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南充市身心医院

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护理质量管理委员会

文件编号:2011081011

二次修订日期:2011、8.22

执行日期:2011.9.

为了深化医疗卫生体制改革,开展“三高一满意”的优质护理服务活动,强化护理质量的核心管理,认真落实规章制度,保障医疗护理安全,确保护理质量的稳定与持续改进,在分管领导的领导下由护理部直接负责,实行二级质量管理,即护理部成立护理质量管理委员会,下设八个质量控制领导小组(二级质控组),由各护理单元成立质量核心小组(一级质控组)。其中护理质量管理委员会负责全院的质量管理工作,制定质量管理标准;护理质量检查组分别检查质量管理工作在各护理单元的落实和持续改进;病室质量核心小组主要负责质量标准在本病室的落实。

一、护理质量管理委员会成员名单

主任:龚佐萍

副主任:唐丽琼

成员:杨琼、黎万霞、白萧萧、杨玉华、魏明琼、彭梅

廖晓静李梅、祝翠李辉苟春陈定洪胡艳

护理质量管理委员会的职责:

1、在主管院长领导下,负责护理服务质量管理工作,监督护

理核心制度的落实,强化管理服务和质量意识,预防护理安全事故的发生,促进医院整体护理质量的提高。

2、负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方案,负

责检查落实护理质量管理的执行情况,按规定时间进行护理检查和评比。

3、审核医院护理管理的规章制度,制定护理质量评审标准。

4、制定年度护理工作规划,具体实施计划及实施评价过程。

5、监控各科室护理质量管理工作,进行质量分析,对存在的

护理缺陷及薄弱环节,及时制定整改措施,不断提高整体护理水平。

6、对重大护理安全责任事故应及时进行讨论和处理,并及时

总结经验教训。

7、每季度召开管理会议,总结季度护理质量情况,并反馈临

床,研究部署下阶段质量改进方向和措施。

二、护理部主任的分工及职责:

护理部主任:

1、制定全面质量管理目标、质量管理活动。

2、针对对各项质控存在问题、结合医疗工作,对护理质量进

行修正、改进。

3、随时掌握全院护理质量动态、了解院外信息、不断改进质

控标准以提高护理质量。

4、审核、确定符合规范要求的、适合本院实际情况的护理管

理程序和各种护理质量标准、护理达标率指标。

5、制定护理质量考核管理办法和质量评价标准及奖惩条例。

6、制定年、季的护理质量目标、质控项目、时间安排,根据

护理质量考核运转情况,制定月的专项抽查与评价。

7、定期召开质控会议,对共性有争议的问题、难点问题进和

讨论、分析、指导,对不适合的标准进行修正,保证护理质量持续改进。

8、每月在护士长会议上反馈质控信息及质控会议确定的意

见,向临床护士长通报实行。

副主任的分工及职责:

1、负责制定质控工作目标,年、季、月的质控项目重点。

2、负责组织安排各项质控活动,保证按时、按项完成,并不

断提高。

3、对质控中存在的问题进行总结分析、向主任提出建议,组

织各级质控组讨论,对存在的问题,提出纠偏措施,并定期在护士长例会上反馈,通报。

4、督促、考核一级质量控制组、二级质控组活动质量,掌握

新质量信息,并及时传达运用到质控中。

5、负责全院护理质量督检材料的总结、分析、数字统计的文

字资料。

三、二级质控小组成员分工及职责:

三基考核小组:

组长:杨琼副组长:杨玉华成员:李梅、魏明琼、苟春、

李辉、杨旭蓉、白萧萧、彭梅、

护理安全质量检查组:

组长:龚佐萍副组长:唐丽琼成员:陈定洪彭梅、杨琼、杨旭蓉、祝翠、李梅、魏明琼、白萧萧、瘳晓静、杨玉华、苟春、李辉

科室管理工作质量检查组:

组长:彭梅副组长:白萧萧成员:瘳晓静苟春杨玉华、李辉、祝翠、魏明琼、白萧萧、黎万霞

基础护理、特一级护理质量检查组:

组长:白萧萧副组长:祝翠成员:李辉、苟春、彭梅、杨旭蓉、魏明琼、杨玉华、瘳晓静、杨琼、黎万霞

护理文件书写质量检查组:

组长:瘳晓静副组长:黎万霞成员:杨玉华、彭梅、杨琼、李辉

消毒隔离组:

组长:魏明琼副组长:李梅成员:杨琼祝翠李辉杨旭蓉、陈定洪、彭梅、瘳晓静

优质护理服务检查组:

组长:杨旭蓉副组长:杨琼成员:李辉、苟春白萧萧、杨玉华、李梅

专科护理质量检查组:

组长:黎万霞副组长:魏明琼成员:李辉、苟春罗文婷祝翠、杨旭蓉、杨玉华、彭梅

二级质控小组职责:

1、制定、修改所负责的各项护理工作考核标准,并负责对全

院护士的培训、指导。

2、制定质控工作计划、季度、月考核内容。

3、检查考核临床各项护理工作质量。

4、汇总考核结果,进行分析及统计处理,效果评价及反馈。

5、对存在的问题进行修正,提出整改措施,并根据实际修正

质量程序和评价标准,保证持续提高护理质量。

一级质控组职责:

1、按医院护理质量考核办法和标准,对本护理单元定期进行

质量考核评价,活动时间:每月综合检查一次,每周进行1-2项重点检查项目。

2、协助护士长根据本护理单元实际情况确定,每周的质检项

目,对有问题的项目进行讨论、分析、提出修正措施。

3、对本护理单元新引进、开展的医疗护理项目,确定护理操

作流程及对全科人员的培训指导。

4、科室质控组每位成员应分别担任一项护理工作的负责人,

如基础护理、护理文件、护理技术操作、急救物品、急救药物的管理及病房管理等。

5、每月召开小组会议一次,总结阶段工作,指出存在问题、

讨论整改措施。

6、向二级质控小组提出建议和意见。

7、每月科室护士长要对重点检查与综合检查内容进行汇总,

按时向护理部汇报。

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临床护理教学与科研管理组织

文件编号:2011081012

修订日期:2011、8.25

执行日期:2011.9. 为了提高全院护理人员的临床实践能力,满足临床护理工作的需要,根据我院护士继续教育管理规定,建立院、科二级临床护理教学管理体系及相应管理制度、职责。

一、临床教学管理组织体系

分管护理副院长护理部主任护理部分管教学副主任

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各科护士长

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二、临床护理教学管理组织:

组长:唐丽琼副组长:杨旭蓉

成员:黎万霞、李梅、杨玉华、杨琼、魏明琼、廖晓静、白萧萧、彭梅、苟春、李辉、祝翠、郑淋芝

三、病区护理教学小组:

组长:各科选1名护士但任

成员:各科由2-4名护理人员组成

四、临床护理教学组织职责

1.在护理部主任的领导下,负责全院护士培训与护理科研管理

工作。

2.负责制定各级护理人员培养方案和目标、年培训计划及护理

科研工作计划,并组织实施。

3.负责制订各层次护士的教学计划并负责组织实施。

4.负责制订全院院外的培训计划。

5.对护理新技术、新业务、新发明组织认定及推广。

6.指导与考核临床教学情况。

五、病区护理教学小组职责:

1.临床护理教学组织的领导下,负责制定本科室的三基培训计

划,并组织实施。

2.负责制订严格考核办法,对护士的业务知识、操作技能等进

行阶段评价及考核。

3.负责对业务学习的登记与学习资料的保存。

4.负责检查、考核护士的学习笔记和实际效果。

5.负责对新护士的岗前培训。

六、护理临床教学制度

一、建立健全护理教学组织管理体系,保证护理临床教学任务的组织实施及各层次临床护理教学任务顺利完成。

二、护理部积极创造临床教学仪器设备等物资以满足护理专业学生的实习需要。

三、护理部、科室根据护理教学层次要求选择临床带教老师,并有计划地培训带教人员逐步提高带教老师素质,形成一支高水平的护理教学队伍。

四、临床带教人员必须掌握基本护理知识,具有临床讲课和各种

护理技术操作熟练示教的能力。

五、护理部、带教任务的病区有教学计划,护理部、护士长或教学负责人定期检查教学质量、教学计划完成情况,有记录。

六、定期组织教学讲课和护理教学查房,营造良好的护理教学氛围,及时解决临床护理教学工作中存在的问题。

七、按照培训计划对规培生能力进行评估和考核。

八、定期与科室带教老师沟通,交换教学计划落实和管理情况,做好教学协调工作。

九、定期进行教学工作小结和评估,及时征求护理人员对护理教学工作的意见和建议,保证教学效果,不断提高教学质量。

十、做好相关护理教学记录。

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护理安全管理组织

文件编号:2011081013

修订日期:2011、8.15

执行日期:2011.9 为了进一步加强护理安全管理,落实各级护理人员职责和各项护理规章制度,加强护理安全管理,及时发现护理安全隐患并制定落实整改措施。

一、成立我院的护理安全管理组织:

组长:李晓荣副组长:龚佐萍

成员:唐丽琼、杨旭蓉、黎万霞、李梅、杨玉华、杨琼、魏明琼、廖晓静、白萧萧、彭梅、苟春、李辉、杨旭蓉、祝翠、

陈定洪

二、各病区成立护理安全小组:

组长:各科护士长副组长:各科一名

成员:为各科护理人员组成。

三、护理安全组织主要职能

1.制定临床护理安全考核标准。

2.制定质控计划及考核内容

3.督促指导所在科室护理安全相关制度执行情况,及时发现存在问题并适时提出修改建议。

4.及时发现本科室护理安全工作过程中存在的问题、安全隐患,并针对护理安全的相关存在问题进行原因分析,提出改进意见并落实整改措施。

5.协调处理护理制度建设方面的有关工作。

6.定期组织护理缺陷分析,提出改进建议。

7.定期修订各项护理应急预案并检查落实情况。

四、工作程序

1.凡护理部下发的护理安全相关的规章制度,由护士长逐层宣传及落实,护理安全小组协助做好落实工作及落实情况的反馈。2.凡需要责任追究的事项(护理质量及服务缺陷.意外事故等)由所在科室区护士长、护理部及相关安全小组成员负责调查核实并提出处理及整改意见,再由护理部组织会议讨论决定。

3.安全小组成员根据工作职能开展工作,针对临床护理安全工

作实际所收集和提出的意见和建议由区—科—护理部逐级提出和汇总讨论,最后交由护理质量管理与持续改进委员会和护理部主任会议讨论决定。

南充市身心医院

专科护理管理组织

文件编号:2011081014

修订日期:2011、8.1

执行日期:2011.8.10 一、成立专科护理管理组织

组长:黎万霞

成员:杨琼、李梅、杨玉华、李辉、彭梅

二:职责:

1.建立专科护士工作目标、培养计划,制订各专业护士准入

标准,并协助护理部完成医院专业护士的培训及考核。

2.制订并审核各专科护理评价标准。

3.参加急危重症病例讨论,分析病人的护理问题,指导临床

护士工作。

4.组织并参加院内各专科护理会诊,讨论疑难病例,解决护

理疑难问题。

5.掌握护理学科发展动态,组织专科学术讲座。

6.参与护理新技术、新业务准入评审工作。

7.推广和应用专科护理新业务、新技术。

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护士职业安全、维权管理组织

文件编号:2011081015

修订日期:2011、8.1

执行日期:2011.9 一、成立护士职业安全、维权组织:

组长:杨旭蓉

成员:李梅、彭梅、白萧萧、祝翠、魏明琼

二、职责:

1.在护理部的领导下,关爱护士,全方位地提升护士人文素质,

锻炼一支充满活力的护理队伍,增强凝聚力。

2.督促、参与护理职业防护制度、职业暴露后处理方案的建立

与落实,维护护理人员的合法权益。

3.创建沟通平台,了解护士心理需求,尽力解决护士的实际困

难。

4.改善护理人员的学习条件,提供多种学习途径,营造良好的

学习氛围。

5.参与全院重大庆典活动的组织与安排,丰富护理人员业余文

化生活。

南充市身心医院

护理人力资源应急管理组织

文件编号:2011081016

修订日期:2011、8.20

执行日期:2011.9.

为了保证病人安全,确保在紧急状态下能迅速调配护理人员到位,根据我院护理部紧急状态下护理人员调配方案,制定本预

案。

一、建立以分管院长领导,以护理部主任为组长,副主任为副组长,各科护士长为成员的紧急状态下护理人力资源管理小组。组长:龚佐萍副组长:唐丽琼

成员:黎万霞杨琼杨玉华魏明琼祝翠李梅彭梅瘳晓静白潇潇杨旭蓉李辉苟春陈定洪

二、成立紧急状态下护理人力资源储备库,成员由各科护理单元骨干组成。

具体人员名单:(40人)

张小丽赵群冯珍邱波张旭清朱华珍瘳蓉刘琼唐琴翟莉徐庆杨利郑涓胡艳罗文婷冯双陈海艳陈丹彭娟李晓庆李秀君杨怀梁洁张芳钟小舒莫迪李君华陈俊明吴小霞杜秋容文艳黄小勇刘红英廖万辉张燕芸卢明杜会容陈小林李小容王欣

三、凡是遇到突发公共卫生事件,紧急医疗抢救、特殊急危重病员护理、病房紧急缺编等突发事件,各科应及时报告护理部。

四、报告程序:

1、正常上班时间:护士-护士长、科主任-护理部主任-分管院长。

2、夜班、节假日:护士-护士长、科主任-院值班-护理部主任-分管院长

3、特殊情况下,可根据具体情况越级上报或直接通知相关人员,或向其他科室请求紧急支援。

五、护理部接到报告后,应立即启动紧急状态下护理人员调配方案,由护理部护理人力资源管理小组统一指挥。协调各方面的工作,各科应本着以大局为重的原则,服从医院和应急管理小组的调配,不得以任何理由推诿、拒绝。

六、人力资源库成员必须保持24小时电话畅通,遇到紧急情况下,护理部直接调配可调配人员,及时有效上岗。

七、具体调配方案根据紧急事件情况,如危重病例数、病情、护理人员缺编情况等因素合理配备,必要时全科护理人员参加,统一服从调配,保障紧急状态下的护理安全与护理质量。

八、护理部有组织、有计划、系统地对人力资源库成员进行院内院外的业务培训,提高小组成员的专科理论知识、实践技能及应急反应能力。

南充市身心医院

护理医院感染管理组织

文件编号:2011081017

修订日期:2011、8.20

执行日期:2011.9

为有效控制医院感染,制定本预案。

一、成立护理医院感染控制管理组织

组长:李晓荣

副组长:龚佐萍、唐丽琼

成员:杨琼、黎万霞、白萧萧、杨玉华、魏明琼、彭梅廖晓

静李梅、祝翠李辉苟春陈定洪胡艳罗文婷赵亚菲、郑淋芝

二、护理医院感染管理制度

1、积极参加医院感染相关的学习、培训、活动、演练等。

2、认真履行职责。

三、护理医院感染管理组织职责:

1、负责或协助相关科室进行医院感染知识的培训、考核。

2、负责拟定医院感染控制的工作流程、制度、职责等。

3、负责控制医院感染措施的监督、检查落实。

4、定期组织相关培训,使广大护理人员掌握相关知识,防止医院感染的发生。

5、定期组织医院感染控制预案的演练。

6、完善医院感染控制措施,如:锐器损伤、医疗废物遗洒的处理措施等。

7、做好个人防护培训,全员掌握标准预防的思想,根据疾病的传播徐径采取相应的防护措施,防止感染发生。

8、遇医院感染突发流行,感染控制小组积极协助调查,明确原因,制定相关感染控制流程,制定措施,实施措施,需要人员协调时,启动应急组织,进行人员安排,完成上级交给的各项任务。