卫生监督协管各种表格

附件1

卫生监督协管信息报告登记表机构名称：

注：1、信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。无违法现象实行零报告。

附件2

卫生监督协管巡查登记表

机构名称：年度

监督机构或帮助整改等内容）。

学校基本摸底登记表

填报单位：单位负责人：填表人：

集中供水单位摸底登记表

填报单位：单位负责人：填表人：年月日

公共场所摸底登记表

填报单位：单位负责人：填表人：年月日

音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

医疗机构摸底登记表

填报单位：单位负责人：填表人：年月日

卫生监督协管所有表格汇总

医疗机构基本信息登记表 医疗机构名称： ____________________________________________________________ 法人代表： _______ 主要负责人：_________ 主管单位________________________ 医疗机构类别： _________ 所有制形式： ______ 经营性质：____________ 详细地址： ________________________________________________________________ 单位联系电话： __________________ 负责人联系电话_______________________ 执业许可登记号（医疗机构代码）：_____________________________________ 登记诊疗科目： ____________________________________________________________ 医疗机构执业许可证有效期：_______ 年____ 月 ___ 日至—年月—日 实验室备案有效期： _______ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月 ______ 日 职工总人数： _____ 人；执业医师数：________ 人；医技人员数： ________ 人 护士数： ______ 人；其他：___________ 人。 床位数： __________ 牙科诊椅数：_____________________ 个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名___________ 编码： ________ 执业类别 _______ 执业范围_____________________ 。 医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置口； 医疗废物暂存点有□、无口；医疗废物处置记录有□、无口； 填表人：填表日期： ___ 非法行医和非法米供血巡访记录表 单位名称（或者巡访地点）法定代表人/负责人______________ 地址__________________________________________ 联系电话 ________________________ 巡访中发现：（注：是“否X） □1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1无《医疗机构执业许可证》。

基本公共卫生服务项目资料归档管理目录(00002)

基本公共卫生服务项目资料归档管理目录

基层医疗卫生机构 基本公共卫生服务项目资料归档管理目录第一部分乡镇卫生院项目资料归档管理目录 第一卷组织管理 1.基本公共卫生服务项目领导组织； 2.基本公共卫生服务项目年度实施方案； 3.基本公共卫生服务项目绩效考核标准； 4.辖区人口、卫生资源和基础资料统计一览表； 5.基本公共卫生服务项目年度计划(背景分析、目标、指标、措施) 6.基本公共卫生服务项目职责分工一览表（责任科室、责任人）； 7.基本公共卫生服务项目考核记录（通知、标准、原始记录、总结评价、通报等） 8.基本公共卫生服务项目培训资料（通知、签到、教材、试卷、小结、照片）； 9.县级基本公共卫生服务项目现场督导反馈意见，考核通报； 10.基本公共卫生服务项目工作月报表（1-12 月）； 11.基本公共卫生服务项目上半年工作小结、全年工作总结（有取得成绩、存在问题、原因分析、今后打算）； 12.上级相关文件; 13.基本公共卫生服务项目领导组织及办公室活动会议记录和活动图片。第二卷资金管理 1.基本公共卫生服务项目任务及基本公共卫生服务项目分配文件；

9.健康宣传栏更换记录； 10.卫生宣传日健康咨询活动情况统计表； 11.卫生宣传日健康咨询活动记录（主题、内容、日期照片、居民签到表、工作简报等）； 12.健康教育讲座情况统计表； 13.健康教育讲座活动记录（讲座内容、居民签到表、满意度测评资料、日期照片、活动记录表或简报等）； 14.健康教育工作半年小结、全年总结； 15.居民健康教育知识知晓率、卫生行为形成率、试卷、评价及统计表； 16.督导资料（县级督导和乡镇对村督导资料）； 17.上级相关文件。 第五卷预防接种 1.免疫规划工作计划（背景分析、目标、指标和具体措施）； 2.预防接种卡； 3.新生儿出生分村分月统计表（与儿保共用）； 4.计免门诊常规月报表； 5.疑似预防接种异常反应报告卡及登记表； 6.流动儿童季度报表； 7.预防接种通知单及接种记录； 8.一次性注射器使用、销毁记录簿； 9.预防接种前知情同意书； 10.冷链设备基本情况一览表（冰箱、冷藏箱、冰排、温度计等）；

医疗卫生监督协管巡查记录表

医疗卫生监督协管 巡查记录表 被监督人法定代表人／负责人 地址联系电话 巡查中发现如下问题： □1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。 □1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。 □5. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。 □6. 未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。 □7. 从事器官移植或为器官移植提供场所。 □未发现以上问题。 被监督人：卫生监督协管员： 年月日年月日

医疗卫生监督协管 巡查意见书 被监督人法定代表人／负责人 地址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1. 立即停止诊疗活动。 □2. 立即停止无证人员的执业活动。□3. 停止开展妇科诊疗活动。 □4. 停止开展口腔科诊疗活动。 □5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。 □6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。 以上条整改意见，请立即落实。 被监督人：卫生监督协管员： 年月日年月日

生活饮用水卫生监督协管 巡查记录表 被监督人法定代表人／负责人 地址水源类型：□地表水□地下水 联系电话供水人口（万人）： 巡查中发现如下问题： □1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。 □2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 □3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 □4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。 □5、没有配备水净化设施、设备。 □6、没有配备消毒设备、设施。 □7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。 □8、没有本年度水质检测报告书。 □未发现以上问题。 被监督人：卫生监督协管员：

卫生监督协管所有表格模板格汇总

医疗机构基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 登记诊疗科目： 医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日 实验室备案有效期:年月日至年月日 职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人 护士数：人；其他：人。 床位数：牙科诊椅数： 个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码： 执业类别执业范围。 医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□； 医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□； 填表人：填表日期： 非法行医和非法采供血巡访记录表 单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人 地址联系电话 巡访中发现：（注：是√否ⅹ） □1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1无《医疗机构执业许可证》。 □1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □3.等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。 □6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。 □7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。 备注：存在其它问题的另附详细情况说明。 陪同检查人员：卫生计生监督协管员： 年月日年月日 计划生育基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位 医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日 医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□； 计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日： 计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□ 母婴保健执业许可证有效期:年月日至年月日 母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□ 母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人 超声诊断设备台数：台；床位数： 填表人：填表日期： 计划生育相关信息巡查记录表 单位名称（或者巡查地点）法定代表人／负责人 地址联系电话 巡查中发现：（注：是√否ⅹ）

2019基本公共卫生服务各项管理制度

2016基本公共卫生服务项目管理制度 目录 项目监督管理部门管理制度 一、人才培养管理制度 二、资金使用、管理情况监督检查制度 三、基本公共卫生服务监督管理制度 四、行政工作管理制度 五、信息统计管理制度 六、资金管理制度 七、质量控制管理制度 八、绩效考核管理制度 项目实施机构内部运行管理制度 九、信息收集、报告、管理制度 十、健康档案管理制度 十一、突发公共事件管理制度 十二、公共卫生事件应急处理制度 十三、传染病管理制度 十四、疫情报告制度 十五、免疫规划管理制度 十六、健康教育管理制度 十七、慢性非传染性疾病管理制度 十八、儿童保健工作制度 十九、孕产妇保健工作制度 二十、精神卫生工作制度 二十一、老年保健工作制度 二十二、基本公共卫生健康管理团队制度 二十三、督导评估制度

项目监督管理部门管理制度 一、人才培养管理制度 1.监督检查承担基本公共卫生服务机构人才培养规划、年度计划及组织实施情况。 2.监督检查承担基本公共卫生服务机构完成人员继续教育和岗位培训情况，及建立继续教育档案和获得的学分登记情况。 3.监督检查承担基本公共卫生服务机构每年度安排卫生技术人员到上级医院和预防保健机构进修学习，参加学术活动的计划及落实情况。 4.监督检查承担基本公共卫生服务机构专业技术人员参加中医药知识与技能培训情况。 5.监督检查承担基本公共卫生服务机构本科及大中专毕业生参加规范化培训落实情况。 6.监督检查承担基本公共卫生服务机构专业人员的继续教育及岗位培训专项基金的使用情况。 7.组织辖区内各承担基本公共卫生服务机构卫生技术人员统一进行培训、考核。

二、资金使用、管理情况监督检查制度 1.每年至少2次进行承担基本公共卫生服务机构基本公共卫生服务资金使用、管理情况监督检查。 2.每年第一季度审查承担基本公共卫生服务机构上年度财务决算报告和本年度财务预算报告。 3.每年底对承担基本公共卫生服务机构的财务工作进行内审。 4.根据国家统一的医疗服务和药品价格收费标准，每年至少两次不定期检查承担基本公共卫生服务机构的诊疗科目收费、检查项目收费、常用药品收费情况及价格公示的落实情况。 5.每年检查会计核算、成本核算、收费、药品和物资核算管理等各项财务工作。

公共卫生服务会议记录

公共卫生服务会议记录 This manuscript was revised on November 28, 2020

柴井乡卫生院 公共卫生服务会议记录 时间： 2012.03.10 地点：三楼会议室 参加人员：何涛姚开仁马福花马华张立新 邓丽严明何平石江赵雪容 马芙蓉赵娟张文科各村卫生室 医务人员 会议内容：做好建立居民健康档案工作的宣传教育准 备，抽调人员，做好准备工作。 公共卫生科 2012.03.10 柴井乡卫生院 公共卫生服务会议记录 时间： 2012.03.20 地点：三楼会议室 参加人员：何涛姚开仁马福花马华张立新 邓丽严明何平石江赵雪容

马芙蓉赵娟张文科各村卫生室 医务人员 会议内容：成立柴井乡卫生院公共卫生服务领导小 组，推选组长、副组长、成员，并布置工作 任务。 公共卫生科 2012.03.20 柴井乡卫生院 公共卫生服务会议记录 时间： 2012.04.10 地点：三楼会议室 参加人员：何涛姚开仁马福花马华张立新 邓丽严明何平石江赵雪容 马芙蓉赵娟张文科各村卫生室 医务人员 会议内容：根据文件要求对查体小组成员进行业务培 训，做好各项准备工作。 公共卫生科 2012.04.10 柴井乡卫生院

公共卫生服务会议记录 时间： 2012.05.15 地点：三楼会议室 参加人员：何涛姚开仁马福花马华张立新 邓丽严明何平石江赵雪容 马芙蓉赵娟张文科各村卫生室 医务人员 会议内容：按上级要求及会议精神，制定规章制度，本年度工作计划，同时对培训人员进行考 核。 公共卫生科 2012.05.15 柴井乡卫生院 公共卫生服务会议记录 时间： 2012.06.05 地点：三楼会议室 参加人员：何涛姚开仁马福花马华张立新 邓丽严明何平石江赵雪容 马芙蓉赵娟张文科各村卫生室 医务人员

卫生监督协管信息员聘用合同

编号________ 卫生监督协管信息员 聘用合同书 甲方（聘用单位）名称：____________________ 法定代表人：________________________ 乙方（被聘单位）名称：___________________________ 法定代表人：________________________ 聘用日期：年月日

经甲、乙双方平等协商，自愿签订本合同。 一、聘用岗位及职务 甲方因工作需要聘用乙方在卫生监督协管信息员岗位工作。 二、聘用合同期限 本合同自2012年04月01日至2014年04月01日止，期限为2年。 三、工作职责、内容和工作条件 1、乙方的工作职责是:对食品卫生、生活饮用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、职业卫生、放射卫生及相关从业人员的健康管理等进行卫生监督检查，查处违法行为；对医疗服务、血液安全、医疗废物处置、传染病防治进行卫生监督检查，查处违法行为；配合镇政府做好农村家庭宴席的卫生监督指导，做好重大节日（活动）的卫生安全保障工作；开展卫生法律法规宣传、培训，受理群众投诉、举报并查处违法行为；负责突发公共卫生事件的调查及处理。负责承办本辖区内的公共场所及食品生产经营单位、餐饮业、学校食堂和集体食堂的卫生行政许可和卫生许可证的年审、变更、补证、注销，并完善相应的档案资料后，在规定的办证时限内报区卫生监督所备案与出证；配合区卫生监督所承办生活饮用水及职业卫生、放射卫生的行政许可和许可证的年审、变更、补证、注销工作；负责卫生监督信息的收集、核实和上报。做好上级部门交办的其他卫生监督工作和本办交办的其他公共卫生工作。 2、甲方负责对乙方进行职业道德、业务技术、安全作业的教育和培训；乙方在工作过程中必须严格遵守工作规程，有权拒绝执行甲方违规指挥，有权提出批评、检举和控告。 四、工作纪律。 甲方根据国家法律、法规的有关规定制定工作纪律和规章制度，乙方自觉遵守甲方的工作纪律和规章制度，服从甲方管理。 本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，本合同约定事项违背国家法律、法规、或涂改、或未经合法授权代签无效。 甲方：乙方： 年月日年月日

基本公共卫生服务项目--健康教育工作档案册

（2011年）

总卷目 一、组织管理卷 二、上级来文卷 三、计划、安排卷 四、业务培训与指导卷 五、活动记录卷（讲座、公众咨询、宣传栏） 六、传播材料卷（印刷资料、音像资料） 七、经费开支卷 八、评估、总结卷 九、专项工作卷 十、控烟卷 十一、报表存根卷 一、组织管理卷目录 1、*社区概况一览表 2、健康教育工作网络图 3、健康教育工作中长期规划 4、职责与制度 （1）健康教育工作领导小组职责 （2）健康教育专责人员岗位职责 （3）卫生服务站（村卫生室）健康教育工作职责（4）健康教育工作管理与质量控制制度 （5）健康教育业务培训学习制度 （6）健康教育工作例会制度 5、人员与岗位 （1）中心（卫生院）健康教育领导小组名单（2）中心（卫生院）健康教育专责人员登记表（3）社区单位健康教育联络员名单

6、设施与设备 （1）健康教育设备及器材登记表 （2）健康教育培训（活动）场所登记表 （3）健康教育宣传栏登记表 （4）健康教育资料架登记表 （5）其它类型宣传阵地登记表 7、健康教育工作会议记录 （1）健康教育工作会议汇总表 （2）健康教育工作会议记录表 8、其它 二、上级来文卷目录（略） 三、计划、安排卷目录 *1、中心（卫生院）年度健康教育工作计划 2、年度健康教育工作分解安排表 四、业务培训卷目录 1、专责人员参加业务培训情况登记表 2、中心（卫生院）开展健康教育业务培训汇总表 3、中心（卫生院）开展健康教育业务培训记录表 4、中心（卫生院）接受上级单位业务指导情况 5、中心（卫生院）对辖区单位业务指导汇总表 6、中心（卫生院）开展健康教育业务指导记录表 五、活动记录卷目录 （一）健康教育宣传栏出刊情况 *1、健康教育宣传栏出刊情况汇总表 2、健康教育宣传栏出刊记录表

村卫生室基本公共卫生有关服务项目绩效考核细则.doc

2018 年村卫生室基本公共卫生服务项目绩效考核指标明细表 卫生所名称 得分： 一级 二级 三级指 数据资料来源 评分标准 得分 指标 指标 指标说明 标 公共 卫生 服务 （ 100 分） 1、有相应的工作制度、人员职责、 1. 无相关资料，按比例扣分 各类制度职责上墙并严格执行。 2. 迟到 30分钟内扣 1分，无故不参会 2、按时参加各种例会、培训，每 扣 2分 / 次，无会议记录不得分。 组织管 相关制 次均有会议记录 3. 无不得分 理（ 6 度及工 3、掌握本村人口总数。 查看现场、会议记录 4. 查卫生院报表及卫生室留存报表， 分） 作情况 4、按时上报各种报表并留底保存 未报扣 1分/ 次 ，迟报扣分 / 次 5、资料分类整理归档，专卷保存， 5. 未分类保存不得分 各种监督意见书存档 6. 按工作的态度，积极性及完成情况 6、临时性工作安排 进行打分 疑似结 核病患 满分 4 分 者主动 结核病 有登记簿，完成同期目标任务： 1 分 发现和 了解结核病管理数量，查村卫生室年度 查村卫生室门诊记录、结核病患者和 患者健 有主动发现疑似结核病患者记录： 1 分； 确诊患 疑似和确诊结核病的主动发现及确诊 疑似结核病主动发现登记簿，确诊患 康管理 有确诊结核病患者居家服药管理记录及随 者居家 患者居家服药管理记录，和随访记录。 者居家服药追踪记录，及随访表。 （ 4 分） 访记录： 3 分； 服药管 否则按完成情况酌情扣分，扣完为止。 理情况 （ 4 分）

指标 公共卫生服务（100分 指标标 满分 5 分 ①体检率 1 分 老年人体检率率≥90%得 1 分，老年居民健 摸清老年人口登记及滚李树，随机抽 康管理率 <90%，得分＝体检率 /90 ％× 1 分 ②体检表完整率 4 分 查 65 岁及以上老年人健康管理档案， 1.6.1 健康体检表完整率≥80%得分 =4 分 - （不真老年接受健康管理人数 / 辖区内 65 岁及以上核查健康体检表。 老年人实档案数×）分；健康体检表完整率<80%，人健康常住居民数× 100% 随机抽查10 份 65 岁及以上老年人健 健康管得分＝（健康体检表完整率 /80 ％）× 8 分 - 管理（ 5 填写完整的健康体检表数/ 抽查的健康康管理档案，核查健康体检表记录， 理服务（不真实档案数×分） 分）体检表数× 100%（辅助检查 6+1 项目）核查档案是否真实，在真实档案中， （ 5 分）抽查的 10 分健康体检表中允许有 1 分辅助 根据档案记录，核查档案填写是否符 检查项目标注“拒查”，出现第二份及以 合 2016 年国家规范要求 上存在“拒查项的健康体检表，认为次健 康体检表不完整； 有 2 分以上不真实或 3 分及以上失访档案， 本项为 0 分。” 老年 人、 掌握目标人群数：同期已接受中医药满分 4 分 0-36 月65 岁及以上常住居民、 0-36 月龄儿童， 中医药健康服务的老年人、 0-36 月龄健康服65 岁以上老年人有服务记录： 1 分；有名龄服务依照国家中医药健康管理服务规范要 服务利务管理的人数比例、记录表填写的完册 1 分 管理、求，年度内按照目标人群比例，反应中 用情况整情况，反应目标人群的服务质量。0-36 月龄儿童有服务记录，内容完整：1 服务记医药服务数量。同时，核实目标人群中 （ 4 分）同时，核实目标人群中医药健康服务分；有名册 1 分 录表完医药健康管理服务的真实性。 管理的真实性未开展： 0 分。 整率（ 4 分） 家庭医 家庭医家庭医生签约率，相关登记后续服务登签约登记簿，签约服务工作日子。签 有签约登记薄 1 分，签约服务知晓率 >80%2 生签约分。签约服务工作日志登记完整 2 分。无生签约记。约真实性，签约服务知晓率。 5 分服务工作日 0 分

基本公共卫生服务项目绩效考核表.docx

一级指标 1.项目 管理（200） 2.公共卫生 服务（800 分） 基本公共卫生服务项目绩效考核表（基层医疗卫生机构） 二级分 实得分考核人员签字三级指标扣分及扣分原因 指标值 建立健全项目管理制度70 严格财务管理70 项目正常有序开展60 无违规违纪情况— 1.健康档案建档率10 居民健 2.电子健康档案建 康档案30 档率 管理 3.健康档案合格率30 健康教 1.健康教育计划和 20 育总结 健康教 2.健康教育活动 40 育健康 2.健康教育活动 教育40

一级指标二级分 实得分考核人员签字三级指标扣分及扣分原因 指标值 2.公共卫生 服务 （800 分） 预防接 种 0-6 岁 儿童健 康管理 0-6 岁 儿童健 康管理 孕产妇 健康管 10 1.建证率30 2.疫苗接种率30 1.新生儿访视率20 2.儿童健康管理率20 3.儿童系统管理率25 1.早孕建册率20

指标理 2.公共卫生 服务 （800 分） 老年人 健康管 理 高血压 患者健 康管理2.产前健康管理率 3.产后访视率 1.老年人健康管理 率 2.健康体检表完整 率 1.高血压患者健康 管理率 2.高血压患者规范 管理率 3.管理人群血压控 制率 4.高血压与食盐摄 入量相关因素调查 值 30 20 30 40 20 30 20 5

一级指标三级指标指标 5.高血压患者低盐 膳食干预值5 2.公共卫生 服务 （800 分） 2 型糖 尿病患 者健康 管理 重性精 神疾病 患者管 理 2.公共卫生 服务 （800 分） 传染病 报告和 处理6.协助开展小型餐 饮单位减盐指导 1.糖尿病患者健康 管理率 2.糖尿病患者规范 管理率 3.管理人群血糖控 制率 1.重性精神疾病患 者管理率 2.重性精神疾病患 者规范管理率 3.重性精神疾病患 者稳定率 1.传染病疫情报告 2.传染病疫情处理 5 20 30 20 20 20 20 30 30

卫生监督协管检查考核及奖惩制度

卫生监督协管检查考核 及奖惩制度 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

卫生监督协管检查考核及奖惩制度 一、为加强卫生监督协管队伍建设，建立健全内部绩效考核机制和激励约束机制，充分调动助理卫生监督协管员的积极性，营造公平、有序、和谐的人才竞争环境，结合卫生监督工作实际，制定本制度。 二、对卫生监督协管员的考核坚持实事求是、客观、公开、公正的原则。 三、卫生监督协管员考核分为半年度考核、年度考核两种。 四、考核内容主要是德、能、勤、绩、廉等五个方面，以工作实绩考核为重点。 五、卫生监督协管员日常考核由所在乡镇卫生院负责，必须对卫生监督协管员的工作情况如实记载。 六、市卫生监督协管员领导小组办公室对乡镇卫生院的卫生监督协管工作任务完成情况进行综合考核考评。具体内容以《芒市卫生监督大队建立基层卫生监督协管员绩效考核实施方案》中附表1《卫生监督协管信息绩效考核评分表》为主。 七、卫生监督协管员考核以卫生监督管理效果为主，同时考核履行职责情况。 八、考核结果分为A优秀（90-100分）、B合格（80-89分）、C基本合格（70-79分）、D不合格（69分以下）四个类别。考核结果应作为对协管人员续聘、解聘、奖惩等的重要依据。 九、年度评优的比例一般控制在总人数的10%。对年度考核为不合格的进行离职培训，对连续两年考核确定为不合格予以解聘。 十、对考核结果有异议的，可于收到考核结果一周内向考核领导小组办公室提交书面报告申诉。考核领导小组办公室应对考核结果进行复核，并将复核结果上报考核领导小组审定，审定结果通知当事

人。

卫生监督协管所有表格格汇总

卫生监督协管所有表格 格汇总 集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]

医疗机构基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 登记诊疗科目： 医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日 实验室备案有效期:年月日至年月日 职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人 护士数：人；其他：人。 床位数：牙科诊椅数： 个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码： 执业类别执业范围。 医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□； 医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□； 填表人：填表日期： 非法行医和非法采供血巡访记录表 单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人 地址联系电话 巡访中发现：（注：是√否ⅹ） □1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1无《医疗机构执业许可证》。 □1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3.等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。 □6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。 □7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。 备注：存在其它问题的另附详细情况说明。 陪同检查人员：卫生计生监督协管员： 年月日年月日 计划生育基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位 医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日 医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□； 计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日： 计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□ 母婴保健执业许可证有效期:年月日至年月日 母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□ 母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人 超声诊断设备台数：台；床位数： 填表人：填表日期：

卫生院公共卫生服务项目工作周例会制度 为有序规范做好公共卫生服务项目工作

赵庄镇中心卫生院公共卫生服务项目工作周例会制度为有序规范做好公共卫生服务项目工作，促进项目人员之间的沟通协调，提高工作效率和执行力，以确保按时间节点完成任务。特建立周例会制度如下：一、例会时间：每周一上午8:30。二、会议地点?赵庄镇中心卫生院三楼会议室。三、参加人员：防保站全体人员。四、会议主持人：由院长（主任）或分管副院长（副主任）主持召开。五、会议内容：1、由各项目工作小组组长总结、汇报上周工作完成情况。包括上周计划执行情况，工作中遇到的困难和问题等，提出本周工作安排，将工作任务细化到天，责任到人；2、由主持人传达上级文件和有关会议精神，部署本周工作。3、根据实际工作需求，开展业务学习和工作交流。4、在每月月末的会议中，各工作小组组长负责对一个月的工作落实情况进行总结，完成对组员月度工作的绩效考评。六、会议纪律：参会人员不得迟到、早退、中途离场，迟到、早退者每次予以50元的罚款，无故不到会者按旷工一天处理。七、会议产出：办公室负责做好会议记录，会议结束后，根据会议记录整理形成单位公共卫生服务项目工作周安排，经领导审定后，印发各项目人员执行。乡村卫生院6月6日公共卫生工作例会每个月的六号，是我们乡公卫人员的常态化例会，例会的目的就是总结上月工作，包括院内工作动态、对月督导问题及时反馈、开展相关培训、传达上级要求、布置下月公卫工作。陈院长强调：1、通过和运城市盐湖区部分乡镇卫生院公共卫生领导交谈对公卫工作的认识，颇受感悟，使其从思想上再一次认识和理解了公共卫生工作，要求我们乡、村两级公卫人员转换思想、认识到位，通过走出去学习摒弃陈旧思想、做法引进并学习先进理念、工作经验、工作方法。2、总结13年上半年院内工作及时发现存在部分问题：工作激-情不高、工作态度不够、工作业务能力不高。3、学习公共卫生工作简报第6期。公卫院长：1、居民健康档案中随访表、年检表装订整理顺序、格式不统一，居民健康体检表部分存在填写缺项，为今后工作带来不便，要求认真改正。2、暴露上月督导防疫发现问题乙脑疫苗接种登记填写不规范，给接种单位和接种者埋下了医疗安全纠纷隐患。3、对村级公卫人员进行食源性疾病的培训并进行考试。妇幼人员：1、针对叶酸发放及随访表填写出现问题对村级公卫人员进行发放相关培训（包括发放原则、重点人群发放、发放流程等）2、通报妇幼月考核表具体考核内容及评分标准。新农合负责人：对新农合基金使用知识进行相关培训。

卫生监督协管表格

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表1
卫生监督协管辖区单位名册
社区（乡镇）名称: 单位名称
详细地址
类别
从业人数（学生 人数）
负责人
联系电话
备注
填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。 2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。 注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
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表 1-1
公共场所卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
被监督单位组织机构代 码：
被监督单位经济类型代 码：
表 号：卫统 9 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5 号
有效期至：2013 年
一、基本情况
法定代表人(负责人)：
身份证件名称：
证件号码：
职工总数：
从业人员数
持健康合格证明人数
卫生知识培训合格人 数：
营业面积：
㎡
二、单位类别（可多选）
宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座
公 共 浴 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室） 室
舞厅 音乐厅
游泳场（馆）
展览馆 博物馆
美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室
三、集中空调和饮用水
1.集中空调通风系统： 有 （ 定期清洗：是
集中式供水公 共 供 自 建 设 施
2.饮用水： （
水
供水
四、营业状态
1.正常
2.关闭
五、卫生许可情况
1.卫生许可证号：
否 ）无
分质供
水
） 二次供水
分散式供水
其他
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基本公共卫生考核指标

基本公共卫生服务项目现场考核指标 一级指标二级指标三级指标指标说明数据资料来源 1. 组织管理1.1 管理体系 1.1.1 信息系统建设与 应用 使用该信息系统对基本公共卫生服务项目进行管理。 卫生计生（卫生）行政部门和基层医疗卫生机构对以 电子健康档案为基础的信息系统的使用情况。 1.2 管理落实 1.2.1 人员培训 基层医务人员对基本公共卫生服务基础知识的掌握程度。 在基层医疗卫生机构随机抽查部分从事公共卫生服 务的医务人员进行现场问卷调查。 1.2.2 绩效考核 按照属地管理、分级考核的原则，县级卫生计生（卫生）行政 部门开展绩效考核工作。 县级卫生计生（卫生）行政部门提供本地区年度自查 考核有关资料，本地区年度自查考核结果、考核报告 和有关数据真实可靠（查看原始资料）。 2. 资金管理2.1 预算安排 2.1.1 人均补助经费落 实 截至2015年3月31日，省、市、县各级落实项目资金达到年 度项目的人均补助经费标准。 人均补助经费=各级落实资金总额/服务人口数或预算安排人口 数。 市、县级年度项目预算资金指标文件(或部门预算批 复)。

2.1.2 预拨资金拨付及时性自省级下达项目预拨资金起，第一批预拨资金从省级预拨到基 层医疗卫生机构的周期。 各级年度预拨资金下达文件或指标文件、到账通知 等。 2.1.3 资金到位率截至2015年3月31日，基层医疗卫生机构的年度项目资金实 际到位情况。 资金到位率=（实际到位资金/预算安排资金）×100%。 县级年度预拨资金下达文件或指标文件、到账通知 等。 2. 资金管理2.2 预算执行 2.2.1 预算执行率 截至2015年3月31日，基层医疗卫生机构对预算安排的年度 项目资金的整体支出进度。 预算执行率=（实际支出资金总额/预算安排资金总额）×100%。 基层医疗卫生机构年度资金支出进度报表、会计账簿 和凭证。 2.2.2 村卫生室补助到 位情况 截至2015年3月31日，乡镇卫生院按照对村医完成项目工作 的数量和质量的考核结果，支付相应全年补助经费的情况。 新增5元经费落实到村卫生室情况。 乡镇卫生院村医分工要求、经费分配有关文件、村医 考核结果、乡镇卫生院专项支出明细账和村医补助发 放有关凭证。 3. 项目执行3.1 健康档案 3.1.1 电子健康档案建 档率 县（区）已经建立了电子健康档案的人数比例。反映本地区电 子健康档案建档工作进展。 全县（区）常住居民数，基层医疗卫生机构遵循自愿 与引导结合的原则，为辖区常住居民（包括居住半年 以上的户籍及非户籍居民）建立统一、规范并实行计 算机管理的居民健康档案。

卫生监督协管表格模板

.. .. 表1 卫生监督协管辖区单位名册 填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。 2.凡属于卫生许可畴的单位，均应在备注栏填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。 注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。... . .

表1-1 公共场所卫生被监督单位信息卡 被监督单位（个人）： 注册地址：表号：卫统9表 地址：制表机关：卫生部 行政区划代码：批准机关：国家统计局 被监督单位组织机构代 码： 批准文号：国统制[2010]5号 被监督单位经济类型代 码： 有效期至：2013年 一、基本情况 法定代表人(负责人)：件名称： 证件： 职工总数：从业人员数持健康合格证明人数 卫生知识培训合格人 数： 营业面积：㎡ 二、单位类别（可多选） 宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座 公共浴 室 理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室 三、集中空调和饮用水 1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无 2.饮用水：集中式供水 （ 公共供 水 自建设施 供水 分质供 水 ）二次供水分散式供水其他 四、营业状态 1.正常 2.关闭 五、卫生许可情况 1.卫生许可证号：

2.新发复核变更延续注销 日期：年月日有效期截止年月日 六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况 量化评定： 宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 招待所： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 车马店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 咖啡馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 公共浴 A 级 B 级 C 级不予评级未评级 室： 理发店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 美容店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 影剧院： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 录像厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 游艺厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 音乐厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 游泳场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 展览馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 博物馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 美术馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 图书馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 候诊室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 候车室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 报告单位：报告单位负责人：? 报告人：报告日期：

卫生监督协管服务管理办法及考核方案

单县卫生监督协管服务管理办法 第一章总则 第一条为完善我县公共卫生监督体系建设，加强乡镇卫生院、社区卫生服务中心公共卫生管理职责，提高全县卫生监督管理水平和效能，根据卫生部《关于卫生监督体系建设若干规定》、《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》等相关规定，结合县情实际，制定本办法。 第二条本办法所称卫生监督协管员是指：北城社区卫生服务中心、南城社区卫生服务中心、终兴镇等共22个镇的乡镇卫生院、社区卫生服务中心中对食品卫生、职业卫生、学校卫生、医疗市场、饮用水卫生等进行监督检查、报告，协助执法与应急处理的人员。 第三条卫生监督协管员接受所属乡镇卫生院、社区卫生服务中心与县卫生局卫生监督所的双重管理。县卫生局卫生监督所负责全县卫生监督协管员的业务培训、指导、考核。 第四条各乡镇卫生院、社区卫生服务中心所辖区域的卫生监督协管工作纳入县卫生局对各乡镇卫生院、社区卫生服务中心公共卫生管理范畴，列入公共卫生考核范围。 第二章人员管理 第五条各乡镇卫生院、社区卫生服务中心按照区域人口比例配备1-2名专（兼）职卫生监督协管员，较大或卫生单位相对集中的镇可增设人数。 第六条卫生监督协管员的聘任程序为：由各乡镇卫生院、社区卫生服务中心申报，卫生监督所登记、培训，县卫生局审查、考核、聘任。 第七条卫生监督协管员应具备下列条件： （一）遵守法律和职业道德； （二）具备卫生监督相关的专业和法律知识（原则上应为行政管理或公共卫生管理相关人员）； （三）经过卫生监督岗位培训，并考试合格； （四）年龄男性50周岁以内，女性45周岁以内。身体健康。 第八条建立卫生监督协管人员定期培训和考核制度，不断提高卫生监督协管人员的专业素质和政治思想素质。

卫生工作员年度考核表自我鉴定

卫生工作员年度考核表自我鉴定 真正成功的人生，不在于成就的大小，而在于你是否努力地去实现自我，喊出自己的声音，走出属于自己的道路。下面是小编为大家整理的公共卫生工作人员自我鉴定范文五篇，希望对您有所帮助。欢迎大家阅读参考学习! 卫生工作员年度考核表自我鉴定1 ____年在省卫生厅的正确领导下，全所职工脚踏实地、务实求真、开拓进取，以"严格执法，热情服务"为宗旨，以食品卫生和职业卫生监督为龙头，以医疗市场监督等社会关注的热点问题为突破口，全面开展了各项卫生监督工作，较好地完成了全年工作任务，被卫生部授予"全国卫生监督工作先进群众"。 一、政治思想工作 (一)在卫生监督工作中要充分体现全心全意为人民服务的宗旨，把群众满意不满意作为我们工作的第一标准，把解决群众关心，政府关注的社会热点问题作为我们工作的方向。在今年召开的《全省卫生系统政治思想研究会》第十次年会上，我所选送了4篇论文，其中1篇获一等奖，1篇获二等奖。 (二)做好思想政治工作，增强职工凝聚力。发挥党委的核心作用，注重培养监督员的职业道德。在严格执法的同时，各党支

部和工会、团委用心组织全所职工开展了多种形式的思想政治教育工作，增强职工的凝聚力和群众荣誉感。在建所一周年之际，举办了"我爱监督所，我爱卫生监督工作"演讲会，很多老同志带头上台抒发了对监督所的热爱之情。组织团员青年祭扫烈士墓、无偿义务献血等活动。目前，全所职工爱岗、敬业、团结、奉献之情蔚然成风，"一切从工作出发，一切以工作为重"已成为全所职工的共识和处理问题的准则。全所有9名同志向党组递交了入党申请书。"七、一"前夕，2名同志光荣加入了中国共产党，3名预备党员按期转为正式党员。 (三)开展权力观教育，端正行业作风。根据省委决定和省卫生厅《开展牢固树立正确的权力观教育活动的安排意见》的通知精神，2002年7至8月，在全所科以上干部中开展了牢固树立正确的权力观教育活动。8月下旬，进行了"牢固树立正确的权力观"答题测试，测试成绩平均达90分以上。9月初，所党委向各党支部、各科室下发了征求意见表，向全所职工征求对领导班子及成员的意见和推荐，并召开专题民主生活会，对提出的意见和推荐进行了认真研究，制定了解决的措施。透过权力观教育，使行业作风有了进一步好转，在厅纪检组组织的行风评议中得到好评。 二、狠抓内部管理，加强队伍建设

2019年基本公共卫生服务项目工作计划

2019年基本公共卫生服务项目工作计划 为更好地落实国家基本公共卫生服务项目工作，贯彻国家、省、市卫生健康部门对公共卫生服务项目的工作要求，改进我市基本公共卫生服务工作方法，提高对辖区居民健康服务质量。特制定2019年基本公共卫生服务工作计划。 一、制度建设职责分工 依据国家、省、***市《关于做好2018年基本公共卫生服务项目工作的通知》内容要求，在原制定的各项方案制度的基础上，对内容进行制定和更新。主要是对《***市基本公共卫生服务项目工作实施方案》、《***市基本公共卫生服务项目绩效评价方案》（原绩效考核方案）、《***基本公共卫生服务项目职能职责分工方案》等文件的内容进行更新和对任务目标进行调整，制定2019年基本公共卫生服务项目工作的主要目标任务和对承担公共卫生服务工作的基层医疗机构 分配高血压、糖尿病管理任务数。（3月末前完成） 制定与政府部门协调开展国家基本公共卫生项目文件，与各职能机关制定合作机制，并协调政府部门召开关于开展基本公共卫生服务项目的工作会议，留存会议记录。（3月末前完成） 根据职责分工方案内容要求，承担公共卫生服务项目工作的管理部门、专业机构、基层机构开展业务分工。（4月份将文件下发）项目管理部门负责项目的管理、任务分配、绩效评价； 专业机构负责项目的督导、培训、指导和协助评价工作，1）疾控中心负责健康档案管理、健康教育、预防接种、慢病患者管理、严

重精神障碍患者管理、传染病和突发公卫事件管理、健康素养促进行动工作。2）妇幼保健机构负责儿童健康管理、孕产妇健康管理、免 费提供避孕药具工作。3）结核病防治机构负责结核病患者健康管理 工作。4）卫生监督局负责卫生监督协管工作。5）中医院负责中医药健康管理工作。6）市人民医院负责老年人健康管理工作。 基层医疗机构负责具体实施十四类56项公共卫生项目的执行工作，包括资金使用、人员分配、工作开展、效果情况。 二、扩大宣传倡导健康 加大对国家基本公共卫生服务项目的宣传力度，通过联合协调管理部门、专业机构和基层机构纵向联合开展宣传工作，提高居民对公共卫生工作的知晓率和感受度。 管理部门制定宣传计划（3月末前完成），设置宣传主会场和分会场，制定宣传主题和宣传方式，制定宣传品种类和样式，并对宣传的效果进行评估。与政府宣传部门协调在电视台和广场大屏幕播放国家基本公共卫生项目宣传视频。 各专业机构针对负责的项目在对应日期开展宣传活动，设置宣传课题、与管理部门和基层机构开展宣传工作。 承担项目的基层机构根据宣传要求，负责协助和自行开展项目宣传活动，并留存和上报相关资料。 与政府部门协调开展宣传工作应在4月份之前提交播放审请，并提供宣传视频资料，记录播放内容。 3.24结核病防治日由结核病防治所协作开展。