慢性咳嗽

五、科室小讲座安排、登记表

附1: 科室小讲座记录格式

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附2：参加小讲座人员签名表

科室小讲座记录

慢性咳嗽的病因诊断

临床上通常将以咳嗽为惟一症状或主要症状、时间超过８周、胸部Ｘ线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。慢性咳嗽涉及多种病因，只要掌握正确的诊断方法，实际上大部分患者可以获得明确的病因诊断，根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。下面，我们将慢性咳嗽的常见病因、病因诊断及病因诊断程序作一介绍。

一、慢性咳嗽的常见病因

慢性咳嗽涉及多种病因，不仅与呼吸系统有关，还与鼻咽喉、消化系统有关。欧美研究表明慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合征（ＰＮＤｓ）、咳嗽变异性哮喘（ＣＶＡ）和胃食管反流（ＧＥＲ）。这三种病因大约占病因总和的６７％～９４％。个别报告嗜酸性细胞支气管炎也是慢性咳嗽的重要原因。

研究者报告，在美国及欧洲的许多国家，胃食管反流引起的慢性咳嗽占相当大的比例，高达２０％～４１％，而在日本，慢性咳嗽患者中胃食管反流所占比例极低（０．５％）。

广州呼研所最近完成的一项慢性咳嗽病因诊断研究显示，在我国嗜酸细胞性支气管炎是慢性咳嗽的首位原因（２２％），其他常见病因包括鼻后滴漏综合征（１７％）、咳嗽变异型哮喘（１４％）、胃食管反流性咳嗽（１２％）等，与欧美国家研究者报告的结果类似。胃食管反流性咳嗽发病率虽然没有欧美报告的那么高，但明显高于日本（广州呼研所未发表的资料）。

因此，病因分布的差别可能与病例来源、种族、地域、生活习惯或诊断方法不同等因素有关。根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。

二、慢性咳嗽的病因诊断

１．鼻后滴漏综合征的诊断

ＰＮＤｓ是指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管所导致的咳嗽。多种疾病可引起ＰＮＤｓ，如过敏性鼻炎、鼻窦炎、非过敏性鼻炎等。诊断标准如下：

１．发作性或持续性咳嗽，白天以咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来；２．鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；

３．有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎等病史；

４．咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观；

５．排除其他引起慢性咳嗽的常见原因；

６．经针对性治疗（根据不同的基础疾病选择不同的治疗方案后），咳嗽缓解。

由于ＰＮＤｓ涉及多种基础疾病，无特异临床症状和体征，诊断标准复杂，有些患者不一定完全符合这些标准。近年来，有学者直接采用鼻炎／鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用ＰＮＤｓ这个术语。

２．胃食管反流性咳嗽的诊断

ＧＥＲ性咳嗽定义为胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为主要表现的一种胃食管反流性疾病。

１．病史：

部分ＧＥＲ性咳嗽患者伴随有胸骨后烧灼样感、嗳气、反酸等症状。但也

有不少患者完全没有反流症状及与进食相关的症状，咳嗽是其唯一临床表现。因此，对于无食管反流症状的慢性咳嗽患者，并不能排除ＧＥＲ性咳嗽的可能。

２．食管ｐＨ值２４ｈ监测：

食管ｐＨ值２４ｈ监测是目前诊断ＧＥＲ性咳嗽最为有效的方法，３２％的ＧＥＲ性咳嗽患者只有食管ｐＨ测定才能获得诊断。

通过动态监测食管远端和近端ｐＨ值的变化，获得２４ｈ食管ｐＨ＜４的次数、最长反流时间，食管ｐＨ＜４占监测时间的百分比等６项参数，最后得出Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ积分。欧美通常把下电极Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ积分大于１４．７２作为诊断胃食管反流的标准，国内正常人食管ｐＨ值２４ｈ监测Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ积分为１２．７０。在检查时，实时记录反流与咳嗽症状，可以获得反流与咳嗽症状的相关概率（ＳＡＰ），明确反流时相与咳嗽的关系。

食管ｐＨ值２４ｈ监测不能诊断非酸性胃食管反流。对于非酸性反流或胆汁性反流的诊断，食道吞钡检查可能具有一定的价值，确诊还有赖于胆汁反流监测和食管腔内阻抗检查方法的开展。

３．其他检查：

钡餐和胃镜检查对ＧＥＲ性咳嗽诊断价值有限，敏感性与特异性不高，且不能确定反流和咳嗽的相互关系。当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时，钡餐检查仍有一定价值。

４．诊断标准：

① 慢性咳嗽；

② ２４ｈ食道ｐＨ监测Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ积分≥１２．７０和（或）反流与咳嗽症状相关概率ＳＡＰ≥７５％；

③ 排除ＣＶＡ、ＥＢ、过敏性鼻炎／鼻窦炎等疾病；

④ 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

对于没有食道ｐＨ监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，我们建议，对具有如下指征者可考虑进行诊断性治疗。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以诊断ＧＥＲ性咳嗽。

① 有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；

② 常伴有胃食管反流症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；

③ 除外ＣＶＡ、ＥＢ、过敏性鼻炎／鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。

３．嗜酸细胞性支气管炎诊断

嗜酸细胞性支气管炎临床上表现为慢性干咳或晨咳，有少许黏痰，诱导痰嗜酸粒细胞增高，糖皮质激素治疗有效，但患者无气喘、呼吸困难等可逆性气流阻塞症状。肺通气功能及呼气峰流速变异率（ＰＥＦＲ）检查结果正常，无气道高反应性（ＡＨＲ）的证据。

嗜酸细胞性支气管炎的患者临床表现缺乏特征性，部分患者可表现为类似咳嗽变异型哮喘，体检无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。具体标准如下：

１．慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；

２．Ｘ线胸片正常；

３．肺通气功能正常，ＡＨＲ阴性，ＰＥＦ日间变异率正常；

４．痰嗜酸细胞≥２．５％；

５．排除其他嗜酸细胞增多性疾病；

６．口服或吸入糖皮质激素治疗有效。

４．咳嗽变异型哮喘的诊断

ＣＶＡ是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是ＣＡＶ患者主要或惟一的临床表现，无明显喘息、气促等症状，但气道高反应性检查为阳性。临床表现为刺激性干咳，夜间或清晨咳嗽比较多见。冷空气、灰尘及油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽。

单纯依赖临床特点来诊断ＣＶＡ的特异性和敏感性只有６０％～８０％，肺功能检查是诊断咳嗽变异型哮喘的关键指标。但需要注意的是，抗组胺药物、采用的激发剂、操作方法、患者配合程度等因素均会影响ＡＨＲ的检查结果。

ＣＶＡ的诊断标准如下：

１．慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者；

２．支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或ＰＥＦ日间变异率＞２０％；

３．支气管舒张药物、糖皮质激素治疗后咳嗽显著缓解；

４．排除其他原因诱发的慢性咳嗽。

三、慢性咳嗽的病因诊断程序

基于不同位置的咳嗽感受器和传入神经受到刺激均可引起咳嗽，Ｉｒｗｉｎ等在１９８１年提出了一个慢性咳嗽的解剖学诊断程序，１９９０年又对此方案进行了修正，增加了２４ｈ食管ｐＨ值测定。

Ｉｒｗｉｎ诊断方案没有诱导痰检查项目，采用该方案必然使该部分患者漏诊。因此，我们结合Ｉｒｗｉｎ诊断方案和国内临床应用实践，重新制定了一个慢性咳嗽的病因诊断程序（见图）。该程序仅供Ｘ线检查无明显异常的慢性咳嗽病因诊断使用。对于基层医院或经济条件有限的患者，可根据病史和咳嗽相关症状，进行病因诊断性治疗。如果试验治疗（１～２周）无效，则应及时到有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情。

进行慢性咳嗽病因诊断时必需遵循以下原则：

① 重视病史，包括耳鼻喉、消化系统病史、职业接触史及用药史的询问；

② 根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病；

③ 条件不具备时，可根据临床特征进行诊断性治疗但治疗无效时，应及时到有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情；

④ 根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择进行相关检查。

记录人：潘志勇

慢性咳嗽的处理原则

慢性咳嗽的处理原则 儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效控制；如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。镇咳药物不宜应用于婴儿。建议在儿童非特异性慢性咳嗽的诊治过程中，得到关注与重视，强调治疗后随访和再评估的重要性，即观察、等待和随访。●药物治疗包括： ◆祛痰药物：慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞，可以选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、愈创木酚甘油醚、桃金娘油和中药祛痰剂等。 ◆抗组胺药物：H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗下气道咳嗽综合征(后鼻道分泌物滴漏综合症)。 ◆抗菌药物：明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物。肺炎支原体或衣原体感染者可选择大环内酯类抗生素，包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他病原菌感染在初始经验治疗后，如需调整抗生素，应按药敏试验结果选用。 ◆平喘抗炎药物：包括糖皮质激素、β2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物。主要用于咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、过敏性鼻炎等的针对性治疗。糖皮质激素治疗2-4周后要再评估。感染后咳嗽一般可自行缓解，对症状严重者可考虑短期使用吸人或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。 ◆消化系统药物：主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等。儿童缺乏质子泵抑制剂的使用经验。 ◆镇咳药物：慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药，且该类药物的使用与一些疾病的发病率和死亡率有关，美国儿科学会警示，可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽。异丙嗪(非那根)的镇静作用有可能误导家长，应用该药减少孩子的吵闹而忽视了该药的不良反应，包括烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死。不良反应在婴儿中表现明显，致WHO提出警告:异丙嗪禁用于2岁以下儿童，禁止作为镇咳药物。 ●非药物治疗注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素。◆避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境；◆对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药；◆体位变化，改变食物性状，少量多餐等对胃食管反流性咳嗽有效；◆对气道异物者则应及时取出异物；◆药物诱发性，咳嗽最好的治疗方法是停药；◆对心因性咳嗽则可给予心理疗法；7．及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。

中国咳嗽诊治指南

中国咳嗽诊治指南咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。 随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。 一、咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。 1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3. 慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CV A)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。 二、病史与辅助检查 1.询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断 范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。 2. 相关辅助检查: (1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB 的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。 (2)影像学检查:X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。 (3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CV A。 (4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内

慢性咳嗽

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科室小讲座记录 慢性咳嗽的病因诊断 临床上通常将以咳嗽为惟一症状或主要症状、时间超过８周、胸部Ｘ线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。慢性咳嗽涉及多种病因，只要掌握正确的诊断方法，实际上大部分患者可以获得明确的病因诊断，根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。下面，我们将慢性咳嗽的常见病因、病因诊断及病因诊断程序作一介绍。 一、慢性咳嗽的常见病因 慢性咳嗽涉及多种病因，不仅与呼吸系统有关，还与鼻咽喉、消化系统有关。欧美研究表明慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合征（ＰＮＤｓ）、咳嗽变异性哮喘（ＣＶＡ）和胃食管反流（ＧＥＲ）。这三种病因大约占病因总和的６７％～９４％。个别报告嗜酸性细胞支气管炎也是慢性咳嗽的重要原因。 研究者报告，在美国及欧洲的许多国家，胃食管反流引起的慢性咳嗽占相当大的比例，高达２０％～４１％，而在日本，慢性咳嗽患者中胃食管反流所占比例极低（０．５％）。 广州呼研所最近完成的一项慢性咳嗽病因诊断研究显示，在我国嗜酸细胞性支气管炎是慢性咳嗽的首位原因（２２％），其他常见病因包括鼻后滴漏综合征（１７％）、咳嗽变异型哮喘（１４％）、胃食管反流性咳嗽（１２％）等，与欧美国家研究者报告的结果类似。胃食管反流性咳嗽发病率虽然没有欧美报告的那么高，但明显高于日本（广州呼研所未发表的资料）。

因此，病因分布的差别可能与病例来源、种族、地域、生活习惯或诊断方法不同等因素有关。根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。 二、慢性咳嗽的病因诊断 １．鼻后滴漏综合征的诊断 ＰＮＤｓ是指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管所导致的咳嗽。多种疾病可引起ＰＮＤｓ，如过敏性鼻炎、鼻窦炎、非过敏性鼻炎等。诊断标准如下： １．发作性或持续性咳嗽，白天以咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来；２．鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感； ３．有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎等病史； ４．咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观； ５．排除其他引起慢性咳嗽的常见原因； ６．经针对性治疗（根据不同的基础疾病选择不同的治疗方案后），咳嗽缓解。 由于ＰＮＤｓ涉及多种基础疾病，无特异临床症状和体征，诊断标准复杂，有些患者不一定完全符合这些标准。近年来，有学者直接采用鼻炎／鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用ＰＮＤｓ这个术语。 ２．胃食管反流性咳嗽的诊断 ＧＥＲ性咳嗽定义为胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为主要表现的一种胃食管反流性疾病。 １．病史： 部分ＧＥＲ性咳嗽患者伴随有胸骨后烧灼样感、嗳气、反酸等症状。但也

2016慢性咳嗽诊疗指南(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】 咳嗽是临床最常见的症状之一。咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可以使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽咳导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。因此如果频繁的咳嗽影响工作与休息，则为病理状态。按其病程分为急性咳嗽时间<3周、亚急性咳嗽3~8周、慢性咳嗽（8周，胸片无明显病变）。急性咳嗽病因诊断相对容易，常见病因为普通感冒和急性支气管炎，以止咳化痰对症治疗、抗感染为主。 慢性咳嗽的常见病因包括：CVA、UACS[又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome,PNDS）]、EB和GERC,这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%~95%.其他病因较少见，但涉及面广，不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统的疾病有关。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。 （一）鼻后滴流综合征UACS 1、定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS.由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，200 6年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS. UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。 2、临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现为黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅

咳嗽基层诊疗指南(实践版)完整版

咳嗽基层诊疗指南（实践版）完整版 一、概述 在内科门诊，咳嗽是最常见的求诊症状，对患者工作、生活和社会活动有负面影响，需要规范诊治。 按病程咳嗽可分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周），按性质又可分为干咳与湿咳（每天痰量>10 ml）。 根据X线胸片检查结果可将慢性咳嗽分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，即传统概念的慢性咳嗽。 慢性咳嗽在社区人群中患病率约10%，可占国内呼吸专科门诊量三分之一左右，30~40岁年龄段最多，男女比例接近[1,2,3]。 二、病因学分析 （一）病因 急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎，其次为哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重，或者为环境因素或职业因素暴露。

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为慢性咳嗽的亚急性阶段，少部分为迁延性感染性咳嗽。 慢性咳嗽常见病因包括咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC），共占慢性咳嗽病因的70%~95%。国内以CVA最常见，占慢性咳嗽病因的32.6%，其次为UACS和EB，而GERC近年有增多趋势[4,5,6]。其他病因有慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。少见和罕见咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多。 少部分慢性咳嗽患者即使经全面检查和治疗，病因仍无法明确，称为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽，近年来亦称之为"咳嗽高敏综合征"[7]。 （二）病理生理机制 咳嗽反射弧中咳嗽感受器、传入神经以及咳嗽中枢的任一环节受到影响，都可能导致咳嗽的发生。由于咳嗽反射传入神经分布较广，因此除呼吸系统疾病外，消化、心血管、耳鼻喉等系统的疾患也可引起慢性咳嗽。

慢性咳嗽中医辨证经验

慢性咳嗽中医辨证经验 一、概念： 咳嗽是指肺气不清，肺失宣降而上逆，发出咳声或咳吐痰液为主要表现的一种病证。为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。 【病因病机】 《素问.咳论篇》既认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致，又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”，强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。 一、病因 （一）外感——六淫外邪，侵袭肺系 （二）内伤咳嗽——脏腑功能失调，内邪干肺。 二、病机 （一）咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾，主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。 （二）外感咳嗽属于邪实，但可发生演变转化。 （三）内伤咳嗽属邪实与正虚并见，有先后主次的不同。 （四）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。 （五）咳嗽的转归及预后。 【辨证论治】 一、辨证要点 1、辨外感内伤 2、辨寒热虚实 3、辨咳嗽时间 4、辨痰量色味 二、治疗原则 咳嗽的治疗应分清邪正虚实。

外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。 内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。同时，须按本虚标实的主次酌情兼顾。 咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。 【临证要点】 一、外邪犯肺发生演变转化者应随证变法。 风寒客肺化热，而表末解，见外寒内热者，应解表清里(内有痰热而兼风寒表证者，也可用此法)。风寒化热者，转用清法。风热化燥者，用润法。 二、内伤咳嗽邪实正虚者须联系处理。 气火咳嗽每易耗伤肺津，应适当配合清养肺阴之品；痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延导致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘；肺阴亏耗咳嗽，每致阴虚火炎，灼津为痰，必要时还当兼以清火化痰。 三、注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系。 外感咳嗽反复不愈可成内伤咳嗽，其中夹湿夹燥者较为缠绵，应彻底治疗，以杜其迁延转化。内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重，治疗应权衡标本的主次缓急，或先后分治，或标本兼顾。 四、治疗禁忌 外感忌用敛肺、收涩的镇咳药。误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反而久咳伤正。必须采用宣肃肺气，疏散外邪治法，因势利导，邪去则正安。内伤忌用宣肺散邪法。误用每致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。必须注意调护正气，即使虚实夹杂，亦当标本兼顾。 五、注意审证求因，切勿见咳止咳。 咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。尤其一些痰量多的患者，如果使用

咳嗽基层诊疗指南要点

咳嗽基层诊疗指南要点 本指南涵盖概述、病因与发病机制、诊断方法与原则、急性咳嗽的诊治、亚急性咳嗽的诊治、慢性咳嗽的诊治原则、常见慢性咳嗽病因诊断及治疗、其他慢性咳嗽病因诊断及治疗、慢性咳嗽的经验性诊治、镇咳与祛痰治疗、中医中药治疗、转诊指征等内容，本文仅就急性咳嗽的诊治和转诊指征等内容进行阐述。 急性咳嗽的诊治 急性咳嗽主要与上呼吸道感染有关，但亦有可能是少数严重疾病的征象之一，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。在临床实践中需要识别某些危险征象，必要时需紧急转诊专科医院。 （一）普通感冒 病毒感染是感冒的主要病因。感冒诊断主要依靠病史与体格检查，通常不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查。临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状少见。流行性感冒除了咳嗽症状外，发热、肌痛等全身症状亦是常见表现。

普通感冒以对症治疗为主： 1．抗菌药物无法缩短感冒病程或减轻症状，且可能伴有不良反应，不推荐常规使用。 2．减充血剂：成人患者单剂应用减充血剂能够短时间缓解鼻塞症状，不良反应发生率低且程度较轻。与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽症状，但应注意不良反应，儿童处方需谨慎。 3．镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药，推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物组成的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。 4．解热镇痛药类：主要针对普通感冒患者的发热、咽痛、全身酸痛等症状。以咳嗽为主要表现而无发热、头痛、肌痛等的普通感冒患者，不建议使用非甾体抗炎药物。 5．中医中药：中医常将感冒分为风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒等类型，治疗原则是疏风解表（荆防败毒散）、辛凉解表（银翘散或桑菊饮）、清暑解表（藿香正气散）等。中医中药治疗感冒有一定效果，但目前尚缺乏高质量的临床研究数据。

《咳嗽的诊断和治疗指南》

《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案) 一、咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。 1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(E和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。 二、病史与辅助检查 1. 询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。

注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。 相关辅助检查: (1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。 (2)影像学检查线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查。建议将X 线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。(3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CVA。 (4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。

叶天士治疗慢性咳嗽经验

叶天士治疗慢性咳嗽经验 叶天士治疗慢性咳嗽的经验叶天士是清代名医，先后师从王子接、徐时进、马元仪、周扬俊、祁正明、张路玉、柯韵伯、魏荔彤等17位医家，学识广博，治病多奇中，对中医学作出了杰出的贡献。清末袁焯评价“天士享盛名于雍乾间，学问渊博，心思灵敏，有汉唐宋元诸大家之长而无其短，实汉唐宋元后一人也”[2]。我们对《临证指南医案》有关慢性咳嗽（久咳、久嗽）的医案进行了整理和总结，以期对现代慢性咳嗽的治疗思路和方法提供参考。 1 从上焦肺脏论治慢性咳嗽 清化湿热法—千金苇茎汤 湿热闭肺引起的久咳，在我国南方地区较常见，但自古以来湿热所致慢性咳嗽的病因病机和治法一直未引起重视，《临证指南医案》中记载湿热久咳案1例，治以千金苇茎汤加减。湿热久咳表现为“久嗽”、“声嘶而浊”，“脉右弦大而缓”，“形瘦目黄”，叶氏予千金苇茎汤去冬瓜仁、桃仁，加马勃、浙茯苓、川斛、通草治疗。对于湿热久咳，叶氏云：“此乃水谷气蕴之湿，再加时序之湿热，壅阻气分，咳不能已，久成老年痰火之咳嗽也。”其治疗首当祛其湿，叶氏说“热自湿中而出，当以湿为本治”，“徒清热不应”，“湿不去则热不除

也”，叶氏强调给邪以出路，使湿热之邪由里外达或由二便而出。 正如华岫云在《临证指南医案.湿》后所评论的“今观先生治法，若湿阻上焦者，用开肺气，作淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水热下行之理也”。案中薏苡仁、通草、茯苓、芦根等通利小便而“渗湿于热下”，专为祛除湿邪而设；马勃清热利咽，开上焦之湿热闭塞；诸药相合，水湿既化，“湿去则热孤”，咳嗽自平。 清肺透邪法——麻杏石甘汤 常有外感时邪，伏于体内，令咳嗽久久不愈者，属伏邪致病。叶氏在论伏气时说：“若因外邪先受，引动在里伏热，必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热”。对于“外蕴为寒，内伏为热，肺卫同病”之伏邪久咳，叶氏以麻杏石甘汤加减解表邪而清里热。 《临证指南医案》中有2案：一为“伏邪久咳，胃虚呕食，即《内经》所谓胃咳之状者”，予麻杏石甘汤加半夏、薏苡仁治疗。加用半夏意在燥湿化痰，和胃降逆而止呕。另一案为“嗽已百日，脉右数大，”属夏季伏暑内郁者，予麻杏石甘汤去麻黄，加桑叶，苡仁，苏梗治疗；以桑叶易麻黄，改辛温发表为辛凉法，使内伏之邪热轻清透达，一药之易，却见叶氏用药之灵活；加苏梗理气宣肺而止咳，两案中均加用薏苡仁，意在化湿，湿去则邪气无所依附，则病可愈。

2007最新COPD诊疗指南

诊疗方案慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版） 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 前言 慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界银行／世界卫生组织公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对我国7个地区20245成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群的8．2％，其患病率之高十分惊人。 为了促使社会、政府和患者对COPD的关注，提高COPD的诊治水平，降低COPD的患病率和病死率，继欧美等各国制定COPD诊治指南以后，2001年4月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和WHO共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(Global lnitiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)，GOLD的发表对各国COPD的防治工作发挥了很大促进作用。我国也参照GOLD于1997年制定了《COPD诊治规范》(草案)，并于2002年制定了《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》。它们的制定对有关卫生组织和政府部门关注本病防治，提高医务人员对COPD的诊治水平，促进COPD的研究，从而降低其在我国的患病率与病死率起到很好的作用。本次是对2002年COPD诊治指南的最新修订。 定义 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)／用力肺活量(FVC)<70％表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊斯为COPD。 虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于COPD的一个关键特征；但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与COPD相鉴别。COPD和哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于COPD。 发病机制

咳嗽的诊断与治疗指南

咳嗽的诊断与治疗指南(草案) 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状, 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子, 但频繁剧烈的咳嗽对患 者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广, 特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者, 此类患者最易被临床医生所疏忽, 很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查, 不仅增加了患者痛苦, 也加重了患者的经济负担。 随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究, 基本明确了慢性咳嗽的常见病因, 近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果, 共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案) ,以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。 一、咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间< 3周, 亚急性咳嗽3～8周,慢性咳嗽≥8周。 1. 急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 2. 亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽) 、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3. 慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X 线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X 线胸片无明显异常, 以咳嗽为主或惟一症状者, 即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽) 。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA ) 、鼻后滴流综合征( PNDs) 、嗜酸粒细胞性支气管炎( EB )和胃2食管反流性咳嗽(GERC) ,这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70% ～95%。其他病因较少见, 但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC) 、心理性咳嗽等。

慢性咳嗽经验性治疗分析

慢性咳嗽的经验性治疗 同济大学附属同济医院呼吸内科 邱忠民

一般情况 ●定义：以咳嗽为唯一或主要症状，持续8周以上且 胸片未见明显异常者 ●发病率：在不吸烟成年人群中高达10%～40% Janson C. Eur Respir J, 2001, 18:647-654●危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能造成 负面影响，降低生活质量 French CT. Chest, 2005, 127: 1991-1998 马伟，邱忠民等。Cough，2009，5:7●难题：及时有效控制咳嗽症状，解除患者痛苦

治疗方法 ●病因导向治疗：先明确病因，治疗基础疾 病. 标准方法 ●经验性治疗：针对可能病因的试验性治疗. 补充手段 黄漾，邱忠民等，中华全科医师杂志，2009, 8: 112-114

病因导向治疗 定义： 在明确引起慢性咳嗽病因的基础上进行针对性治疗, 通过控制原发病来消除或缓解咳嗽

病因导向治疗(历史) ●1981年Irwin根据咳嗽感受器传入神经的部位和分布， 首先提出慢性咳嗽病因的解剖学诊断流程 ●1991年Irwin将24小时食管pH检测纳入该诊断流程，提 高了GERD的诊断灵敏度 ●1999年Brightling将诱导痰细胞分析技术引入，增加了 EB的识别能力 ●近年来，美、日、中、英等各国相继颁布了慢性咳嗽的 诊治指南

病因导向治疗的分类 ●test all, then treat 先全面检查,后针对性治疗 ●step by step 边检查,边治疗 黄漾，邱忠民等，中华全科医师杂志，2009, 8: 112-114

咳嗽基层诊疗指南(实践版)完整版

咳嗽基层诊疗指南（实践版）完整版 —、概述 在内科门诊，咳嗽是最常见的求诊症状，对患者工作、生活和社会 活动有负面影响，需要规范诊治。 按病程咳嗽可分为急性咳嗽（＜3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（＞8周），按性质又可分为干咳与湿咳（每天痰量＞10 ml ） o 根据X线胸片检查结果可将慢性咳嗽分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状Z即传统概念的慢性咳嗽。 慢性咳嗽在社区人群中患病率约10% ,可占国内呼吸专科门诊量三分之一左右，30-40岁年龄段最多，男女比例接近［123］。 二、病因学分析 （一）病因 急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎，其次为哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重，或者为环境因 素或职业因素暴露。

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PlC）Z其次为慢性咳嗽的亚急性阶段，少部分为迁延性感染性咳嗽。 慢性咳嗽常见病因包括咳嗽变异性哮喘（CVA）X上气道咳嗽综合征（UACS ）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB ）、胃食管反流性咳嗽（GERC ）和变应性咳嗽（AC）,共占慢性咳嗽病因的70%~95%° 国内以CVA最常见Z占慢性咳嗽病因的32.6% ,冥次为UACS和EB ,而GERC近年有增多趋势［4,5,6］。其他病因有慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。少见和罕见咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多。 少部分慢性咳嗽患者即使经全面检查和治疗，病因仍无法明确，称为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽Z近年来亦称之为"咳嗽高敏综合征"⑺。 （二）病理生理机制 咳嗽反射弧中咳嗽感受器、传入神经以及咳嗽中枢的任一环节受到影响，都可能导致咳嗽的发生。由于咳嗽反射传入神经分布较广 f 因此除呼吸系统疾病外，消化、心血管、耳鼻喉等系统的疾患也可引起慢性咳嗽。

2016慢性咳嗽诊疗指南

2016慢性咳嗽诊疗指南

咳嗽是临床最常见的症状之一。咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可以使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽咳导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。因此如果频繁的咳嗽影响工作与休息，则为病理状态。按其病程分为急性咳嗽时间<3周、亚急性咳嗽3~8周、慢性咳嗽（8周，胸片无明显病变）。急性咳嗽病因诊断相对容易，常见病因为普通感冒和急性支气管炎，以止咳化痰对症治疗、抗感染为主。 慢性咳嗽的常见病因包括：CVA、UACS[又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome,PNDS）]、EB和GERC,这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%~95%.其他病因较少见，但涉及面广，不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统的疾病有关。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。 （一）鼻后滴流综合征UACS 1、定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS.由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，200 6年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS. UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS

还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。 2、临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现为黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征，非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。（3）辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检查有助于诊断。 3、诊断：UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断，针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊断，并注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。 4、治疗：依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定。 对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变

-咳嗽中医诊疗指南

咳嗽中医诊疗指南 1概述 咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肃,肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病症。它既是一个症状,又可是独立的一种疾病。有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有痰有声称为咳嗽。临床上多痰、声并见,故以咳嗽并称。咳嗽之名始见于《黄帝内经》,并以脏腑命名,分为肺咳、肝咳、心咳、脾咳等, 认为“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。隋代巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。明代朱棣《普济方·咳嗽门·诸咳嗽》则分热嗽、冷嗽、肺气嗽和饮气嗽四种, 后张介宾执简驭繁,将咳嗽分为外感、内伤两大类。随着自然和社会环境的变化, 咳嗽发病率逐渐上升,严重影响人民健 康。近年来对咳嗽的病因病机及治疗方法认识上不断深入,丰富了咳嗽证治内容。咳嗽的病因已不局限于外感与内伤,目前更重视环境因素及鼻、咽喉疾病所致咳嗽。病理机制也有所创新, 重视风邪犯肺、邪热结咽、胃气上逆、肝火犯肺、诸脏先伤后传于肺和外感内伤互为因果等。尤其在“风咳”方面取得重要成果。 现代医学认为咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。咳嗽按时间通常分为3 类: 急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间在3 周以内,亚急性咳嗽为3～8 周,慢性咳嗽超过8周。急性咳嗽常见原因包括普通感冒和急性气管- 支气管炎,亚急性咳嗽常见原因包括感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征和咳嗽变异性哮喘, 慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽等。上述咳嗽均可参考本专家共识治疗。 2诊断与鉴别诊断 2. 1诊断要点 咳而有声, 咯痰或无痰; 由外感引发者, 多起病急、病程短,常伴恶寒发热等表证; 由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发者, 多病程较长,可伴喘及其他脏腑失调的症状。 2. 2鉴别诊断 2. 2. 1肺胀肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致,除咳嗽症状外,并有胸部膨满,喘咳上气,烦躁心慌,甚则肢体浮肿,面色晦暗。病机为肺脾肾功能失调,痰浊、水饮与瘀血互结。病情缠绵,经久难愈。 2. 2. 2肺痈以咳吐大量腥臭脓血痰为特征,多伴有咳嗽、胸痛、发热等症。病机为热壅血瘀、蕴毒化脓而成痈。根据病变病理演变过程, 可分为初期、成痈期、溃脓期和恢复期。 2. 2. 3肺痨以干咳, 或痰中带血、或咯血痰为特征,常伴有低热、盗汗、消瘦等症状。其发病是由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致。 2. 2. 4肺癌咳嗽持续、顽固不愈,反复咯血痰, 或不明原因的胸痛、气急、发热, 伴消瘦、乏力等。其病机为脏腑阴阳气血失调、正气虚弱,外邪入侵, 痰、湿、气、瘀、毒等搏结日久,积渐而成。 3病因病机 咳嗽通常分外感咳嗽和内伤咳嗽两类, 外感咳嗽为外感六淫、疫疠时邪及环境因素所致; 内伤咳嗽为饮食、情志、他脏疾患等内生病邪引起。内伤咳嗽又多因外感等迁延不愈、脏腑功能失调,表现为咳嗽反复发作,病势缠绵。目前临床上常见外感症状已消失,而尚无明显脏腑亏虚之象, 咳嗽频发, 遇刺激尤剧之证,为邪气留恋,肺气上逆所致。总之, 均是肺气不宣,失于肃降,而作咳嗽。 4辨证论治

咳嗽中医诊疗指南

咳嗽中医诊疗指南 1 概述 咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肃,肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病症。它既是一个症状,又可是独立的一种疾病。有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有痰有声称为咳嗽。临床上多痰、声并见,故以咳嗽并称。咳嗽之名始见于《黄帝内经》,并以脏腑命名,分为肺咳、肝咳、心咳、脾咳等, 认为“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。隋代巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。明代朱棣《普济方·咳嗽门·诸咳嗽》则分热嗽、冷嗽、肺气嗽和饮气嗽四种, 后张介宾执简驭繁,将咳嗽分为外感、内伤两大类。随着自然和社会环境的变化, 咳嗽发病率逐渐上升,严重影响人民健 康。近年来对咳嗽的病因病机及治疗方法认识上不断深入,丰富了咳嗽证治内容。咳嗽的病因已不局限于外感与内伤,目前更重视环境因素及鼻、咽喉疾病所致咳嗽。病理机制也有所创新, 重视风邪犯肺、邪热结咽、胃气上逆、肝火犯肺、诸脏先伤后传于肺和外感内伤互为因果等。尤其在“风咳”方面取得重要成果。 现代医学认为咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。咳嗽按时间通常分为 3 类: 急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间在3 周以内,亚急性咳嗽为3～8 周,慢性咳嗽超过8周。急性咳嗽常见原因包括普通感冒和急性气管- 支气

管炎,亚急性咳嗽常见原因包括感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征和咳嗽变异性哮喘, 慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽等。上述咳嗽均可参考本专家共识治疗。 2 诊断与鉴别诊断 2. 1 诊断要点 咳而有声, 咯痰或无痰; 由外感引发者, 多起病急、病程短,常伴恶寒发热等表证; 由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发者, 多病程较长,可伴喘及其他脏腑失调的症状。 2. 2 鉴别诊断 2. 2. 1 肺胀肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致,除咳嗽症状外,并有胸部膨满,喘咳上气,烦躁心慌,甚则肢体浮肿,面色晦暗。病机为肺脾肾功能失调,痰浊、水饮与瘀血互结。病情缠绵,经久难愈。 2. 2. 2 肺痈以咳吐大量腥臭脓血痰为特征,多伴有咳嗽、胸痛、发热等症。病机为热壅血瘀、蕴毒化脓而成痈。根据病变病理演变过程, 可分为初期、成痈期、溃脓期和恢复期。 2. 2. 3 肺痨以干咳, 或痰中带血、或咯血痰为特征,常伴有低热、盗汗、消瘦等症状。其发病是由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致。 2. 2. 4 肺癌咳嗽持续、顽固不愈,反复咯血痰, 或不明原因的胸痛、气急、发热, 伴消瘦、乏力等。其病机为脏腑阴阳气血失调、正气虚弱,外邪入侵, 痰、湿、气、瘀、毒等搏结日久,积渐

慢性咳嗽诊治指南(最新版)

最新慢性咳嗽诊治指南 时隔15年，2019年，呼吸领域著名学术期刊European Respiratory Journal在线发布了《欧洲呼吸学会成人及儿童慢性咳嗽诊治指南》2019版（以下简称新版ERS咳嗽指南）。此版指南在2004年指南的基础上进行修订，邀请了欧、美、中、韩等国家的学者代表，构建ERS指南工作组和科学委员会的混合模式，提炼了8个关键临床问题（包括2个诊断性问题，6个治疗问题）并给出了相应的意见。 新版ERS咳嗽指南将慢性咳嗽定义为，成人：早期基于MRC评分定义为咳嗽3个月，近期为8周；儿童：咳嗽4周。 慢性咳嗽是由各种刺激通过传入神经引起的迷走神经反射所致，与咳嗽相关的感受器主要分布在喉、咽、气道、肺、食管、耳。一项荟萃分析估计，全球普通成年人慢性咳嗽的患病率为10%，且随龄增长，女性更常见。然而，由于定义不统一，目前仍缺少可比较的患病率数据。 01慢性咳嗽的初步评估 Q1：胸片和体格检查正常的慢性咳嗽患者是否应常规进行胸部CT 扫描？ 意见：对胸片和体检正常的慢性咳嗽患者不进行常规的胸部CT扫描（有条件的推荐，非常低质量的证据）。 几个前瞻性和回顾性研究发现，在胸片无异常的慢性咳嗽患者中，胸部CT有6.5%到58%的患者存在异常表现，但是CT影像学表现与咳嗽因果关系不明；其次，CT存在潜在的辐射风险，特别是对儿童和女性等易感人群。

在如何评估慢性咳嗽对患者影响的问题上，新版ERS咳嗽指南推荐采用：健康相关的生活质量（HRQoL）、咳嗽特异性的问卷：LCQ、CQLQ和VAS（10分制）。 02慢性咳嗽可诊断特征的进一步评估 黄克武教授指出，进一步识别慢性咳嗽的特性可从以下几方面入手：（1）哮喘与嗜酸性粒细胞炎症：找到基础疾病。 （2）反流与动力障碍：如果没有消化道症状，24小时pH值检测对于判断反流所致咳嗽没有帮助，慢性咳嗽患者中常见食管生理异常，因此，高分辨食管测压术有助于咳嗽病因的识别。 （3）儿童慢性咳嗽：多存在基础疾病。 Q2：FeNO/血嗜酸性粒细胞是否应用于预测慢性咳嗽患者对皮质类固醇/抗白三烯的治疗反应？ 意见：有必要寻找简便、实用的指标来预测慢性咳嗽患者对抗炎治疗的反应。然而，迄今为止，仍然缺乏高质量的证据。 一项针对成年非吸烟慢性咳嗽患者的随机对照试验表明，基线FeNO 水平（大于30ppb或低于20ppd）不能预测抗白三烯的反应；对于基线FeNO 水平低者，对吸入性糖皮质激素（ICS）治疗反应差，且一些观察性研究也未得到一致结论。 03慢性咳嗽的治疗 黄克武教授指出，慢性咳嗽的治疗主要包括抗哮喘药物、抗酸药物、促动力药物、促动力药物、神经调节剂，非药物治疗如理疗与发音调节疗法，针对儿童湿咳的抗生素治疗等。

咳嗽基层诊疗指南(完整版)

咳嗽基层诊疗指南（完整版） 一、概述 （一）定义与分类 咳嗽是机体的重要防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。不论是在呼吸专科门诊还是在社区门诊，咳嗽均是最常见的求诊症状。在社区人群中，慢性咳嗽患病率大约为10%，在国内呼吸专科门诊中慢性咳嗽患者可占三分之一甚至更高[1,2,3,4]。国内慢性咳嗽患者以30~40岁年龄段最多，男女比例接近。 按病程划分，咳嗽可分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周），按性质又可分为干咳与湿咳（每天痰量>10 ml）。临床常根据X线胸片检查有无异常将慢性咳嗽分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，即传统概念的慢性咳嗽。 二、病因与发病机制 （一）病因

急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎。哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重也可导致急性咳嗽。此外，环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因。 亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、上气道咳嗽综合征（UACS）等。 引起慢性咳嗽的病因众多，常见病因包括CVA、UACS、EB、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC），上述病因约占慢性咳嗽病因的70%~95%[5,6]。国内的多中心调查显示，CVA占比最高，达32.6%，随后分别是UACS及EB[7]。近年研究提示，随着生活方式等改变，我国GERC的比例有上升趋势[8]。慢性咳嗽的一些其他病因还包括慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。少见和罕见咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多，相当部分属于肺外疾病，临床诊断比较困难。 多数慢性咳嗽患者可获明确诊断，并在针对性治疗后治愈或缓解。然而，有一部分慢性咳嗽患者即使进行了全面检查、治疗之后，病因仍无法明确，称之为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽。此类患者