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妇科入院记录示例

（4）妇科入院记录示例

姓名：XXX 出生地：XXX省XXX市

性别：女现住址：XXX市XXX

年龄：76岁工作单位：无

婚姻：已婚入院时间：2012-09-23 08:00

民族：汉族记录时间：2012-09-23 12:02

职业：无病史陈述者：患者本人

主诉：阴道脱出肿物半年，加重2个月。

现病史：平素月经规律，16 5/28-30 50岁，量中，无痛经，26年前自然绝经，绝境后阴道无异常出血及排液。半年前患者出现阴道脱出肿物，约红枣大小，平卧后可自行还纳，并感脱出肿物逐渐增大，饮食二便未见异常，未予诊治；近2个月来脱出肿物明显增大，用力屏气后脱出肿物约鹅蛋大小，长时间站立、行走及咳嗽、屏气等腹压增加后脱出明显，休息后块状物不能自行回缩，伴腹坠、行动时摩擦不适及排尿困难，用手还纳脱出物后排尿通畅，无尿急、尿痛及尿不尽感，无咳嗽、大小后溢尿，无腹痛及腰酸，无阴道异常出血及排液，无便秘。患者1周前就诊我院门诊，考虑为“盆底功能障碍性疾病”，建议手术治疗，予“戊酸雌二醇片”1mg1/日阴道上药，“一洗舒”坐浴1/日共1周，宫颈筛查TCT未见异常。患者现要求手术治疗，门诊以“子宫脱垂”、“阴道前后壁脱垂”收入院。

自发病以来，患者一般情况可，无发冷、发热.无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无腹痛、腹胀，饮食、睡眠及大小便正常。

既往史：既往患“高血压”26年，高血压最高达160/80mmHg，近2年规律服药，“复方降压0号”1片1/日，血压控制平稳，具体不详。无头痛、头晕等自觉症状。否认肝炎、结核病史，无手术、外伤、输血及药物过敏史。预防接种史不详.系统回顾无特殊记载。

个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒等不良嗜好，无性病冶游史。

婚姻史：28岁结婚，配偶现患“高血压”、“帕金森病”，双方均为初婚。

月经史及生育史：平素月经规律，16 5/28-30 50岁，量中，无痛经，26年前自然绝经，绝经后无阴道异常出血及排液。4-0-1-3，子女均体健，末次生产于1969年，无产后出血及产褥感染病史，无新生儿窒息史。早孕人流时间不详。

家族史：家族中父母均去世，死因不详。否认家族中有肿瘤及遗传病史。

体格检查

T：36.2℃ P：68次/分 R：18次/分 BP：160/70mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神清语利，自动体位，查体合作。皮肤及粘膜：全身皮肤及粘膜无黄染及出血点。

浅表淋巴结：周身浅表淋巴结未扪及肿大。

头部：头颅五官无畸形，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔正大等圆对光反射灵敏，耳鼻无异常.口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈对称.软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，乳房发育正常，双侧呼吸活动度一致，语颤均等，双飞叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大。心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2>P2.

腹部：腹软，肝脾未触及，其它详见专科情况。

直肠肛门：直肠肛门无异常.肛门无外痔。

脊柱：无畸形.活动自如，

四肢：无畸形，活动正常，四肢肌力肌张力正常。

神经系统：双侧肱二、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，无亢进，双侧Barbinski氏征阴性，Kernig氏征阴性。

专科情况

腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张感，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

阴道检查：老年外阴，阴道畅，粘膜无充血，分泌物不多，宫颈肥大，中度柱状上皮异位，用力屏气时阴道前壁呈球形全部脱出至阴道口外，宫颈及部分或宫体脱出阴道口外，部分阴道后壁脱出阴道口外，阴道前后壁表面无破溃，子宫小于正常，质中.活动，无压痛，双附件区未触及异常。

辅助检查

B超（XX院，2012-9-17.检查号XXX）：绝经期子宫，子宫实性占位（0.8*0.4厘米，小型子宫肌瘤）

TCT（2012-9-17检查号XXX）：可见少量上皮细胞。未见上皮内病变及恶性细胞。

出院诊断：初步诊断：

1.阴道前壁脱垂III度 1.阴道前壁脱垂III度

2.子宫脱垂II度重 2.子宫脱垂II度重

3.阴道后壁脱垂II度 3.阴道后壁脱垂II度

4.子宫平滑肌瘤 4.子宫平滑肌瘤

5.高血压病 5.高血压病

上级医师审签：XXX医师签名：XXX 医师签名：XXX 2012-10-03 2012-19-23

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一）病史 1.现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名

称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。（三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 3.30岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

心内科病历范文内科病历范文

心内科病历范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

妇产科病历书写范例1

初步诊断:1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位 2.妊娠高血压疾病,产前子癎 3.慢性高血压合并产前子癎 4.双测视网膜脱落医生签名病程日志 2004.12.19 3Am 患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心呕吐半天,抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院. 一,病例特点: 1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周. 2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余. 3,否认高血压史及抽搐史. 4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检查:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测 6,辅助检查:尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L. 血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B 型二,诊断与鉴别诊断: 1,宫内妊娠33周,妊3产0,头位:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,因此预产期推算为2005年

内科入院记录(新)

【内科性质】金堂县中医医院入院记录（一）主诉：_______________________________________________________________________________________ 现病史：_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 仍需治疗的合并疾病情况：_______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 既往史：一般健康状况：良好一般较差疾病史：无有________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 传染病史:无有_______________________________________________________________________ 预防接种史:无有不祥预防接种疫苗：______________________________________________________________________ 手术外伤史：手术：无有名称及时间：_____________________________________________ 外伤：无有外伤情况及时间：_________________________________________ 输血史：无有输血反应: 无有__________________________________________________ 食物或药物过敏史：无有不祥过敏药品和食物名称：_____________________________________________________________________ 个人史：出生地：________________经常居留地_________________寄生虫疫水接触史_____________________

儿科入院记录示例

（6）儿科入院记录示例姓名：***之子出生地：河北省石家庄市*县…村性别：男现住址：河北省石家庄市*县...村年龄：4月24天工作单位：无婚姻：未婚入院时间：2012-12-2713:11:12 民族：汉族记录时间：2012-12-2713:20:00 职业：无病史叙述者：XXX与患者关系：患者母亲 [主诉]咳嗽伴喘息10天，气促半天。 [现病史]患儿与入院前9天始无明显诱因出现咳嗽，有痰，伴有喘息，不伴发热，无犬吠样咳嗽，咳毕无鸡鸣样尾声，与当地县医院治疗（具体药物不详）9天.期间患儿哭闹剧烈时伴有呼吸困难，半天前患儿气促，呼吸困难明显，为求进一步诊治，急来我院就诊，急诊以“1、支气管肺炎2、先天性心脏病”收入院。患儿自发病以来，精神反应欠佳，吃奶可，大小便正常。 [个人史] 出生史：患儿系第一胎第一产，孕足月自然分娩，出生体重3.3Kg，Apgar评分均为10分，家属诉生后有“窒息史”未予治疗。喂养史：生后人工喂养，已添加辅食，食量可，无偏食。生长发育史：3月抬头，尚未出牙。预防接种史：按时进行预防接种。 [既往史] 既往于生后7天于当地县医院诊断为“先天性心脏病、病理性黄疸（具体不详）”，于当地县医院住院治疗黄疸15天，病愈出院。否认热惊厥史，否认肝炎及结核病病史及接触史，否认手术及外伤史，否认食物及药物过敏史。 [家族史] 母亲姓名：XXX年龄：24岁文化程度：高中职业：无健康状况：健康父亲姓名：XXX年龄：26岁文化程度：高中职业：个体经营者健康状况：健康父母是否近亲婚配：否认母亲妊娠史：1-0-0-1 其他成员健康状况：健康遗传及传染性疾病史：否认家庭经济状况及居住环境：经济状况一般，居住环境一般。体格检查体温：36.80℃脉搏：172次/分呼吸：56次/分血压：72/38mmHg 体重：XXkg身长：XXcm头围：XXcm胸围：XXcm [一般情况]神志清楚.精神反应欠佳，发育正常.营养中等，自动体位，查体欠合作 [反肤粘膜]皮下结节：无黄染：无皮疹：无瘀斑：无出血点：无血管痣：无咖啡斑：无脱水征：无。 [全身浅表淋巴结]未触及肿大。 [头部及其器官] 头部：颅骨：无畸形，前囟：2.0*2.0cm平软，张力不高，头皮：无破损，毛发分布正常。眼：结膜：无充血，角膜：无溃疡及浑浊，巩膜：无黄染，瞳孔：左：2mm右：2mm，

妇产科病历书写范例

妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达 150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现

精神科病历书写的要求及示例

精神科病历书写的要求及示例精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断。因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。一、书写要求（一）病史 1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。 2.主诉疾病的主要症状及病程。 3.现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。 (1)具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确定。此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。 (2)发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间 (3)起病形式及早期症状。 (4)根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况。 (5)应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。 (6)病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。 (7)病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。 (8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。

(9)注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。 4.既往史主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。 5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。（1）母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。（2）出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。（3）生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。（4）学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况：（5）工作情况：表情情况，参加工作的时间及表现。（6）个性特征：性格特点，内向还是外向。（7）恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。（8）月经和生育史：月经初潮年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。（9）精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系。 6.家族史（1）家庭成员及其健康情况。（2）家庭经济状况和各成员之间的关系。（3）父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。 (二) 体格检查按一般病历要求记录。如无阳性体征，记录可从简。

内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文入院记录姓名工作单位职业性别住址吉首市凤阳路716号年龄入院日期婚否病史采取日期籍贯病史记录日期民族汉病情陈述者主诉现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。既往史：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。中毒及药物过敏史：无。个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10

妇科入院病历模板

姓名床号住院号入院记录姓名：出生地：省市县性别：职业和单位：年龄：入院日期：年月日时民族：记录日期：年月日时婚否：病史陈述者及可靠程度：主诉：月经量进行性增多1年，加重1月；发现盆腔包块半年。现病史：患者既往月经周期正常。于2006年8月，无明显诱因出现月经量增多，由原来每月用卫生巾1包增加到2包，伴有血凝块，周期由30天缩短至15—25天左右，经期延长，由5—7天延长到10天左右；经期有下腹坠胀感。患者曾于2007年3月在昆明市妇幼保健院就诊，B超检查提示“多发性子宫肌瘤”，用“止血敏”、“丙酸睾丸酮”治疗，出血略有减少，以后未继续治疗。2007年8月1日，月经来潮，持续1月余，淋漓不尽，量多，已用卫生巾5—6包，有血凝块，感头眩晕，心悸、乏力，出冷汗。平素白带略多，无接触性出血。昨日在私人诊所输注止血药物，无效，今日上午来我院门诊就诊，以“多发性子宫肌瘤”收入院治疗。起病以来，精神欠佳，睡眠尚可，无恶心、呕吐、晕厥，无腹痛，饮食可，体重下降2千克，大小便正常。既往史：平素身体健康，否认肝炎、结核、伤寒、痢疾等急慢性传染性疾病史，否认高血压、心脏病、糖尿病以及其他各系统急慢性疾病史，否认外伤和手术史，否认药物和食物过敏史，否认输血史；预防接种史不详。月经史：15岁初潮，周期3~5/28天，末次月经2007 -08 -01，量中等，色暗红，无血凝块，否认痛经史，白带正常，无异味。婚育史：22岁结婚，G2P1A1，25年前足月顺产一男婴，83年人流一次。丈夫和儿子均健康。平时用避孕套避孕。否认难产及产时产后大出血情况。个人史：生长于昆明市，未到过疫区，无疫水、毒物、射线等接触史，无烟酒等不良嗜好。初中文化，自由职业。丈夫身体健康，初中文化。家族史：母亲患“高血压病”10年，父亲身体健康。否认家族遗传性疾病史。有一姐一哥一妹，均健康。儿子健康。

精神科住院病历模板

附件4 精神科住院病历模板姓名：性别：年龄：籍贯：民族：文化程度：婚姻：宗教：职业：职务职称：工作单位：家庭住址：家属姓名：关系：地址：电话：病史报告者姓名：与病人关系：了解病情程度：可靠程度：第次入院时间：病历书写时间：主诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，结合护送人员介绍的病情。】现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等面的详细情况，应当按时间顺序书写。容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。 7对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况及服药情况。 8患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。】既往史：【既往患过种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。】个人史：【记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。】月经婚育史：【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。】家族史：【父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。】体格检查【体格检查应当按照系统循序进行书写。容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。】 T: ，P: ，R: ，BP: ，体重: 。一般状况：皮肤、粘膜：淋巴结：头颅：眼睛：耳部：鼻部：口部：颈部：胸部：

内科住院病历(女)模板

住院病历（女）姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉咳嗽、咳痰2月，加重并伴随胸痛、喘息半月。现病史患者入院前20天无明显诱因出现颈面部红肿，呈进行性加重，伴有面部毛细血管扩张，颈静脉充盈，偶尔出现憋气，无胸闷、咳嗽、咯血及胸痛等症状；入院前3天赴本院皮肤科就诊，建议就诊于我科，今于我科查胸部CT提示右肺肿物，门诊以“肺癌、上腔静脉综合征”收入院。自发病以来，精神食欲佳，睡眠可，二便正常，体重无显著变化。既往史患者一向健康，无住院史。否认冠心病、糖尿病、肝炎、结核、手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史，免疫接种史不详。系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：除了偶尔憋气，无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、

发热、胸痛、盗汗等。循环系统：无心悸、气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压增高等。消化系统：无恶心、呕血、黑便、食欲减退、反酸、嗳气、腹胀、腹痛、便秘等。泌尿生殖系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、水肿、会阴瘙痒、溃疡等。造血系统：无乏力、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等。内分泌系统与代谢：轻微肥胖，无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿等。肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等。神经系统：无晕厥、失眠、记忆力减退、意识障碍、颤动、抽搐、感觉异常等。精神状态：无焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等，思维敏捷，智力无异常。个人史原籍天津，否认外地久居史。无疫区接触史，吸烟30年，每天两包，无饮酒，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无婚外性行为、不洁性交史。月经史 15 4-5（分子）28-30（分母） LMP7月26，无血块及痛经史，白带量不多，无异味。婚姻史适龄结婚，爱人体健。生育史育有1子，体健。

入院记录示例

入院记录示例姓名：李XX 出生地：长沙性别：男职业：工人年龄：52岁入院时间：2005年3月21日8时30分民族：汉记录时间：2005年3月22 日10时30分婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人发病节气：春分前l天问诊：主诉：发热、恶寒、头痛2天。现病史：患者自诉，2日前同学聚会，衣着较少，回家后感觉头痛、头晕乏力、恶寒发热无汗，咽痛，自以为是“感冒”而未治疗，第二天晨起后病情加重，自测体温39.1℃，畏寒，头痛连及项背，周身酸楚乏力，咽痛流涕，咳嗽频作，痰白而稀，不欲饮食，自服速效伤风胶囊2次无效，遂于今日来本院急诊。查T 39.2℃，血常规示WBC 6×109／L，N 0.63，L 0.37，胸透正常，急诊以“感冒”收入我病区。现症见：高热恶寒，无汗，头痛连及项背，周身酸楚乏力，咳嗽，少痰，咽痛，口渴，纳差，小便黄，大便可，夜寐欠安。既往史；2年前体检时发现血压为160／90mmHg，近2年多次检查血压维持在160～140／90～80mmHg之间，一直未治疗。否认肺结核、慢支、肝炎病史，无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病史，亦无外伤、手术、中毒、输血史，对磺胺药物过敏，未询及其他药物及食物过敏史。个人史：出生地北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，无血吸虫疫水接触史，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，抽烟，每日一包，不嗜酒，性情急躁。婚育史：27岁年结婚，爱人体健。育1女，体健。家庭史：母亲年过八旬，尚健。父亲因“脑出血”于1988年64岁时去世。家族中未询及其他遗传病史。中医望、闻、切诊：神识清楚，精神不振，表情痛苦；面色略红；发育正常，营养中等，形体适中；自动体位，行动自如；语声重浊，语言清晰，气促而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无呕恶、太息、呻吟、腹鸣之声。未闻及异常气味。舌尖红，舌苔黄白相兼，脉浮数。体格检查． T 39.2℃P 102次／分R 21次／分BP l30／80mmHg 神清合作，发育正常，营养中等，急性病容，呼吸稍急，表情痛苦，自动体位。全身浅表淋巴结无肿大，咽部轻充血，腭垂居中，扁桃体无肿大、充血、假膜或分泌物。颈软，无抵抗及强直。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率102次／分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及异常包块，肝脾肋下未扪及。脊柱四肢无畸形，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。辅助检查血常规(2005.3.21)：Hb 140g／L，WBC 6×109／L，N 0.67，L 0.33。尿常规(2005.3.21)：正常。大便常规(2005.3.21)：正常。胸部正位片(2005.3.21)：正常。初步诊断：中医诊断：表寒里热证时行感冒西医诊断：流行性感冒医师：(签全名)

精神科入院记录示例

精神科病历示例第1次入院记录姓名：李** 性别：女出生年月：职业：工人民族：汉族家庭住址：婚姻：已婚宗教信仰：病史陈述者：姜**（配偶）出生地：**省**市文化程度：联系人：姜**（配偶）入院日期：2011-04-21,10:00 联系电话：记录时间：2011-04-21,12:20 联系地址：主诉：耳闻人语、被迫害3年，加重25天。现病史：患者3年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话，且每次见到邻居都感觉到其不怀好意，逐渐发展到怀疑邻居要迫害她，往其饭菜里投毒，进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她，伴烦躁不安，怀疑别人说她作风有问题，到处恶意中伤她，而且当面能听到。与邻居、同事关系紧张，因恐惧被别人投毒害死，遂于2年前主动要求病退在家。25天前病人感觉被人迫害增强，怀疑邻居在自己家安装了窃听器，随时监控自己的行为，而且时刻听到邻居把自己的隐私向大众传播，造谣中伤，挑拨自己与丈夫的感情，且邻居把监控到自己的行为扩大化向公安汇报，公安局要来抓她，患者处于惊恐状态，怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为。家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊。患者病前无发热、抽搐，病来未经治疗，饮食、大小便无异常，身高、体重无变化，生活自理可，工

作能力丧失，睡眠少，无自杀、毁物和伤人行为。既往史：既往身体健康，否认“高血压病”、“糖尿病”、“心脏病”等重大躯体疾病，否认“肝炎”、“结核”、“细菌性痢疾”等传染性疾病，否认有重大外伤、手术、骨折史，否认输血史，否认有药物及食物过敏史、中毒史，预防接种史随当地。无惊厥、昏迷、抽搐史。个人史：出生原籍，第1胎，母孕期身体健康，未受到感染、放射线照射，未服用任何药物，分娩期正常，足月平产，患者生后母乳喂养，幼年生长发育正常；适龄人学，学习成绩中等偏上。18岁中专毕业后分配来青岛，无外地久居史，一直在单位从事会计工作，工作能胜任。病前性格内向，交际一般。否认有烟酒等不良嗜好，否认地方病接触史及不洁性生活史，否认毒物接触史及精神活性物质使用史。 4-32011、4、15，月经量及经色正常，月经婚育史：月经史：15 30 - 32 无痛经史，白带无殊，27岁结婚，夫妻关系和睦，育有1子；生育史：1—0—0—1。家族史：父亲于10年前因“心肌梗死”病故，母亲健在，家庭成员间相处和睦。否认有家族性遗传病史及精神疾病史。（家谱图略）

内科完整病历

病历记录姓名：性别：年龄：出生地：住址：民族：汉族婚姻：已婚职业：务农病史陈述者：患者本人联系方式：入院日期：2017-12-06 记录日期：2017-12-15 主诉：咳嗽、痰血2月余。现病史：患者诉2017年9月20日无明显诱因出现轻咳，咳少量白色稀薄痰，感乏力，否认发热、畏寒、盗汗，否认胸闷、胸痛、气促，否认声嘶、呛咳。5日后，清晨发现痰中带血丝，暗红色，无咯血，之后间断性出现痰血，否认咳嗽加重、痰量增加情况。10月20日患者就诊于xxxx，查肺部CT示:左肺上叶少许感染性病变，建议治疗后复查。遂予“抗生素”（具体不详）抗感染治疗半月，咳嗽、咳痰无明显好转，遂就诊于我院门诊，复查肺部CT示气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查。11月28日支气管镜左肺上叶上部新生物活检，病理示:符合小细胞肺癌。12月1日患者咳嗽次数较前增加，痰量较前增多，咳黄绿色浓稠痰，痰中带血丝，现患者为进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“肺小细胞癌”收治我院。患者精神睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：“高血压”16年，口服硝苯地平10mg bid控制血压，血压控制可。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：咳嗽、痰血2月余，否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统：高血压16年，否认心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。消化系统：否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘。泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否认水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。造血系统：否认头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：否认畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发及第二性征改变。神经系统：否认头痛、失眠或意识障碍、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、记忆力及智力减退。运动系统：有腰椎间盘突出及双下肢沉重感，无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史：生于湖南省岳阳市华容县，否认客居史，务农，否认血吸虫疫水接触史，吸烟20余年，平均30支/天，已戒烟6年，否认无饮酒史，否认毒物接触史。婚育史：23岁结婚，配偶健在，育有3女，均体健。家族史：父母已故，兄弟姐妹健在，否认家族遗传病史。

妇产科病历书写范例(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.

精神科病历书写及范例

精神科病历书写及范例 01 病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。家属提供病史时易出现的情况：

1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。病史格式及内容：

1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。书写要求：精炼，有鲜明语种特点。 (1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。 (2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 (3)词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又

内科完整病历范文

内科完整病历范文内科完整病历范文入院病历姓名辛志强工作单位职业性别男住址上海市凤阳路716号年龄60岁入院日期2008-3-11，10:00 婚否已婚病史采取日期2008-3-11，10:00 籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11，10:00 民族汉病情陈述者本人主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。