张国兵：扭曲血管的导丝选择
张国兵：扭曲血管的导丝选择
2014年07月02日13:41来源：门诊杂志
上海交通大学附属第一人民医院张国兵
PCI导引导丝作为冠脉介入治疗的最基本平台，在整个冠脉介入治疗过程中起着举足轻重的作用。正确的选用导引导丝是冠脉介入治疗成功的关键。冠脉介入治疗导引导丝的分类方法有多种。目前较多采用的导丝分类方法是根据不同的冠状动脉病变进行分类，以提高介入治疗的成功率。良好的导丝应该具备调节能力、通过能力和传送能力等的综合性平衡。
一、导丝选择的策略
随着冠状动脉介入治疗技术的迅猛发展，导丝的种类日益丰富。不同导丝有不同特性，不同病变有不同要求。对导丝的选择需注意两方面：一是掌握导丝的特性，二是详细分析病变特点。根据不同病变来选择合适的导丝（图1），综合考虑病变特点和适用导丝的特性，发挥其最佳效果。
二、导丝的特性
对于导丝功能的优劣性，主要通过四个方面来评价：1.导丝的操控性，指操作医师旋转导丝近段（体外金属推送杆段），其尖端随操作医师旋转、扭动的能力；2. 导丝的柔顺性，指导丝顺应血管自然状态通过病变的能力；3. 导丝的推送力，指导丝在操作医师操纵体外推送杆作用下通过病变的能力；4. 导丝的支撑力，指导丝作为PTCA球囊和支架的输送导轨，其在病变血管，特别是复杂病变血管中的稳定程度。根据这四方面的功能，不同导丝所体现出的不同性能（图2），临床医师可根据患者病变特点做出选择。
三、病例分享
CASE 1：桡动脉连续扭曲
该患者右冠内已植入支架，此次入院造影显示：右冠支架内75％再狭窄（图3）；桡动脉扭曲，其骨折为抗美援朝期间战场上受伤所致（图4）。因此，怀疑该患者的血管扭曲可能与负伤所致的骨骼缩短有关。根据造影显示的情况，介入治疗时对导丝进行了筛选，即要求导丝头端要软、支撑要适中。综合患者病变状况，选择Runthrough-NS导丝，其表面为PTFE／聚合物护套，有较好的顺滑度，利于导丝顺利通过。操作时所遇到的最大困难为桡动脉扭曲，在导丝通过后稍将导丝轻微回撤，血管即被拉直，导丝顺利通过扭曲部位，手术顺利完成。
通过该病例进一步明确了对于血管扭曲病变，导丝的选择不宜太硬或太软：太硬，导丝则无法通过连续扭曲的360度弯曲，该患者桡动脉扭曲较多，即便能够通过第一个弯曲，到第二个弯曲很难再次通过；太软，导丝通过弯曲后无法挺直桡动脉而将导丝继续往前送。此外，医师的手术操作也非常重要，操作手法要轻柔，尤其是遇到大角度扭曲，此时若用力过大容易造成血管痉挛。可适当采用前推后回撤法，若导丝通过扭曲部位后无法挺直，可选择微导管做支撑。
CASE 2：冠状动脉瘘
该患者造影显示：左前降支近／中段狭窄70％～80％（图5）；右房伴较大冠状动脉瘘且瘘管连续扭曲（图6）。首先，行瘘管的封堵术。因瘘管的连续扭曲，故手术中采用子母导管＋微导管，分别用Runthrough/Pilot50/Sion导丝进行尝试。导丝在通过的过程中异常困难：一是阻力大，二是经过连续扭曲时很难继续再往前推动。多次尝试后，导丝最终到达理想部位，并先后植入两枚弹簧圈封堵，分别为1.6×40 cm、1.0×40 cm。
其次，行左前降支近／中段狭窄处PCI术。手术过程中最大的困难依然是冠脉的连续扭曲，此时对导丝头部的要求为：形状记忆要好，避免进入分支或变形；导丝的支撑度也要适中，太硬可能无法通过连续扭曲，太软又无法跟进微导管。表面应为PTFE／聚合物护套，以保证导丝通过的顺滑度。该病例为冠脉连续扭曲，所以其操控性应具备1∶1扭矩传导作用。同时，在该病例的手术过程中，为了导丝能顺利通过还选用了其他方法，如强支撑GC、子母导管、微导管支撑、球囊锚定等，最终手术顺利完成。
CASE 3：LCX显著扭曲
该病例造影显示：左回旋支闭塞，其
两个分支呈“Z”字形连续扭曲（图7）。
介入治疗首先采用Runthrough＋微导管＋
Sion进行尝试。冠脉连续两个扭曲，其弯
曲均超过90度，在不断地尝试中最终导丝
艰难通过。然后，采用抽吸＋再次球囊扩张，
可能因血管内弥漫性或局部性血栓原因，扩
张后血流流动不畅，后又再次球囊扩张，血
流依然流动不畅，故欲植入支架。回旋支分
支呈“Z”字形连续两个扭曲使得支架难以
通过，故采用子母导管后，支架依然无法通
过，又采用Flopy-II Extrasupport做支撑，
将血管拉直后支架才顺利通过。
该患者在导丝的选择上与上述两个病
例有相似之处，如导丝头端要求具有良好的形状记忆，避免进入分支，导丝支撑要适中，具1∶1扭矩传导的操控性等，且在手术过程中还采用了微导管。此外，对于复杂病变的介入治疗，除了导丝的选择外，医师的耐心也同样非常重要。
四、扭曲血管的导丝选择
因导丝需连续通过血管的弯曲部位，所以不同导丝的特性对于扭曲血管的到达程度不同（图8）。若血管弯曲太大，导丝无法继续往前送，所遇到的最大问题是导丝经过弯曲到达远端后容易变形。其次，弯曲的顶端或下端部位容易造成导丝进入血管分支或导丝受损。所以，对导丝的选择尤其是导丝头端的材料选择充满了矛盾：镍钛合金材料的导丝头，形态记忆效果好，耐用，但不易塑形；不锈钢材料的导丝头，容易塑形，但也容易疲劳变形。
目前，常见的导丝头有Runthrough NS、传统不锈钢导丝和BMW等镍钛合金导丝三种，该三种导丝头端的结构相似，最大的差别在于材料的物理性质不同，因此而产生了不同的头端特性（图9）。而扭曲血管对于导丝头端的要求，需要导丝头端的形态能够保持良好。此外，聚合物护套超滑导丝，如Fielder、Whisper MS、HT PILOT 50、Traverse等在扭曲血管病变中的应用非常重要，以及导丝的操控性利于导丝在弯曲部位的控制。
五、扭曲血管的介入治疗——导丝之外
在弯曲病变中通常容易遇到阻力，而导丝通过后续的球囊、支架的输送也非常重要。所以，扭曲血管的介入治疗，除导丝的选择外，在介入手术过程中还需注意以下几点：1.GC 支撑要好；2. 子母导管可加强支撑，还可进行往前的伸插；3. 微导管可加强支撑及减少导
丝与血管之间的摩擦；4.球囊锚定；5. 桡动脉连续弯曲时操作一定要轻柔，避免血管痉挛的发生；6. 可加用强支撑导丝来助推器械的输送。
十种静脉穿刺技巧
十种静脉穿刺技巧 静脉穿刺作为临床护士所必须掌握的基本技能之一，其熟练度、精准度直接体现出临床护士对于这项专业技术操作的掌握情况，现将收集到的一些静脉穿刺方法和个人临床的小经验介绍给大家，希望能在临床中对大家有所帮助。 1、扎两根止血带法：在肘关节上及腕关节内关穴处各扎一根止血带于肘窝部行静脉穿刺取血，比扎一根止血带效果好，对一些不能主动握拳配合的儿童，可代替握拳，同时局部血管充盈度满意。此法不仅适合儿童，也适合成人中因消瘦、血管不固定、不充盈、肌张力低下、衰竭及无力握拳患者。并在此基础上，扩大到手背（止血带一根扎在腕关节内关穴处，另一根扎在2～5指的第一节指节处）、足背（止血带一根扎在踝关节的内踝上6cm处，另一根扎在足部1～5跖骨小头处）的静脉输液，对明显水肿及肥胖难以进行静脉穿刺的患者，用两根止血带，上下相距约15cm，捆扎肢体，1min后，松开下面一根止血带，这时该部位看到靛蓝色的静脉，利于穿刺。 2、易见回血法：一次性输液器的应用，存在着头皮针进入血管后，不易回血或回血量较少的缺点，影响静脉穿刺的成功率。易见回血的方法，一是调节器高调法，即调节器置于紧贴茂菲氏滴管下端，二是调节器高调输液瓶低位法，即调节器在高调的基础上，输液瓶挂于输液架调节旋钮上，成功率均高。认为这两种方法，由于输液管内充满液体和液体瓶的位置降低，具有一定的虹吸作用；调节器置高位，输液管内承受回血的余地增加，所以头皮针一旦进入血管，血液就很容易回到针管内。 3、局部血管扩张法：（1）外涂血管扩张剂法：对周围静脉显露不明显，血管痉挛穿刺困难患者，用棉签蘸1%硝酸甘油涂在手背上，并湿热敷局部3min左右，表浅小静脉迅速充盈，经临床观察和仪器检测证实，此法能使静脉直径明显增加，血管充盈度增强，且无过敏反应发生。用棉签蘸阿托品注射液适量，涂擦穿刺局部皮肤8～12次，2～5min后，局部浅静脉扩张充盈显露，均未发生不良影响及后果，但婴幼儿、青光眼、心血管患者、高热抽搐、烦躁者慎用。用2%山莨菪碱，擦拭局部皮肤4下，对血管弹性差，脆性大，血管细，看不清，穿刺有困难患者，亦无不良反应产生。（2）热敷法：局部热敷能使局部组织温度升高，改善血液循环，血管扩张，静脉充盈暴露。选用热敷局部穿刺法与常规穿刺法对创伤性和失血性休克患者进行了对比观察，结果穿刺成功率热敷法高于常规法。对指趾静脉穿刺、对小儿腹泻导致循环差，静脉塌陷，难以穿刺的患者，均主张配合热敷法，有助于提高穿刺的成功率。 4、非握拳穿刺法：常规法在行静脉穿刺时，嘱患者握拳，成功后才松拳。而在行手背静脉穿刺时，主张被穿刺手自然放置，护士用左手将患者的手固定成背隆掌空的握杯状手，这样可使血管突出于该部位、易于穿刺，另外嘱患者紧握拳，数秒钟再让其半握拳（拳心呈空虚状态），亦可嘱其反复握拳、松拳。采取反复握拳、松拳，能使指间肌肉收缩，促进血液向心回流，手背静脉充盈明显。穿刺时握拳影响穿刺者的操作灵活性，且进针时针头与皮肤角度大，需将针头上挑，病人痛苦大，而且手背皮肤高度紧张，压迫血管致管腔变瘪，进针后易穿透血管，再且血管被拉长，穿刺时若针尖斜面进入血管内较浅，松拳后，由于血管轻微回张，针尖斜面有可能部分或小部分脱出血管外，出现穿刺局部慢渗，胖大现象，而不握拳时上述现象较少见，减少了病人痛苦，提高了工作效率，值得推广运用。 5、穿破后的补救方法：对静脉穿刺时扎穿血管后，采用指压扎穿部位法止血进行补救，即扎穿血管后，针头缓慢往外撤，当有回血停止，立即指压扎穿部位，同时松开止血带，用1条胶布固定针柄。先以指重压1s左右，然后打开输液调节器，手指轻按以液体能缓慢通过为准，观察1min左右无外渗可停止按压，胶布固定针头，调整滴数。认为此法特别适用于
导引导丝的选择
冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择 由于冠状动脉介入治疗技术的迅猛发展，使其成为冠心病血管重建的重要手段。同时，由于冠脉介入治疗器械的不断改进与发展，使得以往介入治疗相对困难的慢性闭塞；严重钙化；扭曲、成角等复杂的冠状动脉病变通过介入治疗已成为可能，并获得了较高的手术成功率，为广大冠心病患者带来巨大裨益。PCI 导引导丝作为冠脉介入治疗的最基本平台，在整个冠脉介入治疗过程中起着举足轻重的作用。正确的选用导引导丝是冠脉介入治疗成功的关键。 一、导引导丝的结构 虽然各个介入器械厂家生产的导引导丝由于不同的结构设计和材料选取导致性能各不相同，但其结构大致分为三个部分：柔软尖端（soft tip）、连接尖端与核心杆中间段（solder joint）及近端推送杆段（图-1）。核心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式或锥形过渡段，核心钢丝的粗细和过渡段的长短及过渡方式决定了导丝的支持力、推送力和柔顺性。核心钢丝越粗，过渡段越短、粗，导丝的支持力、推送力越强，而柔顺性变低，不易跨越扭曲成角病变；核心钢丝越细，过渡段越细、长，导丝的支持力、推送力越差，但柔顺性提高，多用于成角扭曲的冠脉病变。 图-1 导引导丝的结构 二、导引导丝的设计特点 不同的导丝结构组成，决定了导丝的不同特性。 1．尖端的设计（图-2） 不同的头端设计，决定头端的操控性和柔韧性，以应对各种不同的病变。目前PCI常用导引导丝的尖端设计主要分为两类：① s oft floppy tip设计：其核心钢丝远端靠一根细钢丝与导丝的帽端连接，此种设计增加了导丝的柔软性，适合扭曲、成角病变，对血管的损伤小，但操控性及通过能力较差。Abbott Vascular公司的FloppyII系列、BMW系列导丝属于此类导丝。② Core-to-tip设计：核心钢丝直达导丝的帽端，改进了导丝的尖端调节能力，增加了尖端硬度，适于通过阻力较大的病变和经支架网孔穿入边支血管的操作。如Abbott Vascular公司的Travers、Extra Support和CROSS IT系列导丝；Cordis公司的Stabilizer Supersoft、Wizdom及ATW系列导丝；Boston公司的Trooper系列和Choice PT系列导丝属于这一类导丝。 图-2 导引导丝尖端的不同设计（箭头所示）
最新选择性腹腔动脉及其分支血管造影
英文参考 selective celiac arteriography [返回]操作名称 选择性腹腔动脉及其分支血管造影 [返回]适应证 选择性腹腔动脉及其分支血管造影适用于： ①胃、十二指肠、肝、脾、胰的肿瘤。 ②上述脏器的肿瘤、炎症或外伤等引起的大出血。 ③疑为上述脏器血管性病变如动脉瘤、动静脉瘘、动静脉畸形，血管闭塞。 ④各种介入治疗前进一步确定病变性质、部位、范围及血管解剖情况。 [返回]禁忌证 碘过敏、肝肾功能明显受损，心力衰竭，败血症，出血性疾病。腹主动脉瘤为相对禁忌证，因导管不宜通过患处，须慎防破裂。 [返回]准备 1.向患者解释造影过程，练习在检查中所需要的各种动作，如吸气、屏气，并嘱在注射造影剂期间如感不适，须保持镇静与合作。 2.术前测定出血时间和凝血时间、血小板计数、凝血酶原时原时间。 3.造影前15～30min肌注安定10mg。 4.造影前须摄腹部平片，以便获得适当的摄片条件、位置，便于和造影后X线片对比。 5.成年人或较大儿童可用局麻，不能充分合作者须用全麻。 6.周密检查并试验X线机、快速换片机、高压注射器。确定注射压力、摄片程序。 7.用品准备 （1）穿刺针、导丝、扩张器、导管鞘、三通开关，造影导管。导管类型很多，常用的如RH肝型导管、Cobra导管、RH脾型导管（脾动脉造影用）等。 （2）造影剂：76%泛影葡胺、非离子型造影剂。 [返回]方法 1.一般以股动脉为穿刺点，股动脉途径困难者可选左腋动脉穿刺。 2.在电视监视下，将RH肝型导管插至主动脉结内，通过手法顺时针旋转导管，使导管前部成形（恢复其原来形状成钩形），cobra导管无需成形，然后将导管前端拉至第12胸椎下缘与第1腰椎上缘之间水平（大部分腹腔动脉在此水平开口于腹主动脉前
如何正确选择血管通路装置
如何正确选择血管通路装置 在临床输液治疗中，如何根据患者的自身情况，治疗计划，药物性质，用药 方法正确选择输液通路和输液器材，这是责任护士必需要认真思考的问题。 掌握相关知识，给患者一个好的建议，选择正确的血管通路和器材，可减少患者痛苦，减轻患者经济负担，增加患者满意度。 穿刺工具 根据导管长度分为短导管，中长导管，长导管；根据置入血管类型分为外周静脉导管和中心静脉导管。 1、外周静脉导管为长度小于或等于7.5cm的导管，也称静脉留置针。长度为7.5~20cm的导管称为中长导管。 2、中心静脉路径分为经外周置入中心静脉导管（PICC）、非隧道型中心静脉导管（CVC）、隧道型中心静脉导管和置入型中心静脉导管（输液港）。 各种静脉导管适用与不适用范围:
脉血液回流，如上腔静脉综合 征、穿刺部位血栓等 ⑤穿刺部位有感染性病灶、开 放性伤口、放疗史、颈部或上 纵膈肿物 ⑥已知对输液港或导管材质过 敏 ⑦严重肥胖的患者 血管通路选择原则 根据患者血管通道条件、化疗方案、化疗周期、药物类型、输注速度及持续时间, 还要考虑患者的舒适度和活动，为患者选择最佳的血管通路。 1、周围血管通路 （1）短期输注非刺激性抗肿瘤药物时选择外周静脉。 （2）成人首选前臂大血管，选择粗直、光滑、无静脉瓣、有弹性的血管；对于小于12月龄婴儿可使用头皮静脉给药。 （3）避免24小时内在同一部位多次穿刺。 （4）避免挤压输液导管来确认有无回血，因为可能会造成静脉压力的显著改变而引起静脉破裂。可使用注射器抽回血，或重力的原理来检查静脉回血和输液通畅情况。 2、中心血管通路 需长期化疗的患者，或输注发疱性或刺激性药物的患者，应选择中心静脉。 3、外周静脉给予发疱剂的限制 （1 ）一次性输注或短期输注不超过60分钟。 （2）选择新的输注部位。 (3)给药前由2名护士共同确认回血，然后每10-15分钟监测穿刺部位
静脉留置针穿刺血管的选择与护理
【摘要】本文对静脉穿刺留置针技术在临床应用时，穿刺血管的选择及临床护理研究进展等进行综述。认为在进行静脉穿刺留置针操作时，应根据患者的病情、治疗目的、输入药液的性质、患者对治疗的依从性等情况进行综合分析，做好留置针留置前对患者的评估和指导。选择合适的穿刺血管，避免因穿刺血管的选择不当而导致穿刺失败、留置时间缩短和出现留置针的并发症，最大限度地发挥留置针持续留置的优点，使所有接受静脉穿刺留置针技术进行治疗的患者能得到安全和舒适的护理。 【关键词】静脉留置针;选择血管;护理 静脉穿刺留置针技术的临床应用日趋广泛，尤其在临床输血、输液、静脉给药、测定中心静脉压、抢救重危患者、输注化疗药物和静脉营养等方面发挥了重要作用。应用静脉穿刺留置针技术还具有减少血管穿刺、降低静脉血管损伤、安全迅速、提高护士工作效率和减轻患者痛苦等优点。目前，国内护理同行对静脉穿刺留置针技术在临床护理中的应用已做了大量的研究。现从静脉穿刺血管的选择和护理进行综述。 1 浅静脉主要有四肢浅静脉、头皮静脉、颈外静脉等。 1.1 四肢浅静脉四肢浅静脉主要有手背静脉、头静脉、正中静脉、贵要静脉、大隐静脉、踝静脉等。因其显露好，穿刺操作较容易，一般输液均可选择四肢浅静脉，宜选用粗、直、富有弹性、无静脉瓣、避开关节且不易滑动的静脉。静脉的选择直接影响着穿刺成功率，且与渗液、静脉炎等并发症的发生有着较大关系。成人多选用上肢静脉，以头静脉、正中静脉、贵要静脉为佳，肘关节上下20 cm范围内的静脉血管，易于固定且血流量大，药物进入血管后能很快被稀释，对血管刺激小。要避免反复多次在同一部位用留置针进行静脉穿刺，以免血管壁损伤，血栓形成，造成堵管和留置失败。在关节、患肢、下肢远端部位选择血管穿刺不易留置成功，因为在关节处，随着关节的活动，留置针易移位滑出血管;在患肢，由于血液供应较正常肢体差，血循环相对较慢，留置针易发生堵管;由于下肢远端静脉的静脉瓣多、血流缓慢易发生静脉炎和血栓，常不作首选，尤其对于长期卧床患者应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，以免形成血栓栓塞。护理同道在研究选择周围血管时发现：输化疗药应尽量避开上肢贵要静脉及其分支血管，因其对强刺激药物更为敏感，容易发生静脉炎[1]。乳腺癌手术后患者患侧上肢静脉血管不宜选择留置针，以免静脉血回流障碍或水肿。路必琼等[2]探讨老年患者使用浅静脉留置针时，置管反应的发生是否与血管管径有关后认为：置管反应的发生与血管管径大小有关，建议为老年患者静脉留置针时，应尽可能选择直径≥3.0 mm的血管，头静脉、正中静脉、贵要静脉、大隐静脉的静脉管径平均为5.1 mm，可作为老年患者四肢浅静脉首选静脉。汤文决等[3]在研究500例1个月～10岁的儿童浅静脉留置针留置时间与效果分析时认为，手背静脉留置时间最长，下肢大隐静脉和足背静脉留置时间最短，建议大年龄组患儿首选手背静脉，小年龄组患儿首选颞浅静脉，尽量避免选择下肢静脉。因小年龄组患儿手背静脉穿刺成功率相对较低，且患儿不易配合，撕扯黏贴膜造成留置针脱出导致留置失败。对四肢浅静脉穿刺困难的患者，还可选用胸腹壁静脉穿刺留置针，胸腹壁静脉是末梢小静脉，血流慢，压力低，活动度小，静脉留置针不易脱管或堵塞，对患者的生命维持起重要作用[4]。周围静脉留置针在临床上还适用于营养支持疗程短于2周或肠外营养(pn)量较少的，作为饮食和肠内营
导引导丝的选择
导引导丝的选择
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冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择 由于冠状动脉介入治疗技术的迅猛发展,使其成为冠心病血管重建的重要手段。同时,由于冠脉介入治疗器械的不断改进与发展,使得以往介入治疗相对困难的慢性闭塞;严重钙化；扭曲、成角等复杂的冠状动脉病变通过介入治疗已成为可能，并获得了较高的手术成功率,为广大冠心病患者带来巨大裨益。PCI导引导丝作为冠脉介入治疗的最基本平台,在整个冠脉介入治疗过程中起着举足轻重的作用。正确的选用导引导丝是冠脉介入治疗成功的关键。 一、导引导丝的结构?虽然各个介入器械厂家生产的导引导丝由于不同的结构设计和材料选取导致性能各不相同，但其结构大致分为三个部分:柔软尖端（sｏft ｔip）、连接尖端与核心杆中间段（soｌder jｏint）及近端推送杆段（图-1）。核心钢丝贯穿整个导丝全长,在远端呈阶梯式或锥形过渡段,核心钢丝的粗细和过渡段的长短及过渡方式决定了导丝的支持力、推送力和柔顺性。核心钢丝越粗，过渡段越短、粗，导丝的支持力、推送力越强，而柔顺性变低,不易跨越扭曲成角病变;核心钢丝越细，过渡段越细、长，导丝的支持力、推送力越差，但柔顺性提高,多用于成角扭曲的冠脉病变。 图-1导引导丝的结构 二、导引导丝的设计特点 不同的导丝结构组成,决定了导丝的不同特性。 1.尖端的设计(图-2) 不同的头端设计,决定头端的操控性和柔韧性，以应对各种不同的病变。目前PＣＩ常用导引导丝的尖端设计主要分为两类：①ｓoft fｌｏｐpy tｉp设计:其核心钢丝远端靠一根细钢丝与导丝的帽端连接,此种设计增加了导丝的柔软性,适合扭曲、成角病变，对血管的损伤小，但操控性及通过能力较差。Aｂbott Va ｓcｕlar公司的FｌｏｐｐｙII系列、ＢMW系列导丝属于此类导丝。② Coｒe-ｔo-tiｐ设计:核心钢丝直达导丝的帽端，改进了导丝的尖端调节能力，增加了尖端硬度,适于通过阻力较大的病变和经支架网孔穿入边支血管的操作。如Abｂoｔt Vａsｃuｌar公司的Travers、ExｔrａSuｐｐoｒｔ和ＣRＯＳS IT系列导丝;Corｄiｓ公司的Stabilizｅr Sｕpersoｆt、Ｗizdom及AＴW系列导丝;Bosｔoｎ公司的Trooｐer系列和Choice ＰT系列导丝属于这一类导丝。 图－2 导引导丝尖端的不同设计(箭头所示)
介入血管造影(DSA)适合哪些治疗
介入血管造影(DSA)适合哪些治疗 *导读：选择性血管造影及栓塞治疗,肿瘤化疗,血栓溶解, 血管成型术.…… 1、选择性血管造影及栓塞治疗 用于诊断与鉴别诊断，显示病变的供应动脉及引流静脉，中断病变的血液供应，术前栓塞使肿瘤缩小，减少术中出血。适应于以下病变： ●头颈部：脑动脉瘤、脑血管畸形、脑动脉硬化、蛛网膜下腔出血、动静脉漏、脑海绵状血管瘤、脑膜瘤、胶质瘤、海绵窦漏(包括外伤性)、血栓性脉管炎、头颈部化学感受器瘤、鼻咽癌、鼻咽纤维血管瘤等。 ●脑部：①支气管动脉系统：肺癌术前血管造影及栓塞治疗、急性大出血缺乏手术条件、反复大咯血经内科治疗无效或已手术治疗又发生反复大咯血。②肺动脉系统：肺动脉病变所致大咯血、各种原因所致动脉瘤、肺动静脉畸形。 ●肝脏疾病：原发性肝癌的术前、术后造影和栓塞治疗、肝转移瘤、肝血管瘤、动脉瘤、动静脉瘤、肝外伤等。 ●胃肠道疾病：胃十二指肠出血、胃十二指肠假性动脉瘤、肝硬化门脉所致的食管静脉曲张。 ●脾脏疾病：各种原因所致的脾肿大并发脾功能亢进、各种原因
所致的门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血、脾破裂、脾肿瘤。 ●泌尿生殖系统疾病：肾外伤、肾动脉瘤、肾动静脉漏、前列腺术后出血、子宫肿瘤、膀胱肿瘤出血、卵巢肿瘤。 ●四肢疾病：四肢动静脉畸形、先天性动脉瘤、动静脉漏、部分骨肿瘤。 2、肿瘤化疗 主要用于晚期或不能手术的恶性肿瘤，也可在放疗期间作插管局部化疗，如原发性肝癌、转移性肝癌、盆腔恶性肿瘤、肺癌。 3、出血性疾病的区域性灌注 ●上消化道出血：食管黏膜撕裂伤、弥漫胃黏膜出血(多为应激性出血)、出血性胃炎、酒精中毒性胃炎等、胃十二指肠溃疡出血、吻合口溃疡出血、术后出血。 ●下消化道出血：小肠、结肠溃疡、炎症、肿瘤、动静脉漏等。 4、血栓溶解 小剂量灌注链激酶溶解血栓，使血供再通，适应于：上下肢动脉、髂动脉、肾动脉、肠系膜上动脉血栓形成，术后血管移植物闭塞、肺动脉栓塞、静脉血栓闭塞、人工透析瘘管分流血栓形成。 5、血管成型术 将胶囊导管置于狭窄的血管处，进行扩张，改善狭窄处的血液循环，适应于：动脉粥样硬化、大动脉炎引起的头颈部动脉狭窄或闭塞，各种原因所致的肾动脉狭窄，动脉粥样硬化、血管搭桥术后、血管肌纤维不良所致的四肢动脉狭窄。
CTO导丝选择
慢性闭塞病变导丝的选择
慢性闭塞病变导丝 ?头端硬度 –从软到硬逐步提高 ?支撑力& 推送性 ?头端的触觉反馈 ?扭控性 ?头端塑形保持能力
CTO最初源于斑块破裂伴随血栓形成导致的急性事件。 急性血栓和富含脂质的胆固醇成分逐渐被胶原或钙质取代 血栓性闭塞需要至少3个月完全机化 急性闭塞: 24 hours 亚急性闭塞: 1-30 days 近期闭塞: 1-3 months 慢性闭塞: > 3 months 1. Stone GW, Reifart NJ, Moussa I, et al. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document: part I. Circulation 2005;112:2364-7 2. 2. Di Mario C, Werner GS, Sianos G, et al. European perspective in the recanalisation of Chronic Total Occlusions (CTO): consensus document from the EuroCTO Club. EuroIntervention2007;3:30-4 3.
CTO治疗的成败因素 冠脉病变因素：影像特征 冠脉解剖因素：先天起源异常增加介入治疗难度 临床因素：高龄、合并糖尿病、多支血管病变、心功能不全（EF低）、肾功能不全、全身动脉硬化症
长闭塞段病变 10mm ≥20mm
2016年ins指南更新血管通路装置的选择
2016 年INS 指南更新——血管通路装置的选择 导读2016 年INS 指南更新的《输液治疗实践标准》，是 通过整合已有证据和研究结果，验证和提升实践，为临床人员提供了一个指导临床选择适宜VAD 的框架和参考依据， 选择伤害最小的VAD，在最可能达到治疗目标的情况下，尽可能少地更换装置，降低并发症发生率，提升专业责任、拓展静疗知识、做好循证实践，为患者提供最佳照护。 血管通路装置（VAD ）的适应症和使用指南应建立在遵照医疗机构的制度、程序和/或实践指南的基础上，并参照生产商的说明来进行。为保障患者安全，临床医护人员应掌握如何选择血管通路装置（VAD ）的方法，包括根据解剖知识，血管生理，不同血管通路装置适应的输液治疗等对病人情况进行正确评估并做出选择，此过程需要输液医务人员运用批判性思维，进行专业的分析。2016 版INS 输液治疗实践标准 [1]确定VAD 选择的首要目标是：选择伤害最小的VAD ，在 最可能达到治疗目标的情况下，尽可能少地更换装置，降低管及中心静脉导管的实施细则进行了修订，内容如下。 并发症发生率。新指南对选择外周静脉短导管、中等长度导 1.外周静脉短导管/中等长度导管的选择需考虑（但不限于） a.输注液体的特性（如，刺激性，腐蚀性，渗透压等），是否 有可进行外周静脉穿刺的部位； b.治疗时间（外周静脉短导
管：少于 6 天； 中等长度导管： 1?4周）c.不要应用外周静 脉短导管 /中等长度导管连续输注发疱剂， 胃肠外营养或渗透 浓度超过＞900m0sm /L 的液体［2］。d.患者有血栓病史、血液 高凝状态、肢体血流不畅或是肾病晚期需要保护血管的情况 静脉可耐受的抗生素、补液液体、疼痛药物 f.应用中等长度 导管间歇性输注发疱剂时需要警惕不易监测的药物外渗，有 研究报告静脉输注万古霉素少于 6 天时，采用中等长度导管 是安全的［3］。g.外周静脉短导管型号的选择，原则是采用在 能达到治疗目的、满足患者需求范围内的最小型号：对大多 数静脉治疗考虑应用 20-24G 的导管（大于 20G 的外周导管 容易引起静脉炎） ；新生儿、儿童、老人可应用 22-24G 的导 管以降低与穿刺相关的血管损伤。需快速输液的情况如创伤 患者等可考虑应用大型号的导管（16-20G ）。输注血液制品 时，根据穿刺静脉的尺寸采用 20-24G 导管，当需快速输注 时，推荐使用更大型号的导管 2.中心血管通路装置的选择 2016 新指南中为减少建立不必 要的中心静脉通路，增加了制定中心血管通路装置应用指征 的循证列表（但不限于以下情况）：a.患者状况不稳定，治疗 方案复杂b.阶段性化疗超过3个月C.需要连续输注的情况 血流动力学监测e.长期间断性输液治疗（如，任何药物治疗 时避免应用中等长度导管。 e. 中等长度导管可用于输注外周 如：胃肠外营养，补液，给药，血液或血制品） d.侵入性
最新护士选择血管技巧
护士选择血管技巧
护士选择血管技巧 3如何选血管 3.1老年人——手足背静脉输液法年老体弱及患多种慢性病患者手足静脉较细小表浅、皮下脂肪少、弹性差、血管缺少组织支持活动度较大，穿刺困难。因此，穿刺前要仔细了解血管特点或生理异常，必须注意，要使其充分暴露，看清走行摸清深浅和粗细。根据手足末梢神经对疼痛刺激较敏感特点，进针应采用快、稳、准及宁浅勿深法逐渐进针，避免因疼痛引起血管收缩而降低穿刺成功率。进针前比一下针体与血管长度以决定进针长短；穿刺时患者不用握拳，采用自然放松法，自然放松法明显优于握拳法，具有进针快、回血快、一针见血率高的优点，明显减轻进针疼痛感。静脉输液中应用自己的左手握患者的手或足，以拇指绷紧皮肤固定血管下端以减少血管滑动，如部位难以穿刺成功者，可选择手足背下1/2至指处的血管进行逆行穿刺［1］。 3.2小儿头皮——静脉逆行输液法通常小儿头皮静脉输液多采用向心端逆行静脉穿刺，但长期输液患儿因血管破坏较多，短时间不能恢复，如再用穿刺过的血管输液，因局部血容量增加，血管内压力增大，液体可通过原针眼向组织间隙渗透造成局部肿胀，有些药物如渗到皮下可导致组织坏死，给患儿带来不应有的痛苦。因小儿头皮静脉呈网状分流且无静脉瓣，逆行输液速度不会减慢。 4如何确定静脉穿刺进针的角度 静脉穿刺传统的进针角度为15°～30°，经过临床实践发现增大针头与皮肤之间的进针角度更易穿刺，且由于角度大，通过真皮层的时间减少，可减轻进针引起的疼痛或达到无痛。刘素芬［2］等也通过力学分析和实践证明以45°或接近45°角进针容易且省力，不会出现皮肤随进针方向向前推移及刺破血管下壁现象。 5如何控制滴速 输液过程中的滴速可由不同原因自行发生变化，根据临床实践发现有以下原因：（1）由于开始穿刺时针头斜面与血管壁相贴，当时滴速不快，输液中因患者体位变化使针头斜面离开血管壁，结果自行变快。（2）目前使用一次性输液器，常出现滴速调节器失控。一般根据药物理化性质和治疗要求调节滴速，输入对血管刺激较强药物应适当减慢滴速，以保持滴速即适合治疗要求又尽量减少药物刺激对血管的损害，使患者在不影响治疗的情况下和相对舒适感受中输液。绝大多数患者输液时希望尽快滴完，特别是临近吃饭或需大小便时其心情更迫切，此时患者常自行或请求工作人员将滴速调快，为避免发生意外，工作人员需向患者及家属说明滴速加快会使循环血容量在短时间内急剧增加，心肺负担加重，易导致心衰和肺水肿等结果，从而达到接受滴速的目的。 `````````````````````````````
冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择
冠状动脉介入治疗中导 引导丝的选择 The manuscript was revised on the evening of 2021
冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择 （第二版） 作者：? 文章号：W078876? 2012-4-9 由于冠状动脉介入治疗技术的迅猛发展，使其成为冠心病血管重建的重要手段。同时，由于冠脉介入治疗器械的不断改进与发展，使得以往介入治疗相对困难的慢性闭塞；严重钙化；扭曲、成角等复杂的冠状动脉病变通过介入治疗已成为可能，并获得了较高的手术成功率，为广大冠心病患者带来巨大裨益。PCI导引导丝作为冠脉介入治疗的最基本平台，在整个冠脉介入治疗过程中起着举足轻重的作用。正确的选用导引导丝是冠脉介入治疗成功的关键。 1 导引导丝的结构 虽然各个介入器械厂家生产的导引导丝由于不同的结构设计和材料选取导致性能各不相同，但其结构大致分为三个部分：柔软尖端（soft tip）、连接尖端与核心杆中间段（solder joint）及近端推送杆段（图-1）。核心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式或锥形过渡段，核心钢丝的粗细和过渡段的长短及过渡方式决定了导丝的支持力、推送力和柔顺性。核心钢丝越粗，过渡段越短、粗，导丝的支持力、推送力越强，而柔顺性变低，不易跨越扭曲成角病变；核心钢丝越细，过渡段越细、长，导丝的支持力、推送力越差，但柔顺性提高，多用于成角扭曲的冠脉病变。 图-1 导引导丝的结构 2 导引导丝的设计特点
不同的导丝结构组成，决定了导丝的不同特性。 尖端的设计（图-2） 不同的头端设计，决定头端的操控性和柔韧性，以应对各种不同的病变。目前PCI常用导引导丝的尖端设计主要分为两类：（1）Shaping Ribbon设计：其核心钢丝远端靠一根细钢丝与导丝的帽端连接，此种设计增加了导丝的柔软性，适合扭曲、成角病变，对血管的损伤小，但操控性及通过能力较差。A bbott Vascular公司的FloppyII系列、BMW系列导丝属于此类导丝。（2） Co re-to-tip设计：核心钢丝直达导丝的帽端，改进了导丝的尖端调节能力，增加了尖端硬度，适于通过阻力较大的病变和经支架网孔穿入边支血管的操作。目前常用的工作导丝多采用Core-to-tip的设计。如Abbott Vascular公司的Travers、Extra Support和CROSS IT系列导丝；Cordis公司的Stabilizer S upersoft、Wizdom及ATW系列导丝；Boston公司的Trooper系列和Choice PT 系列导丝属于这一类导丝。 图-2 导引导丝尖端的不同设计（箭头所示） 导丝护套的设计 目前临床常用的导丝护套设计分为两大类（图-3）：弹簧圈护套（Coil）和聚合物护套（Polymer Cover）。Coil导丝的设计帮助术者获得良好的尖端触觉反
选择性腹腔动脉及其分支血管造影
1.一般以股动脉为穿刺点，股动脉途径困难者可选左腋动脉穿刺。 2.在电视监视下，将RH肝型导管插至主动脉结内，通过手法顺时针旋转导管，使导管前部成形（恢复其原来形状成钩形），cobra导管无需成形，然后将导管前端拉至第12胸椎下缘与第1腰椎上缘之间水平（大部分腹腔动脉在此水平开口于腹主动脉前
壁），并使导管尖端与主动脉前壁相垂直，上下来回移动导管，寻找腹腔动脉开口。若发现导管“钩入”腹腔动脉开口。即通过注射器试注少量造影剂证实之，然后即可与高压注射器相接进行造影。 3.腹腔动脉各分支造影导管插入腹腔动脉后，操纵导管作顺时针旋转，使其尖端向右指向肝动脉，采用手法轻推导管入肝总动脉，试注造影剂证实后即可进行造影。如手法推进导管困难，则可引入导丝并插入肝动脉，然后沿导丝慢慢插入导管，根据导管放置的不同部位，即可按需要分别作肝总动脉、肝固有动脉、左右肝动脉甚至胃十二指肠动脉造影。如欲作脾动脉造影，则逆时针旋动导管使其尖端指向脾动脉（最好采用R H脾型导管），借助导丝的引导插入导管进行脾动脉造影。同样胃左动脉插管亦常需借助导丝引导将导管插入胃左动脉进行造影。 4.造影技术造影剂用量腹腔动脉40～60ml，6～8ml/s；肝总动脉30～40ml，6～8ml/s，脾动脉为25～30ml，6～8ml/s；胃十二指肠动脉15～20ml，4～6ml/s；胃左动脉15～20ml，4～6ml/s。摄片可根据不同需要而定，如腹腔动脉或肝总动脉造影一般于注射开始后，2张/s×3，随后1张/s×3，最后1张/3s×4，连续18s，可分别显示动脉期、微血管实质期及门脉期的影像。 [返回]注意事项 1.术者必须熟悉常用导管的作用和使用方法，以提高插管成功率。 2.术者必须熟悉肝动脉正常解剖与变异，在肝脏病变作腹腔动脉造影后必须观察湿片，以了解有无迷走肝动脉，若怀疑肝右或肝左动脉起源变异，则需进一步作肠系膜上动脉或胃左动脉造影以证实。 3.操作过程中，需间歇注入少量肝素溶液，以防血栓形成堵塞导管。 4.造影完毕后，按本节穿刺技术常规处理，酌情应用抗生素。
如何正确选择血管通路装置
在临床输液治疗中,如何根据患者得自身情况,治疗计划,药物性质,用药方法正确
血管通路选择原则
根据患者血管通道条件、化疗方案、化疗周期、药物类型、输注速度及持续时间,还要考虑患者得舒适度与活动,为患者选择最佳得血管通路。 1、周围血管通路 (１)短期输注非刺激性抗肿瘤药物时选择外周静脉。 (2)成人首选前臂大血管,选择粗直、光滑、无静脉瓣、有弹性得血管;对于小于12月龄婴儿可使用头皮静脉给药、 (3)避免24小时内在同一部位多次穿刺。 (４)避免挤压输液导管来确认有无回血,因为可能会造成静脉压力得显著改变而引起静脉破裂。可使用注射器抽回血,或重力得原理来检查静脉回血与输液通畅情况、 2、中心血管通路 需长期化疗得患者,或输注发疱性或刺激性药物得患者,应选择中心静脉。 ３、外周静脉给予发疱剂得限制 (1)一次性输注或短期输注不超过60分钟。 (2)选择新得输注部位、 (３)给药前由２名护士共同确认回血,然后每１0—１5分钟监测穿刺部位。(4)给药前评估周围血管给药得利弊,必要时记录。 血管通道工具选择 在满足治疗需要得情况下,选择直径最小与长度最短得导管进行治疗、 1、静脉输液头皮钢针仅应用于单次给药或静脉采血,不能用于发疱性药物得输注、 2、使用外周静脉留置针输注抗肿瘤药物时,输注结束后不保留导管、 3、中长导管尖端不在中心静脉,仍属于外周静脉导管,适用于短期(7－49天)使用静脉通道得患者,不需要通过X线确定导管尖端位置、 4、PICC与PORT适用于长期输液,可输注任何性质药物,不可用于血流动力学监测。 5、CＶＣ使用时间不超过６周,可用于任何性质药物输注与血流动力学监测。
全脑血管造影初学必备
姜卫剑教授的作品。 1、操作前准备 1.1.患者情况 查阅病历，了解患者临床情况、既往病史、药物过敏史及目前用药情况。并确认已签署造影知情同意书。 1.2.实验室检查 了解重要的化验结果，包括凝血象、乙肝五项、血常规、尿素氮、肌酐、血糖等。如有条件，查丙肝抗体及艾滋病抗体。 1.3.神经影像检查 复习CT、MRI/MRA、TCD、颈部超声等资料，结合病史初步判断“责任”病变的部位。 1.4.患者教育 与患者积极交流，建立良好的关系。告知患者在腹股沟麻醉、股动脉穿刺、插入导管及注射造影剂时可能体验到的感受，以及可能发生的并发症与对策。 2、消毒 2.1.刷手 0.05%碘伏刷手2遍。 范围：双手、前臂及肘上10cm。 顺序：从指尖至肘上10cm。 注意事项：在消毒范围内不可有遗漏区域，如双手触及有菌物体须重新消毒。 2.2.穿刺部位消毒 0.05%碘伏消毒2遍。 范围：双侧消毒，上界平脐，下界为大腿上1/3处，外界为腋中线延线，内界为大腿内侧。 顺序：以穿刺点为中心，向周围消毒。 注意事项：在消毒范围内不可有遗漏区域，第2遍消毒不能超过第1遍消毒边界。 3、铺无菌单、穿手术衣、戴无菌手套 第1块铺在小腹上，由上而下，盖住阴部。 第2块与第1块垂直，在穿刺点下方，由右向左铺盖 第3块与第1、2块交叉45度点，露出右侧穿刺点。 第4块与第1、2块交叉，露出左侧穿刺点。 穿手术衣，戴无菌手套。 第5块为无菌大单，铺在小无菌单上，露出患者头部。 第6块为无菌中单铺在造影床尾部。 注意事项：严格无菌操作，铺第5、6块无菌单应在穿好手术衣并戴好无菌手套后进行。
4、造影准备 4.1.造影常用器械、材料及药品 5F动脉鞘及扩张器、“J”形导丝、穿刺针/套管针、止血钳、手术刀片、1%利多卡因注射液、10ml注射器、5F多孔猪尾巴导管、4F/5F Hunter或Simmon 导管、泥鳅导丝、非离子型造影剂(欧乃派克)、高压注射器、生理盐水、肝素生理盐水、无菌纱布。各种急救用药，例如：阿托品、多巴胺、地塞米松、硝酸甘油、尿激酶等。 4.2.穿刺前准备 检查造影用品是否齐全。 在上肢建立一条静脉通道。 抽取局麻药物：1%利多卡因8～10ml(可用2%利多卡因+生理盐水稀释)。 动脉鞘及导管在使用前须用肝素生理盐水冲洗。 生理盐水彻底湿润导丝。 将动脉鞘及扩张器锁好。 抽入造影剂到高压注射器内。 4.3.腹股沟麻醉 确定穿刺点：穿刺点一般定于在腹股沟韧带下方1.0cm处，该处能扪及股动脉搏动。 麻醉：在穿刺点将1%利多卡因注入皮内，形成约1cm的皮丘。然后用左手固定股动脉，逐层浸润麻醉皮下组织、股动脉的内侧、后方及上方。 注意事项：尽量避免穿刺股动脉或股静脉；每次注入麻醉药前须回抽注射器，如无血液抽出，方可注入麻醉药。 5、动脉穿刺 5.1.以手术刀片尖端轻触穿刺点皮肤，待患者无明显疼痛感时，在穿刺点皮肤作一小切口。用止血钳钝性分离皮下组织。 注意事项：用刀片反挑皮肤，以避免伤及血管。 5.2.固定股动脉 用左手食指及中指放在皮肤切口上方股动脉两侧将股动脉固定。 5.3.穿刺 用右手拇指、示指及中指握住穿刺针，掌侧向上，针与皮肤呈30°～45°，轻轻向前推进。当针尖接近动脉时，常能感到血管的搏动压向术者拇指。此时将针继续稳稳送入，当血液搏动性喷出时，说明针尖已在动脉腔内，导丝即可插入。 注意事项：如回血很弱且少，针可能在股静脉内或紧靠动脉壁，甚至可能在动脉血管内膜下。则不应插入导丝，调整穿刺针的位置，直到获得满意的动脉回血方可；如导丝插入时遇较明显的阻力，亦考虑导丝进入血管外组织或动脉血管内膜下，应撤出导丝，调整穿刺针的位置；如有必要，可在透视下注射少量造影剂以观察针的位置。 6、建立动脉通道 一旦导丝到位，则用左手紧压股动脉防止出血，右手将针自导丝上移去。随
静脉血管的选择及穿刺方法的改进
静脉血管的选择及穿刺方法的改进 发表时间：2010-08-19T11:12:55.000Z 来源：《中外健康文摘》2010年第14期供稿作者：冯琳[导读] 选择静脉血管穿刺给药部位时，要根据病人病情轻重及需要作出可靠性选择。冯琳（黑龙江省五常市人民医院黑龙江五常 150236） 【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2010)14-0104-02 【关键词】穿刺成功率患儿 静脉给药是临床给药的一个主要方法，关于静脉血管的选择及穿刺成功率非常重要，它不仅保证了治疗药物的及时有效应用，而且还减少了病人的痛苦。临床上静脉穿刺最常见的部位是手背或足背，小儿头皮静脉血管的选择，如何使静脉穿刺一次成功故此经过多年来在临床实践经验体会如下。 1 选择及方法 1.1 护士选用手背、足背静脉穿刺是受传统观念的影响，遵循从远心端至近心端，从小血管到大血管的选择原则。忽略了抢救时应予除外的观点。 1.2 选用小儿头皮静脉时，判断是否静脉血管为穿刺点。 1.3 传统方法：是临床上最常见的穿刺方法。在进行手背静脉穿刺时，先扎止血带嘱病人握拳，促进静脉血管暴露明显，严格执行无菌技术操作，崩紧皮肤，手持针柄从血管一侧先刺入皮肤，再挑起皮肤向前刺入血管。 2 改进方法 2.1 选择静脉血管穿刺给药部位时，要根据病人病情轻重及需要作出可靠性选择。如危重病人在末梢静脉给药是不可取的。如心脏骤停，血流几乎完全停止，血流变异常，导致血流阻力增高，微循环障碍，使得末梢静脉给药不能迅速进入中心循环而延误抢救时机。抢救时护士是建立静脉通路的主要执行者。而护士群体有80％的人赞同可手背或足背静脉给药。可见加强静脉给药部位的教育是非常必要的。 2.2 穿刺时让病人的手自然放置，护士用左手将病人被穿刺的手固定成背隆掌空的握杯状手，右手食指与拇指前后平行，持针柄使针头与皮肤成10°-30°角(静脉深度与进针角度成正式)，从血管正中快速刺入，见回血后，针尾再向下轻压，使角度小于15°向前送针即可。小儿头皮静脉血管选择方法，可用食指、中指轻放在患儿头部血管处，是否有搏动感，无搏动感，血管充盈被选择为穿刺点，以免误入动脉血管。 3 两种方法对比 3.1 采用传统方法进行穿刺时，由于解剖关系握拳时，手背低于掌指关节。因此穿刺时妨碍进针角度，穿刺者左手不易握住被穿刺者的手，血管不易固定，这样既影响一次成功率，又增加病人痛苦。而采用被穿刺者不握拳时，护士将病人被穿刺的手固定成背隆掌空姿势，这样血管易固定，护士左手容易握着病人的手，这样比较灵活，可减少病人痛苦，成功率高。 3.2 临床上穿刺最常用的是手、足、背部皮下浅静脉，当握拳时，指骨与掌骨处于近垂直状态，掌指关节突出，皮肤紧张，多数静脉处于两骨缝问，皮下深处，不易摸清和看清。而采取背降掌空(腕关节向下弯30°角)，皮肤松驰，血管充盈，显露于皮肤表面，易于穿刺。 3.3 握拳可影响手指的动脉流入及静脉回流。由于皮肤紧张压扁静脉，影响血管充盈度。皮肤处于紧张状态，针尖斜面锐利，快速进针时，常将皮肉穿堵塞针孔，针尖进入血管后不见回血，退针时出现皮下青紫，致穿刺失败。不握拳时可使流入的静脉血易回流，皮肤松驰，使止血带下端静脉非常充盈，易于穿刺。上述情况较为少见。 4 体会 穿刺时握拳影响穿刺者的操作灵活性，进针时针头与皮肤角度大，需将针头上挑，病人痛苦大，不适于患儿，经常使用手背、足背静脉及长期输液，危害病人等。而且背隆掌姿势，操作者可根据自己选择的穿刺点随时调节，使血管突出于该部位，宜于穿刺，病人疼痛轻，甚至很多患者在没有任感觉的情况下，已穿刺成功，所用时间短。 握拳时血管拉长约1-2mm，穿刺时若针尖斜面进入血管内较浅，松拳后，由于血管轻微回张，有可能部分性或小部分脱出血管外，出现输液速度正常，穿刺局部慢渗，胖大现象。丽不握拳时上述现象较少见，穿刺成功率达99％以上，减少病人痛苦，提高工作效率，值得继续推广运用。 参考文献 [1]常丽英，刘玉梅，温红.静脉留置针封管方法的探讨[J].中国现代医生;2007年14期. [2]李向真.提高浅静脉穿刺成功率的方法[J].中华护理杂志;1999年10期.
护士选择血管技巧
护士选择血管技巧 3如何选血管 3.1老年人——手足背静脉输液法年老体弱及患多种慢性病患者手足静脉较细小表浅、皮下脂肪少、弹性差、血管缺少组织支持活动度较大，穿刺困难。因此，穿刺前要仔细了解血管特点或生理异常，必须注意，要使其充分暴露，看清走行摸清深浅和粗细。根据手足末梢神经对疼痛刺激较敏感特点，进针应采用快、稳、准及宁浅勿深法逐渐进针，避免因疼痛引起血管收缩而降低穿刺成功率。进针前比一下针体与血管长度以决定进针长短；穿刺时患者不用握拳，采用自然放松法，自然放松法明显优于握拳法，具有进针快、回血快、一针见血率高的优点，明显减轻进针疼痛感。静脉输液中应用自己的左手握患者的手或足，以拇指绷紧皮肤固定血管下端以减少血管滑动，如部位难以穿刺成功者，可选择手足背下1/2至指处的血管进行逆行穿刺［1］。 3.2小儿头皮——静脉逆行输液法通常小儿头皮静脉输液多采用向心端逆行静脉穿刺，但长期输液患儿因血管破坏较多，短时间不能恢复，如再用穿刺过的血管输液，因局部血容量增加，血管内压力增大，液体可通过原针眼向组织间隙渗透造成局部肿胀，有些药物如渗到皮下可导致组织坏死，给患儿带来不应有的痛苦。因小儿头皮静脉呈网状分流且无静脉瓣，逆行输液速度不会减慢。 4如何确定静脉穿刺进针的角度 静脉穿刺传统的进针角度为15°～30°，经过临床实践发现增大针头与皮肤之间的进针角度更易穿刺，且由于角度大，通过真皮层的时间减少，可减轻进针引起的疼痛或达到无痛。刘素芬［2］等也通过力学分析和实践证明以45°或接近45°角进针容易且省力，不会出现皮肤随进针方向向前推移及刺破血管下壁现象。 5如何控制滴速 输液过程中的滴速可由不同原因自行发生变化，根据临床实践发现有以下原因：（1）由于开始穿刺时针头斜面与血管壁相贴，当时滴速不快，输液中因患者体位变化使针头斜面离开血管壁，结果自行变快。（2）目前使用一次性输液器，常出现滴速调节器失控。一般根据药物理化性质和治疗要求调节滴速，输入对血管刺激较强药物应适当减慢滴速，以保持滴速即适合治疗要求又尽量减少药物刺激对血管的损害，使患者在不影响治疗的情况下和相对舒适感受中输液。绝大多数患者输液时希望尽快滴完，特别是临近吃饭或需大小便时其心情更迫切，此时患者常自行或请求工作人员将滴速调快，为避免发生意外，工作人员需向患者及家属说明滴速加快会使循环血容量在短时间内急剧增加，心肺负担加重，易导致心衰和肺水肿等结果，从而达到接受滴速的目的。 `````````````````````````````
特殊患者静脉穿刺方法
几种特殊患者静脉穿刺方法 淄博职业学院护理系××班××× 【摘要】静脉穿刺是临床应用最广泛、最基本的护理技术操作之一，也是临床治疗、抢救病人的重要给药途径之一。静脉穿刺（venous puncture，简称VP）技术水平的高低直接影响急诊、重危病人抢救的成功率和临床疗效，同时也是对护士基本功的衡量和对护理工作质量的检验。一次性穿刺成功及穿刺疼痛的减轻,不但对临床治疗及抢救起着重要作用，同时会赢得患者对护理工作者的信任,提高医院在群众中的威信。 【关键词】特殊患者；静脉穿刺；进针角度 1.临床上常见的几种特殊病人 1.1水肿病人水肿表现为手指按压皮下组织少的部位时，有明显的凹陷，其积聚的体液来自血浆，积聚于四肢时，血管不易显现，肥胖病人皮下脂肪厚，血管虽充盈，但不易表皮夜不易找，大大增加了穿刺难度。要熟悉静脉的解剖结构，在扎上止血带后，嘱病人反复握拳松手3～4次，或者拍打注射部位3～4次，一般静脉受到刺激后血管扩张，血液充盈，即可明显暴露，并呈条索状，触摸好后稍做痕迹，即可穿刺，对深而滑且看不清的静脉，可用左手食指与中指固定在静脉上方，右手持针，沿静脉的方向进针，较易成功。 1.2肥胖病人皮下脂肪厚静脉位置较深，遇到这种情况，最好选用肘正中静脉，其次要选择颈静脉，股静脉或大隐静脉等部位进行穿刺。进针的角度稍大，但不宜过深，过深易穿透血管而导致失败。 1.3末梢循环差韵病人：病人血管的收缩和扩张功能低下，血管不充盈，通透性增强，在穿刺时肉眼很难见到充盈之静脉，但往往能隐约见到浅蓝色的血管走向。此时在静脉近心端扎紧止血带，再向静脉回流方向充分推压血流，或用一些物理刺激如拍打局部或热敷等，使局部静脉暂时充盈显露，切忌扎止血带过久或连续拍打刺激血管。 1.4消瘦、血管不易显现的病人这类患者病人皮下脂肪少，血管不充盈，扎上止血带夜不易显现血管。静脉虽明显暴露，但很粗硬而且管腔狭窄，弹性也差，且易于滑动，不易固定。穿刺时则因管壁增厚，针尖不易刺入管腔，穿刺者可感到血管坚韧如绳索状。 2.穿刺方法 2.1 水肿患者不需要扎止血带，我们要沉着、镇静，做到心中有数。先抬高注射部位或肢体，用手向四周挤压穿刺部位，暂时驱散皮下水分，使血管暴露后，立即消毒，在穿刺上方直接穿刺。