华法林致皮下大面积出血及左心耳封堵预防心房颤动所致栓塞性疾病二例报告并文献复习

·诊治反思·

华法林致皮下大面积出血及左心耳封堵

预防心房颤动所致栓塞性疾病二例报告并文献复习

郭芙蓉，黎明江，李

莎

基金项目：国家自然科学基金（81170085）

作者单位：430060武汉，武汉大学人民医院心血管内三科

通讯作者：黎明江，电话：138********；E-mail ：754851539@qq．com

［摘要］目的探讨华法林致大面积皮下出血的诊治方法及左心耳封堵术在此类患者后续抗栓治疗中的应用

价值。方法

对我院收治的华法林致皮下大面积出血，并行经皮左心耳封堵术预防心房颤动所致栓塞性疾病2例的

临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献。结果

本文2例均因心房颤动服用华法林致皮下大面积出血而就诊，经

询问病史、仔细查体及凝血功能检查后确诊，停用华法林，给予维生素K 肌内注射、输血等对症支持治疗后均病情好转，后皆成功施行经皮左心耳封堵术，1例随访至术后6个月，另1例随访至术后3个月，随访期间2例左心房均无血栓形成，无临床不良事件发生。结论

华法林引起的皮下大面积出血必须引起临床医师重视。临床上具有高卒中、高

出血风险，同时具有经皮左心耳封堵术适应证的心房颤动患者可积极建议行经皮左心耳封堵术。

［关键词］心房颤动；华法林；出血；经皮左心耳封堵术［中国图书资料分类号］Ｒ541．75

［文献标志码］A

［文章编号］1002-3429（2016）02-0060-05［DOI ］10．3969/j．issn．1002-3429．2016．02．020

Large Area of Spontaneous Subcutaneous Hemorrhage Induced by Warfarin and Left Atrial Appendage Closure for Pre-vention of Thromboembolic Diseases in Atrial Fibrillation （A Ｒeport of Two cases and Its Ｒelevant Literature Ｒeview ）GUO Fu-rong ，LI Ming-jiang ，LI Sha （Department of the Third Vasculocardiology ，the People＇s hospital of Wuhan University ，Wuhan 430060，China ）

［Abstract ］Objective To discuss the diagnosis and treatment of the subcutaneous hemorrhage induced by Warfarin

and the value of left atrial appendage closure applied to prevent patients with nonvalvular atrial fibrillation from having throm-bosis．Methods

We retrospectively analyzed two cases of large area of subcutaneous hemorrhage induced by Warfarin and

left atrial appendage closure for prevention of thromboembolic diseases in atrial fibrillation after recovery．Some relevant litera-ture was also attached to this article．Ｒesults

Both the patients took Warfarin for atrial fibrillation and then they were admit-ted to our hospital for the subcutaneous hemorrhage induced by Warfarin．After a series of examinations ，such as detailed en-quiry of disease history ，comprehensive physical examinations ，coagulation test ，their diagnosis was confirmed．They turned for the better after the discontinuation of Warfarin ，intramuscular injection of Vitamin K ，blood transfusion and symptomatic and supportive treatment．They underwent the percutaneous closure of the left atrial appendage successfully and no left atrial thrombosis and other clinical adverse cardiovascular events happened after a follow up for 3and 6months respectively．Con-clusion

Doctors must pay close attention to large area of subcutaneous hemorrhage after medication of Warfarin．Doctors

should suggest that atrial fibrillation patients with high risks of bleeding and stroke and indications of percutaneous closure of the left atrial appendage undertake percutaneous closure of the left atrial appendage．

［Key words ］Atrial fibrillation ；Warfarin ；Hemorrhage ；Left atrial appendage closure

华法林用于非瓣膜性心房颤动（房颤）患者的抗凝治疗效果显著，成为推动其临床应用的主要原因之一，然而高出血风险则成为阻碍它临床应用的最主要原因。近年关于华法林引起出血并发症的报

道逐年增多

［1-2］

。华法林引起的自发性出血不仅给

医生的诊断和治疗带来很多困难，而且很有可能因

患者就医不及时或临床误诊，而对病情造成不利的后果。本文对我院近年收治的因口服华法林致皮下大面积出血，后行左心耳封堵术预防房颤所致栓塞性疾病的老年男性2例的临床资料进行回顾分析，并复习相关文献，现报告如下。1

病例资料

【例1】男，60岁。因右背部包块伴疼痛3d 入院。患者3个多月前因脑梗死在我院住院治疗时

确诊为房颤，住院22d出院后开始服用进口华法林3mg每日1次，同时服用瑞舒伐他汀及阿卡波糖。服药期间未按医嘱监测国际标准化比值（INＲ），并间断自行加大华法林剂量至每日4．5mg，服药2月余后即3d前患者开始出现右背部包块伴疼痛，至当地医院就诊，诊断背部包块原因待查，给予改善循环等对症支持治疗，效果不佳，背部包块逐渐扩大，遂至我院就诊，以背部包块原因待查收入外科后转入我科。有高血压病病史10年及糖尿病病史5年。查体：体温37?，呼吸21/min，脉搏80/min，血压123/70mmHg。右背部可触及10cm?8cm包块，质软，周围可见淤青。双肺呼吸音正常；心率100/min，房颤律；双下肢无水肿。入院当天凝血功能检查示凝血酶原时间（PT）65s，INＲ5．57。入院次日凌晨查血红蛋白76g/L，INＲ6．61，PT83．7s；肝肾功能检查未见明显异常。背部包块B超检查：背部包块为血性可能性大。胸部X线检查未见明显异常。诊断皮下出血，立即停用华法林，给予输全血400ml、维生素K静脉滴注及补液扩容、护胃等对症支持治疗，入院次日上午复查血红蛋白73g/L，INＲ3．65，PT42．9s；下午复查血红蛋白67g/L，INＲ1．46，PT17．4s。给予红细胞2单位输注。入院第3天上午复查血红蛋白79g/L，INＲ1．09，PT 12．7s。后继续给予对症支持治疗，患者背部包块及淤血未继续扩大。入院第5天复查血红蛋白87g/L。入院第12天复查血红蛋白115g/L，INＲ1．04，PT12．1s；查背部血肿仍为10cm?8cm，故暂不使用抗血小板及抗凝药。患者于住院第16天出院，对患者进行房颤卒中风险评估（CHA2DS2-VASc）评分5分，抗凝治疗出血风险评估（HAS-BLED）评分5分，为房颤高卒中及抗凝治疗高出血风险患者，考虑有皮下大面积出血史，不适合继续使用华法林，建议其于背部包块消失后开始服用氯吡格雷片50mg每日1次。

出院后约1个月随访，患者后背部血肿消失，遵医嘱开始服用氯吡格雷片50mg每日1次，琥珀酸美托洛尔缓释片47．5mg每日1次。出院后约9个月患者因脑梗死再次入住我科，给予相应治疗后症状好转，考虑患者有反复脑梗死病史，且不能耐受华法林抗凝治疗，建议患者行经皮左心耳封堵术，但因患者行经食管超声发现左房云雾状阴影，建议出院服药，此次患者共住院15d出院。出院后患者坚持服用氯吡格雷片75mg每日1次，迈之灵片150mg 每日2次，琥珀酸美托洛尔缓释片23．75mg，每日1次。1个月后在我院行经食管超声检查，结果显示左房未见明显血栓形成及云雾状改变，故再次入院于全身麻醉下行经皮左心耳封堵术，使用Lambre左心耳封堵器（LT-LAA-3640），术毕行左心耳造影及经食管超声检查证实左心耳封堵成功。术后患者病情稳定，复查心脏超声显示左心房未见血栓形成及云雾状改变，左心耳封堵器位置正常。术后第5天出院，服用氯吡格雷片75mg每日1次，拜阿司匹林肠溶片100mg每日1次。3个月后随访患者无出血征象，复查心脏超声显示左房未见血栓形成及云雾状改变，改为单用拜阿司匹林肠溶片100mg每日1次口服。6个月后随访，患者无出血征象，复查心脏超声显示左房未见血栓形成及云雾状改变，继续服用拜阿司匹林肠溶片，并告知患者12个月时返院复诊。

【例2】男，70岁。因发现右侧背部较大面积皮肤呈紫色，并感胸闷、头昏及气喘2d入院。患者于4年前发现房颤，未规范治疗，约1个月前于外院查肝肾功能正常，诊断为永久性房颤，为预防房颤血栓形成，开始服用进口华法林3mg每日1次，但未监测INＲ。2d前患者发现右侧背部较大面积皮肤呈紫色，并感胸闷、头昏及气喘，停用华法林，后发现背部皮肤紫色肿胀区逐渐扩大，遂至我院就诊。有高血压病病史15年，15年前曾发生脑梗死；2型糖尿病病史8年，口服阿卡波糖50mg每日3次，二甲双胍0．5g每日2次控制血糖，血糖控制可；持续性房颤病史4年余。患者服用华法林期间除服用硝苯地平控释片30mg每日1次及格列吡嗪5mg每日1次外未服用其他药物。查体：体温36．5?，呼吸18/min，脉搏89/min，血压80/60mmHg。面色苍白，意识模糊。双肺呼吸音增粗；心率112/min，律不齐，第一心音强弱不等；双下肢无水肿。右侧背部可见一10cm?10cm的紫色肿胀区。1个月前在外院行超声心动图检查示左室心肌增厚，考虑心尖肥厚型心肌病可能性大，升主动脉增宽，双房增大，二尖瓣轻度关闭不全。入院当天我院门诊查血红蛋白55g/L，INＲ6．80；肝肾功能检查正常。诊断：皮下出血，低血容量性休克；冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后；心尖肥厚型心肌病；高血压病3级极高危组；心律失常，心房颤动；2型糖尿病。入院后胃管抽出咖啡色液体，并立即禁饮、禁食，给予心电、血压、脉搏氧饱和度（SpO2）监护及面罩吸氧，同时给予红细胞1单位、血浆200ml输入，奥美拉唑静脉滴注、维生素K肌内注射、补液扩容及其他营养支持治疗。入院次日早上8点复查血红蛋白73g/L，INＲ1．38，PT16．1s，停用维生素K；下午复查血红

蛋白70g/L，INＲ1．21，PT14．1s，继续前述治疗。入院第3天查房患者精神明显好转，背部血肿未继续增大，复查血红蛋白79g/L，INＲ1．17，PT13．6s，患者各项生命体征逐渐正常，血压108/70mmHg。入院第6天复查血红蛋白87g/L，INＲ1．11，PT 12．9s，肝肾功能正常。因患者有脑梗死病史，且CHA2DS2-VASc评分4分，HAS-BLED评分4分，为房颤高卒中及抗凝治疗高出血风险患者，建议行左心耳封堵术，患者及其家属表示暂不考虑，于入院第7天病情好转出院，出院时背部血肿仍存在。

出院1个月后随访，患者背部血肿逐渐缩小接近消失，未再发生出血，患者要求入院行左心耳封堵术，遂再次入院。经食管超声检查示双房大，左心房内未见血栓形成及云雾状改变。经完善其他术前检查后于全身麻醉下行左心耳封堵术，使用Lambre左心耳封堵器（LT-LAA-2026），术毕复查左心耳造影及经食管超声检查证实左心耳封堵成功。术后患者一般情况稳定，复查心脏超声左心房未见血栓形成及云雾状改变，左心耳封堵器位置正常。术后第4天患者病情好转出院，出院后服用氯吡格雷片75mg 每日1次，拜阿司匹林肠溶片100mg每日1次。3个月后随访，患者无出血征象，复查心脏超声左房未见血栓形成及云雾状改变，改为单独服用拜阿司匹林肠溶片100mg每日1次，并继续随访，告知患者6个月时返院复诊。

2讨论

华法林的化学结构为3-（a-苯基丙酮）-4-羟基香豆素，抗凝机制是与维生素K竞争羧化酶，使维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成过程中的谷氨酸羧基化受抑制，使这些依赖维生素K的凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段（有抗原，无活性），从而达到较好的抗凝效果［3］。服用华法林时必须监测INＲ以确保患者凝血功能处于一个相对安全的状态，避免因维生素K依赖性凝血因子生成过少而发生出血。本文2例使用华法林发生皮下大面积出血时INＲ均较高，即为维生素K依赖性凝血因子过少致凝血功能受损造成出血。另外，本文2例均为背部大面积血肿的老年男性，例1CHA2DS2-VASc评分5分，HAS-BLED评分5分；例2 CHA2DS2-VASc评分4分，HAS-BLED评分4分。根据新的欧洲心脏病协会（ESC）指南推荐，若CHA2DS2-VASc评分≥2分，则提示血栓风险足够高，应进行口服抗凝治疗；若HAS-BLED评分≥3分，则提示需警惕出血风险和（或）推荐定期检测［4］。即本文2例评估的出血风险高且未严格执行服药随访方案，造成了严重皮下出血发生。华法林所致的皮下出血多发生在老年人，起病后病情进展迅速，由此导致的重度贫血及可能伴随的内脏出血均可为患者带来严重后果。临床医生在面对此类患者时，应对关于华法林使用的相关知识具有一定的熟悉度，在诊治过程中仔细查体及询问病史特别是药物使用史，结合凝血功能检查及B超探查，此类疾病诊断并无很大障碍。治疗主要根据华法林抗凝治疗的机制给予维生素K治疗，同时补充凝血因子及纠正贫血。

本文2例应用华法林发生大面积出血，提示临床医生应该认识到对于房颤患者抗凝预防栓塞的治疗要注重个体差异，根据不同患者的病理及治疗特点，结合指南来给出正确的治疗方案，而不是一味地追求抗凝或INＲ达标，应该更多的注意到在进行抗凝治疗的过程中可能为患者带来的其他不良后果。

通过对本文2例的临床资料进行分析，我们应该更多思考的是老年房颤患者抗栓治疗该何去何从？老年人是房颤或血栓栓塞事件的高危人群，在我国非瓣膜疾病房颤脑梗死的平均患病率为24．2%，80岁以上高龄者患病率达32．9%［5］。而老年人作为一个特殊的社会群体，生理上有很多特殊性，药物的耐受性相对较差，加上华法林剂量反应变异性及个体敏感性差异很大，容易受食物和药物的影响［6］，且老年人容易并发其他疾病，造成使用华法林同时常需服用其他药物，并且近年关于华法林与其他药物联用致出血的报道逐年增多，与抗生素联用、与苯妥英钠联用、与外用抗真菌药联用所致出血均有报道［7-11］。上述各种原因导致老年人在口服华法林治疗时面临的出血风险明显高于年轻人。此外，由于很多老年人缺乏医学常识，加之心理及经济上等诸多原因，使其并不能很好遵医嘱按时检测INＲ，而华法林的抗凝防栓作用与其出血并发症密切相关，随着INＲ增高出血风险呈倍数增加［12-15］，故在调整华法林剂量使INＲ达标的过程中，随着INＲ增高，患者的出血风险也在上升，INＲ＞5．0出血事件急剧升高［16］。此外，尤其值得我们注意的是，随着年龄增加，服用华法林而导致的出血风险也随之增高［17］。本文病例提示我们具有高卒中、高出血风险，且调整INＲ困难的房颤患者，华法林不适合作为卒中预防的长期治疗药物。

近年对于房颤患者的长期抗凝治疗涌现出了一些新型口服抗凝药，如达比加群、利伐沙班及阿哌沙班等，这些新型口服抗凝药与传统的华法林相比，在治疗时无需监测INＲ，与食物、药物相互作用少［18］，

似乎是房颤合并高出血风险及依从性不理想患者的抗凝治疗新出路。然而其出血发生率仍较高［19］，且目前缺乏新型口服抗凝药与华法林出血风险比较的大型随机对照试验研究的证据。另外，临床医生在使用新型口服抗凝药时，不得不考虑的一点便是成本效益比，目前已进入临床使用的新型口服抗凝药价格均较高，而房颤患者的抗凝治疗是终身的，由此而带来的家庭经济负担，使许多患者很难从中长期获益；并且由于此类药物进入临床使用时间较短，临床证据不足，故也不宜用于房颤合并高卒中、高出血风险且治疗依从性较差的患者。

因此，对于房颤合并高卒中、高出血风险且长期治疗依从性较差的患者，如何进行安全可靠的防栓治疗成为我们必须认真思考的一个问题。近年来，房颤患者经皮左心耳封堵术在临床应用中逐渐增多。临床研究证据表明，非瓣膜性房颤90%以上血栓存在于左心耳，左心耳中血栓形成使患者发生脑梗死的概率增加3倍［20］，经皮左心耳封堵术的原理为经股静脉穿刺，置入人工左心耳封堵器，置入封堵器后，红细胞进入封堵器内部形成血栓，血栓激化，达到完全封堵的目的。其适应证为CHA2DS2-VASc 评分≥2分持续性房颤，同时具有下列情况之一者：①不适合长期口服抗凝药者；②服用华法林，INＲ达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者；③HAS-BLED评分≥3分［21］。

国外对于左心耳封堵术应用安全性及预防房颤患者栓塞性疾病效果研究的证据较多，较大样本的研究为2013年Ｒeddy等［22］发表的关于Watchman 装置的左心耳封堵术，共对150例实施了手术，手术成功率达到了94．7%，平均随访14．4个月，卒中发生率为1．7%。在经皮左心耳封堵术与华法林预防血栓形成作用方面，以PＲOTECT-AF为代表的一系列试验指出采用Watchman进行左心耳封堵术在预防血栓形成上不劣于口服华法林，而出血性卒中显著减少［23］。同时国外有对照研究发现，口服新型抗凝药达比加群与左心耳封堵术相比，左心耳封堵术有更高的效价比［24］。2012ESC房颤治疗指南也已将经皮左心耳封堵术作为卒中高危和有长期口服抗凝治疗禁忌证患者的治疗选择［25］。目前对PＲO-TECT-AF试验患者的随访研究也已证实了左心耳封堵术预防血栓的有效性和安全性［26］。结合本文病例，可以给临床医生一些提示：在面对具有高卒中、高出血风险，同时具有经皮左心耳封堵术适应证的房颤患者时，若术前检查适合经皮左心耳封堵术治疗，应积极建议患者采取这一新的治疗策略，由此可让更多的房颤患者从这一新治疗技术中获益。［参考文献］

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修回时间：2015-

12-15）妇科腹腔镜手术中腹腔脏器和血管损伤14例原因分析

徐晓英，龙雯晴，

薛晓玲作者单位：226600江苏南通，南通大学附属海安医院妇产科（徐晓英、薛晓玲）；310000上海，瑞金医院妇产科（龙雯晴）

［摘要］目的探讨妇科腹腔镜手术中并发症发生的原因、预防及处理措施。方法

回顾性分析2010年1

月—2014年12月南通大学附属海安医院和上海瑞金医院妇产科施行妇科腹腔镜手术中发生腹腔脏器和血管损伤14

例的临床资料。结果

本组发生腹腔脏器和血管损伤14例，术中并发症发生率0．36%，其中进行子宫切除手术者并

发症发生率最高，其次为进行附件手术者。血管损伤10例，其中腹壁血管损伤6例，腹腔内出血4例；脏器损伤4例，其中膀胱损伤2例，肠管损伤和输尿管损伤各1例。14例均经及时妥善处理后恢复良好。结论妇科腹腔镜术中并

发症发生率与手术难度和术者经验有关；加强基本功训练，掌握好手术适应证，术中认真、谨慎操作，可减少其并发症

发生率；及时发现和妥善处理相关并发症，一般预后较佳。

［关键词］腹腔镜检查；妇科外科手术；并发症；血管系统损伤；脏器损伤［中国图书资料分类号］Ｒ713

［文献标志码］A

［文章编号］1002-3429（2016）02-0064-04［DOI ］10．3969/j．issn．1002-3429．2016．02．021

Cause Analysis of 14Cases of Organ and Vascular Injuries in Laparoscopic Surgery

XU Xiao-ying 1，LONG Wen-qing 2，XUE Xiao-ling 1（1．Department of Obstetrics and Gynecology ，Haian Hospital Affiliated of Nantong University ，Nantong 226600，Jiangsu ，China ；2．Department of Obstetrics and Gynecology ，Ｒuijin Hospital ，Shang-hai 310000，China ）

［Abstract ］Objective To investigate the causes ，the prevention and treatment measures of complication from the lap-aroscopic surgery．Methods

A retrospective analysis of clinical data of 14cases of organ and vascular injuries in laparoscop-ic surgery during January 2010and December 2014was made in department of obstetrics and gynecology of Haian Hospital af-filiated of Nantong and Shanghai Ｒuijin Hospital．Ｒesults

There were 14cases of abdominal organ and vascular injuries ，and

complication rate was 0．36%，with hysterectomy complications being the highest incidence rate ，and followed by attachment surgery．There were 10cases of vascular injury ，including 6cases of abdominal vascular injury ，4cases of mesenteric vascu-lar ；4cases of organ injury ，including 2cases of bladder injury ，1case of bowel injury and ureteral injury．All the patients re-covered well after timely treatment．Conclusion

Laparoscopic surgery and vascular damage complications are correlated with