儿科终末病历登记表

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医院感染管理记录本资料

医院感染管理记录本 ⅹⅹⅹ科 2013年 医院感染管理目录 1、ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 2、ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 3、ⅹⅹⅹ医院感染暴发报告与控制制度 4、ⅹⅹⅹ医务人员职业接触防护制度 5、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组成员 6、ⅹⅹⅹ医院感染管理小组职责 7、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控医师职责 8、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控护士职责 9、ⅹⅹⅹ医院医务人员在医院感染管理中的职责 10、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作计划 11、ⅹⅹⅹ科医院感染管理例会记录 12、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组会议记录 13、ⅹⅹⅹ科室医院感染管理培训记录 14、ⅹⅹⅹ科月院感办检查反馈记录 15、ⅹⅹⅹ科月医院感染管理小组自查记录 16、ⅹⅹⅹ科医院感染病例登记表 17、ⅹⅹⅹ科抗生素使用登记表 18、ⅹⅹⅹ科职业暴露登记表 19、ⅹⅹⅹ科医院感染信息年汇总表 20、ⅹⅹⅹ科多重耐药菌感染病例登记表 21、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作总结

22、ⅹⅹⅹ医院感染监测流程图 23、ⅹⅹⅹ医院艾滋病职业暴露处理流程 24、ⅹⅹⅹ医院乙型肝炎职业暴露处理流程 25、ⅹⅹⅹ手卫生标准操作规程（SOP） ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 ㈠医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。 ㈡建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 ㈢医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 ㈣将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 ㈤建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 ㈥医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 ㈦执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 ㈧应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 2、临床医师必须掌握《医院感染诊断标准》（试行），完善感染病例的病原微生物检测，争取感染病例的病原微生物送检率达50%以上，及时诊断医院感染病例。

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儿科病历书写范文 入院病历 姓名李俊 性别男 年龄9月 籍贯上海市 民族汉 亲属姓名儿母吕一敏 住址上海哈密路1号 入院日期1991—1—6 9： 病史记录日期1991—1—6 9：4 病史陈述者儿母 主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。 现病史 患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐， 腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加 喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。 生活习惯

每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史 一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、 水痘等传染病史。 过敏史无药物及食物等过敏史。 外伤手术史无外伤手术史。 预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。家族史 父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。 家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环 境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。 体格检查 一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。，坐高4．5，头围45。胸围44n。 一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。 皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5。淋巴结全身表 浅淋巴结不肿大。 头部 头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约．×．，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。 眼部双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。 耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。 口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。 颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。 胸部 胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。 触诊：哭时语颤两侧略增强。 叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约．5。

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入院病历 姓名：李秋水性别：男 年龄：3岁7个月籍贯：广东省 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠 家长姓名：暂缺与患儿关系：母子 住址：湛江市遂溪县 入院日期2011-09-19 4：00pm 病史记录日期2011-09-19 4：00pm 主诉：反复低热伴咳嗽20余天 现病史：患儿反复低热伴咳嗽20余天，发热体温多为～℃(腋温)，最高达℃，常于凌晨一时至七时体温上升，伴睡眠不佳，无盗汗，近3日来体温均低于℃。咳嗽常为单咳，有痰，不易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀。患儿于2011-06-29因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院，所就诊医院不详，所用药物不详。后（时间不详）有咳嗽症状，遂于2011-07-28开始服中药治疗，咳嗽症状消失。患儿于20余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。9月16日来我院门诊，予青霉素静注治疗3天。9月18日解水样大便10余次，未服止泻药治疗，今晨泻止。现为进一步治疗入院。发病20余日来食欲尚可，9月18日解水样大便后食欲不振。神志清，

精神稍差，自主体位，步态稳。无气喘，声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓、无呕吐，抽搐。 既往史 2岁前体健，2岁后易患感冒，3岁4个月患支气管炎1次，无气喘病史。否认无麻疹、水痘等传染病史。否认药物及食物等过敏史。否认外伤手术史。 个人史 出生史：第一胎第一产，足月顺产，娩出时体重,apgar 评分10分，无窒息发绀，无畸形及出血。母妊娠期体健。 喂养史：未曾进母乳，生后即以牛乳、奶粉喂养，6个月时加喂稀粥。3岁4个月时因患支气管肺炎戒断牛乳及奶粉。 生长发育史：40天时有一次手震，后症状迅速自行消失。4个月会叫妈，一岁15天会走，一岁两个月会发双音。出牙时间不详，现乳牙16个。 预防接种史生后每年按时接受计划免疫。 家族史 父母身体健康。患儿由母亲照管。 体格检查 一般测量：体温℃，脉搏118/min，呼吸（暂缺），血压（暂缺），体重，身长101cm,头围51cm，胸围55cm，腹围49cm。 一般状况发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，精神稍

儿科完整病历书写

儿科完整病历 一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、 系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 ［一般资料］姓名、性别、年龄（5天；4月；1岁2个月）、籍贯（省、市、县）、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性. ［主诉］就诊的主要原因和发病时间。（20个字以内） ［现病史］围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括： 1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。 3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系， 伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴 性症状也应记载。

4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物（如洋地黄制剂）要记明用法，剂量和时间。 5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食 欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化（未测体重者可用起病后是否长胖”或消瘦来表示）。 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。 如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。 ［既往史］1.既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、 有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。2.预防接种史及传染病史。3.药物过敏史4.手术外伤史，。 ［系统回顾］ 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容 要求： 1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、 盗汗、肺炎史等。 2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。 3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。 4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗

儿科完整病历

完整病历 姓名：XXX入院日期：2011-12-06 09:00 性别：女记录日期：2011-12-06 10:00 年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲 籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠 民族：汉族家长姓名：XXX 住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX 主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。 现病史：患儿2011年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。无血尿、尿浊，无尿 痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊（诊断不详），予“消 炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。11 月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳 嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗， 患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。为进一步诊治收入我院。患儿 起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐， 无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。 个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5 岁乳齿出齐。 既往史：患儿2009年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流 行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按 计划进行预防接种。 家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传 染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。父母非近 亲结婚。 传染病接触史：否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病接触史。 体格检查 T：36.0℃P：92次/分R：28次/分BP：110/70mmHg Wt：15.5kg H：96cm 一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。 皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色稍苍白，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着；皮肤弹性良好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结 节。 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。头颈部：

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儿科完整病历 一、儿科完全病历的内容 二、与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 [一般资料]姓名、性别、年龄(5天；4月;1岁2个月)、籍贯(省、市、县）、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性.?[主诉]就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内) [现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括： 1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。?２、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。?3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。?4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果

如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物 5、患儿病后(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。? 的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。?［既往史]1．既往健康情况:一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。2.预防接种史及传染病史。3．药物过敏史4．手术外伤史，。 [系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求： １、呼吸系统:咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。 2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。? 3、消化系统:呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。? 4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。? 5、血液系统:头昏、乏力、

督导检查记录表模版

医教科督导检查记录表 被督导科室负责人（签字）： 填表时间：年月日

临床医学教育及科研督导检查项目 1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

医教科督导检查记录表 被督导科室负责人（签字）： 填表时间：年月日

住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目 2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

医教科督导检查记录表 被督导科室负责人（签字）： 填表时间：年月日

急诊绿色通道管理督导检查项目 2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。 2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。 2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） 2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。 2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。

儿科住院病历 心脏科

住院病历 姓名：吴少劼入院日期：2013年01月08日 09:41 性别：男记录日期：2013年01月08日 11:30 年龄：3岁1月家庭住址：江苏省盱眙县河桥镇后港村 出生地：江苏省盱眙县家长姓名：吴敏 民族：汉族家长工作单位：未提供 主诉：发现心脏杂音三年。 现病史：患儿生后不久体检即发现有心脏杂音，当地医院心脏B超检查示室间隔缺损。患儿生后无喂养困难、多汗，无气促、呼吸困难，无哭闹后口唇发青、面色苍白，无蹲踞、缺氧发作，无生长发育落后，一直未予特殊干预。今来我院心脏科复查彩超示“室间隔缺损，室水平左向右分流（膜周围8mm回声中断），PG 65.9mmHg”，为求介入治疗收住入院。近期患儿无发热，无咳嗽、流涕，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘。目前患儿神志清，精神、食欲佳，睡眠良好，大小便正常。 既往史：平素体质一般，易患“上呼吸道感染”，每年2-4次。7月龄时曾因“支气管肺炎”住院治疗，8天后痊愈出院。否认心力衰竭史。否认“肝炎、结核、麻疹”等传染病接触史，否认重大手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，否认血制品使用及输血史。个人史 出生史：G1P1，足月顺产，出生体重3.1kg，Apgar评分10分，否认生后窒息抢救史。母亲妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸毒、吸烟史。 喂养史：母乳喂养至6个月，按时添加各类辅食，现饮食结构同成人。 生长发育史：3个月会抬头，7个月能扶坐，8个月萌牙，13个月独立行走，19个月能较流利说话。 预防接种史：按计划进行预防接种，无接种疫苗后不良反应。 家族史：父亲吴学兵26岁，母亲吴敏24岁，均为农民，非近亲结婚，身体健康。家族中无类似病史，家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。 体格检查 T 36.5℃ P 110次/分 R 30次/分 BP 90/59mmHg SPO 98% W+ 15kg 2 一般情况：神志清楚，精神安静，发育正常，营养中等，无全身中毒症状，呼吸规则，自主体位，抱入病房，查体合作。 皮肤黏膜：皮肤温湿度正常，弹性好，无粗糙、水肿，皮下脂肪适中，无潮红、黄染、青紫、苍白、色素沉着，无四肢末端厥冷，无皮疹、皮下结节，无瘀点、瘀斑，无瘢痕。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头形正常，头发浓密，无颅骨软化，前囟、颅缝已闭。 眼：眼睑无水肿，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，无眼球斜视，无震颤。 耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液、疖肿，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛。 鼻：外形正常，无鼻翼煽动，鼻道畅通，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物。 口腔：口腔无异味，唇色正常，口唇无疱疹，无口角皲裂，牙齿萌出20枚，牙龈无红肿，口腔黏膜光滑，无koplik’s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，腭无畸形，咽部无充血，扁桃体I。肿大，无脓性分泌物，咽反射正常。

儿科住院病历模板

患者姓名：性别：年龄：科室：儿科住院号： 姓名:家长姓名： 性别:家长联系方式： 年龄:病史陈述者： 籍贯：可靠程度： 民族：入院日期： 住址：记录日期： 主诉：咳嗽三天，发热两天 现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。 个人史： 出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。 喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼 肝油。 生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。 预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。 既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药物过敏，手术外伤史。 家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。 体格检查 T：38.9℃P：144次/分R：52次/分Bp: 70/50mmHg Wt:kg 发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。皮肤温

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！ 病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制 度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者 病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进 行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特 殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。 3、重点环节： (1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素， 采用能够体现医疗时效性指标进行控制。 (2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落 实情况，三日内确诊率等。 (3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、 手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。 (5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊 医师职称、专业等。 (6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。 (7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输 血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作 记录、输血双查对制度等。 4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非 限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素 时限及品种。 5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在 现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告

急诊科质量考核检查表

武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准 总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作， 在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估 检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计 划、有实施、有评估、有整改 5 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有 记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量 自查发现的问题无改进措施扣2分/例次 2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人 员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故 等）报告体系、制度与报告程序 2 未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分 4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会 议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人 和科室有处理意见、整改措施等 2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨 论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例 次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5 分/例 6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的 人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一 票否决），倒扣20分 7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急 方案酌情扣0.5～1.0分 8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷 的扣1分/例次 二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分） 1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会 诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记 情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则 （以主要诊断为依据） 10 推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围 的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经 确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原 则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分

医院感染管理记录本

科室：年度：

目录 1、科室医院感染管理小组成员 2、医院感染管理小组职责 3、医院感染管理监控医师职责 4、医院感染管理监控护士职责 5、医务人员在医院感染管理中的职责 6、科室感染管理年度工作计划 7、病区感染管理例会记录 8、科室医院感染管理小组会议记录 9、科室医院感染管理培训记录 10. 月院感办检查反馈记录 11．月医院感染管理小组自查记录 12、医院感染病例登记表 13、抗生素使用登记表 14、职业暴露登记表 15、医院感染信息年汇总表 16多重耐药菌感染病例登记表 17、科室感染管理年度工作总结

医院感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 7、有针对性进行目标检测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 8、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 9、按季参加医院组织召开的医院感染管理例会。

1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 3、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 5、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理办公室汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极投入控制工作。 7、负责组织对本科医师感染病例进行讨论，记录完善。 8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏实验结果对感染病人合理用药。 9、完成院感工作记录。

儿科完整病历(2)

入院日期：2011-12-06 09:00 记录日期：2011-12-06 10:00 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 家长姓名：XXX 联系电话：XXXXXXXXXXX 主诉：反复尿少、泡沫尿 20余日，咳嗽、水肿 8天。 现病史：患儿2011年11月12日以来尿量减少，每日排尿 10余次，每次近100ml ，总量小 于1000ml 。尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。无血尿、尿浊，无尿 痛，无寒战，无胸 闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊（诊断不详） ，予“消 炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。 11 月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳 嗽、咳痰、发热，再次 于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征” ，予“消炎”治疗， 患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐， 大便稀烂。11月30 日后相继出现腹胀及四肢浮肿。为进一步诊治收入我院。患儿 起病以来，精神欠佳，睡眠一般， 纳差， 无消瘦、午后潮热、 盗汗，无头痛、抽搐， 无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。 个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重 3.5kg ，出生时无窒息或产伤， Apgar 评分 不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯； 3个月抬头、 会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5 岁乳齿出齐。 既往史：患儿2009年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒” ，有咳嗽、 咳痰、发热，均治愈。否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流 行性出血热等传染病 史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按 计划进行预防接种。 家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。否认家族中系统性红斑狼疮病史， 否认家族中肝炎、结 核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传 染病史，否认地中海贫血、 G-6-PD 缺乏 症、血友病等家族性遗传病史。父母非近 亲结婚。 传染病接触史：否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传 染病接触史。 体格检查 T ： 36.0 C P ： 92 次/分 R ： 28 次/分 BP: 110/70mmHg Wt : 15.5kg H ： 96cm 一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。 皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色稍苍白，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素 沉着；皮肤弹性良好，温 暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结 节。 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。 头颈部： 头颅及面部：头围48cm ，形状对称无畸形，颅骨无缺损，颜面浮肿，无特殊面容与畸形， 无蝶形红斑。头发分 布正常、色黑有光泽，无头虱。前囟已闭合。 眼:双眼睑水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜无 充血、苍白、异常分泌 物、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜透明湿润，无软化、溃 疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm ，直 完整病历 姓名 XXX 性别 女 年龄 3岁7月 籍贯 广东省罗定市 民族 汉族 住址 广东省罗定市

急性胃肠炎 儿科病历模版(修订版)

广西壮族自治区南丹县人民医院 住院病历首页 儿科病房床第（1）次入院住院号：13 姓名性别女年龄1岁1月民族壮族病史陈述者母亲籍贯广西都安婚姻未职业无出生地广西南丹 身份证号无可靠程度基本可靠 工作单位无电话 住址广西南丹县 入院日期2013年11月23日19时50分记录日期2013年11月23日21时30分 主诉：解黄色稀水样便伴呕吐1天。 现病史：其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约10次/天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。 既往史：既往体健。无心脏病、肾病、糖尿病等病史，无肝炎结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物过敏史，无输血史。按时进行预防接种。 个人史：患儿系足月顺产出生，新法接生，出生时情况好，生后母乳喂养，适时添加辅食，食欲一般，生长发育一般。 家族史：家族中无类似病人，无急慢性感染性疾病者，父母体健，非近亲婚配，家中其他人体健。无家族遗传病史。生活环境一般，周围无传染病流行。 体格检查 T 37.7℃HR120次/分R32次/分体重10.5kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，精神稍差，无脱水貌。 皮肤粘膜：皮肤红润，无黄染，皮肤弹性尚可，无皮疹、皮下出血点。 淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅外形正常，双眼眶无凹陷，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅，无鼻扇。口唇无紫绀，咽充血，双扁桃体无肿大。 颈部：颈软，无抵抗，双侧对称。气管居中，甲状腺无肿大。 胸部： 胸廓：两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。 肺脏：双侧呼吸运动一致，呼吸节律均匀，无吸气三凹征。两肺语颤对称，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心浊音界正常，心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 周围血管：无奇脉或水冲脉，无枪击音，未发现周围血管征。 腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹肌无紧张，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，腹移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻及气过水音。 外生殖器、肛门、会阴：未见异常。 脊柱四肢：无畸形，脊柱生理弯曲存在，四肢关节无红肿，无杵状指（趾）， 神经系统：各生理反射尚存在，病理反射未引出。 辅助检查 暂缺。 初步诊断：急性胃肠炎 病例分型B型 医师： 2013年11月23日

运行病历检查记录表

检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度 执行情况 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等 是否具备相应的权限和资格； 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度 落实情况 转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告 等。 3 病历书写 时效性 入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手 术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范及时、 全面、准确、客观。 上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记 录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性 和有效性。 4 医嘱的规 范性 医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师 签名是否完善。 医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意 及医患沟 通情况 各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的 及时性。 6 诊疗合理 性 各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知； 大型设备检查有无适应症并得到审批； 重要检查结果是否分析记录并采取处置措施； 抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用 是否合理。 7 三级查房 制度落实 情况 各级医师查房记录是否及时，有无分析、处理及指导 意见，是否体现教学意识； 对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及 时性 是否及时打印，采用续打； 检查结果：缺陷项累计项。 被检科室： 检查者签字：

检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度 执行情况 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等 是否具备相应的权限和资格； 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度 落实情况 转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告、 会诊记录等。 3 病历书写 时效性 入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、术 前小结、手术记录、术后病程记录等是否规范及时、 全面、准确、客观。 主治医师查房、副主任（主任医师）查房记录是否规 范及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学 意义 4 签字 医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师 签名是否完善。 医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意 及医患沟 通情况 各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的 及时性。 6 诊疗合理 性 各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知； 大型设备检查有无适应症并得到审批； 重要检查结果是否分析记录并采取处置措施； 抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用 是否合理。 7 三级查房 制度落实 情况 有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识； 对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及 时性 是否及时打印，采用续打； 检查结果：缺陷项累计项。 被检科室： 检查者签字：

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论

记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

医院感染病例登记表

医院感染病例报告卡 科室床号姓名性别年龄 住院号入院日期年月日 入院诊断：1. 2. 发生医院感染日期年月日 医院感染部位： 1.上呼吸道 2.下呼吸道 3.泌尿系统4.胃肠道 5.血液系统 6.皮肤与软组织 7.手术部位 8.中枢系统 9.骨、关节 10.生殖系统 11.口腔 12.其他 手术患者填写以下信息： 手术名称： 手术日期年月日择期手术□是□否 手术切口类型 □Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□IV ASA分级 □1 □2 □3 □4 □5 手术持续时间﹥3小时□是□否NNIS评分 □0 □1 □2 □3 报告医生报告日期年月日填写前，请仔细阅读《填写说明》（背面）。防保感控处

填写说明： 1、依据《医院感染诊断标准》诊断医院感染疾病。 2、该报告卡须在医院感染发生后24小时内填写并报送医院防保感控处（敬业楼二楼防保 感控处或儿童医疗中心预防保健中心诊断室） 3、手术切口类型：按照现行的手术切口分类标准分类。 I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。 II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。 IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 4、麻醉分级(ASA分级)：将麻醉分为六级(ASA分级)， P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（P6不作日常监测）。 5、NNIS评分：即“手术风险分级标准（NNIS）”，分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2 级和NNIS3级。 NNIS得分=手术切口得分+麻醉分级得分+手术持续时间得分 表1 各项得分标准