闭及卵黄管囊肿一经诊断宜手术治疗。
(三)美克尔憩室没有合并症时，只有在尸解时才发现，约占5％。其合并症为炎症、出血。美克尔憩室纤维索带压迫回肠肠梗阻、扭转等急腹症时，按急腹症原则处理如反复憩室炎，消化道出血原因不明时，用同位素锝
[疗效标准]
一、治愈脐窦、脐茸治疗后局部上皮覆盖，无分泌物。卵黄管囊肿切除后伤口Ⅱ／甲愈合，卵黄管未闭及美克尔憩室切除后，伤口II／甲愈合，尽可能保持正常的脐外观形态。
二、好转脐窦、脐茸长期分泌肠液，经外科手术治疗后，局部皮肤炎症被控制，但脐窦、脐茸未能根治外露肠粘膜。
三、未愈美克尔憩室合并炎症、出血，急诊期控制感染及止血输血，矫治休克，病情好转，但憩室未切除者。
小儿急性肠套叠
[诊断]
一、临床表现
(一)病史及症状；痉挛，疼痛过后又缓和起来，表现稍安静，反复发作。
(二)呕吐，起病不久即发生，为食物残渣，久之则为胆汁性呕吐。
(三)血便，呈果酱样血便为其特征。
二、体征
(一)腹部柔软，常可触及香蕉样包块为套入肠段、右下腹部，肝下方，严重者肛查可触及套入部于远段乙状结肠肠腔呈子宫颈样突出物。
(二)指套有血污。
三、检查
空气、钡剂灌肠双重造影：可见结肠远端腔内有充盈缺损的杯口影，软组织肿块呈半圆形，少量气体压力可将肿物向相反方向退缩复位，即可确诊。
[治疗]
一、非手术疗法灌肠复位法，其适应症是发病时间短，12小时以内，套入部局
限在右上腹，无并发高热、失水及腹膜炎者，可选用灌肠复位。一般要求注气压力不宜
超过8~10Kpa(60~90mmHg)压力，严禁腹部外加压力进行。
二、手术治疗
(一)经灌肠复位失败或拟肠穿孔者，宜立即剖腹探查。
(二)发病24小时以上，小儿失水酸中毒、高热、腹胀，拟腹膜炎者，或肛查扪到肠腔内有子宫样套出者，不宜非手术治疗。
[疗效标准]
一、治愈
(一)灌肠复位，留观6~8小时，证实临床症状消失，小儿安静，复位后口服碳粉已排出，无血便，无发热及腹部症状与梗阻体征者。
(二)手术治疗开腹后手法复位，或肠切除吻合术后肠功能已恢复，可进食，症状消失，伤口Ⅱ／甲愈合无任何合并症者。
二、好转手术治疗套叠复位，但术后合并肠穿孔腹壁伤口裂开，肠瘘形成，需II期修补术者。
三、未愈灌肠复位法曾诊断套叠肠管已复位，但常常回-回-结型套叠，回-结型复位，而回—回套叠未复位，症状未解除，需手术治疗者。
先天性巨结肠
[诊断]
一、临床表现
症状：
(一)新生儿期巨结肠
1．胎粪排出时间延长，便秘，出生48小时也不排胎粪或更长时间不排便。
2．腹胀为全腹胀。
3．呕吐：体征：肛门指检见直肠下段空虚，无粪便，但指检可激发排便和排气，拔出手指后有胎粪及气体随之排出，腹胀即减轻，为本病特征。
(二)婴儿及儿童期巨结肠
病史及体征：新生儿期排胎粪延迟，便秘史，随年龄越大，便秘越明显，2~3天不排便，胃纳欠佳，腹胀满，常常需要塞肛，服中药或灌肠才能排便，为其特征，小儿消瘦发育不良，面色苍白贫血。
二、检查
(一)钡剂灌肠X绩检查：见直肠与乙状结肠远端痉挛狭窄，乙状结肠近段和降结肠明显扩张，肠壁厚，蠕动波消失，作为常规诊断依据，但新生儿期巨结肠或短段型巨结肠，X线征不典型，狭窄段和扩张段对比度不明显时作以下辅助检查。
(二)肛管直肠测压；可测得巨结肠病儿直肠内括约肌的松弛反射消失，压力增高
为诊断依据，(新生儿假阴性结果约占25～30％以上)
(三)直肠粘膜固有层活体组织进行组织化学检查，乙酰胆碱酯酶阳性神经增生，
即可确诊，准确率可达90％以上。直肠粘膜下层HE组织学病理检查见该组织无神经节细胞，其诊断率近达100％。
[治疗]
手术治疗切除无神经节细胞肠段为治疗本病患儿的主要手段，手术适应症的选择如下：
(一)近端结肠造口术：新生儿期巨结肠合并肠梗阻，内毒素性休克，中毒性小肠结肠炎时，应选择结肠造口，Ⅱ期巨结肠根治术。
(二)回流式结肠灌洗法，Ⅱ期巨结肠根治术，适合于长期不完全性肠梗阻，全身
情况不良，II—Ⅲ营养不良者，但必需是短段型巨结肠或常见型，而全结肠型或长段
型者宜作近段结肠造口术后，Ⅱ期巨结肠根治术。
[疗效标准]
二、好转根治术后，肛门排便功能不健全，污裤或夜间失禁吻合口裂开，合并
瘘管形成，需急诊期作近段结肠造口术者。
三、未愈病变肠段未能全切除，手术后继续腹胀、便秘或合并肠神经发育不良症
者。
先天性直肠肛门畸形
[诊断]
一、临床表现
(一)出生后检查未见到正常肛门，无胎粪排出，随后有腹胀及呕吐含胆汁液体，呈低位急性肠梗阻表现。
(二)男性有瘘管者在尿道口会有少量胎粪排出，女性则从阴道口排粪，甚至无肠梗阻症状。
(三)无瘘低位闭肛，在原肛凹处可能有膜状隆起，透过薄皮膜隐约见到深处有黑色胎粪。有肛凹者宜用小指或探针检查直肠，了解是否为有肛管的直肠闭锁。
二、检查
(一)出生12小时后作倒立位X线照片，了解直肠盲端到肛凹的距离。
(二)“B”超检查测定肛门直肠盲端长度。
(三)CT或MRI检查能判断盲端距离，对盆底肌、腰骶脊椎有进一步了解。
(一)有低位肠梗阻的新生儿，未能见到正常肛门——基本诊断。
(二)上述(—)及X线或其他影象学检查——确定诊断。
[治疗]
一、一般治疗
(一)禁食，插入鼻胃管减压。
(二)垫上洁白尿片，了解有无少量胎粪排出的瘘管。
(三)适当补充液体和电解质。
二、手术治疗
(一)低位闭肛经会阴肛门成形术。
(二)女性有瘘管排粪通畅无梗阻征者，可延至半岁许，作骶会阴肛门成形术。
(三)男性中高位闭肛先作右半结肠造口，半岁后再作肛门成形(多可经骶会阴入路完成手术，极少数经骶、腹、会阴联合手术)。Ⅱ期关闭结肠造口术。
[疗效标准]
一、治愈肛门成形术后，粪、尿排出正常，无失禁污裤。
二、好转术后小便正常，大便少许污裤；或仅作了结肠造口，肠梗阻症状解除。
三、未愈肛门成形术后大便虽能自行排出，但括约肌功能欠佳，完全性大便失
禁；或术中不易避免的盆腔神经丛损伤致大小便功能障碍或有肛门狭窄、瘘管复发、顽固便秘等严重合并症。
四、有手术合并症。
直肠及结肠息肉
[诊断]
一、临床表现
(一)慢性便血，粪便表面有条状血迹，有时肛门有少许鲜血滴出。无痛楚、无里急后重感。息肉合并感染时可有血性粘液排出。
(二)部分人在排便时肛门有红色息肉脱出，便后可缩入肛内。息肉脱落偶有较大量出血。
(三)直肠指检多数可扪及直肠内息肉
二、检查
(一)肛门直肠窥镜大多能发现息肉。
(二)纤维结肠镜可清楚看见息肉，需要时可活检，电灼摘除息肉。
(三)钡剂灌肠、空气双重造影对诊断高位息肉很有帮助。
三、诊断标准
(一)慢性便血，无痛楚——初步诊断
(二)慢性便血，指检扪及直肠内息肉——基本诊断
(三)慢性便血，息肉经肛门脱出或窥镜下见到息肉——确定诊断，
[治疗]
一、一般治疗
(一)给予易消化食物，给足水分，保持大便通畅，纠正贫血。
(一)窥镜下经肛手术摘除低位直肠息肉。
(二)纤维结肠镜下电灼较高位息肉。
(三)少数需经腹切开肠管摘除息肉。
[疗效标准]
一、治愈息肉摘除后便血症状消失。
二、好转息肉摘除后仍有便血可能有多个息肉，未能全部摘除，或因病人情况不
允许有计划分期摘除息肉。
三、未愈手术未能完整摘除息肉或复发息肉。便血症状依旧。
四、有手术合并症。
先天性胆道闭锁
[诊断]
一、临床表现
(一)新生儿期胎粪排清后大便色泽变浅，或呈灰白色，持续不改变。生理性黄疸期过后，黄疸不消退，反而日渐加重。尿色泽甚深如浓茶。
(二)一个月后出现肝脾肿大、硬，腹胀，甚至有腹水。至1岁许多有严重肝硬化、门脉高压，甚至昏迷。
(三)血胆红素严重升高，持续性不降。
二、检查
(一)“B”超肝有肿大，总胆管缺如，胆囊未发育，肝门区有增厚的纤维板。
(二)腹腔镜检查闭锁时胆囊细小未发育，未能找到总胆管，肝活检有助于诊断。
(三)1131标记玫瑰红排泄试验胆道呈完全性阻塞。
三、诊断标准
(一)生理性黄疽期之后全身黄疽持续升高不退，大便持续灰白色，小便深黄，肝
脾肿大初步诊断。
(二)上述症状及检查项目的(一)(三)相符基本诊断。
(三)上述(一)(二)及腹腔镜检查证实或手术证实闭锁确定诊断。
[治疗]
一、一般治疗
(一)护肝，给予多种维生素，尤其Vit K和C，纠正贫血、低蛋白血症。
(二)术前2天给予预防用量抗生素。
二、手术治疗
(一)手术年龄不能迟于12周龄。
(二)肝外型胆管闭锁可作肝胆管-空肠Roux-y吻合，肝内外胆管均闭锁(占绝
大多数)可作肝门-空肠吻合术(葛西手术)部分病人能缓解黄疽，延长患儿寿命。
(三)肝移植术国外小儿肝移植成功率已高达70％~80％。
[疗效标准]
一、治愈术后黄疽消失，无进行性肝硬化，能长期存活。
二、好转术后呈隐性黄疸，大便黄色，肝硬化进程缓慢。
三、未愈术后胆汁排泄欠佳，仍有严重黄疸，大便白陶土色，进行性肝硬化。胆
道闭锁患儿治愈率低，小儿肝移植是提高治愈率的正确方向。
四、有手术合并症。
先天性胆总管囊肿
[诊断]
一、临床表现
(一)新生儿、幼儿、小儿反复腹痛、右上腹包块及黄疽三个基本症状，发作期可有发热及呕吐等消化道症状，大便色变浅，包块增大，小便深黄。缓解期如常人。
(二)偶有严重的囊肿感染致脓毒败血症；偶有囊肿穿孔出现胆汁性腹膜炎。
(三)新生儿发病易产生胆汁性肝硬化。可扪及肿大的肝脾及囊肿。甚至有腹水。
二、检查
(一)“B”超能显示胆管扩张的形态大小，甚为准确。
(二)CT能显示肝内外胆管情况。
(三)MRI同样能显示囊肿大小形态。
(四)X线钡餐显示胃受压向前左移位，十二指肠前移，肠框增大。
(五)胆道镜逆行胆道造影ERCP能了解胆管形态，有无胰胆合流。
(六)经皮肝穿刺胆道造影能了解胆管的形态，梗阻程度，并可置管作外引流术。
(七)血胆红素升高，肝功能损害，凝血异常，甚至有脾亢血象。
(八)晚期病例有食道静脉曲张。
三、诊断标准
(一)新生儿、小儿有反复发作的腹部包块及黄疸者——初步诊断。
(二)典型症状及B超或CT或MRI影像学等证实——确定诊断。
[治疗]
一、一般治疗
(一)给予护肝利胆，纠正低蛋白血症，改善凝血机制。
(二)选用适合的抗生素防治感染。
二、手术治疗
(一)诊断明确应尽早手术，不受年龄限制。
(二)视具体情况可作囊肿切除，肝总管空肠Roux—y吻合术，或先作囊肿引流术，第二期再作囊肿切除术。
(三)术中抽取胆汁作细菌培养及药敏试验；测定胆汁的淀粉酶值，以了解胰胆合流情况。
[疗效标准]
一、治愈囊肿切除，肝总管空肠Roux—Y吻合术后症状消失，无反复发作的胆
道感染。任何保留囊肿的内引流术应摒弃。
二、好转囊肿外引流术后；
三、未愈囊肿切除后因引流不畅，仍有反复发作的肝胆道感染、发热、黄疽，药物不易控制，有肝硬化趋向；保留囊肿的内引流术，术后症状反复发作者；肝内亦有多发胆管扩张，症状反复发作者。晚期病例，有严重肝硬化门静脉高压者，是肝移植的对象之一。
四、有手术合并症。
[诊断]
一、临床表现
症状和体征：小儿不会主诉，难以索取准确的发病时间，早期症状不典型，有精神不振，拒食、呕吐、发热、可高热38C以上，腹痛部位不准确，小儿哭闹不安，晚期腹胀。肠鸣音减弱或消失，重者合并腹部转移性浊音。肛门直肠指检，较大儿童可得到直肠右前壁触痛的阳性体征及腹膜炎腹部征象。
二、检查
(一)白细胞增高及左移。
(三)后位阑尾、盆腔型阑尾，尿常规见镜下血尿。
(四)排除泌尿系疾病，腹不甚胀者，为协助诊断，必要时作右下腹穿刺回抽有粪
臭性脓液而确诊，但不作为常规诊断步骤。
[治疗]
小儿急性阑尾炎，因早期症状不典型，难以早期诊断，且小儿大网膜发育较差，局限能力差，阑尾壁薄，很容易炎症穿孔，腹膜炎，故治疗原则主张一经诊断，早期手术
治疗，腹膜炎存在也主张早期剖腹探查。化脓性、坏疽性阑尾炎，手术后主张腹腔引流
术。
[疗效标准]
一、治愈阑尾切除、腹腔炎症消失，胃肠功能恢复，中毒症状消失，体温正常，
没有合并症；如膈下脓肿，肠间隙脓肿，肠瘘者，腹部伤口Ⅱ／甲愈合。
二、好转手术后合并肠瘘，腹壁伤口感染者，需II期作肠瘘修补术。
三，未愈合并阑尾脓肿，败血症，经脓肿引流，控制全身感染败血症，经3～6
个月后阑尾造影证实阑尾慢性炎症或粪石性阑尾者需Ⅱ期作阑尾切除术。
第四节泌尿系统疾病
先天性肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水
[诊断]
一、临床表现
(一)小儿侧腹出现光滑囊性肿块，有可时大时小变化，约75％病例有此症状，大
孩子会诉说有压痛。
(二)间歇性腰腹部疼痛不适，发生率50％左右，痛时肿块会变大些。
(三)血尿，发生率约30％。多见镜下血尿。
(四)尿路感染，发生率10％左右。可伴全身发热，局部肿块疼痛，出现脓尿、尿
频、胃肠道不适，腹胀等，重者可致败血症感染中毒性休克，该肾功能急剧恶化。
(五)尿毒症，见于双肾严重积水或弧立肾并积水之晚期病例。
(六)肾破裂，较轻的暴力可致积水肾破裂，出现急性尿性腹膜炎。
二、检查
(一)X线平片患肾轮廓消失不清，结肠位置移位。
(二)IVP显示患肾不显影，淡影或仅见扩大的肾盏淡影。
(三)B超能提供肾皮质厚度，肾积水大小的数据。
(四)增强CT能显示肾形态功能状况。
(五)MRI及动态MRI检查能显示肾形态及功能。
(六)同位素肾图能准确了解肾的排泄功能。
(七)必要时才做经皮肾穿造影及逆行肾盂造影。
三、诊断标准
(一)有部分临床症状并经B超筛查证实——初步诊断，
——基本诊断。
(三)上述(一)及CT或MRI能显示肾积水及正常输尿管者——确定诊断。
[治疗]
一、一般治疗
(一)肾积水较轻者可动态观察，间歇有症状时给予解痉、预防感染等。
(二)需做好鉴别诊断尤其是巨输尿管和膀胱输尿管返流所致的肾积水。
二、手术治疗
(一)围产期已发现肾积水，出生后宜尽早筛查，弄清诊断，凡达到中度肾积水或
肾盂容积超过正常五倍者，应给予手术治疗，不受年龄限制。
(二)一般用离断性肾盂输尿管吻合术(Anderson-Hyne法)可经腹膜外前人路或
肋缘下后入路手术。
(三)多数人认为术毕行肾或肾盂造瘘，置入输尿管支架管，一周后根据情况拔除
各导管，其效果较好。
(四)一般情况下不作肾盂冲洗，以防加剧感染。
(五)切除患肾指征是①肾已无功能(同位素肾图证实)；②肾实质多发广泛脓疡坏
死；③对侧肾功胎良好。
(六)小儿尤其婴幼儿肾功能恢复较好较快，故对重度肾积水者可先作外引流术，
根据情况第二期作整形术或肾切除术。
(七)大部分患肾术后功能有不同程度恢复，但绝大多数仍有不同程度终生肾积水。
[疗效标准]
一、治愈手术后肾功能有不同程度恢复，肾积水缩小，经半年复查积水无扩张，
临床上无症状，尿常规正常。或符合指征作病肾切除。
二、好转术后偶有间歇性发作症状，但用药物能很快控制，肾功能已有好转，肾
积水有缩小。
三、未愈术后仍有间歇症状发作，药物不易控制，影像学检查提示肾积水，肾功
能仍有逐渐恶化者。可观察半年至1年，确无好转者宜再次手术。术后复发梗阻者约在
2％左右。
四、手术有一定合并症。
双输尿管并输尿管口异位
[诊断]
一、临床表现
(一)女孩重复肾及上肾的输尿管开口多在尿道外括约肌的远端并输尿管囊肿，故
出生后除有正常排尿外，尚有㈡夜不停的滴尿，会阴部尿味重，皮肤可有湿疹皮炎。偶
有伴发泌尿系感染症状。
(二)男孩虽少见，但重复输尿管多开口于尿道括约肌之上，故无滴尿，主要表现
为反复严重的泌尿系感染，脓尿、尿频、尿急、尿痛，高热，全身中毒症状重。
(三)仔细观察女孩的会阴，多能看到高频间歇性溢尿，甚至看到前庭有喷尿小孔。
(四)重复输尿管及上肾多有扩张积水，故部分人可有轻至中度腹胀。
二、检查
(一)B超检查能提示双肾盂及扩张的输尿管。
(三)MRI检查能清楚显示扩张肾盂及其输尿管的全貌。
(四)IVP能显示正常下肾及输尿管，但肾轴向外上，肾大盏常只有三个，输尿管远离中线。间接提示重肾重输尿管的存在。
(五)能在会阴找到异位开口小孔者，可经此口插入小导管作造影，有助于诊断。
(六)必要时作膀胱镜检查和阴道造影，寻找异位的输尿管口并作逆行输尿管肾盂
(七)作尿常规及尿的细菌培养。
三、诊断标准
(一)临床症状及B超检查能作出初步诊断。
(二)上述(一)及IVP显示的异常变化可作出基本诊断。
(三)上述(一)或(二)加上CT或MRI多能确定诊断。
[治疗]
一、一般治疗
(一)预防泌感及泌感发作期应积极抗炎治疗。
(二)给予足量维生素，纠正水电解质紊乱，改善全身营养状况，为手术作好准备。
二、手术治疗
(一)女孩诊断明确后，无泌感症状者可择期手术，男孩有反复秘感者宜尽早手术。
(二)手术切除无功能的上肾及其扩张的输尿管。
(三)少数因输尿管囊肿波及下输尿管者，需作输尿管移植。
(四)偶有重复上肾严重感染以致正常下肾亦有严重化脓病灶或下肾血供中断而需
切除全肾。
(五)少数有双侧病变者，根据情况可同期或分期手术。
(六)极少数重肾输尿管功能形态正常，则可作膀胱输尿管吻合术。
(七)严重感染的积水上肾，可先作肾盂或输尿管引流，以后再作切除术。
[疗效标准]
一、治愈积水反复感染的上肾及其输尿管全切除，或作了重输尿管膀胱吻合术，
术后漏尿及泌感症状消失，尿常规正常。
二、好转积水上肾及其输尿管已切除，或作了重输尿管膀胱吻合术，漏尿症状消失，但仍间有泌感症状，尿常规间有感染表现，用药易控制。可能有输尿管末端残留囊
肿或吻合的输尿管功能欠佳或正常输尿管受累等原因所致。或只作了积水输尿管外引流
术，病变尚未根治者。
三、未愈手术未能完全切除积水肾及输尿管，或已有些扩张的输尿管与膀胱吻
合，术后仍有不同程度滑尿或反复泌感发作。另外，漏诊对侧重肾双输尿管病变时，其
症状依旧。
尚未治愈的病例需根据其具体情况作进一步的治疗。
四、有一定的手术合并症。
后尿道瓣膜
[诊断]
一、临床表现
(一)是男孩下尿路梗阻最常见的病变。严重者在新生儿、婴幼儿期出现尿流不畅，
排尿费力，以致遗尿不止。下腹出现肥厚胀大的膀胱包块，可有肾积水，尿性腹水。多
饮多尿肾功能不全表现。轻者在不同年龄期出现症状，且逐渐加重。
(二)多伴反复尿路严重感染，尿浊，尿失禁，高热，甚至败血症，中毒昏迷。新
生儿、幼小婴儿易误为其他疾病。
二、检查
(一)B超可能发现膀胱胀大内有假性憩室，残余尿量多，前列腺部尿道扩张，双
侧肾输尿管积水。
(二)IVP可能显示双肾输尿管积水，膀胱胀大，内有憩室。
(三)CT及MRI均显示上尿路积水，膀胱有小樑小房。
(四)排尿膀胱尿道造影(MCL)可显示出膀胱有假性憩室，有返流，后尿道扩张
延长，稍前即为狭窄环。是最有诊断价值的检查之一。
(五)膀胱尿道镜检查见膀胱有小樑小房，膀胱颈肥厚，后尿道多能见到瓣膜结构。
鉴别诊断(常用病症)
冠状动脉粥样硬化性心脏病：中年以上患者，若有心脏扩大、心律失常或心力衰竭而无其他原因者必须考虑冠心病和心肌病。有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素，室壁活动呈节段性异常者有利于诊断冠心病。近年来，对冠状动脉病变引起心脏长期广泛缺血而纤维化，发展为心功能不全的情况称之为“缺血性心肌病”，若过去无心绞痛或心肌梗塞，与心肌病颇难区别，再则心肌病亦可有病理性Q波及心绞痛，此时鉴别须靠冠状动脉造影。 冠状动脉硬化性心脏病：多见于糖尿病、高血压多年的中老年患者，患者可反复胸闷、胸痛，一般无特异体征，心电图，心电图负荷试验，冠状动脉造影或64排螺旋CT可予以诊断。 心绞痛：多发生于有长期高血压、糖尿病等基础病的中老年患者，多因劳累、情绪激动等诱发，胸骨后侧或心前区等出阵发性疼痛，一般以闷痛、压榨性痛为主，持续时间一般不超过半小时，休息或含服硝酸甘油有效。发病时，一般可发现心肌缺血。 不稳定性心绞痛：多见于中老年患者，可有糖尿病、高血压等基础病，可反复发作，临床表现为阵发性胸痛、胸闷，压榨性，持续数分钟不等，一般不超过半小时，含服硝酸甘油或休息时可自行缓解。查心电图可发现心肌缺血，查冠脉造影可明确诊断。不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。 其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其它原因引起的冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等均引起心绞痛，要根据其它临床表现来进行鉴别。 急性冠脉综合症：临床表现为胸闷、胸痛、前臂放射痛，心电图：示ST-T段异常，冠脉造影：可见血管狭窄或闭塞。 急性心肌梗死：多发生于有反复心绞痛发生的中老年冠心病者，患者多数有高血压病史，突发性出现胸痛，并呈压榨性胸闷，胸痛，胸痛时间长，一般超过半小时，疼痛性质剧烈，给予硝酸甘油等药物无缓解，发病后查心电图、心肌酶或冠脉造影等明确诊断。心电图：见动态改变，心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。心肌酶学异常升高，实验室检查可鉴别。 急性心肌梗塞：坚持性胸痛、放射痛、大汗等症。本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能缓解。心电图见动态改变，心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。心肌酶学异常升高，实验室检查可鉴别。 急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血、呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性P波、电轴右偏、呈S1QⅢTⅢ型，即I导联出现深S波，Ⅲ导联有明显Q波(<0.03s)及T 波倒置。X线胸片：示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描：可见放射性稀疏或缺失区。 主动脉夹层动脉瘤：多见于有高血压、糖尿病等基础病的中老年患者，发病突然。临床表现：
骨肉瘤诊疗规范
肿瘤医院 骨肉瘤诊疗规范一、诊疗流程简图
二、诊断 骨肉瘤就是起源于间叶组织得恶性肿瘤,以产生骨样组织得梭形基质细胞为特征。经典型骨肉瘤就是原发于髓腔内得高度恶性肿瘤,肿瘤细胞产生骨样组织,可能就是极少量。 ㈠流行病学 经典型骨肉瘤占所有骨肉瘤得80％,主要发生于儿童与青少年,中位发病年龄为20岁。常见发病部位为股骨远端与胫骨近端,首发症状常为疼痛及肿胀,最常见得转移方式就是血行转移至肺脏。 ㈡症状 症状基本上持续超过几周或几个月。骨肉瘤最常见得临床表现就是疼痛与肿块。疼痛可放射至临近关节,初期疼痛多为间断性隐痛,随病情发展疼痛逐渐加重,多发展为持续性疼痛,休息、制动或者一般止痛药无法缓解。 ㈢体征 体格检查可能发现局限肿块,有压痛。运动受限,局部发热与毛细血管扩张及听诊上得血管杂音。在病情进展期,常见到局部炎症表现与静脉曲张、病理性骨折发生在５-１0％得病人中,多见于以溶骨性病变为主得骨肉瘤。肿瘤突然得增大要怀疑继发得改变,如囊内出血、骨骺虽就是骨肉瘤进入骺端得屏障,但极少数病例中,肿瘤侵及或穿透骨骺,出现
关节积液,有些病例可经骨骺穿入关节。肿瘤晚期可有局部淋巴结肿大,一般为吸收所致得淋巴结炎,个别见于淋巴结转移或受侵。早期一般状态较好,消瘦、精神萎靡及贫血常在出现肺转移以后发生、 ㈣诊断 具有恶性征象得经典骨肉瘤患者应转诊至专家医院或综合医院得专科进行诊治。所有疑似患者活检后应进行分期,需完成以下检查:(1)胸部CＴ与骨扫描;(2)局部影像学检查(Ｘ线、ＣT或MＲI);(３)血常规、乳酸脱氢酶与碱性磷酸酶;(４)病理组织学检查、 １、实验室检查包括碱性磷酸酶升高、乳酸脱氢酶升高及血常规异常。 2、影像学检查常见表现:(1)骨内始发骨破坏;(2)可破坏骨皮质;(3) 可在骨外形成软组织肿块;(4)可伴有骨膜反应;(5)病变基质可分为成骨、溶骨或者混合;(6)病变局部可见卫星病灶及跳跃转移;(7)可有肺转移灶、 3、原发部位病变影像检查主要包括X线、CＴ、MRI 及全身骨扫描。(１)Ｘ线表现:骨质破坏、骨膜反应、不规则新生骨;(２)CＴ表现:①显示骨破坏状况,②显示肿瘤内部矿化程度,③强化后可显示肿瘤得血运状态,④肿瘤与血管得关系,⑤肿瘤在骨与软组织肿得范围;(3)MRＩ表现:①对软组织显示清楚,②有助于术前计划,③可以显示肿瘤在
常见症状鉴别诊断(四)试卷.doc
常见症状鉴别诊断(四)试卷 [模拟] 120 A1/A2型题每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 第1题： 呕吐物多且有粪臭者见于 A.胃潴留 B.急性中毒 C.幽门梗阻 D.肠梗阻 E.十二指肠淤滞 第2题： 下列因素常使感染性发热的热型变为不典型，除了 A.应用抗生素 B.应用解热药或肾上腺皮质激素 C.病原菌产生了变异 D.病程中发生了并发症 E.输血反应 第3题： 下列疾病均表现为干性咳嗽，但应除外哪一项疾病 A.急性咽喉炎 B.慢性支气管炎 C.胸膜炎 D.轻症肺结核 E.急性支气管炎初期 第4题： 男性，44岁，肝脏进行性肿大一个月，肝区疼痛明显，腹腔积液征(+)，肝肋下6.0cm，质地硬，表面凹凸不平，脾肋下1.0cm，检查：AFP 1000μg/L，AST 80IU/L，最可能的诊断是 A.急性活动性肝炎 B.脂肪肝 C.原发性肝癌 D.肝硬化腹水 E.肝囊肿 第5题：
男性65岁，肝硬化8年，近来出现低热，右上腹疼痛，伴明显消瘦，查体：面色秽暗，颈部及前胸可见蜘蛛痣，胺膨隆，肝于右肋下3cm，触痛(+)，移浊(+)，为明确诊断，该患首选的生化检查为 A.AFP B.T/A C.ALT D.TIBL(胆红素测定) E.血清蛋白电泳 第6题： 以下哪项因素可以引起便秘 A.脊髓损伤 B.结肠肿瘤 C.精神因素 D.食物中缺乏纤维素 E.以上都是 第7题： 女性，40岁，反复腹泻3月，近半月粘液脓血便，3～4次/天，伴左下腹疼痛，里急后重感。多次便细菌培养(-)，钡剂灌肠见直肠和乙状结肠肠壁呈毛刺状改变并可见小龛影，最可能的诊断是 A.慢性痢疾 B.溃疡性结肠炎 C.结肠肿瘤 D.Crohn病 E.肠结核 第8题： 惊厥发作典型表现中需除外哪项 A.突然意识模糊或丧失 B.全身强直，呼吸暂停 C.四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，光反射消失 D.病理反射阳性 E.无尿便失禁及发绀 第9题： 除下列哪项外都是右心衰竭与肝硬化共同具有的体征 A.下肢水肿 B.尿少 C.腹腔积液 D.肝脏肿大 E.颈静脉怒张 第10题：
临床常见症状的鉴别诊断
临床常见症状的鉴别诊断 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
发热可分为1.感染性发热，多种病原体如细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、寄生虫等均可引起感染性发热，常见如肺部感染、消化道感染、泌尿系统感染、中枢神经系统感染、败血症等，结合该患者病史、体检及血常规情况，考虑为感染性发热，具体部位除上呼吸道外，尚需进一步检查以明确。2.非感染性发热：如血液系统疾病、肿瘤、结缔组织病、脱水热等，结合该患者病史、体检及血常规情况暂不考虑。 呼吸困难 1.神经性呼吸困难：多为心脏神经症患者，做一次深呼吸、症状可暂缓解，呼吸频率不增加，无心脏体征。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。 2.慢性阻塞性肺疾病：有慢性支气管、肺及胸廓疾病史，常有肺气肿体征，发绀比呼吸困难重，咳痰后缓解，X线胸片、血气分析及肺功能测定，可帮助诊断。 3.支气管哮喘：有过敏史或长期哮喘史，多见于年轻人或从青少年起病，主要表现为呼气性呼吸困难，双肺满布哮鸣音，可有肺气肿征，对支气管扩张剂有效。 4.急性心力衰竭：有基础心脏病病史，如冠心病、风心病等，呼吸困难平卧时加重，做起时减轻，咳泡沫样，尤其呈粉红色泡沫样痰，有各种相应的心脏体征，如奔马律等，X线检查示心影增大，肺淤血。 高血压病
①原发性高血压：患者平素饮食嗜盐，体型偏胖，有原发性高血压病可能。 ②肾性高血压:系继发性高血压病常见类型，包括肾实质性和肾血管性，患者既往无肾病史，予查肾功能、肾血管彩超协助诊断。③嗜铬细胞瘤：患者发作时无典型的心慌、头痛、出汗三联征,予行尿VMA定性，必要时行24小时尿VMA 定量协助诊断。④原发性醛固酮增多症:高血压为最早出现的症状，多半有高钠低钾血症，血醛固酮明显增高，血浆肾素血管紧张素活性降低，待相关检查协助诊断。⑤皮质醇增多症：患者体型偏胖，但向心性肥胖表现不明显，皮肤未见紫纹，考虑可能性不大，待血皮质醇结果协助诊断。 蛛网膜下腔出血 1.脑出血：多于情绪激动或活动时发病，表现头痛、头晕、意识丧失、恶心、呕吐等，多数有高血压病史，查体可发现神经系统定位体征，头颅CT检查可明确。 2.脑栓塞：常突然发病，数秒钟症状达高峰，常有神经系统定位体征，既往多有房颤、心瓣膜病史等病史，头颅CT检查可明确 意识障碍 1.脑源性：常见于脑卒中、颅内感染、颅内占位等，常有相关病史及神经系统定位体征，头颅CT可发现病灶。 2.心源性：常见于恶性心律失常如SSS、室颤等及大面积心梗，心电图等检查可明确。
浅谈骨肿瘤的诊疗规范
浅谈骨肿瘤的诊疗规范 在看到一些因误诊为骨肉瘤而被截肢的医疗事件，一些诊断为骨恶性肿瘤进行刮除病变组织植骨治疗的事件，一些转移性骨肿瘤致病理性骨折按照创伤性骨折进行处理的事件，心中不免一阵悲痛，骨肿瘤因其发病率低，诊断及鉴别诊断困难，不同肿瘤治疗方法大相径庭，致使部分骨科医师对骨肿瘤的规范性诊疗认识有所欠缺，请允许我就骨肿瘤的诊疗抛砖引玉，如有纰漏，请各位老师斧正。 定义及分类 凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤统称为骨肿瘤，包括原发性骨肿瘤、继发性骨肿瘤或转移性骨肿瘤。原发性骨肿瘤包括良性和恶性，发病率较低，约2-3/10万人，男性稍多于女性，良性多于恶性。继发性骨肿瘤或转移性骨肿瘤是身体其他组织或器官的肿瘤转移到骨骼系统，属于恶性肿瘤。 多学科协作 骨肿瘤的诊断治疗需要由骨科医师、影像科医师（尤其是磁共振医师）、病理科医师、放疗科医师及肿瘤内科医师共同协作完成，尤其是一些难以诊断的怀疑恶性骨肿瘤的病例，一般都需要联合会诊才能明确（我院已成立骨肿瘤诊疗中心，汇集骨科、磁共振科、病理科和肿瘤内科知名专家），手术治疗可能还经常需要联合其他外科专家，如血管外科（尤其是骨盆肿瘤），心胸外科（如胸骨肿瘤），介入科栓塞治疗等。如果可能最好与专业骨肿瘤内科医师合作进行辅助治
疗，有助于随诊和及时发现复发及转移。 三结合诊断原则 骨肿瘤的诊断必须临床、影像及病理三者结合，病理组织学检查是骨肿瘤最后确诊的唯一可靠检查，但是绝不能“迷信”病理专家，必须临床症状体征及影像学诊断均一致的情况下才能最终诊断，否则，建议联合会诊，必要时上级医院会诊。（见过很多病理专家术前穿刺诊断为“骨肉瘤”的病历，经会诊后考虑“骨母细胞瘤”，术后病理最终还是考虑“骨母细胞瘤”。） 细问病情、严查体征 首先，临床症状和体征是确诊的首要且十分重要的一步。多数患者在怀疑其他疾病时因疼痛、包块或体检发现影像学异常改变而就诊，一般，恶性骨肿瘤常主诉静息痛和夜间痛，这是一个比较明确的特征，在良性骨肿瘤中，只有骨样骨瘤常出现夜间痛，不过这通过口服非甾体类药物疼痛明显缓解这一特征和常规影像学检查可以明确的鉴别。软组织来源的肿瘤很少主诉疼痛，除非一些处于活跃期的恶性软组织肿瘤，更多的是发现包块，但神经鞘瘤是个例，首先主诉疼痛及神经症状。体格检查主要针对位置、活动度、局部皮温及随体位变化情况。如好发于骨骺部位的骨巨细胞瘤（骨骼发育成熟者首先考虑）及软骨母细胞瘤（骨骼未发育成熟者首先考虑），好发于骨干部位的尤文氏肉瘤、骨纤维异常增殖症、骨样骨瘤和比较少见的淋巴瘤、造釉细胞瘤，脊柱肿瘤中老年人多倾向于转移瘤（尤其是出现附件破坏或者病理性骨折者）、多发性骨髓瘤（多处疼痛，排除骨质疏松症），血管
临床常见症状的鉴别诊断
临床常见症状的鉴别诊 断 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
发热可分为1.感染性发热，多种病原体如细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、寄生虫等均可引起感染性发热，常见如肺部感染、消化道感染、泌尿系统感染、中枢神经系统感染、败血症等，结合该患者病史、体检及血常规情况，考虑为感染性发热，具体部位除上呼吸道外，尚需进一步检查以明确。2.非感染性发热：如血液系统疾病、肿瘤、结缔组织病、脱水热等，结合该患者病史、体检及血常规情况暂不考虑。 呼吸困难 1.神经性呼吸困难：多为心脏神经症患者，做一次深呼吸、症状可暂缓解，呼吸频率不增加，无心脏体征。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。 2.慢性阻塞性肺疾病：有慢性支气管、肺及胸廓疾病史，常有肺气肿体征，发绀比呼吸困难重，咳痰后缓解，X线胸片、血气分析及肺功能测定，可帮助诊断。 3.支气管哮喘：有过敏史或长期哮喘史，多见于年轻人或从青少年起病，主要表现为呼气性呼吸困难，双肺满布哮鸣音，可有肺气肿征，对支气管扩张剂有效。 4.急性心力衰竭：有基础心脏病病史，如冠心病、风心病等，呼吸困难平卧时加重，做起时减轻，咳泡沫样，尤其呈粉红色泡沫样痰，有各种相应的心脏体征，如奔马律等，X线检查示心影增大，肺淤血。 高血压病 ①原发性高血压：患者平素饮食嗜盐，体型偏胖，有原发性高血压病可能。②肾性高血压:系继发性高血 压病常见类型，包括肾实质性和肾血管性，患者既往无肾病史，予查肾功能、肾血管彩超协助诊断。③嗜铬细胞瘤：患者发作时无典型的心慌、头痛、出汗三联征,予行尿VMA定性，必要时行24小时尿VMA 定量协助诊断。④原发性醛固酮增多症:高血压为最早出现的症状，多半有高钠低钾血症，血醛固酮明显增高，血浆肾素血管紧张素活性降低，待相关检查协助诊断。⑤皮质醇增多症：患者体型偏胖，但向心性肥胖表现不明显，皮肤未见紫纹，考虑可能性不大，待血皮质醇结果协助诊断。 蛛网膜下腔出血 1.脑出血：多于情绪激动或活动时发病，表现头痛、头晕、意识丧失、恶心、呕吐等，多数有高血压病史，查体可发现神经系统定位体征，头颅CT检查可明确。 2.脑栓塞：常突然发病，数秒钟症状达高峰，常有神经系统定位体征，既往多有房颤、心瓣膜病史等病史，头颅CT检查可明确 意识障碍 1.脑源性：常见于脑卒中、颅内感染、颅内占位等，常有相关病史及神经系统定位体征，头颅CT可发现病灶。 2.心源性：常见于恶性心律失常如SSS、室颤等及大面积心梗，心电图等检查可明确。 3.中毒：此类患者有毒物接触史及相关体征。 4.低血糖：除昏迷外，还有心慌、出汗等，查血糖多偏低。 晕厥 1.脑源性：常见于脑卒中、颅内感染、颅内占位等，常有相关病史及神经系统定位体征，头颅CT可发现病灶。 2.心源性：常见于恶性心律失常如SSS、室颤等及大面积心梗，心电图等检查可明确。 3.中毒：此类患者有毒物接触史及相关体征。 4.低血糖：除昏迷外，还有心慌、出汗等，查血糖多偏低。 呼吸困难 1.神经性呼吸困难：多为心脏神经症患者，做一次深呼吸、症状可暂缓解，呼吸频率不增加，无心脏体征。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。
浅谈骨肿瘤手术的原则及步骤
浅谈骨肿瘤手术的原则及步骤 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 摘要：分析总结了骨肿瘤的手术步骤以及手术时候应注意的原则，可以提高手术治愈率，避免手术后所带来的一些术后并发症。 关键词：手术原则步骤 【骨肿瘤手术的原则】 (1)高度重视：首次治疗成功与否，在很大程度上取决于首诊的医生和首次进行手术的骨科医生。把本来是可以避免的复发、转移、恶变治成为不治之症的可能减小到最低程度。骨科医生必须具有充分的肿瘤学知识：正确的活检及肯定的组织学诊断；丰富的术中肉眼观察经验；肿瘤生物学行为及对一定病例预后的认识、熟悉辅助性治疗知识。例如，如果需要放疗，必须根据特定的规则进行活检(小切口，远离骨、避免过分取材损害骨的强度，正确的缝合)；既不能进行骨移植，在一定范围内也不能植入人工假体(感染的危险、移植骨不愈合及由金属引起的继发性放射线照射)。 (2)安全界线：即手术时，切除肿瘤周围正常组织的界线。安全界线不是根据肿瘤边界被切除的正常组织的厚度来定，有时安全界线厚度仅2cm，但可能是根治性切除；而有时切除的正常组织更厚，但
肿瘤可能只是广泛性切除。同样，肿瘤周围正常组织的质量与它的厚度同样重要，沿着薄薄的肌膜、腱膜或关节囊外切除肿瘤，比髓腔内或间隙外的更厚的脂肪组织或反应性组织更安全。通常所说的安全界线为5cm，当超过5cm时，即为根治术。发生在间隙内，以深筋膜为界的皮下肿瘤，当切除包括深筋膜及肿瘤周围少于5cm的皮肤及脂肪组织时，这种边缘为广泛性。 (3)无瘤技术：手术过程中，尽量在肿瘤外操作，如果肿瘤组织未覆盖，摩擦破溃或被穿通，则伤口被污染，周围所有的组织都有肿瘤局部复发的危险。如果不清除这些组织，手术仍为病灶内切除。如果清除了这些组织，手术属于广泛切除或根治切除术，但组织已被污染。 (4)慎重对待活检手术：活检手术虽然可以达到确诊的目的，有助于肿瘤的进一步治疗。但是，活检也可带来不利的影响，造成肿瘤播散转移，影响肿瘤彻底切除，为肿瘤复发埋下隐患。曾有1例肢体肿瘤术前穿刺活检，术中发现肿瘤沿针道向外生长，呈串珠样。所以，活检手术穿刺或切口入路要仔细设计，最好与下次手术切口相一致，在手术时将活检通道与肿瘤一并切除；另外，尽可能安排活检与手术同时进行，在切口范围内对肿瘤充分暴露后，无瘤技术下取活检，等冷冻结果进行进一步手术。 如果没有肿瘤切除和保肢经验时，活检手术也最好不做。 (5)多科协作：骨科医生必须与放射科、病理科、肿瘤内科医生密切合作。制定和执行手术计划前需要放射科医生对放射线、CT、MRI、
常见症状问诊要点
第一节发热 【问诊要点】 1．起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或 持续性)、诱因。 2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 3．应包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。 4．患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5．诊治经过(药物、剂量、疗效)。 6．传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。 第二节皮肤黏膜出血 【问诊要点】 1．出血时间、缓急、部位、范围、特点C自发性或损伤后)、诱因。 2．有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状。 3．有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳呜、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状。 4．过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。 5．过去易出血及易出血疾病家族史。 6．职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。 第三节水肿 【问诊要点】： 1．水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称≤性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。： 2．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、瓤咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。器3．水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。 第四节咳嗽与咳痰 【问诊要点】 1．发病性别与年龄疾病的发生与性别和年龄有一定关系。如异物吸人或支气管淋 巴结肿大是致儿童呛咳的主要原因；长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核、支气管扩张，而对男性40岁以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌，对青年女性患者须注意支气管结核和支气管腺瘤等。 2．咳嗽的程度与音色咳嗽程度是重是轻，是单声还是连续性咳，或者发作性剧咳，是否嗅到各种不同异味时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。如单声咳常出现在干性胸膜炎、大叶性肺炎等患者；声嘶多出现在声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经的患者；鸡呜样咳嗽多出现在百日咳、喉部疾患患者；金属音咳嗽多为胸部肿瘤患者的表现；发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧多见于支气管哮喘患者。慢性干咳(3个月以上)需注意 有无后鼻部分泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎和胃食管反流的存在及是否服用降压药物所致。 3．咳嗽伴随症状伴随症状是鉴别诊断的重要依据。如肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎等患者咳嗽可伴高热、胸痛；支气管扩张、肺结核(尤其是空洞型)、支气管肺癌患者
浅谈骨肿瘤手术的原则及步骤
浅谈骨肿瘤手术的原则及步骤 （作者：_________ 单位：___________ 邮编：____________ ） 摘要：分析总结了骨肿瘤的手术步骤以及手术时候应注意的原则，可以提高手术治愈率，避免手术后所带来的一些术后并发症。 关键词：手术原则步骤 【骨肿瘤手术的原则】 （1）高度重视：首次治疗成功与否，在很大程度上取决于首诊的 医生和首次进行手术的骨科医生。把本来是可以避免的复发、转移、恶变治成为不治之症的可能减小到最低程度。骨科医生必须具有充分的肿瘤学知识：正确的活检及肯定的组织学诊断；丰富的术中肉眼观察经验；肿瘤生物学行为及对一定病例预后的认识、熟悉辅助性治疗知识。例如，如果需要放疗，必须根据特定的规则进行活检（小切口, 远离骨、避免过分取材损害骨的强度，正确的缝合）;既不能进行骨移植，在一定范围内也不能植入人工假体（感染的危险、移植骨不愈合及由金属引起的继发性放射线照射）。 （2）安全界线：即手术时，切除肿瘤周围正常组织的界线。安全 界线不是根据肿瘤边界被切除的正常组织的厚度来定，有时安全界线厚度仅2cm但可能是根治性切除；而有时切除的正常组织更厚，但
肿瘤可能只是广泛性切除。同样，肿瘤周围正常组织的质量与它的厚度同样重要，沿着薄薄的肌膜、腱膜或关节囊外切除肿瘤，比髓腔内或间隙外的更厚的脂肪组织或反应性组织更安全。通常所说的安全界线为5cm当超过5cm时，即为根治术。发生在间隙内，以深筋膜为界的皮下肿瘤，当切除包括深筋膜及肿瘤周围少于5cm的皮肤及脂肪组织时，这种边缘为广泛性。 (3)无瘤技术：手术过程中，尽量在肿瘤外操作，如果肿瘤组织未覆盖，摩擦破溃或被穿通，则伤口被污染，周围所有的组织都有肿瘤局部复发的危险。如果不清除这些组织，手术仍为病灶内切除。如果清除了这些组织，手术属于广泛切除或根治切除术，但组织已被污染。 (4)慎重对待活检手术：活检手术虽然可以达到确诊的目的，有助于肿瘤的进一步治疗。但是，活检也可带来不利的影响，造成肿瘤 播散转移，影响肿瘤彻底切除，为肿瘤复发埋下隐患。曾有1例肢体肿瘤术前穿刺活检，术中发现肿瘤沿针道向外生长，呈串珠样。所以, 活检手术穿刺或切口入路要仔细设计，最好与下次手术切口相一致，在手术时将活检通道与肿瘤一并切除；另外，尽可能安排活检与手术同时进行，在切口范围内对肿瘤充分暴露后，无瘤技术下取活检，等冷冻结果进行进一步手术。 如果没有肿瘤切除和保肢经验时，活检手术也最好不做。 (5)多科协作：骨科医生必须与放射科、病理科、肿瘤内科医生密切合作。制定和执行手术计划前需要放射科医生对放射线、CT MR、骨扫描及血管造影有正确的解释，术前的局部动脉灌注化疗和肿瘤血管栓
病例书写常见症状、体征描述及鉴别诊断
病例书写常见症状、体征描述及鉴别诊断 1.发热症状描述：诱因，发热，最高体温，热型，持续时间，是否需药物干预， 有无畏寒、寒战，有无皮疹，有无关节痛，有无午后潮热盗汗，有无体重明显减轻，有无口腔溃疡，有无脱发，有无咳嗽咳痰，有无解稀烂便。 2.发热体征描述：结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节 肿痛、皮疹、昏迷。 3.水肿症状描述：诱因，对称性，晨轻暮重，颜面还是双下肢凹陷性浮肿，逐 渐弥漫到全身，有无特殊食物药物进食史，有无解泡沫尿，有无解肉眼血尿，有无尿少，无腹胀及解浓茶样尿，无咳粉红色泡沫样痰，无夜间阵发性呼吸困难，与月经周期无关、无体重明显减轻，无多食消瘦 4.水肿体征描述：HR，R，甲状腺体征，有无发绀、黄疸、肝颈静脉回流征， 心界、肝肿大、心跳缓慢，双下肢对称性轻/中/重度凹陷性浮肿。 5.血尿症状描述：诱因，起病缓急，病程长短，具体尿色尿量，有无血凝块， 是否为全程血尿、间歇性还是持续性，有无尿量改变，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有无发热、腰痛，有无皮疹、泡沫尿、关节痛，有无其他部位出血。有无药物过敏史、结核病史、肝肾疾病史、泌尿系统疾病史、出血性疾病史等。 6.血尿体征描述：肾区叩痛、水肿、肾肿块、皮肤黏膜及其他部位出血。 7.尿频、尿急、尿痛症状描述：诱因，起病急缓，病程长短，排尿频率、尿量、 夜尿次数，尿急程度，有无尿失禁，尿痛部位、性质、程度、出现时间，与体位活动有无关系，加重缓解因素，有无发热、盗汗，有无尿色改变、排尿困难、尿流中断，有无多饮多尿、口渴，有无腰痛、腹痛、放射痛等。有无结核病史、出血性疾病史、盆腔疾病史，与年龄、性别、月经周期有无关系。 8.尿频、尿急、尿痛体征描述：腹胀、腹部包块、肋脊角叩击痛、腰背痛等。 9.无尿、少尿、多尿症状描述：诱因，起病缓急，病程长短，尿量、尿色、排 尿频率，夜尿次数，有无解肉眼血尿、泡沫尿，有无尿频尿急尿痛，有无发热、腰痛，有无皮疹、关节痛，有无心悸、呼吸困难、胸闷，有无腹痛、腹胀，有无水肿、口渴，有无消瘦、纳差、怕热，有无多饮多食等。有无糖尿
常见症状鉴别诊断(二)-2
常见症状鉴别诊断(二)-2 (总分：50.00，做题时间：90分钟) 一、 A1型题(总题数：50，分数：50.00) 1.男性，52岁，高血压病史5年，晚餐后突然出现胸骨后压榨样疼痛，持续40分钟不缓解，伴恶心、呕吐、多汗、烦躁，应立即检查 ?A．心电图 ?B．胸片 ?C．血常规 ?D．心脏彩超 ?E．腹部B超 （分数：1.00） A. √ B. C. D. E. 解析： 2.咯血与呕血有鉴别意义的是 ?A．血量 ?B．血的颜色 ?C．便潜血 ?D．血的酸碱反应 ?E．有无柏油样便 （分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 3.女性，45岁，近10天来，恶心、乏力、厌食、查体：T36.7℃，巩膜黄染，心肺未见异常，腹软、无压痛，肝脾未触及，实验室检查：血中直、间接胆红素均增加，血清转氨酶增高，最可能的诊断是 ?A．慢性胆囊炎 ?B．病毒性肝炎 ?C．胆管癌
?D．遗传性球形红细胞增多症 ?E．自身免疫性溶血性贫血 （分数：1.00） A. B. √ C. D. E. 解析： 4.女性，40岁，无诱因发热2天后热退，出现食欲不振，恶心、厌油、稀便、尿黄来诊。查体：巩黄(+)，肝大肋下1.0cm，触痛(+)，脾未及，胆囊区压痛(-)，总胆红素90μmol/L，直接胆红素30mmol/L尿胆原(+)，尿胆红素(+)，最可能的诊断是 ?A．急性肝炎致梗阻性黄疸 ?B．急性肝炎致肝细胞性黄疸 ?C．溶血性黄疸 ?D．Dubin-Johnson综合征 ?E．胆石症致梗阻性黄疸 （分数：1.00） A. B. √ C. D. E. 解析： 5.丝虫病时产生水肿的主要因素是 ?A．血浆胶体渗透压降低 ?B．毛细血管通透性增加 ?C．毛细血管滤过压升高 ?D．肾小球滤过率降低 ?E．淋巴液回流受阻 （分数：1.00） A. B. C. D.
骨肿瘤诊疗原则与方法
骨肿瘤诊疗原则与方法 骨肿瘤发病率较低，在骨科范畴里是相对小众的亚专科，规范化专科医师培训尚未普及，一度成为骨科中“陷阱”最多的专科。近十年来，随着医疗科技的发展，从组织病理学到分子探针，从单纯手术到综合治疗，骨肿瘤诊断方法和治疗手段获得了长足的进步，越来越多的骨科医师关注并参与到骨肿瘤的治疗中来。基于此，骨肿瘤诊疗的原则与规范化亟待加强和推广，传统诊断方法和治疗手段的再评价，技术创新的适应证及应用范畴都值得关注。贯彻执行这些原则和方法，需要深刻领悟骨肿瘤的自然病程和生物学特性，做到“先诊断、后治疗”，“无诊断、勿治疗”。 骨肿瘤的诊断 骨肿瘤的误诊误治目前看来仍然不容忽视。客观因素在于：骨肿瘤发病率低，医生缺乏足够的临床训练和经验，对于肿瘤的鉴别诊断缺乏认识；主观原因在于：医生没有按照已有的诊疗规范进行临床工作，如未进行基本的病史询问和物理体检，没有足够的影像学检查进行辅助支持，未进行肿瘤组织活检，将恶性肿瘤当成良性病变治疗，破坏了肿瘤自然屏障导致肿瘤播散，即便再次彻底切除亦难以达到预期效果。“临床、影像、病理三结合”一直是骨肿瘤专科医师坚持的诊断原则之一。在这里必须再次强调病史和体格检查的重要性，作为临床第一手资料重要的获得渠道，却往往被医生所忽视。现代化的影像技术发展迅速，不再局限于动态增强、功能成像这些对于肿瘤诊断极为
重要的方法，医疗信息化建设极大促进了医疗数据的扩展，影像数据分析、人工智能模块工具开发层出不穷，影像组学概念开始提出并实践运用。 计算机技术可以把影像资料转化为可识别和读取的量化数据，并和临床病理资料结合分析，再反馈于指导临床运用。与传统影像数据基于形态和结构不同的是，影像组学技术对图像提取后的分级分阶统计特征以及纹理提取、数据融合后所代表的临床意义依靠多维度数据来实现和展示。通过图像获取、图像分割、特征提取和模型建立等步骤对肿瘤特征及数据进行分析，从而指导临床。在病理学诊断方面，传统的HE染色及免疫组化仍然是骨肿瘤诊断的重要方法，以往病理科提供给临床医师的诊断信息包括肿瘤的性质（良性，恶性，中间性），肿瘤组织来源，级别高低，是否转移及临床分期。随着现代技术的进步，个体化和“精准医学”概念的提出，病理专业迈进分子诊断时代，通过对肿瘤易感基因检测，能够发现并了解靶向基因发生的断裂、融合、异位等分子事件，从而帮助我们更好地理解肿瘤发生、发展和转归的规律，寻找病人适用的肿瘤靶向治疗药物，提高用药效率和治疗效果，降低医疗费用，使治疗达到最好结果。典型的范例是骨巨细胞瘤的H3F3A基因检测的分子诊断，使临床难以鉴别的骨巨细胞瘤能够明确诊断，同时骨巨细胞瘤中κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂地诺单抗的临床应用是基于对RANK/RANKL的检测，是目前针对包括骨巨细胞瘤的疾病转化研究的典范。地诺单抗与RANK有高特异性亲和作用，通过竞争性结合RANK从而阻断RANK与配体RANKL的组合，
临床常见症状的鉴别诊断
发热可分为1.感染性发热，多种病原体如细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、寄生虫等均可引起感染性发热，常见如肺部感染、消化道感染、泌尿系统感染、中枢神经系统感染、败血症等，结合该患者病史、体检及血常规情况，考虑为感染性发热，具体部位除上呼吸道外，尚需进一步检查以明确。2.非感染性发热：如血液系统疾病、肿瘤、结缔组织病、脱水热等，结合该患者病史、体检及血常规情况暂不考虑。 呼吸困难 1.神经性呼吸困难：多为心脏神经症患者，做一次深呼吸、症状可暂缓解，呼吸频率不增加，无心脏体征。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。 2.慢性阻塞性肺疾病：有慢性支气管、肺及胸廓疾病史，常有肺气肿体征，发绀比呼吸困难重，咳痰后缓解，X线胸片、血气分析及肺功能测定，可帮助诊断。 3.支气管哮喘：有过敏史或长期哮喘史，多见于年轻人或从青少年起病，主要表现为呼气性呼吸困难，双肺满布哮鸣音，可有肺气肿征，对支气管扩张剂有效。 4.急性心力衰竭：有基础心脏病病史，如冠心病、风心病等，呼吸困难平卧时加重，做起时减轻，咳泡沫样，尤其呈粉红色泡沫样痰，有各种相应的心脏体征，如奔马律等，X线检查示心影增大，肺淤血。 高血压病 ①原发性高血压：患者平素饮食嗜盐，体型偏胖，有原发性高血压病可能。②肾性高血压:系继发性高血压 病常见类型，包括肾实质性和肾血管性，患者既往无肾病史，予查肾功能、肾血管彩超协助诊断。③嗜铬细胞瘤：患者发作时无典型的心慌、头痛、出汗三联征,予行尿VMA定性，必要时行24小时尿VMA定量协助诊断。④原发性醛固酮增多症:高血压为最早出现的症状，多半有高钠低钾血症，血醛固酮明显增高，血浆肾素血管紧张素活性降低，待相关检查协助诊断。⑤皮质醇增多症：患者体型偏胖，但向心性肥胖表现不明显，皮肤未见紫纹，考虑可能性不大，待血皮质醇结果协助诊断。 蛛网膜下腔出血 1.脑出血：多于情绪激动或活动时发病，表现头痛、头晕、意识丧失、恶心、呕吐等，多数有高血压病史，查体可发现神经系统定位体征，头颅CT检查可明确。 2.脑栓塞：常突然发病，数秒钟症状达高峰，常有神经系统定位体征，既往多有房颤、心瓣膜病史等病史，头颅CT检查可明确 意识障碍 1.脑源性：常见于脑卒中、颅内感染、颅内占位等，常有相关病史及神经系统定位体征，头颅CT可发现病灶。 2.心源性：常见于恶性心律失常如SSS、室颤等及大面积心梗，心电图等检查可明确。 3.中毒：此类患者有毒物接触史及相关体征。 4.低血糖：除昏迷外，还有心慌、出汗等，查血糖多偏低。 晕厥 1.脑源性：常见于脑卒中、颅内感染、颅内占位等，常有相关病史及神经系统定位体征，头颅CT可发现病灶。 2.心源性：常见于恶性心律失常如SSS、室颤等及大面积心梗，心电图等检查可明确。 3.中毒：此类患者有毒物接触史及相关体征。 4.低血糖：除昏迷外，还有心慌、出汗等，查血糖多偏低。 呼吸困难 1.神经性呼吸困难：多为心脏神经症患者，做一次深呼吸、症状可暂缓解，呼吸频率不增加，无心脏体征。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。
常见骨肿瘤的病理诊断
常见骨肿瘤的病理诊断 一、 ?下列成骨性肿瘤中属于恶性的是（B ） ?下列关于骨膜骨肉瘤的说法错误的是（B ） ?下列骨肉瘤中属于I级的是（C ） ?下列骨肉瘤中属于II级的是（C） ?下列关于骨母细胞瘤的镜下描述错误的是（C ） ?下列关于高级别骨表面骨肉瘤的描述错误的是（B） ?下列关于骨旁骨肉瘤的组织学形态描述错误的是（B ）?下列骨肉瘤中属于III级的是（C ） ?下列关于小细胞骨肉瘤的组织学形态描述错误的是（B ）?下列关于骨瘤的说法错误的是（A ） 二、 ?婴幼儿易患（B） ?下列肿瘤属于低级别的（C ） ?怀疑（B ）时可试用S100进行免疫组织化学染色 ?怀疑（D ）时可试用CDK4进行免疫组织化学染色 ?下列细胞形态为小细胞的是（D ） ?中年人易患（B ） ?关于骨肿瘤取材时脱钙的方法错误的是（B ） ?非骨化性纤维瘤的病理鉴别诊断不包括（D ） ?骨肿瘤诊断三结合不包括（D ） ?成年人易患（B ） 三、 ?Ewing肉瘤最常见的部位是（C ） ?下列关于恶性淋巴瘤的镜下特征描述错误的是（C） ?下列关于浆细胞骨髓瘤的临床特征说法错误的是（B ）?下列（D ）不属于骨的小细胞性肿瘤
?下列关于恶性淋巴瘤的说法错误的是（A ） ?下列关于小细胞骨肉瘤的临床特征描述错误的是（A ） ?下列关于Ewing肉瘤的大体所见错误的是（A ） ?下列关于Ewing肉瘤的镜下描述错误的是（A ） ?下列关于Ewing肉瘤的免疫组织化学染色错误的是（A ） ?下列关于恶性淋巴瘤的临床特征说法错误的是（A） 四、 ?下列关于巨细胞瘤说法错误的是（B ） ?下列关于恶性巨细胞瘤说法错误的是（B ） ?下列关于小骨的巨细胞病变的病理表现说法错误的是（D ） ?下列关于软骨母细胞瘤的病理表现描述错误的是（B ） ?下列关于巨细胞瘤的治疗说法错误的是（D） ?刮出组织灰红色，含灶状出血和钙化；完整切除标本可见周围薄层硬化带，常伴囊性变符合（A ）的大体描述 ?下列关于巨细胞瘤的病理表现说法错误的是（A ） ?下列关于软骨母细胞瘤说法错误的是（A） ?下列关于软骨母细胞瘤的影像学描述错误的是（A） ?下列（A ）不属于骨的富于巨细胞的肿瘤及病变 五、 ?下列关于骨软骨瘤的临床特征说法错误的是（D） ?下列关于内生性软骨瘤的大体所见说法错误的是（B ） ?髓内软骨肉瘤3级表现为（D ） ?下列关于内生性软骨瘤的显微镜下描述错误的是（B ） ?关于透明细胞软骨肉瘤说法错误的是（D ） ?下列关于甲下外生性骨疣说法错误的是（B ） ?下列关于骨软骨瘤的显微镜下描述错误的是（D） ?甲下外生性骨疣显微镜下表层为（A ） ?下列关于软骨粘液样纤维瘤说法错误的是（A ） ?下列关于内生性软骨瘤主要是与软骨肉瘤鉴别说法错误的是（A ）
医学影像诊断学考试题库(骨肿瘤)
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 医学影像诊断学考试题库(骨肿瘤) 医学影像诊断学考试题库(骨肿瘤) 医学影像诊断学考试题库（骨肿瘤）[晋副高的必看] Ａ型题： １、下列哪项不是骨肿瘤的基本 x 线征象。 （）Ａ.骨质破坏Ｂ.软骨破坏Ｃ.椎旁脓肿Ｄ.瘤骨和瘤软骨Ｅ.肿瘤的反应骨２、患者 30 岁，述膝关节间歇性隐痛，肿胀半年多，查胫骨上端内侧肿胀，触之有乒乓球感，在 x 片上胫骨上端内侧呈膨胀性皂泡样骨质破坏，横径大于纵径，诊断为： （）Ａ.骨囊肿Ｂ.动脉瘤样骨囊肿Ｃ.软骨母细胞瘤Ｄ.熔骨型骨肉瘤Ｅ.骨巨细胞瘤 3、骨巨细胞瘤的典型 x 线征象。 （）Ａ.位于干骺端的膨胀性偏心性囊性骨质破坏，内有皂泡样骨间隔。 Ｂ.远距骨干骺端的偏心性囊性骨质破坏，边缘硬化。 Ｃ.骨端的囊性破坏区，其透亮区模糊，皮质变薄。 Ｄ.近距骨干骺端的中心性囊性骨质破坏，常伴有病理性骨折。 Ｅ.位于骨骺处多发性骨质破坏，内有钙化。 4、非骨化纤维瘤的好发部位是（）Ａ.胫骨近端及股骨远端。 1 / 12
Ｂ.胫骨远端及股骨近端。 Ｃ.肱骨近端。 Ｄ.颅顶骨。 Ｅ.脊柱骨。 5、骨肉瘤的好发年龄是（）Ａ.15 岁以下。 Ｂ.15-25 岁之间。 Ｃ.20-40 岁之间。 Ｄ.婴幼儿。 Ｅ.40 岁以上。 6、从骨髓瘤的 x 线表现中，找出错误的（）Ａ.好发于颅骨，脊柱，骨盆，肋骨等部位。 Ｂ.骨质普遍稀疏。 Ｃ.颅骨呈多发性穿凿状骨质破坏。 Ｄ.脊柱侵蚀常破坏椎弓根。 Ｅ.肋骨呈膨胀性分房状骨质破坏。 7、下述哪个肿瘤来源于骨髓及造血组织（）Ａ.骨巨细胞瘤Ｂ.骨样骨瘤。 Ｃ.骨软骨瘤。 Ｄ.尤文氏瘤Ｅ.动脉瘤样骨囊肿。 8、骨肉瘤的最主要的 x 线征象（）Ａ.骨质破坏Ｂ.软组织肿块。 Ｃ.codman 氏三角。
临床常见症状的鉴别诊断
临床常见症状的鉴别诊 断 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
发热可分为1.感染性发热，多种病原体如细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、寄生虫等均可引起感染性发热，常见如肺部感染、消化道感染、泌尿系统感染、中枢神经系统感染、败血症等，结合该患者病史、体检及血常规情况，考虑为感染性发热，具体部位除上呼吸道外，尚需进一步检查以明确。2.非感染性发热：如血液系统疾病、肿瘤、结缔组织病、脱水热等，结合该患者病史、体检及血常规情况暂不考虑。 呼吸困难 1.神经性呼吸困难：多为心脏神经症患者，做一次深呼吸、症状可暂缓解，呼吸频率不增加，无心脏体征。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。 2.慢性阻塞性肺疾病：有慢性支气管、肺及胸廓疾病史，常有肺气肿体征，发绀比呼吸困难重，咳痰后缓解，X线胸片、血气分析及肺功能测定，可帮助诊断。 3.支气管哮喘：有过敏史或长期哮喘史，多见于年轻人或从青少年起病，主要表现为呼气性呼吸困难，双肺满布哮鸣音，可有肺气肿征，对支气管扩张剂有效。 4.急性心力衰竭：有基础心脏病病史，如冠心病、风心病等，呼吸困难平卧时加重，做起时减轻，咳泡沫样，尤其呈粉红色泡沫样痰，有各种相应的心脏体征，如奔马律等，X线检查示心影增大，肺淤血。 高血压病
①原发性高血压：患者平素饮食嗜盐，体型偏胖，有原发性高血压病可能。 ②肾性高血压:系继发性高血压病常见类型，包括肾实质性和肾血管性，患者既往无肾病史，予查肾功能、肾血管彩超协助诊断。③嗜铬细胞瘤：患者发作时无典型的心慌、头痛、出汗三联征,予行尿VMA定性，必要时行24小时尿VMA 定量协助诊断。④原发性醛固酮增多症:高血压为最早出现的症状，多半有高钠低钾血症，血醛固酮明显增高，血浆肾素血管紧张素活性降低，待相关检查协助诊断。⑤皮质醇增多症：患者体型偏胖，但向心性肥胖表现不明显，皮肤未见紫纹，考虑可能性不大，待血皮质醇结果协助诊断。 蛛网膜下腔出血 1.脑出血：多于情绪激动或活动时发病，表现头痛、头晕、意识丧失、恶心、呕吐等，多数有高血压病史，查体可发现神经系统定位体征，头颅CT检查可明确。 2.脑栓塞：常突然发病，数秒钟症状达高峰，常有神经系统定位体征，既往多有房颤、心瓣膜病史等病史，头颅CT检查可明确 意识障碍 1.脑源性：常见于脑卒中、颅内感染、颅内占位等，常有相关病史及神经系统定位体征，头颅CT可发现病灶。 2.心源性：常见于恶性心律失常如SSS、室颤等及大面积心梗，心电图等检查可明确。
常见症状鉴别诊断(二)-2
常见症状鉴别诊断(二)-2 (总分：50分，做题时间：90分钟) 一、 A1型题(总题数：50，score:50分) 1.男性，52岁，高血压病史5年，晚餐后突然出现胸骨后压榨样疼痛，持续40分钟不缓解，伴恶心、呕吐、多汗、烦躁，应立即检查 ?A．心电图 ?B．胸片 ?C．血常规 ?D．心脏彩超 ?E．腹部B超 【score:1分】 【A】【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】
【E】 本题思路： 2.咯血与呕血有鉴别意义的是 ?A．血量 ?B．血的颜色 ?C．便潜血 ?D．血的酸碱反应 ?E．有无柏油样便 【score:1分】 【A】 【B】 【C】 【D】【此项为本题正确答案】【E】 本题思路：
3.女性，45岁，近10天来，恶心、乏力、厌食、查体：T36.7℃，巩膜黄染，心肺未见异常，腹软、无压痛，肝脾未触及，实验室检查：血中直、间接胆红素均增加，血清转氨酶增高，最可能的诊断是 ?A．慢性胆囊炎 ?B．病毒性肝炎 ?C．胆管癌 ?D．遗传性球形红细胞增多症 ?E．自身免疫性溶血性贫血 【score:1分】 【A】 【B】【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：
4.女性，40岁，无诱因发热2天后热退，出现食欲不振，恶心、厌油、稀便、尿黄来诊。查体：巩黄(+)，肝大肋下1.0cm，触痛(+)，脾未及，胆囊区压痛(-)，总胆红素90μmol/L，直接胆红素30mmol/L 尿胆原(+)，尿胆红素(+)，最可能的诊断是 ?A．急性肝炎致梗阻性黄疸 ?B．急性肝炎致肝细胞性黄疸 ?C．溶血性黄疸 ?D．Dubin-Johnson综合征 ?E．胆石症致梗阻性黄疸 【score:1分】 【A】 【B】【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】