不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼

骨图

标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]

2016年不良事件原因分析图

图1 用药错误原因分析鱼骨图

健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要）

未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史

未告知患者外出注意事项

未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险

当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理

图3 发生压疮原因分析鱼骨图

预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性

未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施