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重症精神病知情同意书

表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

患者姓名:性别:出生年月(公历):年月日

现住址:省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村)号

诊断:

知情同意书签字人姓名:与患者关系:患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址:省

联系电话:

本人(代表患者)同意下列事项:

①为有利于今后得到连续性的治疗和康复,同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络,并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项,以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式,转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护,所有信息只用于提供服务。