临床误诊分析2-6

?临床误诊分析与提示?

临床诊断思维

导致误诊的思维原因(6)

陈晓红　刘振华

作者单位:100037北京市,中华医院管理学会医疗质量研究会

3　追本溯源

要最大限度地避免发生误诊,就必须对病人所患疾病的病因、诱因及临床症状、体征彻底弄清楚,也就是说对每个疾病现象既要知其然,又要知其所以然。要有追根问底的精神,永远不能满足于已有的认识。这种思维方法称为追本溯源法。追本溯源是与满足于已知相反的认识方法,它有利于减少或避免误诊。临床医学是一个实践性及探索性很强的学科,需要医生终生的探索,永远不能停止和满足。这是因为人类的疾病是在不断发展变化的,旧的疾病消灭了,新的疾病又会出现,就某个病人的某种疾病而言也是在不断地变化着。从疾病的发生,到出现症状、体征或并发症,一直到痊愈,始终都是一个发展变化的动态过程。因此,医生的认识也必须随着疾病的变化而变化,任何固定的、一成不变的认识方法都有可能导致误诊。在临床诊断时,医生通过自己的感官最先接触到的多是疾病的现象,而不是疾病的本质,如病人的体温、脉搏、呼吸、血压及实验室检查的结果等。这些通过客观检查所得的数据虽然对诊断有重要意义,但是它并不是疾病本质,只是本质的反映,即现象。再如病人表现出的发冷、发热、头痛及恶心、呕吐等症状,虽然其中有些也可以作为初步诊断的名称而临时应用,如头痛待查等,但是它仍然不是疾病的本质,因为许多疾病

都可以出现上述类似的表现。如果在认识

疾病时仅满足于这些现象而不继续深入探

究,那么这种认识则是肤浅的,据此而做

出的诊断也是盲目的。因为事物常常是多

因多果的,同样的疾病表现可能来自不同

的病因、不同的病变部位和不同的病理损

害,所以要明确地认识疾病,就必须透过

现象深入本质。医生要做到临床诊断符合

率高,治疗针对性强,治疗效果好,都需

要从本质入手。虽然在诊断未明的情况

下,用对症治疗的方法,有时也能取得预期的效果,但是如果真正的病因诊断没有弄清楚,长期发展下去,只能是对疾病的认识越来越肤浅。因此,无论是常见病还是疑难病,在思维方法上都应当力求追本溯源,不能轻易满足于已知的表面现象,力争最大限度的溯源,寻觅到疾病的根源。

因果联系是事物的基本联系之一,疾病也不例外。有病就必然有因,有同病异因,也有同因异病。同种疾病和相同病因的病人可能表现不同的症状、体征,相反,症状、体征相同的病人可能是来自不同的疾病和病因。因此,对疾病的研究,首先应从病因研究入手。不但对具体疾病的诊断、治疗如此,就是从医学的整体发展和医学研究的总体上讲,同样也是如此。当然,临床上由于各种因素的制约,使用现有的检查方法对某些疾病的真正病因仍暂时难以搞清楚。但作为临床医生,不能把认识停留在固定的水平上,而应当努力地从疾病形成的原因着眼,不断地进行探索研究。要力争在复杂的表现中抓住其本质。只有经常思考问题,经常查阅资料,永不满足于现状,有不断认识和弄清病因不明疾病的意识和愿望,才有可能在临床实践中不断发现问题,取得成功。我们提出追本溯源的思维方法就是要主动揭

示疾病的本质,要有打破沙锅问到底的精

神,这是临床医生避免和减少误诊的重要

思维方法。

4　亲识其症

亲识,即亲自实践。正确的认识来源

于实践,并且随着实践的不断深入而深

化。检验人们的认识是否符合客观实际,

是否正确,也只有依靠实践。实践第一的

观点是马克思主义认识论的基本观点。临床医学的一个重要特点就是实践性强,医

生只有经过亲身临床实践,才能有正确的

临床思维。对病人所表现出来的症状、体征只有亲识,掌握第一手资料才能减少误

诊。

临床医生要正确地认识疾病,对一定范围内的疾病做出符合实际的诊断,首先需要掌握大量的医学基础理论知识。理论是前人经验体会的总结,是前人对疾病认识的结晶。认真学习好这些理论,对于医生诊治能力的提高至关重要。但是单纯地学好理论知识还不能成为一个优秀的医生,还需要实践,需要通过实践把理论变成自己对疾病的认识。医生的临床工作能力和对各种疾病的正确认识从实践中来,即亲自参加临床实践活动,我们称其为亲识其症。也许有人认为亲识其症是工作态度问题,其实也是一种思维方法,是更准确、更快捷地认识事物本质并减少失误的必经途径。

一个刚从学校毕业的医学生,可以肯定地说,已经掌握了相当多的理论知识,对一些疾病的临床特点、诊断标准可以熟记,甚至可以达到背诵的程度。但是一旦接诊病人,当听了病人对病史的陈述,又检查了病人现有症状和体征以后,再去用自己熟记的知识去对照印证时,就会发现有很多地方同理论知识不相符合,症状、体征不像书本上和老师讲授的那么典型,于是迟迟难以做出诊断。这就是由于缺乏实践,缺乏对疾病的感性认识,理论和实践还存在着差距。书本上的理论知识、诊断依据、诊断标准及典型的症状、体征都是来自病人,都是实践的高度概括、总结。因此,要想提高诊断能力,只有多接触病人,多识别不同的或相似的症状、体征,不断地丰富和增加自己的感性认识,才能达到理论和实践的有机结合。

我们经常强调学习基础理论的重要性,这是因为理论是在实践中发展形成的。学习理论的目的,在于指导实践。如果理论脱离了实践,必然会导致理论的僵化而失去生命力。理论与实践相比,实践更为重要,更有意义。在中医临床工作中流传着这样一句话:“熟读王叔和,不如临证多”。这句话较深刻地说明了理论与实践的关系问题。切脉是中医诊断学上的

?294?Chinese G eneral Practice ,J une 2002,Vol 15No 16

重要组成部分,也是祖国医学的伟大成就。魏晋时期医学家王叔和总结前人的经验理论,并结合自己的实验,著成了《脉经》,被后人看作是中医诊断学的经典理论。但是后人在实践中体会到,要想真正掌握《脉经》的理论,准确地把握其本质特征,并正确地应用于不同病人,只求熟读原著是不够的,更重要的是加强自己的临床实践。

现代医学不但专业体系越分越细,而且人员分工明确,专业化程度很强。辅助诊断项目是由专科人员进行;病人症状、体征、药物治疗反应的观察及病情变化的信息收集是由护理人员来完成,而在许多时候医生只是凭借病历资料提供的信息做

出诊断。虽然这些分工特点是临床工作现代化的标志,但从另一方面,容易使医生对所观察的病人产生某种依赖性,而放松对病情的亲自观察和识别,也会成为误诊的原因。医院执行的三级医生检诊制度所强调的就是亲识的重要性,但目前某些高年资医生只看下级医生书写的病历或听汇报,把主要精力用在科研和论文上,这与亲识其症是相违背的。国内有的临床医学专家指出,50岁左右的医生是第二个容易出问题的年龄段,其中主要原因就是容易依赖自己的经验而脱离临床实践。

另外,亲识还表现在学术交流方面。在医学高度发展的今天,学术和信息交流

倍受重视。临床医生经常要借助医学会议和期刊介绍自己成功的经验和失败的教训。新理论、新方法的不断出现,确实是促进学术交流、推进医学发展的重要动力,但是,由于受到个人认识水平、认识方法和各自实践条件的限制,任何经验、体会也不会是完美无缺的。因此,对别人的经验理论不能照抄照搬,必须经过自己的实践观察,即亲识,加以印证或改造,才能成为自己的认识,才能运用自如。亲识其症既是诊断过程中必须遵循的认识方法,也是全面提高工作能力和学术水平的必由之路。

(收稿:2002-03-01)

(本文编辑:王哲玲)

?全科临床荟萃?

溃疡膏治疗慢性皮肤溃疡30例疗效观察

王淑敏　李桂英　徐春华

作者单位:130041吉林省吉林大学第二医院基本外科

我院自1999年以来,自制溃疡膏治

疗慢性皮肤溃疡30例,现报道如下。1　资料与方法111　一般资料:1999年5月～2001年5月,我院共收治慢性皮肤溃疡(面积大多为115cm 2～310cm 2的Ⅱ°溃疡)58例,随机分为对照组28例,男16例,女12例,年龄40～69岁,病程(1410±211)周;实验组30例,男17例,女13例,年龄38～68岁,病程(1310±116)周。溃疡发生部位及合并症:对照组:小腿8例,足部8例,骶尾及其他部位共12例,合并糖尿病4例,脑血栓6例,大隐静脉曲张10例,实验组:小腿10例,足部6例,骶尾及其他部位共14例,合并糖尿病6例,脑血栓10例,大隐静脉曲张8例。

112　方剂与配制:将大黄50g ,黄连50g ,维生素C 50g ,维生素B 250g ,葡萄糖50g ,研成细粉后放入适量甘油搅成糊剂即成。113　换药方法:两组均先常规局部消毒,除净脓苔及坏死组织,用019%氯化钠液冲洗创面。对照组直接外敷油纱布,无菌包扎,隔日换药。实验组在冲洗创面后用

无菌棉签蘸溃疡膏涂于患处,其余同对照

组。114　疗效评定:有效:溃疡面脓苔变稀薄,分泌物逐渐减少,肉芽由灰白转为红润,10天左右溃疡面逐渐缩小,溃疡结痂,局部组织完全修复。无效:溃疡无变化或溃疡面加深加宽。

115　统计学处理:计数资料采用χ2

检验,计量资料采用t 检验。2　结果

211　治疗效果:实验组30例中,有效30例;对照组28例中有效23例,无效5

例,两组间差别有显著性意义(χ2

=5186,P <01025)。212　慢性皮肤溃疡的平均愈合时间,实验组为(2215±412)天,对照组为(3311±513)天,两组间差别有显著性意义(t =2152,P <0102)。3　讨论

慢性皮肤溃疡是表浅的难愈的创口,是由于组织缺血、坏死引起的皮肤或粘膜缺损,常伴有炎症侵润,形成肉芽创面。由于炎症的侵袭,局部组织细胞内酶、脂肪、蛋白质分解代谢加强,耗氧量及耗能量均增加;淋巴细胞及浆细胞的浸润,原来组织破坏后由纤维组织代替;局部组织营养状态差,血液循环障碍及抵抗力低下,在此基础上出现反复感染,形成恶性循环。中医认为:溃疡之形成系淤血凝滞

经络,湿热流注,脉络阻滞日久,气血耗损而致。治则为清热利湿、疏通脉络、活血消肿[1]。本方剂中大黄[2],有泻下清热,破积逐淤的功效,对多数细菌具有抑制作用,同时有收敛作用;黄连[2]具有清热泻火,解毒的功能,具有良好的抗菌作用;维生素C 与维生素B 2可参与体内的生化反应[3],参与酶,蛋白质及脂肪的代谢,对组织新生起促进作用;葡萄糖粉具有解毒的功能;甘油可促进药物的渗透。故以本方剂制成的溃疡膏具有疏通脉络,改善局部循环及营养状态,促进组织新生的作用,同时又有抗菌,解毒及清热的功能,从而打破慢性溃疡之恶性循环,使之利于愈合。因此溃疡膏可治疗非肿瘤及神经营养紊乱引起的慢性皮肤溃疡,我院已在临床上推广使用。参考文献

1　孙延生1溃疡生肌散治疗顽固性皮肤溃疡

300例1中医杂志,1999,40(5):312-313

2　翟胜利1浅论中成药的配伍变化1中医杂

志,2000,41(8):508-509

3　吴萍1补充维生素对人体的利弊1国外医

学药学分册,2000,20(4):114-115

(收稿:2001-12-01　修回:2002-02-10)

(本文编辑:王哲玲)

?

394?中国全科医学2002年6月第5卷第6期

误诊原因分析

首都医科大附属北京朝阳医院陈清 写在课前的话 近些年来，各种医疗纠纷层出不穷，其中，不发由误诊而引发的案例。通过此课件的学习，使学员对导致误诊的各种因素有一个深入的认识，以使学员能够在实际工作中尽量避免误诊的发生。 （1）对象的复杂性 （2）时间的紧迫性 （3）资料的不完备性 （4）诊断的概然性 1、主观因素： （1）资料收集不完整、不确切 （2）临床观察不细致 （3）检验结果的误差 （4）先入为主、主观臆断。贯性思维 （5）医学知识不足，缺乏临床经验等 2、医生的素质： 有的医生将学历、资格、名誉、地位等当成资本，在工作中往往表现出自己的经验多，学问深，水平高，听不进同事、下级医生和护理人员的意见，对病人的某些见解更是不屑一顾，固执己见。

（1）医生的素质 为了救治病人，医生在取得临床资料的基础上，必须迅速及时地做出诊断。而疾病的多变性、个体的差异性和医生的认识手段、知识经验积累方面的局限性都可能使诊断具有一定的不确定性。 （2）不确定性因素 ①临床资料的错误 ②临床资料的模糊和解释的多样性 ③临床信息和疾病表现间的关系的不确定性 ④治疗效果的不确定性 （1）临床资料的错误 从病史、体检、实验室检查中收集资料时易发生错误，或观察、或记录、或仪器故障、或病人弄错数据，这意味着每一份资料都存在着不确定因素。 医疗工作中，在疾病是多变性、个体的差异性、医生认识手段和知识经验累积的局限性共同存在的情况下，如何识别各种可能导致误诊发生的因素，客服诊断的不确定性，正确判断患者的实际病情，做出正确 临床诊断？ 病例1：患者男，76岁，主因“双下肢乏力3年，加重5天” 入院。患者就诊于我院诊断为“脑梗塞”，给予对症治疗后好转，于入院前5天，无明显诱因出现双下肢乏力加重。患者自发病以来，神清，精神可，大便干燥，小便正常；高血压病史30余年，最高190/110mmHg；冠心病病史30余年，于1998年行冠脉搭桥术，于1961年前行胰岛B细胞瘤切除术；特发性血小板减少性紫癜4年。 解析： 体格检查：T：36.4℃ P ：62次/分 R：18次/分 BP：160/80mmHg发育正常，肥胖，神清，言语欠流利；皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹，无皮下瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大；颈软，无抵抗，右侧甲状腺Ⅰ度肿大；双肺叩呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线第六肋间，肺底移动度可。双肺呼吸音粗，双肺底未闻及干湿罗音。心率62次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛；双下肢无水肿。双下肢肌力Ⅴ-级，左侧巴氏征（+）。

恙虫病58例报告及误诊分析

恙虫病58例报告及误诊分析 目的探讨恙虫病误诊原因，提高诊断水平。方法对我院自2012～2013年收治的58例恙虫病临床资料进行分析，总结误诊原因。结果入院初步诊断恙虫病25例，误诊有33例，误诊率达57%；该病早期易误诊为急性上呼吸道感染、败血症、支气管肺炎、血液病、急性胃肠炎、胆囊炎、药物热、急性肾小球肾炎、心律失常等疾病。33例误诊病例均根据病史、临床表现及恙虫病特异性焦痂确诊，其中12例外斐试验阳性；经及时诊治，预后良好。结论恙虫病临床表现多样，易并发多器官功能衰竭，对本病应高度重视，详细询问病史和仔细体格检查，合理分析实验室及影像学资料，多科会诊，对早期发现、早期治疗恙虫病及减少误诊极其重要。 标签：恙虫病；发热；误诊；胃肠炎；胆囊炎 恙虫病临床表现以发热，叮咬处皮肤焦痂或溃疡，淋巴结肿大及皮疹等为特征，表现多样、复杂、合并症较多，本地既往发病少，近年来发病增多，医务人员对该病缺乏认识，一旦发生本病，容易误诊。我院在2012～2013年共收治恙虫病58例，其中入院时收入内科33例，均误诊，首诊误诊率达57%，现整理报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料58例患者均生活在农村，其中男25例，女33例；年龄33～82岁，平均48岁；诊断按照第7版《传染病学》标准[1]，发病在10月2例，11月53例，12月3例，发病高峰为11月；所有病例否认既往有血液、心、肝、肾等疾病史。 1.2 临床症状体征所有病例均有发热，体温在38.0～41.0℃，呈稽留热或弛张热，伴明显头痛及全身酸痛。其中伴咳嗽、咯痰26例，呼吸困难4例，胸闷、心悸16例，腹痛、呕吐、腹泻7例；便秘1例；神志恍惚、重听4例。主要体征：伴有肝脾肿大者8例，均无压痛。伴结膜充血12例。肺部湿罗音5例，墨菲征阳性5例，脑膜刺激征阳性5例，相对缓脉14例。58例均可见一个焦痴或溃疡，皮损分布于颈段8例，腋窝及胸腹背部12例，腹股沟、会阴部38例；皮损附近有淋巴结肿大，多在腹股沟、腋下，大小不一，个别大于2cm，活动性好，有压痛6例，伴有皮疹18例，为充血性暗红色斑丘疹，多发生在胸腹背部，少数可发生于四肢。 1.3 实验室检查外周血常规白细胞（3.5～1 2.5×109/L），白细胞正常42例，升高5例，下降11例；血小板计数减少者3例；蛋白尿（+）以上者6例；肝功能ALT升高≥正常值12例，≥正常值2倍者5例，AST升高10例，无总胆红素升高；心肌酶谱、乳酸脱氢酶升高18例，α-羟丁酸脱氢酶升高19例，C反应蛋白升高24例，无肌酸激酶、CK同工酶升高，肾功能尿素氮升高2例，无肌酐升高；血清外斐反应（+）22例（>1：160）。

基层医师误诊分析

基层医师误诊分析 在基层医师医疗工作中，有些病例由于种种原因而误诊，主要体现在临床医师未对患者进行全面的体检，并常以先入为主的思想对患者进行诊断，诊断逻辑思维错误，对疾病缺乏一定的认识等，从而导致误诊，对患者的治疗造成影响。因此，临床医师应不断进行继续教育，接受新知识，开阔自己的思维，提高业务水平，减少误诊的发生。 Abstract：In primary care physicians in medical work，in some cases，due to various reasons and misdiagnosed，mainly reflected in clinicians without the patient comprehensive examination，and often to preconceived ideas diagnosis of patients，diagnosis logic errors，to disease lack of understanding and，leading to misdiagnosis，affect the treatment of patients.Therefore，clinicians should continue to continue education，accept new knowledge，broaden their thinking，improve the level of business，reduce the incidence of misdiagnosis. Key words：Clinician；Misdiagnosis；Continuing education；Improvement 基层医院由于醫疗条件差，接诊的患者面又广，量又大；患者大都是处于疾病初始阶段，症状不典型。且患者不愿意接受基层医师开的相关检查。（自认为医师是为经济利益而开检查）。医师为了缓和医患关系也不愿开一些不是”必要”的检查。导致基层医师的误诊较高。 1 临床资料 1.1案例1 蔡某，男，52岁，因同别人争吵突起左上腹疼痛10min来外科急诊。患者来时满头大汗，面色苍白。腹部压痛反跳痛不明显，左肾区有叩击痛，以往无类似病史。急诊B超示：左肾有一枚0.3×0.5cm结石，诊断左肾结石。给予654-2，10mg肌注，疼痛不能缓解，于是肌注杜冷丁50mg后，疼痛缓解。继续给予抗炎解痉，门诊输液观察治疗。患者在门诊输液期间猝死。经尸检死因是下壁心肌梗死。事后患者家属说患者原来有心绞痛病史，但疼痛部位一直是心前区，医师没问他们也就没说。分析上病例特点如下。 1.1.1接诊医师认为患者左肾区有叩击痛，B超示有结石就认为患者的腹痛为肾结石引起。 1.1.2没有仔细完整的询问病史，只问有没有类似病史，没有问其它病史，导致患者有心绞痛重要病史漏失。 1.1.3没有抓住主诉重点，如发病诱因同人争吵，以往没有类似发病史等。没有仔细体检，患者应该有心律失常、低血压等阳性体征。 1.1.4对下壁心肌梗死的临床往往表现为上腹部疼痛的知识了解不够。急性

病理科诊断报告工作规范标准[详]

病理科诊断报告工作规 病理学诊断是应用病理学知识和方法对临床送检的标本进行检查，结合临床资料，通过分析、综合、判断作出的疾病诊断。其意义是为临床确定诊断、制定治疗方案、了解预后及总结诊治经验提供可靠依据。病理学诊断书（报告）是具有法律意义的医学文件。 1、病理学诊断有有以下几种形式。 （1）Ⅰ类诊断即能明确肯定病变部位及疾病的诊断。 病变部位：以眼观及镜检进行确认如胃幽门部、宫颈等；对体多处可出现的器官（如淋巴结）或左右两侧均有的器官（如乳腺、肾等）以及小块组织则以临床提供的资料为准，并用括号标明，如（左）乳腺，或（颈右侧）淋巴结，或子宫颈（3点）；如具体部位无法确定，则全部定在括号，如（腹膜后）××瘤。 疾病诊断：应写出疾病全称，不宜写简称。对罕见或新近被认定的疾病，应写出英文全名，附在中文病名之后。如送检标本中有一个以上疾病，则按主要、次要疾病依次写出。对肿瘤性疾病，在送检标本足够的情况下，应写出其分型、分级，恶性肿瘤还应写出浸润围、切缘情况及转移情况。在有条件的单位，还应记载免疫组化标记或电镜检查等结果。 举例： 子宫多发性平滑肌瘤； 胃小弯溃疡型管状腺癌（3cm×3cm×2cm），侵及浆膜层；标本上下切缘未见癌残留；幽门淋巴结4枚，其中1枚有管状腺癌转移，其余3枚呈窦性组织细胞反应性增生（或写作幽门淋巴结1/4见癌转移）。 （2）Ⅱ类诊断即不能完全肯定的或有所保留的诊断一般是由于病变不够典型，性质难定；或虽确定为恶性，但其组织来源难定。这种报告常在诊断前冠以“考虑为”、“倾向于”及“疑为”。对临床已有明确诊断，但在病理形态上缺乏特征性病变或仅有与临床诊断不矛盾的非特征性病变时，则在诊断前冠以“符合……”、“不能排出……”。 举例： （喉部）鳞状上皮中-重度不典型增生，考虑（或疑）有局部癌变 （腹膜后）恶性肿瘤——肉瘤，倾向于神经源性、

临床误诊漏诊原因分析

临床误诊漏诊原因分析 分析误诊漏诊原因从中吸取教训，对提高临床诊断水平和医疗质量的提高有益，因此认真寻找其原因很有必要。这些原因常被疏忽，临床工作中，结合有关文献的学习，对其常见原因初步归纳如下。 1.不重视病史的采集 随着现代医学发展辅助检查的广泛应用，过分依赖实验室检查和器械检查资料，不重视询问病史：病史问得、写得简单、空洞。从病史中根本得不到有关起病诱因、发病形式、主要病情和病程的演变、诊断、鉴别诊断、治疗反应等情况，因而无法进行深入细致的分析。特别是在临床实践过程中，不将询问和书写病史当做技术锻炼的好机会，而看成是负担，因而草率从事；忽视对以往和本次发病有关的病史及不典型的症状的询问；忽视对流行病学、遗传因素、营养与保健、精神情绪等方面的询问；忽视女性患者的月经及有关妇科病史的询问。对危重急诊，询问时则抓不住重点，关键问题往往被主症掩盖因而误诊。对疑难复杂病例，询问病史缺乏广度与深度。还有缺乏采问病史的知识和艺术等。诸如此类的问题。使原始资料不全，难以作深入细致的分析与讨论，造成误诊漏诊。在现代高科技的检查手段，如CT、核磁、彩超、电子内窥镜以及生化检验的今天。在相当时期内病史仍然是门诊、急诊与日常查房的最基本资料，可能永远也难以为其他方法所替代。任何医院都不应该忽视。病史材料是医疗质量内的指标，是临床科研的依据，是医生业务水平的反映，对其采集与书写更是培训青年医生的主要项目，是青年医生的基本功，是中年医生为提高诊断水平的手段，也是老年医生要充实探索的课题。有人统计，临床上约半数以上的疾病，通过详细询问病史就能初步得出正确的诊断。1958年Malney氏再次强调一句老的格言：“诊断70%依靠病史，20%依靠物理检查，仅10%依靠特殊检查。”某些疾病的早期，患者仅有自觉症状而缺乏客观体征，这时体检、实验室检查，甚至器械检查都可能一无所获，而询问病史常可提供诊断线索。故制止草率应付而内容空洞徒有形式的病历，对防止误诊至关重要。 2.不重视按正规要求操作进行体格检查 常常遗漏重要体征，造成误诊漏诊。有的医生道理上懂得体检对诊断的重要性，但在临床实际工作中却并未引起足够重视。如体检不认真，只满足于1～2个阳性体征发现，就草率地停止对其他部位进行检查；临床上对腹痛的检查，腹股沟区及阴囊部位的检查常易疏忽和遗漏；不坚持望、触、叩、听的的检查程序；不按正规的要求操作，即没有按体检的规程顺序，没有变换体位等进行体检，致使检查混乱，遗漏阳性体征。一些必须做的检查没有做，致使漏诊。如有一例女性患者，20岁，粘液性大便，按痢疾治疗8个月之久，医生忽视了肛门检查，终因确诊为直肠癌晚期，失去了手术治疗机会。由此可见，由于体检的失误会耽误患者的治疗或危及患者的生命，必须引起重视。另外1例男性56岁，因车祸肇事伤及胸部，当时检查只注意了局部检查，而忽视了腹部检查。后因发现失血性休克血性腹膜炎，而行急诊手术，挽救了患者的生命。体检是诊断疾病不可缺少的步骤，是病史的验证与补充，这项基本功的掌握对提高医疗质量有十分重要的意义。既要从头到足系统地检查，更要围绕病史与体检所见进行重点与追踪检查。为使检查准确、细致与全面，为防止失误，可以系统地反复地检查，以排除因体位、空腹、饱餐、排便、排尿前后等因素的影响，也可以参照器械或辅助检查的结果，再行检查，还可以在别人检查所见后自己再去检查以比较结果，更需要在病情变化时反复系统检查，这样，不仅可以大大减少误诊的可能，这也是锻炼和提高体检基本功的一个很好的方法。

膈疝

36例钝性创伤性膈破裂的诊治张鹏傅国舟郑锴王忠义宋世辉 摘要目的探讨钝性创伤性膈破裂的早期、有效的诊治方法。方法对1986年7月2001年6月共36例钝性创伤性膈破裂患者的诊断和治疗进行回顾性研究。结果36例患者均行膈破裂修补术治疗，同时行脾切除12例，肝修补4例，下腔静脉修补术1例，胃绞窄切除术1例,32例患者痊愈。术后死亡4例，其中1例死于胃绞窄继发胸腔感染败血症，3例死于成人呼吸窘迫综合征。结论对胸腹交界的严重创伤警惕膈破裂的存在，掌握膈破裂临床表现，并结合X-ray 、Bus和CT等影像学检查做早期诊治，能有效降低死亡率，手术治疗为其主要的治疗手段。 关键词破裂，膈肌；诊断；治疗 Blunt traumatic diaphragmatic rupture :a report of 36 case ZHANG Peng , FU Guozhou, ZHENG Kai, et al. Dept. of thoracic surgery ,Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052 ,China Abstract Objective To explore the diagnosis and treatment of blunt traumatic diaphragmatic rupture .Methods The management of blunt traumatic diaphragmatic rupture in 36 patients from June 1986 to July 2001 were analyzed. Results Surgical repair was performed in all cases .Four patients died from peroration of the viscus and acute respiration distress. Conclusions Early diagnosis and surgical treatment can lead to decrease in its mortality and complication.

病理科诊断工作制度

病理科诊断工作制度 (讨论稿) 一、报告资质 (一)病理诊断(含细胞病理诊断和细胞学筛查工作)，必须由具有资质的病理医师完成，且其质量和时限符合相关规定。 (二)满三年的住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告。 (三)冷冻切片诊断报告要求主治医师或以上资格人员签发并有5年以上病理阅片诊断经历。 (四)疑难病例、院外会诊病理诊断报告均由科主任授权的上级医师或科主任签发。 二、审核程序 (一)病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符。 (二)阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。 (三)阅片时必须全面，不要遗漏病变。 (四)病理诊断与临床诊断不符时，涉及到病变部位或病变性质，需重新审查。 (五)建立病理诊断审核制度。住院医师负责初检，再由高职称医师负责审核并签署病理诊断书，科主任负责科内全面的病理诊断和复查工作。常规诊断报告准确率?95%。 三、疑难病例会诊 (一)遇到疑难病例，交于上级医师复核，并签署全名。 (二)遇特殊病例、罕少见病例、疑难病例等，需组织科内人员进行讨论、分析、会诊，解决诊断问题，须做好记录。其病理诊断报告由主治医师以上资职人员

出具，并经上级医师复核，签署全名后发出。仍有疑问的可以请上级医院病理专家会诊解决。 (三)每月至少组织一次全科集体阅片，由科内具有高级职称的资深医师带领全科医师集体阅片，对疑难、罕见病例和会诊病例、读片会病例进行讲解，并有相应记录。 四、出具病理诊断报告及时限 (一)病理诊断时限，大标本应于5个工作日内发出，活检小标本于3个工作日内发出，冰冻病理诊断应于30分钟内发出，细胞学诊断应于2个工作日日内发出，疑难病例和特殊病例除外。 (二)报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。 (三)病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。 (四)病理医师应临床医师要求，负责对出具的病理诊断报告提供解释和说明。 (五)病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发。 (六)严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。 (七)病理报告书应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心，相关科室报告接收人应有签字记录。 (八)原则上不接受口头申请的标本,特殊情况下,可先按流程接收和处理标本,需在限定的时间内(如24小时)补充书面病理申请单,否则不应出具书面病理报告。 五、病理诊断报告的补充、更改或迟发 (一)病理报告发出后，如发现非原则性问题，可以补充报告形式进行修改。 (二)病理报告发出后，如出现原则性问题，则需及时做出更改，并立即通知临床医师。

新生儿先天性膈疝的术后护理

新生儿先天性膈疝的术后护理 发表时间：2011-11-18T11:28:26.160Z 来源：《中外健康文摘》2011年第28期供稿作者：孟启华赵丽凤孙海霞[导读] 并给予头高足低卧位，头偏向一侧。注意观察有无腹胀及呕吐。 孟启华赵丽凤孙海霞（包钢第三职工医院儿科内蒙古包头 014025）【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）28-0376-02 先天性膈疝是胚胎期横膈肌肉部分缺损、闭合不全导致腹腔脏器进入胸腔所致[1]。是一种严重影响新生儿发育和存活的先天畸形，现将我科2011年5月11日收治一例先天性膈疝的新生儿病例报告如下： 1 资料 入院时该患儿因生后呼吸急促5小时收住院，患儿母孕40+6周剖宫产，WT2.83kg,羊水少，羊水三度污染，无脐带绕颈，生后1分钟APGAR7分，皮肤青紫，哭声不连续，肌张力低，各扣一分。生后呼吸困难呻吟青紫吸氧不能缓解，胸片示肺膨胀不全。CT示左侧膈肌缺如，左肺缺如压缩性不张。 2 手术 生后第三天，全麻下行左侧先天性膈疝修补术，行左上腹横切长约4cm逐层开腹显露膈肌，于左侧膈肌后外侧见结肠小肠经此进入腹腔，将进入腹腔的肠管轻柔拉出，包括结肠，全部小肠，胃，脾脏，嵌入胸腔组织还纳后见膈肌后外侧缺损3cm。7号丝线平行如实褥式缝合修补膈肌裂孔。检查肠道无畸形，将肠管脾脏还纳入腹缝合切口。经过手术治疗，12天痊愈出院。 3 护理 3.1术前护理生命体征的监测：入院后持续头罩吸氧，心电监护监测心率、呼吸、血氧饱和度，经常检查传感器探头是否紧贴皮肤，密切观察呼吸频率，观察胸廓起伏，有无三凹征。唇周、肢端末梢的发绀情况，保持生命体征平稳，出现异常情况及时处理。 3.2新生儿放在暖箱保暖，保持箱温在28℃～32℃之间，所有操作都在暖箱或红外线辐射台上进行，保持体温在36．5℃～36.8℃。暖箱水槽内加无菌蒸馏水，且每天更换。婴儿病室保持室温在24℃～26℃。 3.3患儿取头高脚低位促使膈肌下降，增加胸腔容积，减轻循环阻力，有助于缓解呼吸困难，保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背、吸痰，防止肺部感染。 3.4入院后禁食、胃肠减压。保持有效的胃肠减压力，每隔30 min抽吸胃管1次，拔除胃管时间不宜过早。避免剧烈的哭，必要时给镇静剂，以减轻肺受压，有利于通气，同时观察引流液的量、色。 4 术后护理 4.1术后入监护室，予半坐卧位，暖箱保暖，禁食，胃肠减压，输液，抗感染，密切观察生命体征变化，24 h持续心电监护，严密监测呼吸、心率、血压、体温、肌张力、哭声、刺激反应、面色等变化，注意呼吸节律、频率、胸廓运动及经皮血氧饱和度等的变化，以及腹部切口敷料情况，记录24 h出入量及引流液的颜色、性质和量。并及时作详细记录，直至病情稳定。 4.2加强气道护理新生儿先天性膈疝肺发育不全的程度影响着膈疝的病程，严重者影响其氧合功能。如有肺功能不足，则其存活率取决于呼吸支持的技能[2]。注意根据患儿的呼吸音、呼吸机报警原因及时吸痰，气管插管时易发生导管扭曲、滑脱，应注意呼吸机各接口有无漏气及呼吸机管道有无受压、扭曲，呼吸机湿化器内及时添加无菌蒸馏水，根据痰液黏稠度适当调节湿化器温度，一般设定37℃，及时倾倒管道内冷凝水，以防冷凝水倒流入呼吸道。定时予生理盐水0.5ml湿化气道、拍背、吸痰。进行动态血气分析，根据病情变化及血气分析结果，及时调整呼吸机的工作参数。逐步过渡至CPAP模式然后撤机。 4.3撤机后持续头罩吸氧，氧流量5～8L／rain。吸氧浓度35％—40％，低流量鼻导管吸氧时氧流量0.5～lL／min。根据呼吸及经皮血氧饱和度情况及时调整吸氧流量，停氧时应密切观察血氧饱和度及呼吸频率、颜面、口唇、胸廓等情况。 4.4胃管的护理膈疝术后患儿均留置胃管接负压引流瓶，行胃肠减压，减轻腹胀。检查胃肠减压装置有无漏气，是否保持负压状态。注意引流液的量、颜色。有研究表明，膈疝术后不要过早进食，可有效地减少呕吐及复发。 4.5保持正确卧位术后由于行呼吸机辅助通气，取头偏高卧位，撤机后取半卧位，使膈肌下降利于肺复张及呼吸，可减轻胸腔压力及膈肌缝线处的张力。 4.6维持热量及体液平衡禁食期间保证足够的热量供给，采用全胃肠外喂养(TPN)，配方为脂肪乳剂、氨基酸内加水溶性维生素和微量元素，以及葡萄糖、电解质配制成营养液，应用静脉留置针建立静脉通路。使用输液泵24h匀速输入，患儿尿布采取称重，计算24小时出量>2-5(ml/kg/h)应及时报告医生。 4.7饮食护理术后有肛门排便、排气，可开始喂养。机械通气的患儿开奶后采取鼻饲牛奶，撤机后逐渐过渡到自行吸吮牛奶。喂养原则为由稀到浓、由少到多。并给予头高足低卧位，头偏向一侧。注意观察有无腹胀及呕吐。 5 出院指导 指导家长继续观察患儿有无呕吐、呕血等症状，有异常情况及时回院检查；注意保暖，预防呼吸道感染；多到户外活动，按时预防接种，以增强体质；讲解正确的喂养方法及抱奶姿势，满2个月后根据小儿情况添加辅食；术后1月及6月回院复诊，观察小儿肺发育、体格发育及营养状况。 参考文献 [1]徐润华，徐桂荣.现代儿科护理学[M].北京：人民军医出版社，2003：449． [2]余亚雄.小儿外科学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，1985：88．

误诊病历分析

一例下腰痛伴发热误诊病例分析 北仑区人民医院疼痛科吴友华 患者，男，66岁，因“腰部及左下肢疼痛5天”，以“腰椎间盘突出”收骨科住院治疗。 病史如下：5天前，劳累后出现腰背部酸胀感，不剧烈，能忍受，并放射至左下肢，以左下肢外侧为主。腰椎CT提示：腰椎间盘膨出，腰椎退变。骨科门诊给予活血止痛等对症治疗后未见减轻，且逐渐加重，出现跛行。行MIR检查提示：腰椎退变，L2/3，L4/5椎间盘变性突出。血常规：WBC13.1*10^9/L。在骨科住院治疗6天，给予20%甘露醇125ml ivgtt,Bid。地塞米松20mg ivgtt,Qd.以及营养神经止痛等治疗。疼痛控制不满意，后转入我科治疗。我科给予椎旁及硬膜外臭氧及消炎镇痛液持续治疗后，疼痛缓解。拟行硬膜外胶原酶化学溶盘术。术前一天出现发热，最高达38.8度，经消炎痛栓塞肛后好转。次日再次出现发热，请感染科会诊，查血常规：WBC11*10^9/L，CRP33.7mg/L.同时行血培养+药敏，大小便找真菌，舌苔涂片等检查。夜间体温39.3度，请神经内科及感染科会诊，查神经系统无阳性体征。患者能下地行走，腰背无压痛叩击痛，无头痛，呕吐，疼痛范围固定。为寻找感染源请口腔、耳鼻喉及呼吸科会诊，均未能明确感染病灶。 再次追问病史，患者诉入院前已有间断寒战、发热一月左右，口腔上部不适半月余。 继续请相关科室会诊，共10个科室。同时在医务科组织下，进

行全院会诊2次。在院长组织下，浙江大学附属第一医院常驻我院专家及我院相关专家会诊1次。发热原因不明确。其中感染科及血液科考虑有恶性淋巴瘤及其他恶性肿瘤可能，鉴于家属拒绝做骨髓穿刺及其他有创操作，结合临床病史检查及既往体质，恶性肿瘤依据不足。 经各科室会诊后，总结意见如下： 1、患者入院时已有间断寒战、发热，骨科住院后使用大剂量 激素（地塞米松20mg，qd，连用6天），掩盖了发热，转 我科后，激素停用，出现反弹，发热。 2、我科行椎管内穿刺置管持续消炎镇痛营养神经治疗，因导 管留置硬膜外腔1周，不能排除导管带入性感染。且行该 项操作前后未给予抗生素等预防感染处理。虽然每日给予 椎管内40%浓度臭氧做预防处理，但不被他科接受。为排 除椎管内感染，给予腰椎MRI，拔出硬膜外导管送培养， 结果均未提示感染。 3、发热39度以上给予血培养3次，无细菌生长。期间临床行 梅毒、艾滋病、真菌感染等各项检查均未能发现明显病灶。 4、血液科及感染科考虑有白血病、淋巴瘤及恶性肿瘤可能， 但结合临床病史及实验室检查，基本排除。同时建议给予 骨髓穿刺检查，家属拒绝。 5、在病因不明确情况下，建议给予抗生素治疗，先给予罗氏 芬治疗3天，效果不满意，后改用舒普生、泰能联合抗感 染治疗，仍时有发热，最后给予泰能加万古霉素复合抗真

影像诊断漏诊及误诊原因分析和应对策略

影像诊断漏诊及误诊原因分析和应对策略 随着放射诊断技术的不断发展，放射科的规模越来越大，《医疗事故处理条例》的颁布对放射科工作提出了更严格的要求。因而，如何避免和减少医疗差错和事故的发生，最大限度减少影像诊断漏诊及误诊已是当前最重要的问题。本人就影像诊断工作中的漏诊及误诊的原因进行分析，提出相应的应对策略。 一、影像诊断漏诊及误诊原因分析 1.影像资料不完整和影像诊断的局限性 如外伤，膝关节DR检查正常，MRI有可能发现骨折。不了解各种影像的局限性，如CT平扫鞍上池结节状高密度病灶可能诊断为脑膜瘤，MRA检查其实为动脉瘤。影像资料不完整，武断下肯定诊断，易于误诊。 2.资料核对不仔细 如张冠李戴。也有同名同姓造成的错误。登记、影像资料、报告基本信息与患者不符合，患者也可提出报告真实性的疑问。 3.患者检查前准备不充分 尤其是造影检查，如胃、肠道内滞留物，易遮盖病变误认为病变。 4.照片投照条件或投照位置、扫描范围不当 投照条件过高，则密度偏低的病灶显示不清或不能显示，投照条件过低，对厚实部位穿透差，易掩盖病灶。投照或扫描位置不当，病变不在投照中心线位置上甚至病变不在扫描范围内，造成漏诊。 5.工作环境差 现在许多医院放射科工作量大，工作环境差，干扰多，易于分心，而且看片分析时间短，易于漏诊和误诊。诊断报告室内亮度不合适，室内光线亮度过高，则相对降低了观片灯的亮度；光线亮度过低，则对观片者眼睛产生不良刺激，易于产生视疲劳，不利于微小病变的发现。 6.PACS、RIS模板带来的问题 左右错误、模板修改错误等。如男性患者盆腔检查正常，而未将“子宫正常”删除，胆囊已经切除，而描述为“胆囊正常”等笑话并不少见。 7.输入法引起的错误 在电脑报告中，由于汉字异词同音，拼音法输入易发生汉字输入错误。二、影像诊断漏诊及误诊应对策略

病理科工作质量管理规范与制度

XXX医院病理科工作质量管理规范与制度 （一）标本送检及组织固定规范 1.因诊断需要取自人体的组织、细胞等应按病理送检项目的要求，及时完整送 病理科检查。对于私自留取标本者，应有批评、教育和惩罚性措施 2.病理标本及相对应的病理检查申请单转送到病理科，各环节需要有核对和签 字，以保证标本的可追溯性；要保证病理标本的及时和充分固定 3.有标本采集时间、标本送到病理科时间、标本固定时间的书面记录，时间精 确到分钟 4.标本和申请单的核对人、标本的标记、标本转送人和病理科标本接收人应有 登记和相关人员的签字 5.医院应召集相关科室以建立标本核对、送检交接登记和互签字制度 6.除有特殊要求外，标本必须使用10%中性缓冲福尔马林固定，固定液的量应 为组织体积的5－10倍 7.标本从离体到固定的时间不宜超过半小时 8.空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。标 本充分固定的时间应在大于6小时。 （二）病理申请单填写规范 1.申请单上必须填写清楚病人姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期 2.申请单应填写患者临床病史和其他（检验、影像）结果、手术所见及临床诊 断 3.申请单上须注明取材部位、标本件数。 4.既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果 5.须注明是否为传染性标本，如乙肝、丙肝血清学、HIV等 6.申请单字迹清晰、保持整洁，不得有体液和血液污染 7.病理申请单必须有申请大夫的签字（盖章），大夫的名字易辨认 （三）病理标本检查和取材规范 病理医师通过肉眼仔细观察标本，判断病变的部位、大小、浸润深度及与切缘和周围组织的关系，然后挑选有代表性的部位取材，做病理切片。取材必须遵从一定的规范，才能保证诊断的准确性，以及提供准确的TNM分期信息和其他与治疗和估计预后相关的信息。取材规范可参见《临床技术操作规范——病理学分册》，或其他病理取材专著 1.标本的检查和取材必须由病理医师承担 2.取材前仔细阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质，做到对病变心中有 数 3.核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有 双标志和双核对 4.标本检查和取材应按照有关的操作规范进行 5.应当对标本的进行细致的观察，并有相应的文字记录 6.应有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块 7.组织块的编号应该每块分别编号，一一对应

2016年最新婴儿型先天性膈疝或膈膨升诊断及治疗标准流程图

婴儿型先天性膈疝或膈膨升（2016年版） 一、婴儿型先天性膈疝或膈膨升标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为先天性膈疝（ICD-10：Q79.001）或先天性膈膨升的婴幼儿，呼吸平稳，术前不需特殊呼吸支持的患儿，行经胸膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801）、经腹膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.702）、经胸腔镜膈疝修补术和经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生），《临床技术操作规—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医）。 1.病史：呼吸道感染或X线片偶然发现。 2.症状：易发生呼吸道感染或呕吐、营养不良、贫血等症状。 3.体征：可在肺部听到肠鸣音或无特殊体征。 4.辅助检查：胸部X线片、上消化道造影、胸部CT。 诊断方法：胸片提供诊断，上消化道造影明确诊断。 （三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生），《临床技术操作规—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医）。 经胸膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801）、经腹膈疝 修补术（ICD-9-CM-3：53.702）、经胸腔镜膈疝修补术 或经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。 （四）标准住院日。 6-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q79.001先天性膈疝疾病编码。 2.有手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必须的检查项目： （1）.血常规、尿常规，便常规。 （2）.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。 （3）心电图、胸部X线片、超声心动图、上消化道造影。 2.根据患者病情可选择的检查项目：胸CT。

病理科各项规章制度

一、病理科总体工作制度 1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。 2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。出具病理诊断报告的医师应具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1—3年。 3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。 4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。 5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。 7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。 8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。 二、病理标本送检制度 （一）常规标本送检制度 1、采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。 2、标本送检后应尽快固定，固定液不少于标本体积的5－10倍。 3.病理科应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

病理科规章制度

病理科规章制度 病理科工作规范、病理标本送检须知、病理标本巨检制度、技术室工作制度、诊断室工作制度、免疫组化室工作制度、档案室工作制度、病理切片借阅制度、科室安全保卫制度 ,公示 病理科工作制度,病理科标本接收及交接制度,病理标本巨检制度,病理切片镜检规范,病理切片技术规范,病理报告签发制度,冷冻(石蜡)快速切片检查工作制度,细胞学工作制度,病理科药品试剂管理制度,病理科仪器管理制度,病理实验室安全管理制度,病理切片会诊制度,病理切片三级医师读片工作制度,病理档案资料管理制度,病理切片借阅制度,院内感染管理制度,计算机管理制度等. 病理科需建立的规章制度大致包括: 1.尸检规范; 2.病理活检规范; 3.细胞学检查规范; 4.医师规范(包括各级医师职责和要求); 5.技术人员规范; 6.病理技术室(实验室)操作规范(包括组化,免疫组化,电镜,分子病理,细胞培训等检测的各自规范); 7.标本送检规范(包括收验,大体检查,取材,标本处理等各自规范); 8.病理诊断规范; 9.冰冻(快速石蜡切片)病理检查规范; 10.病理资料和档案管理规范(包括切片,蜡块,文字资料的管理和借阅的各自规范); 11.病理医,技术人在职培训规范(与晋升结合); 12.病理科行政管理规范(包括劳动纪律,安全医疗,主任,副主任,秘书,组长等各自的规范); 13.病理会诊规范(包括科间,院外,科内等各自的会诊规范);

14.医疗仪器的维修及保养规范; 15.病理进修规范(医师,技术员各自的进修规范); 16.病理科研规范(科内,科外协作等各自的规范); 17.参加学术活动规范; 18.奖励和处罚规范等. 病理科工作制度 1. 定期讨论在贯彻医院,病理方面,的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 2. 活体组织标本应按要求及时用固定液固定～并注明科别和患者姓名～填好申请单中的要求项目后～一起及时送到病理科。 3. 送检脏器和较大的标本～不要切开和翻转～对较小病灶加以标记。做术中冷冻切片时～一般应在前一日与病理科联系。 4. 需检查肿瘤细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜～取材后立即送交病理科。盛检标本的用具必须干净～不得开运送～应放置于密闭器具中～以防污染误诊。 5. 活检病理标本一般保存一个月～尸检大体标本保存三年。组织切片及蜡块原则上与患者的病历同期保存和借用。有科研或教学价值的标本应分类存档～长期保存。 6. 诊断报告应由病理医师以在规定的时限内书面形式出具～并均应留副页 存档。活检诊断报告一般于三日内发出～细胞学诊断一日内发出报告～术中冷冻切片诊断在20—40 分钟内发报告。需做特殊检查、会诊等的病例可适当延长发报告时间。 7. 院外持病理切片会诊者～应办理会诊手续～做出诊断后发正式会诊报告以示负责。

疼痛临床误诊、漏诊病例及原因分析

万方数据

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疼痛临床误诊、漏诊病例及原因分析 作者：赵序利， 赵松云， 孙涛， 宋文阁， ZHAO Xu-li， ZHAO Song-Yun， SUN Tao， SONG Wen-Ge 作者单位：山东省立医院疼痛科,济南,250021 刊名： 中国疼痛医学杂志 英文刊名：CHINESE JOURNAL OF PAIN MEDICINE 年，卷(期)：2005,11(3) 被引用次数：2次 参考文献(4条) 1.戴力杨;贾连顺老年人腰背痛原因的临床调查[期刊论文]-颈腰痛杂志 1995 2.薛庆澄;王忠诚;史玉泉神经外科学 1991 3.五福权;骆燕禧;黄公怡CT对诊断腰椎间盘突出症的价值 1988 4.蒋彬脊柱肿瘤误诊腰椎间盘突出症临床分析[期刊论文]-广西中医学院学报 2000(1) 本文读者也读过(10条) 1.张学学我科的神经阻滞疗法用药[期刊论文]-实用疼痛学杂志2008,4(3) 2.郑宝森天津医科大学第二医院疼痛科简介[期刊论文]-实用疼痛学杂志2005,1(4) 3.上海交通大学附属上海市第六人民医院疼痛诊疗中心简介[期刊论文]-实用疼痛学杂志2006,2(1) 4.张达颍南昌大学第一附属医院疼痛科中华疼痛学会第六临床中心江西省疼痛中心简介[期刊论文]-实用疼痛学杂志2006,2(3) 5.田文华.刘恒忠.TIAN Wen-hua.LIU Heng-zhong经硬膜外、侧隐窝、骶管注药治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[期刊论文]-实用疼痛学杂志2007,3(6) 6.陈恭达.张咸伟.夏瑞.迟晓慧.王学仁骶管大容量注药治疗腰椎间盘突出症疗效研究[期刊论文]-实用疼痛学杂志2008,4(4) 7.薄存菊.郑宝森.BO Cun-ju.ZHENG Bao-sen腰交感神经节阻滞[期刊论文]-实用疼痛学杂志2008,4(1) 8.刘慧四川大学华西医院疼痛诊疗介绍[期刊论文]-实用疼痛学杂志2006,2(2) 9.莫世湟冷眼旁观中国疼痛医疗之现况[期刊论文]-实用疼痛学杂志2007,3(1) 10.刘金锋建立疼痛诊疗资源共享体制的可行性与必要性[期刊论文]-实用疼痛学杂志2007,3(5) 引证文献(2条) 1.尹智.杨邦祥.刘慧.宋莉.陈旭影响疼痛疾病正确诊断的疼痛科医生资料分析[期刊论文]-实用疼痛学杂志2010(3) 2.尹智.刘慧疼痛疾病诊断与误诊分析[期刊论文]-华西医学 2006(4) 本文链接：https://www.wendangku.net/doc/005512111.html,/Periodical_zgttyxzz200503003.aspx

常见误诊原因分析

常见误诊原因分析 王云任加良△ 712000 陕西省第二纺织医院儿科 正确诊断疾病有赖于搜集完整的病史资料、全面查体，作最基本的化验检查,筛选鉴别，选择有意义的资料，再三检验论证，综合分析，最后得出诊断结果。不仅如此，还要用发展的眼光看待病情变化，多考虑常见病、多发病，多应用一元化的观点。临床上常有误诊发生，咎其原因，常见的有以下几种。 1、询问病史不仔细，或将病史分段解释，人为地将完整的病史割列开来，分为独立的二段甚至更多，缺乏一元化的观点，将一种疾病误诊为二种以上的疾病。如例1，女，32岁，午饭后上腹部疼痛，8小时后转为右下腹痛，病人呈急性痛苦病容，全腹部压痛及反跳痛，以右下腹为著，入院后诊断为急性胃穿孔，遂行急诊手术给予修补，术中发现胃完好无损，阑尾化脓穿孔引起弥漫性腹膜炎，因准备不足，造成手术困难。参加本例手术的医生有的没有询问既往有无胃溃疡病史，没有询问到发病前有发热3天的病史，有的问到了，但却将其割裂开来、分段解释，误诊为前半段的发热为上呼吸道感染，后半段为胃穿孔。也未行胸腹透视，检查有无膈下游离气体，验证一下诊断，就匆忙的作出了胃穿孔的结论。术前讨论时，要求重视完整病史的意见没有被接受，造成病人的痛苦。例2，女，5岁，以“精神差1天，饭后突然晕厥、昏迷、持续惊厥1小时”入院。查体：浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，颈抵抗（+），布氏征、克氏征阴性，双侧巴氏征阳性。因患儿发病急，突然昏迷，入院后二次腰穿查脑脊液均为血性，入院诊断考

虑为脑血管畸形破裂出血。最后查头颅CT排除了脑血管畸形破裂出血，经查血清乙型脑炎抗体及复查脑脊液证实为流行性乙型脑炎，治疗1个月后痊愈出院。该患儿入院前7日出现发热、乏力，曾在当地诊所按上呼吸道感染治疗5日，静滴青霉素、地塞米松等，体温已降至正常。本例就是因为将这后半段病史割裂开来，而形成了两个诊断，前面考虑上感，后面诊断为先天性脑血管畸形破裂出血。若能全面考虑，结合秋季发病，多想常见病，反复检查验证，不难作出流行性乙型脑炎的诊断。 2、过分自信、武断，先入为主，凭印象下结论，不作全面检查，造成临床资料不全，作出错误的诊断。例3，男，17岁，以发热、腹痛7天急诊入院，查体：急性重病容，表情淡漠，面色潮红，球结膜充血水肿，咽部充血明显，心肺听诊无异常，全腹压痛，右下腹较著，血压为9/6kPa，考虑为阑尾炎、弥漫性腹膜炎、感染性休克。为了“挽救”病人的生命，在只查血常规，出凝血时间的情况下，一边纠正休克，一边行手术治疗。结果一无所获，休克亦未得到纠正。本例只因忽略了患者来自流行性出血热疫区，未查皮肤粘膜有无出血点，尿粪常规是否有异常，就匆忙地将一位出血热病人送上了手术台。手术中，发现腹膜及肠管普遍水肿，有小的出血点，阑尾完好无损，最后查蛋白阳性，出血热抗体阳性，确诊为流行性出血热。例4，男45岁，左上腹频死样痛2小时，发病前无任何诱因，急性痛苦病容，心肺听诊无异常，左上腹轻度压痛，胸透未见异常，B超检查肝胆胰脾双肾均未见异常，胃内似乎有蛔虫影，据此就武断为肠蛔虫症。因忽视了心电图及血清酶学的检查，致使急性心肌梗塞患者被误诊。 3、不做全面分析，依靠单一检查结果，一叶障目，牵强附会造成误