医院医疗核心制度培训
医疗核心制度培训
一、学习目的
为加强医院管理、规范医疗行为，确保医疗安全，提高医疗服务质量根据卫生部的要求，将我院部分核心医疗制度汇编，以供全院人员学习、执行。
二、制度规范：
首诊负责制
病历管理制度
危重及疑难病例讨论制度
死亡病例讨论制度
值班、交接班制度
医师交接班管理制度
查房制度
医嘱制度
查对制度
首诊负责制
1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
3.遇到抢救病人，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救,不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
4. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院。
5. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
6.因医院设备和技术条件所限，决定转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，做好转院准备。
7.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
8. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
病历管理制度
一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，医师书写病历时应坚持及时、客观、真实、准确、完整、规范的原则。
二、病历书写
1、书写标准严格按卫生部《病历书写基本规范》执行。
2、按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。
3、要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点规范、用笔（色）正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4、一律用中文书写，使用规范的医学术语或通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、必须在规定的时间内完成病历内容的书写，日期和时间一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。
6、严格执行签名规定及要求，谁书写，谁签名；谁修改，谁签名；谁负责，谁签名；严禁漏（不）签或由他人代签。
三、病历保管
1、我院门诊就诊的病人，门诊病历由病人自行保管（特殊情况除外）。
2、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中，统一保管。出院病历由病案室统一负责登记归档保管（称为“病案”）。
归档时间一般病人应在出院后3天内，特殊病历（如死亡病历等）归档时间不超过1周，但应提前报病案室登记备案。
3、严格病历管理，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
4、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人包括患者本人不得擅自查阅住院病历。因公务需要查阅病历的，需取得病案室同意，阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。对发生医疗纠纷、医疗事故、严重差错的病案，应单独存放，未经医务科批准，一律不得借阅。
5、住院病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格执行签收制度。
6、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等。因丢失病历造成医疗纠纷，给医院造成经济损失者，相关责任人承担责任。
四、病历复印
1、住院期间病历原则上不允许复印，如因报销等原因确实需要复印，需按规定备齐有关材料后复印并经过医务科审核、盖章后方可带出医院。
2、出院病人复印病历按病案管理制度执行。
3、复印病历后按规定收取工本费。
五、病历质量管理
1、建立完善三级病历质量监控体系，制定切实可行的病历质量管理方案，加强病历书写知识及技能的培训。
2、病历书写人员应加强自我管理，提高对病历书写质量的认识，高质量地完成病历书写。
3、门诊病历质量由门诊部病历质控负责人负责管理，住院病历质量由病区病历质控负责人负责管理，出院病历（病案）由病案室病历质控负责人负责管理。病历质控负责人应每周组织相关人员对住院（门诊）病历尤其是疑难病历、危重病历、死亡病历、会诊病历进行自查，及时发现不合格病历，并限定在24小时内修改；凡出院病历按病历质量评分标准给予打分，确定病历等级。发现不合格病历按照相关奖罚制度执行，并将检查结果进行通报公示。
4、医务科将不定期对门（急）诊病历、住院病历及出院病历质量以抽查形式进行检查，检查结果提交病案质量管理委员会。发现不合格病历，按病历管理奖惩制度执行。
六、住院病历质量评比及奖惩办法
医师值班制度
根据医院具体情况，制订值班制度如下。
1、值班医师由在我院注册的执业医师初中级职称人员担任。无执业资格人员不能独立值班。
2、值班医师必须按照值班表按时值班，不得脱班，不得随便找人顶替，确有特殊情况时须经科主任批准并交待工作后方可调换。
3、值班医师要严格执行《交接班制度》。值班时应提前半小时到岗，接受各级交班医师交待的各项医疗工作；接班后应巡视病房，了解住院病人尤其是危重病人情况；下班前,应将住院病人情况尤其新入院病人、危重病人、手术病人情况和处理事项向接班医师交代清楚并记录于交班簿.夜间值班医师还应在第二日集体交接班早会上进行交班。
4、值班医师必须坚守工作岗位，不得擅离职守。若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时应立即前往诊视。
5、值班医师在值班期间必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病人病情变化时的临时处理，遇有疑难问题时应及时向上级医师请示。及时完成病历书写。
6、值班医师要经常巡视病房。夜间值班医师每晚9：30应与值班护士共同查房1次，对包括陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。
7、药房、检验、放射、心电图室等医技科室和后勤供应等部门的值班人员，应提前15分钟到岗．坚守岗位，不得擅离职守。尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。
8、特殊情况需暂时离开科室，应向科主任说明去向，以便寻找，避免影响工作。
医师交接班管理制度
一、实行24小时值班制，因此必须实行严格的交接班制度。
二、坚持每日早会集体交接班制，由科主任或病区主任主持，全体人员参加。时间一般不超过15分钟。
三、要认真做好交接班工作。平日或节假日普通病人病情可进行口头交接班，对急、危、重病患者必须实行床前交接班。
四、交接班的主要内容是病人的流动情况和新入院、危重及手术病人的病情变化及已处理、待处理的问题等，必要时交接班双方要进行交接班责任签字,并注明日期和时间。
五、交班人员要提前做好交班准备，交班前应对自己负责诊治的病人进行查房和必要的处理，并写好病程记录和交接班簿记录。交班时要将交班的主要内容向接班医师仔细地当面交待清楚，对接班医师提出的疑问要认真地予以解答。遇尚在抢救中的病人，必须待病情相对稳定后，交班者方可进行交班。如因接班者未到或其它原因交班者未与接班者当面交班，交班者不得离岗，否则按旷工处理。
六、接班医师应按时接班，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。接班时要认真听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。如有疑问，应及时提出，交接清楚，以免贻误治疗或发生差错。接班后发生的一切问题，原则上应由接班者负责。接班医师对急危重病员应作好病程记录和处置措施记录，并扼要记入交接班记录簿。
七、药房、检验、放射、特检科等科室亦应做好交接班工作，对规定交接班的毒、麻、贵重药品及医疗器械、贵重仪器等应做好记录并当面查验签字。
三级医师负责制度
一、临床科室的整个医疗活动，必须履行三级医师分工负责制。三级医师原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任。必要时可实行高职低聘。
二、三级医师负责制应贯穿整个医疗活动中，尤其要体现在查房、手术、主任（副主任）医师重点解决疑难、新入院、危重病人的诊断治疗问题。门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件
书写、质量管理等方面。主治医师应对所分管病人分别进行系统的、有重点的检诊，重点是对新入院、重危、诊断不明、疗效不好的病人进行检查和讨论；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定病人出院、转科、会诊；决定重大手术及特殊检查或病人的转院；检查医嘱、病历及医疗护理质量等工作。住院医师负责分管病人的具体诊治活动，重点处理重危、疑难、待诊断、新入院、手术前后的病人；检查化验单和各种检查报告单、分析结果、提出进一步检查和治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。
三、各种诊疗活动要实行逐级负责，逐级请示。下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见；上级医师有责任查询下级医师的工作，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，主任医师、副主任医师应对主治医师的诊疗工作负责，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。
四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。
五、下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行探讨。
查对制度
查对制度是为提高医疗质量、确保病人安全、防止医疗差错和医疗事故发生的一项重要措施，各科室必须严格执行。
一、医嘱查对
1、开具医嘱时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、临床诊断。
2、执行医嘱前应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范，对可疑医嘱，必须查清后方可执行。
3、除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。如下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，得到医师确认后方可执行，并保留用过的空安瓿，经医生和护士两人核对无误、医师据实补记医嘱后方可弃去。
4、转抄、重整医嘱后，需经另一人查对无误后方可执行，并注意签名。
药品查对制度
1、医师在开具处方时应认真查对病人姓名、性别、年龄。
2、使用药品前要检查药品的质量、标签、失效期和批号，如不符合要求,不得使用。
3、使用毒、麻、精神药时要经过反复核对后才能使用。
4、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年月日；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断；给药前，注意询问有无过敏史。
检验及辅助检查查对
1、医师在开具化验单或其它检查申请单时，查对科别、床号、姓名、住院号、检验检查项目等。
2、医师在收集标本、处理和送出标本时，亦应严格进行查对，以免张冠李戴，引发误诊误治。
3、化验室收集标本时应查对科别、床号、姓名、性别、临床诊断、联号、标本数量和质量；检验时查对试剂、检验项目、化验单与标本是否相符等；检验后查对目的、结果。
4、其他辅助科室进行检查时除查对以上项目外，应注意查对检查部位、检查方法等。
5、发送报告时要查对科别、病房，实施签收手续。
6、医师在处理化验单和检查报告单时要先进行查对，无误后再进行相关处理。
死亡病例讨论制度
一、为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗质量和医疗技术水平，制定本制度。
二、死亡病例讨论一般应在患者死亡后1周内完成。特殊病例，如死因不明、医疗
纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在24小时内进行讨论；尸检病例应在病理报
告发出后一周内进行讨论。
三、死亡病例讨论由科主任或具有副主任以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关医师及护士长必须参加。对有争议的病例、尸检病例及家属提出异议或出现医疗纠纷的病例应在科室主任组织领导下，全病房医护人员参加共同讨论，必要时请医务部、护理部派人参加。
四、死亡病例讨论的重点是讨论诊断及死亡原因，包括诊断是否及时准确、有无延误诊断或漏诊、病情发展及诊治经过、临床处理是否正确和及时、死亡原因和性质、应吸取的经验教训和改进措施等。
五、死亡病历讨论由经治医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，其他参入抢救的医师予以补充，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验，最后由主持人归纳总结，力求达到死亡病例讨论的目的和要求。
危重及疑难病例讨论制度
一、对住院病人中的危重或疑难病例，必须予以特殊关注，及时组织相关医师进行病例讨论，目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，争取良好疗效。
二、凡住院病人在诊断及治疗上存在疑难问题或病情危重时，经治医师提出、主治医师核定后，科主任或经管医疗组长同意即可安排科内讨论。若病情涉及多个科室，可申请全院病例讨论，上报医务科，由医务科组织落实，并将讨论结果向主管院长报告。
三、讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关人员参加，护理人员自由参加，护士长必须参加。
四、对确诊困难、疗效不确切等疑难病例和重大、新开展手术的讨论，应在讨论前一周将病历提出，并告知相关人员，以便大家事先参阅病历、检查病人、翻阅文献，做好发言准备或提出问题.紧急的疑难重症病例讨论,应在半个工作日内或即刻组织讨论
五、经治医师针对讨论病例应事先将有关材料加以整理，进行充分准备；讨论时应详细报告病历，并提出自己的各种看法和意见。主治医师应详细分析病情，对病例进行分析归纳，提出初步的诊断和检查治疗方案以及本次讨论的目的、意义和需要解决的关键问题。最后主持人进行讨论总结概括并提出最终诊疗意见。
六、讨论要严肃、认真，充分发扬民主作风，参与讨论的医师要积极发言，各抒
己见，针对病例提出各种意见或有关问题。
七、讨论情况应指定专人详实记录在《病程记录》和《疑难危重病例讨论登记本》内，讨论主持人应对其内容进行审阅并签名。
八、各科主任要精心过问本科室危重疑难病例讨论后的病情变化及治疗效果。医务科应对必要的疑难重症患者的诊疗情况进行追踪。
查房制度
一、查房要求
1、各级医师应严格按其岗位职责范围要求定时、定点分级进行查房。
2、各级医师查房时必须严肃、认真、全面、细致检查病人体征，重视病人主诉和思想活动，对病人亲切热情并注意医疗保护。
3、上级医师查房一般在上午进行，查房时可根据情况做必要的检查和病情分析，并作出肯定性的处理意见。
4、除特殊情况外，上级医师查房时下级医师必须到场；经治的住院医师应做好查房前的准备工作，如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器具等，查房时简要报告病人当前病情、诊疗情况、治疗效和下一步的诊疗计划等，提出需要上级医师解决的问题，并记好上级医师查房内容。
5、一般情况下科主任、主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房一次，住院医师对所管病人每日至少查房二次（一般上、下午各一次）。
6、对急危重病人的查房，根据病情需要，每日可进行数次查房；住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、（副）主任医师临时检查病人。
7、夜间值班医师应同值班护士一起对重危病人进行重点查房，对一般病人应当进行夜间巡视(巡视到床边)，遇有病情发生变化，应迅速采取紧急措施，对疑难危重病人要及时向值班医师或科主任报告，必要时请求会诊。同时对夜间进行的诊疗工作做好病程记录和交班记录。
8、护士长应组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题。
9、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，并及时予以研究解决。
二、查房内容
1、住院医师
（1）分别检查分管的每一个病人。根据分管病人的病情轻重缓急，重点巡视重危、疑难、待确诊、新入院及手术后的病人，密切观察病情变化。
（2）开出必要的诊疗、检查医嘱。
（3）检查各项辅助诊断报告单，分析结果并提出进一步诊疗意见。
（4）根据患者病情变化和上级医师查房内容及时记好病程记录。
（5）查房时发现急、重病人要及时向上级医师报告病情变化，并提出需解决的问题。
（6）检查当天医嘱的执行情况。
（7）检查病员饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活方面的意见。
2、主治医师
（1）对所管病人进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不理想的病人进行重点检查与讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，必要时向上级医师汇报解决。
（2）主持出院病人的出院讨论，明确出院诊断，评定疗效，指导出院注意事项。
（3）督促下级医师做好日常病程记录、上级医师查房记录及有关讨论记录
（4）检查医嘱的执行情况及治疗效果。
（5）决定院内会诊、转诊、出院等工作。
（6）听取病人陈述和医护人员的反映，了解病情变化，征求病人对服务态度、膳食、生活上意见。
医嘱制度
一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单是医师下达医嘱的记录单,凡用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均应写入医嘱单。
二、医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，应按要求分别写入长期医嘱单和临时医嘱单。
三、除抢救或手术中外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经查对后执行，事后医师要及时补记医嘱。
四、医嘱的开具
1、医嘱必须由执业资格的医师开具，不具执业资格的实习、进修医师开具的医嘱应由带教医师审阅、签名认可。
2、常规医嘱一般应在每日上午10:30前开出。新入院病人，一般在入院2小时内
开出，急危重症病人应随时开出。
3、应根据患者病情准确开具医嘱，医师写出医嘱后，要复查一遍。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
4、开具的医嘱要求层次分明、内容清晰，书写规范，签名完整，不得涂改。每项医嘱一般只能包含一个内容。需要更改医嘱时，应先停止原医嘱再重开医嘱。需要取消医嘱时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签写全名。
5、每项医嘱均应注明医嘱的起止时间，并由医师签全名。
五、医嘱的执行
1、医嘱由护士执行并负责填写。对有疑问的医嘱，必须向有关医师询问清楚后方可执行。
2、护士执行医嘱应及时准确，严格执行医嘱查对制度和执行人签名制度，实现“责任到人”，严防差错事故发生。
3、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
4、医师不开医嘱，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
(完整版)十八项医疗核心制度(2018版)
十八项医疗核心制度（2018版） 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度
关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。 国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开）
医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
十八项医疗核心制度(2018版打印学习版)
医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。 四、分级护理制度 （一）定义 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。 五、值班和交接班制度 （一）定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
最新医院医疗核心制度培训
医疗核心制度培训 一、学习目的 为加强医院管理、规范医疗行为，确保医疗安全，提高医疗服务质量根据卫生部的要求，将我院部分核心医疗制度汇编，以供全院人员学习、执行。 二、制度规范： 首诊负责制 病历管理制度 危重及疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度 值班、交接班制度 医师交接班管理制度 查房制度 医嘱制度 查对制度 首诊负责制 1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 3.遇到抢救病人，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救,不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 4. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院。 5. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
6.因医院设备和技术条件所限，决定转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，做好转院准备。 7.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 8. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 病历管理制度 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，医师书写病历时应坚持及时、客观、真实、准确、完整、规范的原则。 二、病历书写 1、书写标准严格按卫生部《病历书写基本规范》执行。 2、按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。 3、要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点规范、用笔（色）正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、一律用中文书写，使用规范的医学术语或通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、必须在规定的时间内完成病历内容的书写，日期和时间一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 6、严格执行签名规定及要求，谁书写，谁签名；谁修改，谁签名；谁负责，谁签名；严禁漏（不）签或由他人代签。 三、病历保管 1、我院门诊就诊的病人，门诊病历由病人自行保管（特殊情况除外）。 2、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中，统一保管。出院病历由病案室统一负责登记归档保管（称为“病案”）。归档时间一般病人应在出院后3天内，特殊病历（如死亡病历等）归档时间不超过1周，但应提前报病案室登记备案。
十八项医疗核心制度培训试题及答案
十八项医疗核心制度试题 科室：姓名：成绩： 一、选择题(每题2分，共35题，共70分) 1、关于首诊负责制，哪项是正确的( ) A．首诊医师诊治困难，请上级医师指导 B．因存在他科疾病，在未请求会诊的情况下转入他科C．经会诊明确为他科疾病，首诊医生不予处理病人D．家属强烈要求转院，未派医护人员护送 2、关于“三级查房”，正确的是( ) A．副主任以上医师每周查房1次 B．主治医师每天查房两次C．主治医师遇有疑难、危急病例，及时向上级医师或科主任报告D．主治医师无需检查住院医师、进修医师的医嘱 3、关于“疑难危重病例讨论制度”哪一项是错误的( ) A．必要时请相关科室的专家、医护职能部门、院领导参加或全院讨论B．参加讨论的人员应对该病例充分发表意见和建议C．讨论最后由主持人进行归纳总结，并明确下一步治疗方案D．讨论由副主任以上医师记录 4、关于会诊不正确的是( ) A．会诊科室必须认真填写病史概要、初步诊断、会诊目的和要求，由主治医师签字后送往被邀科室。B．急会诊、抢救会诊等特殊情况下，可不受级别对等限制C．会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊单上D．紧急会诊时也必须填写会诊申请单，电话直接通知邀请，被邀医师可以拒绝 5、临床查对完全正确的是( ) A．护士执行医嘱时，一定要做到“十对” B．医师开具各种医疗文件时，对病员的姓名、年龄加以核实C．抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误方可执行，并将使用的空安瓿、药瓶、相关包装等物品保留备查D．采集标本时应查患者姓名、性别、床号、标签、标本质量 6、不符合一级护理要求的是( ) A．每小时巡视患者，观察病情变化B．每2-3小时巡视患者，观察病情变化C．每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征D．对患者提供适宜的照顾和康复健康指导7、因抢救未能及时记录时，应在抢救结束后哪个时间段内据实补记：( ) A．2小时内 B．4小时内 C．6小时内 D．12小时内小时内 8、死亡病例讨论必须在病人死亡后内完成（） A、24小时 B、48小时 C、一周 D、二周 9、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（） A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录 B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。 C、对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，直接建议转院治疗10、入院8天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（） A、转入上级医院诊疗 B、组织疑难病例讨论 C、上报院领导处理 D、继续保守治疗 11、按手术分级管理制度，高年资住院医师可单独完成的手术是（） A、一级手术 B、二级手术 C、三级手术 D、四级手术 12、疑难病例是指住院患者入院（）日未确定诊断者。 A. 7 B. 5 C. 13 D. 4 13、三级手术指( ) A、技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术 B、技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术 C、技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术 D、技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术 14、医师值班、交接班正确的是( ) A、接班人员未及时到岗，交班人员到时间后可以下班 B、值班医师因急会诊离开岗位未告知护士去向 C、医技科室值班人员应将设备运行情况记录签字后交班 15、关于“疑难危重病例讨论”说法错误的有( ) A、虽然住院检查有重要异常发现，但病人无明显相关临床表现，可以不作讨论 B、病情危重或需要多科协作抢救的病例 C、讨论由主持人归纳总结，确定下一步治疗方案 16、危重病人抢救时正确的做法有( ) A、相关科室的最高职称医师在家中电话指挥抢救 B、医技科室因工作忙，拒绝相关床边检查 C、护士害怕走夜路，拒绝到院参加抢救 D、值班医师先行到场，边参加抢救，边向上级医师汇报 17、不是“术前讨论制度”的内容是( ) A、术前应对诊断、治疗、检查结果分析、术前准备、手术适应症、禁忌症进行梳理讨论 B、是防止疏漏，预防差错发生，保证手术质量的重要措施之一 C、除手术及麻醉相关人员参加外，必要时可请其他科室、外院专家参加，特殊病例，院领导参加 D、讨论时由经治医师脱稿简明介绍病史及诊疗经过 18、关于死亡病例讨论正确的是( ) A、病人死亡后两周内完成死亡讨论 B、讨论由护士长主持，医疗组全体人员参加 C、讨论时应重点总结经验，无需提及不足 D、必要时由医务科组织，科室相关人员或医疗组全体医师、护士长、责任护士参加 19、关于各级医师的手术范围及审批权限不正确的是( ) A、主治医师熟练掌握一、二类手术，在上级医师指导下开展三类手术 B、住院医师在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术 C、低年资副主任医师熟练掌握一、二、三类手术，在上级医师参与指导下开展四类手术 D、高年资副主任医师熟练完成一、二、三类手术，在主任医师指导下开展四类手术 20、危重病人抢救时正确的做法是( )
十四项医院医疗核心制度
十四项医疗核心制度 一、首诊负责制度 (2) 二、三级医师查房制度 (3) 三、疑难病例讨论制度 (4) 四、会诊制度 (4) 五、急诊会诊制度 (5) 六、危重患者抢救制度 (6) 七、手术分级管理制度 (7) 八、术前讨论制度 (8) 九、死亡病例讨论制度 (9) 十、查对制度 (9) 十一、医生交接班制度 (12) 十二、新技术准入制度 (13) 十三、病历管理制度 (13) 十四、分级护理制度 (15)
一、首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专
业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度 一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。 四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 六、查房内容： 1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；
2019最新十八项医疗核心制度考试题及答案
2019最新十八项医疗核心制度考试题及答案 姓名成绩 温馨提示：同学们，经过培训学习，你一定积累了很多知识，现在请认真、仔细地完成这张试题吧。加油！ 一、单项选择题（每题1分） 1、住院医师应在病人出院前（ C ）小时内完成出院小结。 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、48小时 2、病人入院7天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（ B ）会诊。 A、科内会诊 B、科间会诊 C、全院会诊 D、院外会诊 3、主治医师应对所管病人每（ A ）天查房一次。 A、1天 B、2天 C、3天 D、4天 4、一般情况下，择期手术的麻醉术前谈话和手术前谈话及签字应在什么时间进行？(A) A、必须在手术前一日完成。 B、必须在手术前二日完成。 C、必须在手术前三日完成。 D、必须在手术前四日完成
5、医嘱必须每日总查对多少次？( A ) A、1次， B、2次， C、3次， D、4次 6、院区内急会诊要求会诊医师在多长时间内到位？( B ) A、5分钟， B、10分钟， C、15分钟， D、20分钟 7、病人入院10天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（ C ）会诊。 A、科内会诊 B、科间会诊 C、全院会诊 D、院外会诊 8、主治医师应在（ C ）小时内对新入院病人完成检诊，提出诊断和治疗意见。A、6小时（节假日8小时） B、12小时（节假日24小时） C、24小时（节假日48小时） D、72小时 9紧急情况下住院医师可越级使用高与权限的抗菌药物多长时间的用量？( A ) A、1天， B、2天， C、3天， D、4天 10、每张门诊处方不得超过多少钟药品？( C ) A、3种， B、4种， C、5种， D、7种 11、会诊医师必须具备的最低职称条件是（ B ） A、住院医师 B、主治医师 C、副主任医师 D、主任医师 12、病人出院前，哪级医师必须查房？（ D ） A、住院医师 B、经治医师 C、主治医师 D、经治医师和上级医师
医疗核心制度汇编
一、首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度 一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。 四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 六、查房内容： 1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求
2016医疗质量与安全教育计划及培训记录(全年)
中西医科医疗质量安全培训计划 2019年度 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、值班交接班制度、病历书写规范、查对制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血管理制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进 的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．清洁、消毒、灭菌执行情况； 3．手卫生与自身防护落实； 4．抗菌药物合理使用； 5．多重耐药菌的预防与控制； 6．加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室 的质量管理、检查、评价、监督。 2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全 员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘ 3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难 病例讨论两次。
[管理制度]医疗核心制度主要内容
（管理制度)医疗核心制度主 要内容
医疗核心制
度聊城市中心医院 目录
1.首诊负责制度 2.三级医师查房制度 3.分级护理制度 4.术前讨论制度 5.疑难危重病例讨论制度 6.死亡病例讨论制度 7.危重病人抢救制度 8.手术分级及分类管理和审批制度 9.查对制度 10.病历书写和管理制度 11.值班和交接班制度 12.临床用血管理制度 13.会诊制度 14.医疗技术准入制度 15.医患沟通制度 16.转院转科制度
一、首诊负责制度 （壹）第壹次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 （二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，且认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应于对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 （三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，且认真做好交接班记录。
（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织关联科室会诊或方案医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应和所转医院联系安排后再予转院。 （五）首诊医师于处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织关联人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度 （壹）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
医院-18项医疗核心制度
18项医疗核心制度 一、首诊负责制度； 二、三级查房制度； 三、会诊制度； 四、分级护理制度； 五、值班和交接班制度； 六、疑难病例讨论制度； 七、急危重患者抢救制度； 八、术前讨论制度； 九、死亡病例讨论制度； 十、查对制度； 十一、手术安全核查制度； 十二、手术分级管理制度； 十三、新技术和新项目准入制度； 十四、危急值报告制度； 十五、病历管理制度； 十六、抗菌药物分级管理制度； 十七、临床用血审核制度； 十八、信息安全管理制度。
一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。
外科核心制度培训记录
培训记录 培训时间：2011.3.7 培训地点：医生办公室 主讲人：吴鸣 培训对象：外科全体成员 培训主题：核心制度--首诊医师负责制 培训内容： 首诊医师负责制 1、涉及两种或两种以上的疑难病例，由首诊医师书写病历，并及 时请上级医师或其他科室医师会诊。如不能取得一致意见,由科主任协商解决，必要时报告医务科或(总值班)协调解决。 2、涉及两种或以上疾病的危重急诊抢救病人，由急诊科负责组织 抢救，被邀科室的医师必须在医院规定的时间内及时到达，不得以任何借口推诿。如不能取得一致意见，由急诊科主任决定病人去向及进一步的抢救措施，必要时由医务科 (总值班)协调。 3、对该收住院的病人，因无床或临床亚专业处理困难时，急诊科 医师应请示(医务科)总值班，总值班有权决定加床或调整床位收住，各病房不得拒收。 4、对于病情危急，存在生命危险或其他器官功能危险的病人，必 须无条件收住。如遇收住病区困难（无床、无设备等），首诊医师及时汇报病区主任，病区主任无法解决，由科主任解决，科主任在本科室范围内无法解决时，报告医务科(总值班)协商解决，医
务科或总值班有权决定加床或调整床位。因本院无床、无设备等需将病员转诊其他医院的，必须请示副主任资格及以上医师决定是否转诊。首诊医师联系接收医院，告知患者或其家属等相关人员转诊的理由和注意事项，在完成有关医疗文书后，方可转出。 由急诊科完成病员转诊信息登记。 7、首诊科室和医师应尊重分诊处护士的分诊和入院处收住病人的 调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出意见，若平诊病人住错科室或专业组，应立即与入院处联系，收入应收科室,病历由应收科室书写。 8、若遇车祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知 医务科、请示院领导进行有序的组织安排指挥抢救工作。 9、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚，同时需作好规范的病史记录。 执行: 每周抽查门诊病历,观察门诊首诊负责情况,询问病人入院是否顺利,不准换班及调班,以保证主治医师上班,不得低年资医生独立上门诊. 自查: 各位医生能够做到接诊的病人不推诿,积极主动的诊治病人,如需转科也先联系相关科室会诊,会诊前完善必要的检查.急危重病人做到了先救治后办住院手续.存在问题的是门诊不能保证主治医师以上坐
最新18项医疗核心制度(2017版)
十八项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。
首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级医师查房制度 一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每
医院十六项医疗核心制度
西昌市医院人民医院医疗核心制度 一、首诊负责制度 (2) 二、三级医师查房制度. (2) 三、疑难病例讨论制度 (3) 四、会诊制度 (3) 五、危重患者抢救制度 (4) 六、手术分级管理制度 (5) 七、术前讨论制度 (6) 八、死亡病例讨论制度 (6) 九、查对制度 (7) 十、医生交接班制度 (9) 十一、新技术准入制度 (9) 十二、病历管理制度 (10) 十三、分级护理制度 (11) 十四、临床用血管理制度 (13) 十五、转院转科制度.......................... .14 十六、医患沟通制度.. (14)
一、首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度 一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。 四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，
18项医疗核心制度(2018版).doc
十八项医疗核心制度（2018 版） 一、首诊负责制度 (一)定义 指患者的首位接诊医师 ( 首诊医师 ) 在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前 , 负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 ( 二) 基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录 , 保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病 , 应告知患者或其法定代理人 , 并建议患者前往相应医疗机构 就诊。 二、三级查房制度 (一)定义 指患者住院期间 , 由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观 察诊疗效果等医疗活动的制度。 ( 二) 基本要求 1. 医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。 三个不同级别的医师可以包 括但不限于主任医师或副主任医师- 主治医师 - 住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师 , 所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4. 医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房 2 次 , 非工作日每天至少查房 1 次 , 三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次 , 中间级别的医师每周至少查房 3 次。术者必须亲自在术前和术后24 小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范 , 尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流 程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 (一)定义 会诊是指出于诊疗需要 , 由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊 疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。
医疗核心制度十八项教学文案
医疗核心制度十八项
目录 一、首诊负责制度 (2) 二、三级医师查房制度 (3) 三、疑难病例讨论制度 (4) 四、会诊制度 (5) 五、危重患者抢救制度 (7) 六、术前讨论制度 (7) 七、死亡病例讨论制度 (8) 八、查对制度 (9) 九、值班和交接班制度 (12) 十、新技术和新项目准入制度 (13) 十一、病历管理制度………………………………………错误!未定义书签。 十二、临床用血审核制度 (19) 十三、手术分级管理制度 (20) 十四、手术安全核查制度 (24) 十五、危急值报告制度 (27) 十六、抗菌药物分级管理制度 (28) 十七、分级护理制度 (30) 十八、信息安全管理制度 (33)
一、首诊负责制度 第一条第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 第二条首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 第三条首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 第四条对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 第五条首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
医院医疗核心制度培训精编
医院医疗核心制度培训 精编 Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986
医疗核心制度培训 一、学习目的 为加强医院管理、规范医疗行为，确保医疗安全，提高医疗服务质量根据卫生部的要求，将我院部分核心医疗制度汇编，以供全院人员学习、执行。 二、制度规范： 首诊负责制 病历管理制度 危重及疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度 值班、交接班制度 医师交接班管理制度 查房制度 医嘱制度 查对制度 首诊负责制 1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 3.遇到抢救病人，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救,不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 4. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院。 5. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
6.因医院设备和技术条件所限，决定转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，做好转院准备。 7.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 8. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 病历管理制度 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，医师书写病历时应坚持及时、客观、真实、准确、完整、规范的原则。 二、病历书写 1、书写标准严格按卫生部《病历书写基本规范》执行。 2、按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。 3、要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点规范、用笔（色）正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、一律用中文书写，使用规范的医学术语或通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、必须在规定的时间内完成病历内容的书写，日期和时间一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 6、严格执行签名规定及要求，谁书写，谁签名；谁修改，谁签名；谁负责，谁签名；严禁漏（不）签或由他人代签。 三、病历保管 1、我院门诊就诊的病人，门诊病历由病人自行保管（特殊情况除外）。 2、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中，统一保管。出院病历由病案室统一负责登记归档保管（称为“病案”）。归档时间一般病人应在出院后3天内，特殊病历（如
医师岗前医疗核心制度专项培训
徐州民政医院新入职医技人员岗前培训考试试题 姓名：考核日期：得分： 1、填空题： 1、首诊负责是指 2、首诊医师除按要求进行、、化验的详细记录外，对诊断已 明确的病人应；对诊断尚未明确的病人应边，边及时请或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转 科室治疗。 4、三级医师查房制度中的科主任查房目的是为了解决病例、审查病人的诊疗计划，决定手术及特殊、新的治疗方法及参加全科会诊。 5、主治医师查房应查房一次。 6、住院医师查房应对所管的病人每日至少查房次，一般要求 班前各巡视一次和晚查房一次，病人和病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。 7、凡遇到疑难病例，由或医师主持疑难病例讨论，通知 有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。 8、对诊断有或病人可提交组织会诊或全院病例讨 论，以确定诊疗措施。 9 全性。 10、一类手术由组织所分管的住院医师进行术前讨论。二类手术 由或高年资 》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医教部，必要时由医教部或业务副院长组织院内大讨论。重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及手术，除常规执行制度，必须由科主任报告医教部，组织院内、外有关科室进行大会诊讨论决定。 11、术前讨论的内容包括：、手术指征、、可能出现的意 外及。术前讨论应在手术前天内完成。
12、凡死亡病例，一般应在病人死亡后周内组织病例讨论， 应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过周。 13、死亡病例讨论由主持，医护和有关人员参加，必要时， 派人参加。死亡病例讨论必须设记录，并记入病历。 14、死亡病例讨论必须明确以下问题：(1) ⑵ (3) 治疗护理 是否恰当及时。(4) 从中吸取那些经验教训。(5) 今后的努力方向。 15、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请 示或，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求、清晰、完整，并准确记录时间。医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。 16 应做好必要的准备，如 请单。任何科室或个人不得以任何理由或借口按正常途径邀请的各种会诊要求。 17、会诊医师要求担任，会诊医师接到会诊通知单后应并注 明，并于小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科协同处理。 18、会诊医师应以对病人精神和科学态度认真会诊，并 将检查结果、诊断及处理意见详细记录于上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出意见 19 单上注明字。或者直接通知和邀请。会诊医师必须在 分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时申请医师必须陪同，配合会诊及抢救工作。 20、院内会诊，疑难病例需多个科室会诊时，由提出，经医教部同 意。一般应提前天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医教部备案。 21、院外会诊，外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位，经我院医教部同意，办理外出会诊手续后方可会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。