老年人股骨颈骨折病人麻醉分析

老年人股骨颈骨折病人麻醉分析

摘要目的：探讨老年病人股骨颈骨折病人麻醉特点方法：50例病人中男28例，女22例。年龄最大者91岁，ASA分级主要为1-3级者38例占76%。约2/3病人合并有内科疾。麻醉方式为全麻或腰麻硬膜外联合阻滞，采集整个手术过程中的循环参数、总输液量、手术时间、血压、脉搏、血氧变化及术中不适。结果：手术时间在2小时以内者AA分级1-2级病人腰麻硬膜外联合阻滞病人生命体征变化小于全麻病人，手术时间超过2小时的病人有明显体位不适感。结论：对于预计手术时间较短，ASA分级1-2级、无腰麻硬膜外联合阻滞禁忌的最好选用椎管内阻滞，对于预计手术时间较长，ASA分级3-4级，合并多种内科疾病的最好选用全身麻醉。

关键词：骨折；老年；麻醉

1.一般资料

随着人们物质文化生活水平的提高，老年人寿命的延长，对生活质量要求也越来越高，老年骨折病人手术要求也大大增加。为探讨股骨颈骨折老年人的麻醉特点和麻醉选择，从我院2年来50例老年股骨颈骨折手术病人进行回顾性分析，现报告如下：资料与方法：一般资料：50例病人，男28例，女22例，年龄最大者91岁，ASA分级主要为1-3级38例占76%，约2/3病人合并有内科疾患。主要有冠心病、高血压、脑梗塞、糖尿病、哮喘、老年痴呆等。心脏彩超显示EF为40-68之间，大多合并有单个心室扩大、主动脉瓣膜关闭不全等，肺功能测定大多显示为肺功能重度受损，骨密度测量显示86%病人骨质疏松。合并脊柱侧弯或驼背的13例，牙齿全部为义齿的19例，部分义齿或缺如的11例。手术方法：全髋关节置换18例。

2.麻醉方法

麻醉前均禁食禁饮12小时，各项化验结果基本调整到正常范围之内，术前一日访视病人，了解既往病史，观察病人气色神态，有无以前未发现潜在疾病，与家属详细说明麻醉手术方法、风险评估预防治疗措施、可能出现不良后果，取得家属理解与大力配合。

入室后，常规行右锁骨下静脉穿刺或右颈内静脉穿刺，左桡动脉穿刺监测有创血压，术中监测有创血压、ECG、SPO2、CVP,全麻病人监测CO2CP，基本选用腰麻硬膜外联合麻醉或全身麻醉。麻醉开始前常规补液10-15ml/kg(复方氯化钠注射液和羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液)，腰麻硬膜外联合麻醉，常规选择患侧在上侧卧体位，于L2-3或L3-4间隙正位一点法穿刺，达硬膜外腔后以针内针法将25G腰穿针刺入蛛网膜下腔，脑脊液流出通畅后将0.75%布比卡因2ml+灭菌注射用水1ml混匀后按0.13mg-0.17mg/kg布比卡因用量针尖向上以

0.1ml/s的速度缓慢注入蛛网膜下腔，退出腰穿针，向头端置入硬膜外导管后，侧卧位手术者固定患者体位，需平卧位手术者15分钟后将患者平卧，手术床头高10-15度，测定麻醉平面基本维持在T8-T10以下，80%病人血压下降幅度<10%,心率、血氧饱和度基本无明显变化术中持续低流量吸氧1L/min.。20%病人血压波动较大者给予麻黄碱0.1-0.15mg/kg iv或用多巴胺5-10ug/kg/h微量泵入。部分病人发生心率失常及时对症处理后均恢复正常，SPO2与术前相比无明显差异，蛛网膜下腔阻滞药量维持1.5-2小时左右，手术时间较长者从硬膜外腔注入0.5%罗哌卡因8-10ml维持至手术结束。

全身麻醉麻醉前常规给予地塞米松10mg，阿托品0.3-0.5mg，麻醉诱导咪达唑仑2-5mg、芬太尼1.5-2ug/kg、维库溴铵0.07-0.1mg/kg、依托咪酯0.2-0.3mg/kg，静脉缓慢推注后4分钟左右插入气管导管，接麻醉机机械通气，静脉微量泵入丙泊酚3-5mg/kg/h，瑞芬太尼10-12ug/kg/h，按间隔40-60分钟左右时间静脉注射维库溴铵3-4mg，术毕前10分钟停药，术毕5-10分钟左右80%病人苏醒，20%病人出现延迟苏醒，延迟时间30-50分钟，麻醉诱导后血压上下波动大于10-15%，心率增快者占10-20%，术毕拔管后有少量病人出现躁动，血氧偏低，对症处理后好转。

老年患者术中输液量随着年龄增长逐渐减少，输入速度还要加以控制，避免加重心脏负担，最好麻醉手术前先扩容，术中根据手术出血量及时补充，但老年人大多术前服用阿司匹林等血管活性药物，术后渗血较多，可适当放宽输血指证，适当提高胶体液比例。

3.讨论

国际上多以65岁以上开始称为老年，老年病人身体器官功能均出现较大衰退，主要有以下几个方面：一.脏器功能减退层：心血管系统心排血量进行性降低，以增大心每搏量为主要方式，增快心率为次要方式，血管壁硬化，血压持续升高，循环时间延长，麻醉药物起效时间延迟，压力感受器反射迟钝，容易出现麻醉过深。2.呼吸系统呼吸功能减退，肺活量下降，残气量增加，小气道闭合增多，氧分压下降，解剖无效腔量增加。3.中枢神经系统呈退行性改变，表现出神经功能方面不全。二、伴发疾病增多：动脉硬化、高血压、神智异常、糖尿病、脑梗塞、下肢动脉静脉血栓、哮喘、肺气肿、肺心病等。其中对于手术有生命极大威胁的几种疾病包括充血性心衰、6个月内心肌梗塞、严重的心律失常、多脏器的功能衰竭必须加以重视。三、对药物的反应差异很大，代谢缓慢，蓄积增多，部分药物不适用于老年人，必须牢记。四、对麻醉手术耐受性差，麻醉手术风险远高于青壮年病人，也为老年病人麻醉方法选择和用药方面提出更高要求。

综合以上几点，在老年病人手术麻醉前必须充分评估，了解病情，根据手术方式和病人

耐受力制定麻醉方法。术前对病人进行充分检查，调整各项检查指标到最佳状态，同时要与病人家属详细沟通，讲明手术麻醉中可能出现的意外及风险，取得家属积极配合和风险理解，避免产生较大的医患纠纷。同时感觉根据全麻和腰麻硬膜外联合麻醉方法对病人生命体征变化的影响进行比较，老年病人由于心血管系统退行性改变，对血流动力学反应性差，药物代谢动力学的改变，对药物分布和半衰期、结合率和消除率的明显影响，全麻诱导和苏醒期更容易出现剧烈的血压波动，更容易诱发各种麻醉并发症和麻醉意外。同时由于老年人大多牙齿缺失，颌面部肌肉松弛，给全麻气管插管和术后呼吸管理带来了很大困难。而腰麻硬膜外联合麻醉采用轻比重腰麻对病人循环呼吸影响轻微，肌肉松弛也好，对较短手术完全够用，较长时间手术也可通过硬膜外导管追加药量达到手术要求，但缺点是部分病人由于侧卧时间长，病人身体下侧肢体受压，时间一长非常痛苦。同时由于手术过程中器械敲击声响较大，精神紧张高度恐惧手术的病人不能完全配合手术。还有脊柱强直钙化、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、驼背的病人腰麻和硬膜外穿刺困难，会导致麻醉失败。还有一些腰麻硬膜外穿刺禁忌的也不宜选择腰麻硬膜外联合麻醉。

结论

综上所述，对于老年股骨颈骨折病人麻醉方法选择和用量应该是对于ASA分级1-2级，手术时间较短，最好选用腰麻硬膜外联合麻醉，对于ASA分级3-4级，手术时间较长，有腰麻硬膜外穿刺禁忌的最好选用全身麻醉。

参考文献

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第29章 老年病人手术的麻醉

第29章老年病人手术的麻醉 一、选择题 A型题 1．患者65岁，在硬膜外麻醉下行胃大部切除术，麻醉效果满意，手术开始1小时后血压渐降，经快速补液血压下降更明显，并出现颈静脉曲张，此时不应采取下列哪项措施（）A．经硬膜外追加局麻药 B．停止补液 C．静推呋噻米 D．给予西地兰 E．快速输入胶体 2．老年糖尿病患者术中应连续监测血糖水平，当出现低血糖时应补充葡萄糖，并按比例同时给予胰岛素，胰岛素与葡萄糖的比例为（） A．1U：6～8g B．1U：5～7g C．1U：1～2g D．1U：2～4g E．1U：5～10g 3．老年人术后出现通气不足时应尽早给予气管插管及辅助通气，务使血氧饱和度维持在94℅以上，不能低于（） A．90℅ B．85℅ C．92℅ D．80℅ E．88℅ 4．按照WHO的标准，老年的年龄段是（） A．90岁以上 B．75～89岁 C．60～74岁 D．70～80岁 E．60岁以上 5．40岁以后，年龄每增加10年，吸入麻醉药的NAC减低（） A．5℅ B．4℅ C．3℅ D．8℅ E．10℅ 6．老年人对吗啡．芬太尼和哌替啶的消除半衰期可延长至4.5小时．15小时和7.5小时，所以在使用上述药物时剂量应减少（） A．1/2 B．1/3 C．1/4 D．1/5 E．2/3

7．老年人呼吸系统改变中哪一项是错误的（） A．肺活量减少 B．呼吸储备功能降低 C．残气量减少 D．气道阻力增加 E．解剖和肺泡死腔量增加 8．老年人对下列药物敏感性增加，但除外（） A．吸入麻醉药 B．巴比妥类药物 C．麻醉性镇痛药 D．镇静催眠药 E．肌松剂 9．硬膜外麻醉用于老年人，下面哪项是错误的（） A．局麻药的需要量减少 B．穿刺操作可能出现困难 C．应用镇静．镇痛药物时要慎重 D．胸段以上麻醉对病人的影响不大 E．易发生血压下降 10．老年病人术中出现窦性心动过速时最有效而且常用的是β-受体阻滞剂，但是如果病人伴有支气管哮喘则应改用（） A．ACEI类药物 B．利多卡因 C．洋地黄类药物 D．钙通道阻滞剂 E．镇静药物 X型题 1．下述哪些是老年人脊麻的特点（） A．起效快 B．起效慢 C．扩散范围广 D．扩散范围窄 E．阻滞作用时间延长 2．老年人下列哪几种情况需要行肺功能和动脉血气测定（） A．长期大量吸烟史 B．呼吸困难 C．70岁以上 D．肥胖 E．严重神经肌肉或胸壁疾病 3．老年人术后常见的呼吸系统并发症包括( ) A．呼吸道梗阻 B．反流误吸 C．感染 D．呼吸衰竭 E．呼吸抑制

老年病人的麻醉选择及管理

老年病人的麻醉选择及管理 荆州市第二人民医院麻醉科吴隽 随着社会的发展，人均寿命的不断提高，我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题，据统计老龄人口已经达到了10%以上。所以老年人的手术也日趋增多，有统计报告65岁以上的老年人有半数在去世以前要经历至少一次的手术治疗，由于并存自身疾病及衰老过程中发生的器官生理功能改变的影响，老年人围术期的死亡率显著高于青壮年，美国完成的统计资料显示，60年代的死亡率是20%，80年代的死亡率是5-6%。 一，老年人的生理及药理特点： WHO将49-59岁定为中年，60—74岁较老年，75-89岁为老年，90岁以上为长寿老年，较能反映老年的生理变化，目前大多国家以65岁为老年人的界限，实际上65岁左右生理及药理变化影响多在正常范围，70岁以上才有较显著的改变，对麻醉的影响也较大。 一）生理特点： 衰老过程的机制至今未明确，但衰老的表现主要为器官功能储备低下，机体活力降低及易损性增加，衰老的进程有很大的个体差异，就算在同一个个体上，各器官功能的衰老速度也不同，与麻醉相关的主要是循环、呼吸、中枢神经系统最为重要 1、循环系统：心脏收缩功能下降，动作电位的延迟，冠脉 血流的减少，交感神经兴奋增加对受体敏感度下降。心室顺应性降低使老年人难于耐受过量的容量负荷。血浆成分发生了一些变

化，主要表现为纤维蛋白和纤维蛋白原的含量增加，高脂血症，凝血因子浓度增高而且易于激活，同时血液的抗凝能力减弱，因而血液黏滞性增加，呈高凝状态有血栓形成倾向。另一方面，血浆蛋白和血脂成分的异常，还造成红细胞变形能力低下，容易堵塞微循环，因此老年人围术期心脑血管意外的可能性增加。老年人的心血管功能除受衰老的影响外，还受到各种疾病的损害，如高血压、冠心病、血管硬化等。 2、呼吸系统：随着年龄的增加，老年人呼吸系统组织结构逐渐出现退行性改变，呼吸肌肌力减退，胸廓顺应性降低，小气道闭塞，残气量增加，最终使老年人呼吸功能储备减少。产生这些变化的结构基础是老年人的呼吸道黏膜变薄，腺体萎缩，分娩功能减退，纤毛减少，小气道管壁弹性减弱，同时由于长期尘埃吸入和沉淀，肺顺应性变差；老年性骨质疏松、肋软骨软化使胸廓顺应性降低，呼吸肌萎缩使吸气动力减退。所有这些改变使老年人的呼吸系统的改变表现为：残气量和功能残气量的增加，从30岁到90岁残气量增加100%，功能残气量增加50%，最大通气量减少，到60岁仅为青壮年的50%，用力肺活量、1s量和1s 率明显下降。 3、神经系统脑萎缩是老年人最明显的解剖改变，形态学的改变主要表现为重量减轻，脑沟变宽变深，脑回变窄，脑室体积增大等。功能上的改变：自主神经的兴奋性下降，对循环系统的调节能力减弱。保护性喉反射明显迟钝.这些使老年人对手术和

老年病人的麻醉解答

老年人手术麻醉 术前估计及麻醉前准备 老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，并存其他 疾病的发生率高，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年病人。术前对病人的全身情况和重要器官功能进行检查；对其生理和病理状态作全面评估；对原发病和并存症积极治疗，使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术。这是提高麻醉、手术成功率和安全性，降低术后并发症和死亡率的重要环节。 术前估计包括病人的全身状况及心、肺、肝、肾等重要器官的功能，以及中枢神经系统和内分泌系统的改变。应详细了解病人的现在和过去病史，通过体格检查、实验室和影像检查，必要时增加一些特殊检查，对所获得的资料加以综合分析，一旦诊断明确，应及早对异常状态进行治疗。 老年人麻醉、手术的危险，主要与原发病的轻重，并存疾病的多少及其严重程度密切相关。在评估麻醉和手术的风险程度时，一般均需考虑病人、手术、麻醉三方面的危险因素，这些因素之间存在着辨证的消长关系，每一具体因素也存在着程度上的差别。一般情况下，危险因素越多、程度越重或其性质越严重则风险越大。 老年人由于衰老过程所带来的生理改变，虽然增加了手术和麻醉的风险，但 其危险程度远不如其术前存在的并存症以及并存症发展加重的可能性。一般而言，外科病人的年龄越大，存在与年龄有关的疾病的机率就越高，其体格状态也就可能越差。老年病人术前的病情及体格状态与围术期的发病率有明确的相关性。对病情和体格情况的粗略评估一般采用ASA 分级标准，就发病率和死亡率的高低而言，ASA 4级ASA 3级ASA 2级和1级。老年外科病人常并存有各种疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等。据统计，老年病人有 4 种以上疾病者约占78%，有6 种以上疾病者约占38%，有8 种以上疾病占3%。这些疾病对老年人已经减退的各脏器系统的功能有广泛和（或）严重的影响，将进一步损害重要器官的储备功能，增加麻醉和手术的危险。可见老年病人手术时的病情和体格情况是头一项重要的危险因素。其次，急症手术是另一个危险因素。与择期手术相比，急症手术的危险要增加3?10倍，其原因是多方面的，例如：急症手术各方面的条件要比正常情况下的择期手术差；术前评估和术前准备不足；急症情况本身的严重程度及其急性后果对老年病人所造成的影响等。感染和脓毒症则无疑会危及病人的生命。再者，手术部位和手术创伤大小也是决定围术期危险大小的一个重要因素。在老年人，手术部位浅表或创伤小的手术与体腔、颅内或创伤大的手术相比，其死亡的危险相差10?20倍。此外，老年人常服用多种药物，药物的不

老年高龄病人的麻醉选择及管理

老年高龄病人的麻醉选择及管理 神木县医院麻醉科李早香 随着社会的发展，人均寿命的不断提高，我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题，据统计老龄人口已经达到了10%以上。所以老年人的手术也日趋增多，有统计报告65岁以上的老年人有半数在去世以前要经历至少一次的手术治疗，由于并存自身疾病及衰老过程中发生的器官生理功能改变的影响，老年人围术期的死亡率显著高于青壮年，美国完成的统计资料显示，60年代的死亡率是20%，80年代的死亡率是5-6%。 一，老年人的生理及药理特点： WHO将49-59岁定为中年，60—74岁较老年，75-89岁为老年，90岁以上为长寿老年，较能反映老年的生理变化，目前大多国家以65岁为老年人的界限，实际上65岁左右生理及药理变化影响多在正常范围，70岁以上才有较显著的改变，对麻醉的影响也较大。 一）生理特点： 衰老过程的机制至今未明确，但衰老的表现主要为器官功能储备低下，机体活力降低及易损性增加，衰老的进程有很大的个体差异，就算在同一个个体上，各器官功能的衰老速度也不同，与麻醉相关的主要是循环、呼吸、中枢神经系统最为重要 1、循环系统：心脏收缩功能下降，动作电位的延迟，冠脉血流的减少，交感神经兴奋增加对受体敏感度下降。心室顺应性降低使老年人难于耐受过量的容量负荷。

血浆成分发生了一些变化，主要表现为纤维蛋白和纤维蛋白原的含量增加，高脂血症，凝血因子浓度增高而且易于激活，同时血液的抗凝能力减弱，因而血液黏滞性增加，呈高凝状态有血栓形成倾向。另一方面，血浆蛋白和血脂成分的异常，还造成红细胞变形能力低下，容易堵塞微循环，因此老年人围术期心脑血管意外的可能性增加。 老年人的心血管功能除受衰老的影响外，还受到各种疾病的损害，如高血压、冠心病、血管硬化等。 2呼吸系统：随着年龄的增加，老年人呼吸系统组织结构逐渐出现退行性改变，呼吸肌肌力减退，胸廓顺应性降低，小气道 闭塞，残气量增加，最终使老年人呼吸功能储备减少。产生这 些变化的结构基础是老年人的呼吸道黏膜变薄，腺体萎缩，分 娩功能减退，纤毛减少，小气道管壁弹性减弱，同时由于长期 尘埃吸入和沉淀，肺顺应性变差；老年性骨质疏松、肋软骨软 化使胸廓顺应性降低，呼吸肌萎缩使吸气动力减退。所有这些 改变使老年人的呼吸系统的改变表现为：残气量和功能残气量 的增加，从30岁到90岁残气量增加100%，功能残气量增加 50%，最大通气量减少，到60岁仅为青壮年的50%，用力肺 活量、1s量和1s率明显下降。 3神经系统脑萎缩是老年人最明显的解剖改变，形态学的改变主要表现为重量减轻，脑沟变宽变深，脑回变窄，脑室体积增 大等。功能上的改变：自主神经的兴奋性下降，对循环系统的 调节能力减弱。保护性喉反射明显迟钝.这些使老年人对手术

20中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。 一、发病率和预后 髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。 老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾

病（3%）。约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。 由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。 老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。 二、老年髋部骨折手术时机的选择 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48h内手术相比，48h后手术者术后30d全因死亡率增加41%，一年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住

21 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:40 来源：未知编辑： 王天龙（负责人/共同执笔人）王东信（共同执笔人）梅伟（共同执笔人）欧阳文（共同执笔人） 于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华 一、老年患者术前访视与风险评估 （一）总体评估 老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时

机、方案以及相应的术前准备。 ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。 表1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系 注：ASA 美国麻醉医师协会 （二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估 手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后比择期手术者高3~6倍。不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。 （三）术前脏器功能的特殊评估 1. 心功能及心脏疾病评估 区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心

老年人麻醉方法的选择和处理原则

老年人麻醉方法的选择和处理原则基本原则：选用对机体呼吸循环等重要脏器生理功能影响小、比较稳定、便于调节、麻醉效果肯定、安全范围大的方法和麻醉药物。 一、局部浸润麻醉与区域神经阻滞 适用于表浅及较小的手术，宜选用小剂量和低浓度的局麻药，局麻药中不用或慎用肾上腺素。 二、椎管内阻滞 硬膜外腔阻滞宜用连续法进行规范操作，防止穿刺所致的血管、神经损伤及其他不良反应。因老年人椎间隙变窄，椎管相对变短，大多存在组织萎缩、脂肪消失、脱水等情况，且老年人椎间孔往往被增生的结缔组织堵塞，所以硬膜外腔注药以后，局麻药液容易扩散，使阻滞范围变广。因此硬膜外阻滞时，注药量要小，试验剂量可用2~3ml，维持剂量5~7ml；注药后应严密观察阻滞平面和血压、脉搏、呼吸的变化，慎用辅助药物以防止循环呼吸抑制。 蛛网膜下腔阻滞应慎用于高龄病人。 三、全身麻醉 （一）全麻诱导 1、选用对呼吸循环功能抑制较小的药物，按小剂量、低浓度、慢速度推注。 2、力求诱导过程平稳，避免心血管功能的过度兴奋与抑制。 3、保持病人呼吸道通畅，充分供氧。 4、气管插管操作应准确、轻柔，切忌手法粗暴，以减少插管之机械性损伤。 （二）全麻维持及管理 1、因人施药（个体化），力求以最少的麻醉药达到最满意的麻醉效果，防止深麻醉带来的不良反应。 2、提倡合理有效的用药，在保证麻醉效果的前提下简化用药，以减少并发症。 3、麻醉手术过程中，要求按需监测循环、呼吸功能、水电解质平衡、肾功能及体温等，维持循环呼吸功能稳定，及时正确处理不良反应。 4、严格掌握拔管指征，必须待病人肌力充分恢复，咳嗽反射正常，自主呼吸 正常范围，血流动力学平稳后，方可拔除气规则有效，病人神志完全清醒，SpO 2 管导管。

老年病人的麻醉

老年病人的麻醉 随着社会经济的进步和现代医学的发展，人类的期望寿命大大增加，老年人口比率迅速增长。我国的很多城市已进入老龄社会，我国很多大的城市老年麻醉已占麻醉总数的15%—20%。因此深入探讨衰老的病理生理和药理学变化，了解围术期的主要危险因素和防治措施，提高麻醉管理技术是做好老年麻醉、保证围术期安全的重要措施，是麻醉工作者的重任。 一、衰老的生理变化对麻醉的影响 由于机体受内外环境各种因素的影响，衰老与年龄并不完全同步。同一病人各脏器的衰老程度也不完全相同，个体差异大，一定要具体病人具体评估。 （一）循环系统 衰老引起的心血管生理变化对麻醉的影响最大。心肌间质纤维的增生使心脏顺应性降低，加之维持心脏收缩的酶和ATP逐年减少，致心肌收缩力减弱。据报道心输出量从30岁以后每年减少1ml，80岁时为20岁人的1/2。临床发现，即使是无重度心血管并存疾病的老人，其心输出量和射血分数仍维持在正常范围内，但由于其贮备力不足，遇运动、贫血、发热、术中应激反应等时即可出现心输出量下降，心肌供血不足的症状。随着年龄的增加，副交感神经张力增高和心脏起博细胞的减少，导致老年心率较年轻人慢，对变率性药物的反应也较差，而心率的减慢又直接影响心输出量。缺氧和高碳酸血症时老年人的心率减慢更显著，常是导致术中心博骤停的原因。高位硬膜外阻滞时应高度警惕。老年人衰老过程中，大血管和小动脉弹性逐渐减少或消失，外周血管阻力增加，是导致血压升高和左心肥厚的主要因素。左室压力/容量曲线变陡，需更大的充盈压力才能保证每博量和心输出量，围术期输液稍逾量或速度过快易发生急性左心衰、肺水肿。血压过高易致脑溢血；血压过低，尤其是舒张压过低（＜8.0kpa或60mmg）可致冠脉灌注低下，引起心肌缺血，心绞痛等。 （二）呼吸系统 随着年龄的增加，肺纤维组织增生，肋间肌萎缩，椎间隙变窄，导致肺的顺应性下降。从20岁以后时间肺活量每年下降20-30ml，残气量每岁增加10-20ml，残气/肺总量之比可由20岁的25%增至70岁时的40%。功能残气量明显增加，解剖死腔增大，随大、中支气管粘膜的萎缩而增大。而终末支气管则随肺泡弹性回缩力的降低而易早闭。通气/血流不均，PaO2下降。肺活量在老年前期即明显降低。有报告认为男性VC每年约减少17.5ml/m2，80岁老人VC只占年轻人的40%。老年残气量（RV）和功能残气量（FRV ）随年龄上升，肺——胸廓顺应性减弱，气道阻力增加及小气道功能下降等原因使老年人的通气功能显著下降。最大通气量（MVV）、用力肺活量（FVC）、一秒率（FEV1.0%）以及反映小气道功能的呼气中段流量（MMEF），最大呼气容积——流量曲线（MEFV）都随年龄明显下降。 肺的气体交换面积减少，肺泡壁毛细血管床总表面积缩小，功能残气量增加。小气道变窄、肺泡萎陷等使老年人换气效率与弥散功能随年龄明显降低。PaO2每年降低0.31mmHg，P A-aDO2在70岁时比20岁时增加8-10mmHg。老年人对短时间缺氧或高CO2血症的通气代偿反应比较迟钝，且随年龄减退。70岁以上老人对缺氧的通气反应下降40%，对高CO2血症的通气反应下降40%。老年人对缺气和二氧化碳蓄积的耐受性明显减退。老年病人在使用静脉麻醉药如巴比妥、丙泊酚等诱导时容易出现呼吸抑制且时间较长。也可能与对化学感受器剌激的反应性下降有关。因此围手术期呼吸管理尤为重要，稍有不当即可导致重度低氧和高碳酸血症。 （三）神经系统 神经系统包括中枢神经系统和外周神经系统，其老化过程是机体衰老的重要组成部分。 大脑皮层随年龄呈进行性萎缩，脑重量逐年减轻，灰质由20岁时占脑重量的4.5%降至80岁时的3.5%，神经元的数量在65岁时比20岁时减少10%-35%，90岁时只剩下1/3。中枢内受体及神经递质也相对应减少，致老年人记忆力减退，反应迟钝。对中枢神经抑制药物的敏感性增加，如吸入麻醉药的MAC从40岁起每10年下降4%；静脉麻醉药的诱导量随年龄增加而减少，如丙泊酚的诱导量仅为青年人的一半（1mg/kg）。

三基考试8老年人麻醉

麻醉科三基考试8-老年麻醉 姓名： A1/A2型题 1. 老年人出现哪种情况时,麻醉前用药需要用东莨菪碱代替阿托品 A.心动过速 B.限制性通气障碍 C明显心肌缺血 D.低钾 E.高龄 2. 老年病人麻醉期间给氧的主要原因是 A.老年人呼吸功能减退B肺顺应性降低 C．闭合气量增加D常患肺气肿 E．多有心肌损伤 ３．老年病人吸入麻醉加深慢的主要原因是 A.气道阻力小B心排血量低 C肺活量大 D.功能残气量小 E肺内分流率高 4.有关老年人术后肺并发症的说法，错误的是 A.精心护理可以减少肺并发症 B. 非全麻可完全避免肺并发症 C．注意排痰 D．加强抗炎 E．可适当的吸氧 5.老年人全身麻醉的操作中，不正确的方法是 A．诱导要平稳 B.保持呼吸道通畅 C．持续较深的麻醉 D.选择毒性小的药物 E．术后麻醉的恢复要尽量迅速 6.下列有关老年人麻醉选择的叙述，错误的是 A．尽可能避免全身麻醉 B.硬膜外局麻药扩散较广 C.神经阻滞效果满意较年轻人高 D.麻醉性镇痛药应减少量 E.硬膜外麻醉应选用作用时间较短的局麻药 7.有关老年人的全麻诱导的说法,错误的是 A.诱导药量要减，注药速度要慢 B咪达唑仑诱导不会有血压的下降 C.插管时避免呛咳 D.静脉麻醉药起效延迟 E.诱导前充分吸氧去氮 8.老年人在下述哪种情况下不适宜应用洋地黄 A.阵发性室上性心动过速 B.充血性心力衰竭 C.左心舒张末前后径68 cm

D.房颤伴心室率快 E.房室传导阻滞 9.评估老年人心血管功能最重要的是了解 A．血压 B.ASA分级 Ｃ．心率 D.储备功能 E.心脏指数 10.引起老年人脑萎缩的主要原因是 A.脑血管阻力增加 B.脑血流量减少 C.脑脊液增加 D.神经元进行性减少 E.脑细胞质合成蛋白能力下降 11.老年人术前心率低于60次/分，其检查首选 A.超声心动图检查 B.安装心脏起搏器 C.心电图检查 D．阿托品试验 E.心胸比测定 12.老年人自主神经系统的改变，错误的是 A.自主神经反应减弱 B.肾上腺髓质的体积增大 C.血浆儿茶酚胺的水平较年轻人低 D.受体功能减退 E.自主神经系统的自我调控能力较差 13.关于老年人麻醉的说法中，错误的是 A.老年人心排血量较年轻人减少30%~40% B.口咽部软组织松弛，易发生舌后坠 C.用东莨菪碱替代阿托品作为术前用药 D.硬膜外麻醉较腰麻常用 E.动脉血氧分压随年龄的增长而降低 14.关于老年人呼吸系统的改变，错误的是 A.肺活量减少 B.呼吸储备功能降低 C.残气量减少 D.气道阻力增加 E.解剖和肺泡死腔增加 15.老年病人硬膜外阻滞的特点是 A．起效慢，扩散广 B.起效快，扩散广 C.起效慢，扩散范围狭小 D.起效和扩散与年轻人相似 E.起效快，扩散范围小 16．患者，男性，76岁，因左腹股沟斜疝行修补术，患者前3个月前曾因心肌梗死住院治疗得到控制，最佳的手术时机是 A.现在 B.一个月后 C.2个月后 D.3个月后