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实验诊断学---临床血液学检验

临床血液学检验

Ⅰ、血液一般检验----红细胞系统

一、红细胞生成起源

二、红细胞及血红蛋白增多

1、男:RBC>6.0 ×1012/L, Hb>170g/L

女:RBC>5.5 ×1012/L, Hb>160g/L

2、红细胞及血红蛋白增多的【临床意义】

⑴、相对增多:血浆容量减少血液浓缩

⑵、绝对增多

①继发性:非造血系统疾病,主要环节是EPO增多

代偿性增加:血氧饱和度低,组织缺氧所致

生理性:新生儿、高原居民

病理性:慢性心肺疾病、异常血红蛋白病

非代偿性增加:无血氧饱和度低和组织缺氧

肿瘤和肾病所致:肾癌、肝细胞癌、卵巢癌、子宫肌瘤、肾盂积水、多囊肾等

②原发性:真性红细胞增多症

三、红细胞及血红蛋白减少

1、贫血:男<120g/L, 女<110g/L

贫血程度:轻度:>90g/L

中度:90-60g/L

重度:60-30g/L

极重度:<30g/L

2、红细胞及血红蛋白减少的【临床意义】

⑴、生理性减少:婴幼儿(生长发育迅速),妊娠中、后期(血容量增加,血液稀释),老人(骨髓造血减少)

⑵、病理性减少

①生成减少

骨髓造血障碍

造血干细胞异常:再障

骨髓浸润:急性白血病等

原因不明或多种机制:慢性感染、肿瘤、肝病、内分泌病等伴发的贫血

细胞分化和成熟障碍

DNA合成障碍:巨幼细胞贫血

血红蛋白合成障碍

血红素合成障碍:IDA

珠蛋白合成障碍:海洋性贫血

②破坏过多

红细胞内在缺陷(遗传性):遗球、红细胞酶缺陷的溶贫、珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病、PNH 红细胞外在缺陷(获得性):免疫性、机械性

③失血

急性失血

慢性失血

四、网织红细胞(reticulocyte)

【定义】网织红细胞是晚幼红细胞到成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞,胞质中尚残存多少不等的核糖核酸等嗜碱性物质。用煌焦油蓝或新亚甲蓝进行活体染色,这些嗜碱性物质被凝聚沉淀并着色,在胞浆中呈现蓝色细颗粒状,颗粒间又有细丝状联缀而构成网状结构,故称网织红细胞。

【正常值】 0.005~0.015(0.5%~1.5%)

【临床意义】

(一)反映骨髓的造血功能

1. 网织红细胞增多:溶血性贫血;急性大量溶血

2. 网织红细胞减少:再生障碍性贫血

(二)贫血治疗的疗效判断

缺铁性贫血和巨幼细胞贫血给予铁剂或叶酸治疗有效,网织红细胞增高;

溶血性贫血和失血性贫血治疗有效,网织红细胞减低

五、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)

【定义】是指红细胞在一定条件下沉降的速率。

【正常值】男性:0~15mm/h 女性:0~20mm/h

【临床意义】

(一)生理性增快:妇女月经期(与子宫内膜破损及出血有关);妊娠3月后至分娩后3周(与生理性贫血及纤维蛋白原含量增加有关);老年人(与血浆纤维蛋白原含量增加有关)

(二)病理性增快:

1. 炎症性疾病:

①急性细菌性炎症(与肝脏释放急性时相反应物质增多,包括α1抗胰蛋白酶,α2巨球蛋白,CRP,结合珠蛋白,转铁蛋白,纤维

蛋白原等有关);

②风湿热活动期(与γ及α2球蛋白增高有关);

③慢性炎症(如结核)活动期(与球蛋白,纤维蛋白原增加有关)

2.组织损伤及坏死:大范围组织损伤,手术创伤,心肌梗塞(心绞痛时正常,可作为鉴别),肺梗塞

3.恶性肿瘤:与α2巨球蛋白,纤维蛋白原增高,肿瘤组织坏死,继发感染,贫血等有关。

4.高球蛋白血症

多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、恶性淋巴瘤、风湿性疾病(SLE、类风湿关节炎)、亚急性感染性心内膜炎、慢性肾炎、肝硬化

红细胞沉降率的临床意义

5. 贫血

HB低于90 g/L时,血沉增快,随贫血加重而增快明显

*血沉加快不与红细胞减少呈正比(严重贫血 , 红细胞过少不易形成缗钱状排列)

*遗传性球形红细胞增多症、镰形细胞贫血、红细胞异型症:异型红细胞不易聚集成缗钱状 , 血沉加快不多

6.高胆固醇血症

六、血细胞比容(hematocrit,Hct)

【定义】又称血细胞压积(packed cell volume,PCV),指血细胞在血液中所占容积的比值。

【正常值】温氏法:

男0.40--—0.50l/L (40-50容积%),平均0.45l/l

女 0.37-0.48i/L (37-48容积%),平均0.40l/l

【临床意义】

Hct增高:

(1)相对性增高:血液浓缩

(2)绝对性增高:真性红细胞增多症

Hct减低:各种贫血

*由于贫血类型不同,红细胞体积不同,Hct的减少与红细胞数减少不一定呈正比

七、平均红细胞体积(mean corpuscular volume, MCV)

每个红细胞的平均体积 MCV=Hct/RBC (L)×1015(fl)

正常值:80-94fl(1ml=1012fl)

八、平均红细胞血红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin, MCH)

每个红细胞内所含Hb的平均量

MCH=Hb/RBC (g) ×1012(pg)

正常值:26-32pg(1g=1012pg)

九、平均红细胞血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC)

每升红细胞中平均所含Hb浓度

MCHC=Hb/Hct (g/L或%)

正常值:310~350g/L或31%-35%

Anemia-Morphologic Classification

类型 MCV(fl) MCH(pg) MCHC (%) 病因

大细胞性贫血 >100 >32 31-35 Vit B12 and folate def 正常细胞性贫血 80-94 26-32 31-35 急性失血、白血病小细胞低色素性贫血 <80 <26 <30 IDA

单纯小细胞性贫血 <80 <26 31-35 chronic disease

Ⅱ、白细胞计数与白细胞分类计数

1、中性粒细胞增多的【临床意义】

⑴生理性:剧烈运动、寒冷、高温、新生儿、妊娠、分娩

⑵病理性:

①反应性

急性感染或炎症:化脓性球菌

组织损伤或坏死:外伤、心梗

急性溶血、急性失血、急性中毒、恶性肿瘤

其他:风湿性关节炎、AIHA等

②异常增生

粒细胞白血病:AML,CML

骨髓增殖性疾病(MPD): 真红、原发性血小板增多症、骨髓纤维化

2、中性粒细胞减少

白细胞减少:WBC<4.0 ×109/L

粒细胞减少症:NAC<1.5×109/L

粒细胞缺乏症:NAC<0.5×109/L

【临床意义】

⑴感染性疾病:病毒、伤寒

*某些严重细菌感染、晚期肿瘤等WBC减少,但N%增高,核左移,预后差。

⑵血液系统疾病:AA,粒缺,非白血性白血病,恶组,PNH

⑶理化因素:氯霉素、抗甲状腺药

⑷脾亢

⑸其他:SLE

3、中性粒细胞核象变化

核左移:杆状核粒细胞增多,甚至出现杆状核前更幼稚阶段的粒细胞,见于急性感染,急性中毒,急性溶血,急性失血。

核右移:分叶核粒细胞分叶过多,分叶在5叶以上的细胞超过3%,见于巨幼贫,抗代谢药治疗后,感染恢复期。

4、类白血病反应(leukemoid reaction)

指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。周围血中白细胞大多明显增高,并可有数量不等的幼稚细胞出现。当病因去处后,类白血病反应也逐渐消失。引起类白血病反应的病因以感染及恶性肿瘤最多见,其次还有急性中毒、外伤、休克、急性溶血或出血、大面积烧伤、过敏及电离辐射等。

Ⅲ、溶血性贫血的实验室检查

一、溶贫的概念:是指红细胞提早破坏超过骨髓造血代偿能力时所发生的贫血。

二、分类及发病机理

⑴按贫血场所血管内溶血血管外溶血、原位溶血

⑵按遗传倾向先天性(遗传性)、获得性

⑶按发病机制

红细胞内部异常所致膜结构与功能异常;酶缺陷;遗传性H b病;获得性

红细胞外部因素所致免疫;物理机械;化学;感染

三、如何诊断溶血性贫血?

肯定溶血的依据

确定主要溶血部位

寻找溶血原因

确定是否有溶血

1、找出RBC破坏增多的依据

(1)RBC寿命测定(最佳)

●正常值:25~32天

●51Cr同位素标记,半衰期<15天,说明有溶血存在。

(2)红细胞形态改变

破碎红细胞、盔形红细胞等

Fragment of RBC

左:盔形、三角形、棘形、碎片等右:人工造成的皱缩红细胞(涂片太厚、天气湿热、玻片带碱性)

(3)血清乳酸脱氢酶活性测定(serum lactic dehydrogenase,LDH)

正常值:80U~250U/L

升高为RBC破坏指标(>600U/L)

(4)血浆游离Hb测定(plasm free hemoglobin)

正常值:<40mg/L

意义:血管内溶血的指征

(5)血清结合珠蛋白测定(haptoglobin, Hp)

正常值:0.5~2.2g/L

溶血存在时,Hp减少。

(6)血浆高铁血红素白蛋白试验(methemalbumin test)

正常:阴性

严重血管内溶血时呈阳性

(7)Hb尿测定(hemoglobinuria)

血管内有大量红细胞破坏,血浆中的游离Hb量超过1000mg/L时出现

正常值:阴性

溶血时阳性

(8)尿含铁血黄素试验(Rous test)

正常值:阴性

溶贫中阳性只占10~20%

2、红细胞代偿增生的证据

(1)外周血网织红

(2)外周血涂片红细胞大小不均,嗜多色性,Howoll-Jolly小体,Cabot环,有核红细胞(3)增生性骨髓象

多色性红细胞

Howell-Jolly body

Howell-Jolly小体 Cabot环

3、溶血发生的部位

实验诊断学---临床血液学检验

4、确定溶血的原因

⑴红细胞膜缺陷的检验

① RBC渗透脆性试验(erythrocyte osmotic fragility test)

检测红细胞在不同浓度低渗NaCl溶液中的抵抗力,即检测红细胞渗透脆性。

RBC表面积/RBC容积比值与RBC脆性成反比。

②自身溶血试验及其纠正试验

HS (Hereditary spherocytosis)时低渗溶液中的异常溶血

参考值:开始溶血0.42%~0.46% (NaCl液)

完全溶血0.28%~0.32% (NaCl液)

③酸溶血试验(Ham test)(acid serum hemolysis test)

特异性高,是国内外公认的PNH确诊试验

利用补体在弱酸性环境中激活,并攻击RBC膜,致溶血。

受检者RBC + 正常血清(补体) ----------------- 溶血(+)-----说明受检者RBC对补体敏感性很高。

稀HCl、37℃30min

④蔗糖溶血试验(sucrose lysis test)

特异性敏感性均不如Ham试验,仅做筛选。

参考值:阴性

⑵红细胞酶缺陷的检验

①自身溶血试验及其纠正试验

变性珠蛋白小体生成试验

高铁血红蛋白还原试验

酶活性测定

G6PD缺陷:+ATP:可纠正,但不能纠至正常

+G:同上

?PK缺陷:+ATP:可纠正

+G:不纠正

②变性珠蛋白小体生成试验

受检RBC+乙酰苯肼--------作活体染色(甲基紫)

37℃1~2h

有变性珠蛋白小体,则膜上形成紫黑色颗粒

结果:此类细胞>5%即(+),正常人<30%

意义:不稳定Hb也可出现,故仅作筛选

⑶珠蛋白合成异常的检验

H b 电泳

H bF测定

H bH包涵体生成试验

异丙醇试验

正常血红蛋白的种类

类型肽链所占比例

HbA α2β2 正常成人>95%

HbF α2γ2 正常成人<2%,为胎儿期Hb主要成分

HbA2 α2δ2 正常成人2%-3%

靶形红细胞(target cell)

①血红蛋白电泳分析( hemoglobin electrophresis)

主要检查有无异常Hb区带

在HbA前出现——快速异常:HbH,J,K组

在HbA后出现——慢速异常:HbG,D,E组

HbA2定量测定

正常值:1.5~3%,>5%为升高

② HbF定量测定(碱变性试验)(alkali denaturation test)

HbF具抗碱作用

正常值:成人<2%,新生儿55%~85%,1岁左右同成人

>4%为升高,主要见于β地中海贫血

③异丙醇沉淀试验( isopropanol test )

正常人Hb 40min后开始沉淀。

有不稳定血红蛋白存在,10min内出现混浊沉淀。

HbF、H、E、α-地贫杂合子、G6PD缺陷,也可假阳性。

④变性珠蛋白小体生成试验

⑷免疫性溶血的检验

抗人球蛋白试验(Coombs` test)

为检查温抗体(不完全抗体)敏感的试验

主要用于诊断AIHA (autoimmune hemolytic anemia)

①直接抗人球蛋白试验(DAGT)

测RBC表面结合的抗体(更重要,价值高)

受检者RBC悬液+等量抗人球蛋白试剂,低速离心后观察凝集否--------37℃,15min

如病人RBC膜上有IgG型抗体或C3d抗体则出现凝集反应(+)

抗人球蛋白试剂内有抗IgG抗体,抗C3d抗体(抗抗体)

阳性反应条件:结合在RBC膜上自身抗体(100~500分子数/RBC),分子数过少致假阴性。

②间接法(IAGT)

测游离特异的抗体(先使RBC致敏,再与抗人球蛋白血清结合

将病人血清和正常RBC混合,再加入抗IgG试剂

Ⅳ、骨髓细胞形态学检查

急性白血病的FAB分型(French-American-British (FAB) classification of acute leukemias)。

(一)急性髓系白血病FAB分类(M0-M7)

M0:急性髓系白血病微分化型

M1:急性粒细胞白血病未分化型

M2:急性粒细胞白血病部分分化型

M3:急性早幼粒细胞白血病

M4:急性粒-单核细胞白血病

M5:急性单核细胞白血病

M6:红白血病

M7:急性巨核细胞白血病

* 分类依据:①形态学;②髓系细胞分化阶段(粒、单、巨核、红白)。

(二)急性淋巴细胞白血病(L1-L3)

L1→原始、幼稚淋巴细胞偏小,直径≤12μm (成人多见,65%)。

L2 →原、幼淋巴细胞以大淋巴细胞为主,直径≥12μm;(成人多见,65%)

L3 →大淋巴细胞为主,胞浆嗜硷性,有明显空泡(少见,约2~3%)。

* 分类依据:形态学

(三)急性白血病的实验室检查特点:

①外周血

WBC计数多增加,也可减少,范围1.0~200×109/L;当WBC计数>100×109/L,称为白细胞增多性白血病;当WBC计数正常或减少,称为白细胞不增多性白血病,血涂片可见原始或幼稚细胞;Hb↓,pt↓。

*②骨髓检查

意义:

a. 是诊断急性白血病的主要依据,必做;

b. 骨髓增生明显或极度活跃,某一系列的原始细胞占全部骨髓有核细胞(ANC) ≥20%。

概念:

a. 白血病细胞“裂孔”现象——急性白血病时,骨髓中有核细胞以原始细胞为主,中间阶段细胞缺如,而残留少数成熟粒细胞的现象。

b. 低增生性白血病——指骨髓增生低下,但原始细胞≥30%者。

c. 奥氏小体(Auer小体)仅见于急非淋白血病,不见于急淋。本质:髓系颗粒聚集物(核糖体),瑞氐染色呈粉红色。

③细胞化学染色:

急性髓性白血病(AML)——过氧化物酶染色阳性(Myeloperoxidase, MPO=POX)

急性淋巴细胞性白血病(ALL)——过氧化物酶染色阴性,糖原染色(PAS)阳性,末端脱氧核糖核苷转移酶(terminal deoxynuc-leotidyl transferase, TdT)阳性。

急性单核细胞白血病(AML-M5)——非特异性酯酶阳性。

④细胞表面标志——免疫学检查

急淋---→B细胞标志(5%);

T细胞标志(15~20%)——CD2、CD3、CD5

常见急淋白血病抗原(common acute lymphoblastic antigen, CALLA), CD10 (50%~65%)

急非淋→CD13(+),CD33(+),HLA-DR(-)→急非淋M3型(APL)

⑤细胞遗传学变化

急粒M3→t (15, 17),早幼粒白血病基因 (PML)/维甲酸受体基因(RARa)重排,见于90%以上的M3(见图1)。

急粒M2→t (8, 21),形成AML1/ETO融合基因,见于M2(见图2)。

急淋(L3) → t (8, 14),异常c-myc基因。

某些急淋→可有t(9, 22),BCR/ABL融合基因