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外出风险告知书

XXX养老机构

预防长者外出风险告知书

尊敬的长者送托人：

感谢您及您的家人选择我们XXX养老机构，我们必将竭尽全力为长者营造一个温馨、愉快的颐养环境，让长者得以快乐生活。但您家送托的长者身体状况良好，可自行外出，但外出时存在以下风险：

1、突发疾病，容易失去最佳治疗机会，严重时导致猝死。

2、因外部环境复杂，容易引起跌倒骨折、交通事故等意外情况。

3、因长者身心不能完全自控，容易迷路、走失，出现生命安全危险。

4、其他因外出可能导致的影响长者健康、生命的危险。

如因老人外出出现以上意外事件，我们无法为此承担责任，特此告知。

本院告知人签名：

对于以上告知，我已充分阅读理解，我所送托的长者身体健康且有自控能力，可以自行外出，贵院不用阻拦。出现以上风险，后果由我及我托送的长者负责且不追究疗养中心责任。我作为入住长者的送托人，能够代表入住长者的所有家人，若家人中有不同意见的，由我负责协调。

长者送托人签名：与送托长者关系：

送托长者姓名：身份证号：

年月日

施工现场安全风险告知书

施工现场安全风险告知书为了加强施工现场的安全管理，确保工程顺利完工，保护施工作业人员在施工生产过程中的安全与健康，预防伤亡事故和职业危害，促进项目生产的发展。项目安全管理要贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，项目部现将施工中存在的安全风险告知如下： 1. 安全生产、人人有责：所有人员进入施工现场，必须头戴符合国标的安全帽，扣牢帽扣，脚穿防滑平底鞋，架子工等从事悬空作业的危险工种，必须佩戴和合理使用安全带。现场施工人员必须遵守施工作业安全规范，遵守项目部的安全管理规定，服从项目部管理人员的安排。 2. 严禁酒后作业，必须文明施工：任何时候严禁酒后作业，严禁穿拖鞋进入现场，工地干活不得赤膊上阵。 3. 严禁烟禁火，消防第一，热源区域，谨防烫伤：在有易燃易爆物品区域时，必须熄灭烟火才能进入；不得在床上抽烟，宿舍内严禁用明火。任何时候，消防意识在心上，消防安全要落实。 4. 在所有设备安装区域。吊装现场、或正在作业的大型设备区域，非专业人员禁止入内，不得擅自开闭任何机械设备开关。所有设备必须经过安全检查，符合要求才允许进场施工。外来检查、参观人员请在专业人员陪同下入。 5. 所有特种工必须持证上岗，严禁遵章作业。挖机、铲车、

压路机、电工、金属焊接（气割）作业人员、建筑登高架设作业者，以及符合特种作业人员定义的其他作业人员，均属于特种作业人员，必须持证上岗，并严格按照操作规程作业。 6. 机械挖土、铲土等，启动前应检查离合器、钢丝绳等经空车试运转正常后再开始作业。机械操作中进铲不应过深，提升不应过猛。向汽车上卸土应在车子停稳定后进行，禁止铲斗从汽车驾驶室上方饶过。配合拉铲的清坡、清底工人，必须使用劳动保护用品，不准在机械回转半每项下工作。 7. 场内道路应及时整修，确保车辆安全畅通，各种车辆应有专人负责指挥引导。 8. 人工挖土前后操作人员间距离不应小于 2.5 米，堆土要在 1 米以外，并且高度不得超过 1.5 米。多台机械开挖，推土机间距应大于 10 米，并按规定放坡。 9. 每日或雨后必须检查土壁及支撑稳定情况，在确保安全的情况下继续工作，并且不得将土和其它物件堆在支撑下，不得在支撑下行走或站立。 10. 在高压线、配电柜、变压器等附近区域，必须做好安全防范措施，保持足够的安全距离，严禁随意拉闸或者合闸，任何时候严禁私拉乱接电线。发现用电隐患立即通知专业电工进行处理。挖土时要注意土壁的稳定性，发现有裂缝及倾坍可能时，人员要立即离开并及时处理。

住院患者外出告知书

住院患者外出告知书患者姓名________ 性别_______ 年龄______ 科别_______________ 病案号_________ 尊敬的患者：您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响： 1、您的病情加重或恶化； 2、您原有治疗取得的效果可能丧失； 3、您病情变化时不能得到及时诊治； 4、您可能失去最佳诊治疾病的时机； 5、您可能出现医疗以外的其他意外； 6、其他：__________________________________________________________________________ 我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。医师签字：_______________ 签字时间：______年______月______日______时______ 签字地点：_________________________ 鉴于上述原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。医院无权限制您的人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书：患者意见：医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。本人因______________________________________________________________一事，特外出。外出时间：______年______月______日______时______分外出去向：_____________________________ 联系电话：__________________ 预计回院时间：________年________月________日________时________分患者签字：______________ 委托代理人签字：___________________ 签字时间：____年____月____日____时____分签字地点：_________________________

施工现场危险因素告知书

施工现场危险因素告知书建筑施工是高危行业，在施工现场，不懂安全知识及违章作业极易造成不良后果，因此，现将本项目现场可能存在的危险源因素告知所有施工作业人员： 1、高处坠落：现场存在高处坠落的危险因素有吊篮作业过程中未系挂安全带；临时操作平台登高作业无防护栏杆；无防护的高处临边作业未系挂安全带；预留洞口、电梯井口、楼梯口及楼层临边防护缺失；室内使用折梯登高作业； 2、物体打击：进入施工现场未佩戴安全帽或安全帽帽带未扣；随意进入施工现场吊篮、吊装等警戒区域；上下、左右交叉施工无任何防护措施；高空抛掷工具零件、材料等； 3、机械伤害：各类施工机械转动部位防护罩缺失；违章操作各类施工机械（如戴手套操作高速转动的机械设备）；垂直运输机械伤害（施工电梯拆除等）；吊装设备的伤害（随意进入汽车吊作业半径内）；维修保养设备未切断电源、上锁； 4、火灾：电焊作业未使用集火斗或未做到工完场清导致焊渣引起明火（违章动火）；宿舍违章使用大功率用电器或私拉乱接电线；施工现场电缆线超荷载使用、接头未包扎完整穿越易燃物堆放区域；使用劣质电箱、电缆线；施工现场危险品仓库管理不善；施工现场随意吸烟且乱丢烟头；消防设施被随意挪动或破坏；在施工现场使用明火取暖。

5、坍塌：随意拆除现场脚手架的连接部件；模板支撑拆除作业顺序错误 6、起重伤害：各类制动器、缓冲器、行程限位器、起重量限制器、防护罩等保护装置失灵或因各类安全装置缺乏或失灵又未检修时；吊运环境狭窄，无吊运通道或通道不畅；司机操作错误，违反“十不吊”等； 7、触电：非电工人员私自接电；电缆线老化、破皮无防护，未及时包扎或更换；无漏电保护器或失灵，接地线未接；现场临时用电一闸多带或私拉乱接；电箱内部带电导体外露（插座盖板损坏）；雨天露天进行电焊作业；电缆线拖拉在水中；雷击和静电事故；设备接线处带电导体裸露。 8、车辆伤害：场内叉车、铲车在进行材料周转过程中碰撞、碾压、刮擦、翻车等；大型货车进出场倒车时的碰撞、碾压等；随意进入挖机作业半径内被碰撞；装卸材料过程中违章操作。 9、中毒、中暑：高温天气施工措施不健全中暑晕倒；在不通风场所或受限空间进行油漆、涂料作业；饮食不卫生。

小学生外出活动安全责任告知书

合肥光华学校小学部关于开展红色研学一日行事项告家长书尊敬的学生家长：您好！春回大地，草长莺飞，正是春游、踏青的好时节。六年级组围绕学部德育计划，突出立德树人，以清明节为契机，开展“寻访红色足迹”为主题，带领学生重温红色记忆，追寻红色足迹。经学部讨论，定于2016年4月7日（星期四8:30-16:00）举行红色研学一日行： 1．春游地点：渡江战役纪念馆名人馆岸上草原 2．参加人员要求：学生自愿，家长同意。如有特殊情况不参加的学生，请家长安排，确保安全。 3．注意事项： ①学生统一穿小红军服装（旅行社提供）。遵守乘车、参观和活动纪律，不得独自行动或自由结伴擅自离队，有事及时向带队教师汇报。高度重视安全，不玩危险项目，确保平安。 ②说普通话，讲文明、懂礼仪。 ③不带贵重物品，不带火种、利器等危险用品，注意用水、防火、防电、交通、饮食的安全教育。 ④根据春游活动要求做到勤俭节约，不多带零食，自带垃圾袋，养成良好的卫生习惯，注意社会公德。 ⑤尊敬师长，团结同学，吃苦耐劳，团结协作。 ⑥午餐自理，注意饮食的卫生与安全。为了使本次活动正常开展，请您配合学部认真填写下列回执单，回执与春游费用请于（4月5日）由孩子交给班主任老师代收，因故不能参加本次活动的，请把请假条交给班主任老师（请假条由学生书写，家长签名），家长负责孩子在家安全。感谢您对本次活动的支持。六年级组 2016．3.29 --------------------------------------------------------------------------------

合肥光华学校六年级学生红色研学一日行回执单

规范因公外出的通知

关于规范员工外出办公的通知为加强员工临时外出办公的管理，规范员工因公外出的流程，现对有关规定做以下通知： 1、普通员工在上班时间须因公外出时，必须向部门主管申请，经同意后方可外出，无部门主管或部门主管不在的员工，必须向副总经理申请，经同意后方可外出。 2、中层干部在上班时间须因公外出时，必须经过副总经理的审批方可外出。总经理亲自委派的除外。 3、部门主管应对员工的外出地点、外出原因严格审查，审查合格后再给予外出批准。 4、对于未经领导批准，在工作时间内，外出办理私事者，经查实后将按照考勤制度中的旷工处理。特此通知！天津市塘沽津滨阀门有限公司总经理：年月日办公室卫生管理制度

一、主要内容与适用范围 1．本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。 2．此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义 1．公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫； 2．个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。 1. 公共区域环境卫生应做到以下几点： 1）保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。 2）保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。 3）保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。4）保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。 5）保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定（或隐蔽）的地方。 6）保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。7）垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。 2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点： 1）办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。 2）办公文件、票据：办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中，并整齐的摆放至办公桌左上角上。3）办公小用品如笔、尺、橡皮檫、订书机、启丁器等，应放在办公桌一侧，要从哪取使用完后放到原位。4）电脑：电脑键盘要保持干净，下班或是离开公司前电脑要关机。5）报刊：报刊应摆放到报刊架上，要定时清理过期报刊。 6）饮食水机、灯具、打印机、传真机、文具柜等摆放要整齐，保持表面无污垢，无灰尘，蜘蛛网等，办公室内电器线走向要美观，规范，并用护钉固定不可乱搭接临时线。7）新进设备的包装和报废设备以及不用的杂物应按规定的程序及时予以清除。3. 个人卫生应注意以下几点： 1）不随地吐痰，不随地乱扔垃圾。 2）下班后要整理办公桌上的用品，放罢整齐。 3）禁止在办公区域抽烟。4）下班后先检查各自办公区域的门窗是否锁好，将一切电源切断后即可离开。 5）办公室门口及窗外不得丢弃废纸、烟头、倾倒剩茶。 4．总经理办公室卫生应做到以下几点：1）保持地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。2）保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。 3）保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。4）保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。三、检查及考核每天由领导检查公共区域的环境，如有发现不符合以上要求，罚10元/次。

外出务工人员告知书

外出务工人员告知书外出务工是农村劳动力特别是建档立卡贫困劳动力投资最少、见效最快、风险最小的脱贫途径。为有效解除广大劳动力外出务工顾虑，促使劳动力敢出去，挣得到钱，有发展，现将外出务工宣传组织方、用工企业及务工人员个人的责任告知如下：一、宣传组织方责任（一）负责审核企业发布的招工信息，确保招工信息的内容真实准确全面，如宣传组织方发布或委托发布的招工信息不真实、不准确、不全面，造成外出务工人员损失的，有组织方全权负责协调赔企业赔偿（以发布的招工简章为准）。（二）宣传组织方负责督促指导有关人员严格按照企业招工信息内容进行宣传动员，不夸大或缩小，若务工人员到企业后发现实际情况与宣传发动时的情况不一致的，造成的损失由宣传组织方全权负责赔偿。（三）宣传组织方负责做好组织护送、协调安置工作，若务工人员因服从宣传组织方的指挥、安置，因宣传组织没有沟通协调好而造成损失的，宣传组织方负责全权赔偿。（四）宣传组织方负责协调企业和务工地有关部门做好务工人员后期跟踪服务和权益维护工作，若务工人员无错，企业或其他人员损害务工人员利益或违法侵害务工人员的合法权益，宣传组织方将尽力协调有关部门依据事实和法律予以维护。 — 1 —

二、企业责任（一）如实发布招工信息，若发布的招工信息不真实准确全面，造成务工人员返乡、跳厂和其他损失的，由企业全权负责赔偿。（二）按照招工条件审核宣传组织方报送的务工人员，若因审核不严，导致务工人员到达目的地不能如期安置的，企业负责按每天120元的标准发给误工费，若安置不了返乡的，企业全权负责赔偿往返车费和务工损失（从出发日起至到家日止，每天120元）。（三）负责好接送和安置工作，确保务工人员能够准时安全到达务工地，并及时给予岗位安置（原则上到达企业两天内安置完毕），若因协调沟通不到位，导致交接出现问题和安置延迟，造成的损失，由企业全权负责赔偿。（四）按照招工信息的承诺和相关法律法规，做好务工人员后期的管理服务工作，切实依法维护好务工人员的合法权益，确保务工人员能够安心的工作。三、外出务工人员责任（一）按照宣传组织的要求带齐相应的证件和必要的资金，准时到达组织单位通知的出发地，若因证件不齐（或无效），钱物没有准备或没按时到达出发地，造成的损失全权由个人负责。（二）路途中必须服从宣传组织方人员或委托人员的管理，不服从管理造成的事故或损失由个人全权负责。（三）到达企业，要服从企业安置，不服从安置造成的— 2 —

住院患者告知书

住院患者告知书患者朋友：欢迎您到我科住院治疗!为了给您创造一个安全、整洁、舒适的治疗环境，使您早日恢复健康，现在我将住院规则、医院规章制度及安全教育告知您和您的陪护,恳请您们遵守规定共同参与病房管理。 1、住院期间，请您听从医护人员的安排，服从医院的治疗和护理，不要随意外出或在院外住宿，如住院期间离开病区,发生一切意外情况与科室及医院无关。 2、为确保疗效和治疗的连续性，不经主管医生同意不要邀请院外医生诊治，不要向医生要求不必要治疗或指名要药，不要随意到院外购药,也不要私自调床。 3、未经许可不要进入治疗场所，不要翻阅病历及其它诊疗记录，如有疑问可向主管医生咨询。 4、病区每天早8:00开始查房,做治疗,在此期间谢绝探视,11:00以后为探视时间,一般晚上10:30病区锁门。 5、医院属公共场所，您和您的陪护及您的探视人员应提高安全防范意识，携带的现金、手机等贵重物品，应自己妥善保管，如有丢失，医院不予负责。 6、不要乱摸病房内的氧气开关、吸引器开关和电源等，不可乱挂东西，不准使用电饭锅、电炉等电器，以免发生意外。住院期间,请爱护医院设施。

7、住院期间请统一穿患者服。为保持病区整洁、安静，不要随地吐痰、乱扔果皮、纸屑、乱倒垃圾等，不要在病区打牌、吸烟,喝酒、吵架、打架以及大声喧哗，以免影响其他病人。 8、每天发前一天的费用日清单,便于您了解费用支出情况,费用余额接近200元时,请及时续交住院预交款,出院时核算员将全部费用重新核对无误后,再办理出院手续。如果您对账目等有不清楚的地方，可直接找护士解决。 9、病人的饮食应遵照医生医嘱，不清楚者应及时咨询医护人员，在食堂定餐者可打内线电话5198，食堂可送饭到病房。 10、如果您对我们的工作有意见,可直接找主任、护士长或主管医生解决，或通过走廊内意见本反映,我们会妥善解决。 11、患者无故外出/离院24小时，无法联系，或联系不归，按自动离院办理出院手续。谢谢您的支持与合作!祝您早日康复! 护士签名患者或家属签名年月日

安全风险告知书(样板).docx

精品文档安全风险告知书亲爱的先生 / 女士：由于您将从事建筑施工作业工作，为了使您更好的了解施工作业中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向项目专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。一、存在的危险源及防范措施序存在可能发生事故号危险源防范措施 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 设备、吊、安装作业高空作业施工用电机械作业人为因素机械倾翻雨雾天气铲车作业手持电动工具食品不卫生易燃易爆品交叉作业车辆运输电焊作业气焊作业砂轮机切割、打磨作业模板施工喷砂、除锈、防腐作业噪声粉尘临近营业线吊车倾倒、吊物坠落挤压、物体打击、触电，物体打击高处坠落、落物伤害触电、伤害工具、加工件与人接触引起夹击、剪切卷人、搅、刺等伤害误操作、造成各类事故和人员伤害机械损坏、伤人场地、操作台打滑、视线不好车辆磋接、伤人、侧翻触电、灼伤、伤害食物中毒爆炸、着火、人员财产损失物体打击车倾翻、道路塌陷、财产损失触电、烧伤、设备损坏、火灾着火、烧伤、爆炸物体伤害、触电失稳、坍塌沙石、击伤、中毒、触电、火灾噪声超标、扰民、污染环境粉尘扬起、污染环境施工设备、物资侵线。特大桥、高桥墩架梁。持证上岗、严格执行吊装施工方案，场地道路硬化严格遵守安全操作规程，做好安全维护、安全网挂警示、戴好安全帽、设备就位及时做好防雷接地戴安全帽、系安全带，检查登高爬梯是否合格、设置围护和防护要到位，架子挂立网、平网不可少；堆物要规范，严禁抛物；要持证作业，架子要有防雷接地 ; 工具入袋、带柄工具要系好保险绳、物件绑扎固定好，避免交叉作业，做好个人防护专业电工持证拆装，按规定做到一机一闸一漏一箱制，执行 TN-S 保护；定期巡检、维护保养，确保漏保灵敏可靠，加强机械维护保养、各保护装置灵敏可靠，防护措施到位。执行持证上岗，操作制度要健全落实加强安全意识教育、持证上岗，遵守各项规章制度；杜绝违章作业、违章操作、违章指挥。注意地基沉降，严格执行操作规程，做好检查维护保养关注天气变化，遇恶劣天气及时撤离到安全区域，加固架置设备及线路持证作业、保持车与车、车与人的安全距离根据施工类别配相适应的电动工具及防护措施加强食堂管理，严禁进购腐烂、变质食品加强易燃易爆物品分类存放、设专人负责、配消防器材避免或减少交叉作业，交叉作业必须要有防范措施持证上岗、道路硬化、管沟铺垫、行车观察、注意力集中持证上岗、经常检查保护装置、配备合格劳动保护用品，严禁将搭铁线搭在设备尤其闲置设备上，严禁焊把线漏电作业。高空作业要有防火隔离措施及消防器材持证上岗、清除周边易燃物，要有安全防火距离、防火措施、巡火员。乙炔回火装置要完好。高空作业要有隔离措施及消防器材必须带防护镜，砂轮机必须安装安好的防护罩，有可靠漏电保护器科学计算、支护合理、围护到位、专人监控配合格的防护用品，加强易燃物管理，配消防器材，用电按临电规定执行，做好周边围护和标识机械控制、人员控制、时间控制加盖保护、减少污染持证上岗，防护标示标牌，防护服，“一人一机”专人防护，配消防器材，用电规范，照明充足，防侵限，设备接地、防雷，大风、大雨天气不得施工。二、潜在突发安全事故及应急措施 .

关于外出活动家长通知书

关于参观云南省青少年消防安全教育实践基地活动告家长通知书尊敬的家长：为了贯彻实施“三生教育”理念，拓宽学生视野。经学校研究决定，于4月1 7日星期二全天组织全校师生到消防安全教育实践基地参观。意在通过此活动对学生进行消防安全逃生技能培训，增强消防安全教育意识，提高消防法制观念，掌握防火灭火常识，掌握火场逃生技能，提高自防自救能力。为确保学生出行安全和活动顺利开展，现将告家长通知书发给你们，望家长认真阅读，高度重视并积极配合学校工作。一、活动时间：2012年4月17日(星期二)上午8：00～下午4：30全天二、活动地点：云南省青少年消防安全教育实践基地三、活动具体流程： 1、4月17日上午7：50前学生到校早餐完毕后8：00全校师生到操场集队点名后上车，行程时间约1小时。 2、上午9：00～下午3：30在云南省青少年消防安全教育实践基地进行参观实践活动。 3、下午3：30活动结束学生乘车返校，4：30到校活动结束，第二天照常上课。四、活动具体要求： 1、该活动属于学校教学活动的一部分，不是旅游，更不是玩，因此，学生不得无故请假、掉队。有特殊原因不能参加此次活动的须由家长本人向班主任说明缘由，经确定后到德育处备案。 2、活动过程中必须爱护公物、遵守校纪、遵守公德，维护好学校和个人的形象，无论在哪里，都要做到言行举止文明大方，不该说的不说，不该做的事不做，确保整个活动的有序、文明、安全。 3、每个人都要把安全放在首位，要严格服从老师和基地工作人员的安排，要有团队意识，不得随意离开队伍，有事需经老师或基地工作人员允许后方能暂时离开队伍，事后须及时归队。 4、参加此次活动的费用为65元／人，该费用包括车费、训练费、学生保险、中餐费用，由学校代收，交由云南省青少年消防安全教育实践基地运作。学生的着装要便于活动，最好再自备一套衣服，以备不时只需。﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍回执单﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍我已阅读《关于参观云南省青少年消防安全教育实践基地活动告家长通知书》，并承诺积极配合学校做好此项工作。学生签字：家长签字：盘龙区双龙中学 2012年4月6日 1

现场施工人员从业人员安全风险告知书

从业人员安全风险告知书编号：亲爱的先生/女士：您在我项目即将从事工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。安全风险告知一、存在的危险源及防范措施二、安全注意事项 1、现场管理人员应向施工人员仔细交待施工处的地质情况和地下水情况，提出可能出现的问题和应急处理措施。要有充分的思想准备和备有充足的应急措施所用的材料、机械。要制定安全措施，并要经常检查和落实。 2、作业人员应关注自身健康状态，如感觉身体不适，严禁工作。作业时应穿长裤及长筒靴和反光服。作业人员要有联络信号。地面周围不得摆放易坠落伤人的物品。

3、作业人员应注意观察现场情况。如发现车辆失控现象应及时采取躲避措施，如有险情，应及时发出联络信号，以便迅速撤离。并尽快采取有效措施排除险情。三、从业人员的权利和义务 1、享有的权利 ⑴享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权；⑵危险因素和应急措施的知情权； ⑶安全管理的批评、检举、控告权；⑷拒绝违章指挥和强令冒险作业权； ⑸危险情况下的停止作业和紧急撤离权；⑹获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； ⑺获得安全生产教育和培训的权利；⑻对本单位安全生产工作的建议权。 2、应遵守的义务 ⑴自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品； ⑵自觉学习安全生产知识的义务，要求掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力； ⑶危险报告义务，即发现事故隐患或者其它不安全因素时，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。承认本人已清楚了解所从事工作的安全风险，愿意承担此风险，在工作中严格遵守、落实相关措施，关注自身安全。签名（手印）：日期：

患者外出告知书

湄潭家礼医院住院患者外出告知书姓名：科室：床号：住院号：本人因________________一事，特申请外出。外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。为此本人在此慎重声明：本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。急诊：120；科室联系电话：告知医生/护士：申明人（患者或家属）：时间：年月日时分湄潭家礼医院住院患者外出告知书姓名：科室：床号：住院号：本人因________________一事，特申请外出。外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。为此本人在此慎重声明：本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。急诊：120；科室联系电话：告知医生/护士：申明人（患者或家属）：时间：年月日时分

施工现场危险因素告知书

进入施工现场风险告知书

风险告知您即将进入XX工程项目施工现场。本项目施工作业面点多，施工难度大，危险系数较高，可能发生高处坠落、物体打击、机械伤害、触电、淹溺、起重伤害、坍塌等人身伤害，为了您和您的家人平安幸福，敬请遵守以下条款： 1、任何人员、车辆未经许可禁止进入施工现场。进入施工现场人员必须服从指挥，遵守劳动纪律，戴好安全帽、扣好帽带，禁止从本施工现场下海游玩、捕捞。 2、禁止穿高跟鞋、拖鞋、硬底易滑鞋、裙子或赤脚、赤膊、酒后、服用影响正常思维能力药品的人员进入施工现场。禁止在严禁烟火的场所吸烟、动火。 3、进入施工现场注意观察周围环境，了解安全通道、消防器材位置，注意头顶有无高处作业、吊装作业施工，脚下有无预埋设施或孔洞等。 4、在施工现场行走时，要靠边行走注意避让往来车辆，同时注意不要在墩柱、盖梁等设施结构下方停留，禁止攀爬各种设备、车辆等。 5、身在2米以上（含2米）高处时，禁止抛投物件，施工平台上禁止聚集在一起，应分散站立，禁止在施工现场打闹玩耍。 6、禁止推靠、跨越、踩踏护栏、在猫道上奔跑等，禁止任意拆除和搬动周围防护围栏、盖板、安全标志等各种施工现场防护设施装置。 7、禁止私自断开、合上电器开关和私拉乱接电源线，非特种作业人员禁止从事特种作业。

8、上部施工吊装作业多，吊装区域非操作人员禁止入内，不得将肢体靠近转动或可能转动部位，禁止跨越、穿越受力钢丝绳。起重臂、吊物垂直下方及回转半径、转向滑车内不准站人。 9、进入施工现场车辆时速必须控制在20公里以内，严禁超速、超载。 10、敬请您自觉遵守项目有关安全管理规定，积极配合管理，为构建和谐项目、平安工地而共同努力。

告知书(范本12则)完整版

《告知书》告知书范本（一）：风险告知书 _______（被告知人）：施工中使用挖掘机存在诸多危险，现对挖掘机司机风险告知如下： 1、作业前应进行检查，确认一切齐全完好，大臂和铲斗运动范围内无障碍物和其他人员，鸣笛示警后方可作业。 2、作业时，务必待机身停稳后再挖土，铲斗未离开作业面时，不得作回转行走等动作，机身回转或铲斗承载时不得起落吊臂。 3、挖掘机驾室内外露传动部分，务必安装防护罩。 4、正铲作业时，作业面应不超过本机性能规定的最大开挖高度和深度，在拉铲或反铲作业时，挖掘机履带或轮胎与作业面边缘距离不得小于1.5m。 5、挖掘机在平地上作业，应用制动器将履带(或轮胎)刹住、楔牢。 6、挖掘机适用于在粘土、沙砾土、泥炭岩等土壤的铲挖作业，对爆破掘松后的重岩石内铲挖作业时，只允许用正铲，岩石料径应小于斗口宽的1/2，禁止用挖掘机的任何部位去破碎石块、冻土等。 7、取土、卸土不得有障碍物，在挖掘时任何人不得在铲斗作业回转半径范围内停留，装车作业时，应待运输车辆停稳后进行，铲斗应尽量放低，并不得砸撞车辆，严禁车箱内有人，严禁铲斗从汽车驾驶室顶上越过，卸土时铲斗应尽量放低，但不得撞击汽车任何部位。 8、行走时臂杆应与履带平行，并制动回转机构，铲斗离地面宜为1m。行走坡度不得超过机械允许最大坡度，下坡用慢速行驶，严禁空挡滑行。转弯不应过急，透过松软地时应进行铺垫加固。 9、挖掘机回转制动时，应使用回转制动器，不得用转向离合器反转制动，满载时，禁或履带及其他机件，不得放松提升钢丝绳。 10、电动的单斗挖掘机务必接地良好，油压传动的臂杆的油路和油缸确认完好。 11、使用挖掘机拆除构筑物时，操作人员应分析构筑物倒塌方向，在挖掘机驾驶室与被拆除构筑物之间留有构筑物倒塌的空间。

病房住院病人须知

病房住院病人须知亲爱的患者朋友：感谢您对XX医院的信任，我们将竭诚为您服务。为了给您营造一个良好的住院环境，现将住院有关事宜告知如下，感谢您的合作！ 1、办理入院登记时请务必提供真实准确的个人资料，并带齐您曾经在本院或外院就诊的门诊病历及检查报告单。 2、请妥善保管好您的“住院押金”收据，以备出院结账时用。 3、请保管好您所携带的物品，不要将贵重物品及大量现金带入病区，以免发生意外。严禁携带易燃、易爆等危险物品进入病房。注意病房内陌生人员，提高防火、防盗、防骗意识，有可疑情况或可疑人员，请及时通知当班医护人员。 4、为了您和他人的健康，请保持室内外环境整洁、安静，不要大声喧哗；病房、走廊、楼道内禁止吸烟；请不要在洗手池和厕所内倒剩饭剩菜等杂物，以防堵塞下水管。 5、每日上午08:00—10:30，下午15:00—17:00，为医护人员常规查房、治疗和护理时间，请不要随意离开病房。住院期间需要留家属陪住者，请不要随便到其他病房走动和坐卧病床。电视机请在规定时间内使用，晚上22:00后请熄灯就寝。 6、病房电源插座均为医疗抢救准备,请勿擅自使用。严禁在病房使用如电热毯、电水壶、电饭锅、电磁炉等家用电器设备。 7、为了您的健康，请您不要擅自离开病区，确因特殊情况需要离开病区请您向经管医生递交“劝阻住院患者外出告知书”，经经管医生允许签字后方可离开，并按时返回。如果您擅自离开病区医院将无法对您看护，发生一切后果由您自负。 8、为了不影响您的治疗，请及时交足住院费用，如果您对住院费有疑问请到护士站查询，出院前请仔细查看您的住院清单，没有疑问后再办理出院手续。 9、如果您有什么困难或需要，可以向当值医护人员反映，我们将尽力帮助您解决。

学生外出安全告知书

某某某某学院学生外出安全事项告知书为贯彻学院有关安全工作管理规定，加强安全管理，确保实践性教学计划的顺利完成，同时为提高学生的自治、自救能力，保障学生的校外人身安全。现结合实际情况，依据国家相关法律法规、学校安全管理规定，向参加外出写生的学生告知相关注意事项，望各位学生认真阅读。具体如下：一、外出写生学习为学习计划范围内，属于正常学习课时，学生必须参加，不能随意旷课。二、外出写生期间，学生必须严格遵守国家法律、法规，以及《技工学校学生日常行为规范》。在外地写生时，必须遵守地方管理规定，尊重当地风俗习惯，恪守良好言行。不作出违反当地风序良俗的行为，不故意挑衅当地居民及生活习惯。三、外出写生期间，学生必须接受领队老师的指挥安排，不能擅自离队，若定点写生的，学生不能擅自改变写生地点，如有离队需要必须先向领队老师申请并获得批准。四、外出写生期间，学生必须增强防火、防溺、防盗抢等安全防范意识，注意人生安全、食品卫生、交通安全，妥善保管贵重物品，不下水嬉戏、不生火玩火、不酗酒，不进行高危活动。若发生安全事故，应立即向领队老师报告，遇紧急危险情况，需要报警求助的，应及时报警求助。

五、外出写生期间，学生必须注意言行，保持礼貌，与同学、老师及当地居民和谐相处，不进入营业性舞厅、夜总会、KTV、网吧等容易引发治安事件的场所。六、外出活动期间，学生因违反上述项目，造危害后果的，一律按照学校相关管理规定，对学生予以警告、记过等处分措施。危害后果严重，已达到违反法律法规或构成违法犯罪的，一律按照国家相关法律法规处理。（本告知书一式三份，学校、学生、家长各执一份，请各位外出写生的学生注意遵守，亦请各位学生家长对孩子予以督促教育。）某某某某学院公章或代表人签名：年月日学生签名：年月日

自动外出出院告知书

自动外出告知书一、医师声明：患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对本人的健康甚至生命安全造成的风险及不良后果包括但不限于： 1.病情加重或恶化； 2.原有治疗取得的效果丧失； 3.失去最佳诊治疾病的时机； 4.病情变化时不能得到及时诊治； 5.医疗意外的其他意外； 6.其他：二、患者声明：本人（或是患者的监护人人）理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人愿承担外出的一切风险和后果，与医注:签名人须为年满18岁且具有完全民事行为能力。

自动出院告知书出院诊断：1.右输尿管结石；2.双肾结石；3.脂肪。一、医师告知事项：自动出院可能对患者的健康甚至生命安全造成危险及不良后果，包括但不限于： 1.可能出现伤口感染、出血、裂开、延期愈合、败血症、肺栓塞等危及生命； 2.对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进死亡； 3.将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机； 4.有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间延长； 5.有可能会导致患者某个或多个器官功能衰退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等； 6.有可能导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的； 7.有可能会使原来的各种花费变成浪费； 8.其他：医师签名：年月日时分。二、患者声明：本人（或是患者的监护人）已满十八周岁且具有完全民事行为能力，我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。医务人员已将上述风险及有可能发生的其他风险向我作了详细的告知，但本人仍坚持离开医院。本人愿意承担自动出院所带来的风险和后果。本人自动出院所产生的不良后果与医院及医务人员无关。患者或家属签名：年月日时分。与患者关系：注:签名人须为年满18岁且具有完全民事行为能力。

临时用电风险告知书

从业人员安全风险告知书衡阳市二环路工程第一合同段编号：____________ 亲爱的__________________先生/女士：您在我项目即将从事临时用电工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施，应急处理措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员或现场施工管理人员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。安全风险告知一、存在的危险源及防范措施二、安全注意事项 1.作业人员必须是经过专业安全技术知识培训和考试合格，取得特种工种作业操作证的电工并持证上岗； 2.进入施工现场必须戴好合格的安全帽，系紧下颚带，锁好带扣，高处作业必须系好安全带，系挂牢固，高挂底用； 3.电工作业检修时必须一人操作，一人监护，作业人员必须穿绝缘鞋，停电后挂停电检修标识牌再作业； 4.进入施工现场禁止酒后作业，禁止追逐打闹，禁止串岗，禁止操作与自己无关的机械用电设备，严格遵守各项安全操作规程和劳动纪律。 5.严格执行安全用地有关规定和规范标准，服从安全管理，做到自己不违章作业，拒绝违章指挥，和及时制止他人违章作业； 6.禁止带电操作，需要拉闸操作和维修时，须经项目部有关部门审批，作业时执行安全用电的组织措施和技术措施，不得自行拆改用电设备设施和线路，严格按规范标准和施工组织设计，交底要求执行； 7.每天对现场用电设备、设施、线路进行巡视检查，发现问题及时停电检修并监护，同时报有关领导组织处理，所有设备、设施、线路要防护到位。

三、潜在突发安全事故及应急措施现场专业工程师：现场专职安全员：联系电话：联系电话：四、从业人员的权力和义务 1.享有的权力（1）享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权（2）危险因素和应急措施的知情权（3）安全管理的批评、检举、控告权 (4)拒绝违章指挥和强令冒险作业权（5）危险情况下的停止作业和紧急撤离权（6）获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权（7）获得安全教育和培训的权力（8）对本单位安全生产工作的建议权 2.应遵守的义务（1）自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品；（2）自觉学习安全生产知识的义务，要求掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力；（3）危险报告义务，即发现事故隐患或者其它不安全因素时，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。被告知人承诺已清楚了解所从事工作的安全风险，愿意承担此风险，在工作中严格遵守，落实相关措施，关注自身安全。签名（手印）：_______________________ 日期：__________________________

患者医疗知情同意告知书汇编

**人民医院患者自然信息确认书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后的信息不能随意改动。谢谢您的合作！ **人民医院患者姓名性别婚否民族籍贯：出生年月日（以身份证为准）证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证证件（身份证）号码：费别：医保合疗保险自费其它：合疗（医保）证号：主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符□不相符□ 入院日期：年月日工作单位（或家庭住址）：联系电话：患者（授权委托人）签名日期年月日注：此表存住院病历中

**人民医院患者授权委托书科别：床号：住院号委托人（患者）姓名：性别：年龄：岁第一授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：第二授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：住址：委托人声明与授权：委托人因住**人民医院。 1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。 2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人。委托权限如下：（1）、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明；（2）、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，被委托人签名与委托人签名同等有效；（3）、代理处理其它未尽事宜。 3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。委托人（患者）签名年月日第一授权委托人签名年月日第二授权委托人签名年月日告知医师签名年月日

木工安全风险告知书

从业人员安全风险告知书亲爱的__________________先生/女士：感谢您参与我们项目建设，您在我项目即将从事木工工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施，应急处理措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员或现场施工管理人员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的姓名并盖上手印。安全风险告知一、存在的危险源施工作业特点和危险源：支模、拆模等体力消耗大，电圆锯等手持电动工具的使用。二、安全注意事项 1.进入施工现场必须戴好合格的安全帽，系紧下颚带，高处作业必须系好安全带，系挂牢固，高挂低用； 2.进入施工现场禁止酒后作业，禁止追逐打闹，禁止串岗，禁止操作与自己无关的机械用电设备，严格遵守各项安全操作规程和劳动纪律。 3.严格执行有关规定和规范标准，服从安全管理，做到自己不违章作业，拒绝违章指挥，和及时制止他人违章作业； 4、你在作业时务必遵守相关的规章制度和操作规程，并熟记作业要点及其特性，掌握好相应的安全防范技能；进入作业场所后，要进行重新检查，发现异常情况和不安全因素必须及时采取有效措施排除；要正确使用和佩戴劳动保护用品，在做好自我防范

的同时，还要认真贯彻联保互保。同时对以下针对性措施必须经常对照执行：（1）使用圆盘锯等木工机械前，必须检查锯片、刀片的松紧程度、有无裂缝、损伤及运转是否正确等情况，检查安全防护装置是否有效、并派有经验、专人进行操作。（2）锯割长料要有两人配合进行，推料一端距锯20CM就要放手；锯割短料时必须用推杆送料。（3）严禁用手直接接触未完全停止运行的木工机具，使用各种木工机具不得带手套。严禁非木工人员操作各种木工机械。（4）木工场内严禁吸烟和明火作业，场内木屑、刨花要经常清理，预防火灾发生。使用手工工具应先检查手柄是否牢固，挥斧锤击时，必须顾及四周和上下的安全。（5）木板支撑不得使用腐朽、破裂材料，拆模板时，应经技术管理人员同意，操作时应按顺序分段进行，严禁猛橇、硬砸或大面积橇落、拉倒。拆下的模板不准乱丢、乱放，有钉子的一面要朝下或敲弯，防止钉子伤人。作业过程一定要注意砸手、砸脚、模板坍塌、支模材料脱落等。木工在高空作业时必须遵守高空作业相关规定，在立模、搭设支模体系等施工时，必须认真检查所用的各种工具、螺栓等材料，发现不合格的及时更换。（6）用人工搬运、支立较大模板时，应有专人指挥，所用的绳索要有足够强度，绑扎结实；支立模板时，底部固定后再行支立，防止滑动倾覆。在基坑内支模时，应检查基坑有无塌方现象，方可操作。（7）支立模板要按工序操作。当一块或几块模板单独竖立和竖立较大模板时，应设临时支撑，上下必须顶牢。整体模板合拢后，应及时用拉杆斜撑固定牢靠，模板支撑不得与脚手架相连。（8）临边作业要配戴安全带，高处作业应将所需工具装在工具袋内，传递工具不得抛掷或将工具放在平台上，更不能插在腰带上。（9）用机械吊运模板时，严格遵守十不吊等规定，服从指挥人员的正确指令，起吊后下面不得站人或通行。当模板距人员1M时，作业人员方可靠近操作。（10）拆除模板时，应制定安全措施，按顺序分段拆除，不得留有松动或悬挂的模板，严禁硬砸或大面积拉倒。3M以上模板拆除时，应用绳索拉住或用起吊设备拉紧，缓慢送下。三、潜在突发安全事故及应急措施