病例分析公式修正版
(一)慢性阻塞性肺疾病
分级：轻度F EV1 ≥80％中度50％≤FEV1＜80％重度30％50％极重度30％老
年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎
桶状胸＋过清音=肺气肿老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋
过清音＋肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=
肺心病鉴别诊断：1.支气管哮喘2.支气管扩
进一步检查：1.肺功能检查2.胸部影像学检查3.血气分析4.痰培养治疗原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起C O2 潴留（2）抗生素：β酰胺类等（3）支气管舒剂：抗胆碱药和β2 肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素
（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸
困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+ )＋两肺可闻
及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰
儿童＋发热+阵发性刺激性咳嗽＋头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎
鉴别诊断：（1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌
进一步检查：（1）X 线胸片（2）胸部C T（3）痰培养+药敏试验（4）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6）必要时行纤维气管镜检查
治疗原则：1.抗感染使用抗生素2.对症治疗退热、祛痰等
（三）支气管哮喘青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺
哮鸣音=支气管哮喘鉴别诊断：1.心源性哮喘2.喘息型慢性支
气管炎进一步检查：1.动脉血气2.胸部X线检查3.肺功能检
查
治疗原则：1.吸氧2.可静脉应用糖皮质激素3.支气管舒剂4.急性发作控制后综合防治
（四）肺癌
中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or 痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌
鉴别诊断：1.肺炎2.慢性支气管炎3.肺结核
进一步检查：1.胸部C T 2.纤维支气管镜及活检3.痰脱落细胞检查，或C EA 检测4.腹部B超
治疗原则：1.手术切除2.化疗、放疗配合
（五）呼吸衰竭老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫绀
＋血气=呼吸衰竭
1 型呼衰PaO
2 < 60 mmHg
2 型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg
pH < 7 . 35 酸中毒
pH > 7 . 35 碱中毒慢性呼吸系统病史＋
意识障碍=肺性脑病
进一步检查：1.肺部影像学检查2.病原学检查3.中枢N系统评价4.COPD 严重程度评价治疗原
则：1.呼吸支持2.积极治疗肺部感染3.解痉、平喘治疗4.纠正水、电解质平衡及营养支持
（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重
下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨
隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中
毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液肺
结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大
心包炎体征：颈静脉怒＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=心包积液心
尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎
旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀
胧刺激征：尿频、尿急、尿痛
鉴别诊断：
肺结核：1.肺癌2.肺炎3.肺脓肿4.支气管扩结核性胸膜炎：1.干
性胸膜炎2.湿性胸膜炎结核性心包炎：1.急性S TEMI 2.化脓性
心肌炎3. 限制性心肌病
肠结核：1.克罗恩（Crohn）病2.右侧结肠癌3.阿米巴病或血吸虫肉芽肿
进一步检查：
肺结核：1.影像学检查2.痰结核菌检查3.结核菌素试验4.血清学检查结核性胸膜
炎：1.胸腔积液实验室检查2.可考虑胸膜组织活检3.结合的一般检查结核性心包
炎：1.超声心动图2.胸部C T 3.心包穿刺和活检4.结合的相关检查肠结核：1.X
线钡剂灌肠检查、肠镜2.全身结合评价
治疗原则：
肺结核：1.抗结核化学药物2.手术治疗3.对症治疗结核性胸膜炎：1.预防后发的肺结核，消除症状、防止胸膜粘连2.胸腔穿刺3.合理使用皮质激素结核性心包炎：1.规的抗结核治疗2.考虑性心
包切开或剥脱术
肠结核：1.抗结核化学药物2.手术治疗3.对症治疗
（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）
胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折
胸外伤＋广泛皮下气肿（or 握雪感）＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=力性气胸胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸）进一步检查：
肋骨骨折、气胸、血胸：X 线
治疗原则：
肋骨骨折：1.胸壁外固定2.控制性呼吸机辅助呼吸3.手术固定肋骨血胸：防止休克，对活动性出
血积极止血。1.胸腔引流2.开胸探查3.凝固性血胸清除术气胸：1.小量观察2.中等量以上胸腔穿刺，闭式胸腔引流术，抗感染3.力性：排气减压或开胸
（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层劳力性呼吸困难＋
夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流
征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全鉴别诊断：
1.外周大动脉狭窄
2.肾性高血压
3.嗜铬细胞瘤
进一步检查：
1.眼底检查
2.尿常规、肾功能、血糖、电解质
3.心脏X线及超声
4.血脂
5.动脉超声（肾、颈、等）
6.双肾及肾上腺超声
治疗原则：
1.非药物治疗包括合理膳食、减肥、运动、戒烟
2.降压药物治疗：合理选药，终生用药
（九）心律失常
青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋E CG ( QRS 波室上型＋未见明显P波）=阵发性室上速
鉴别诊断：1.窦性心动过速2.房性心动过速3.阵发性室性心动过速
进一步检查：ECG 可以确诊治疗原则：1.无血流动力学障碍者可选
择刺激迷走神经或静脉给药
2.无心衰首选异搏定5mg 稀释后静推，有心衰首选兰，老人及病窦综合征者禁用。
3.有血流动力学障碍1.2 无效者选用同步直流电复律，经导管射频消融根治。
（十）冠心病
中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30 分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋ST 段弓背抬高=心梗
①Vl --v6 广泛前壁心梗
②Vl --v3 前间壁心梗
③V3–v6 局限前壁心梗
④11、111、AVF 下壁心梗？?
中老年患者＋吸烟史＋胸痛3 - 5 分钟＋服用硝酸甘油缓解＋ST 段水平下移=心绞痛
鉴别诊断：
心绞痛：心脏神经症急性S TEMI 肋间神经痛
急性S TEMI：1.心绞痛2.急性心包炎3.主动脉夹层
进一步检查：
心绞痛：1.心电图2.放射性核素检查3.冠脉造影
急性S TEMI：1.ECG 2.血清心肌酶测定3.化验血脂、血糖、肾功和电解质4.凝血功能检查5.holter 超声心动图
治疗原则：心绞痛：1.发作时的治疗：休息；药物治疗（硝酸脂类、抗血小板药、
抗凝药物）
2.缓解期治疗：（1）控制危险因素（2）生活规律
3.搭桥术
4.主主动脉反搏
急性S TEMI：1.监护和一般治疗2.解除疼痛：静滴硝酸甘油等3.溶栓治疗4.急诊冠脉造影+介入治疗5.
消除心律失常首选利多卡因 6.药物治疗：β受体阻断剂、他汀类药物、硝酸脂、抗血小板及抗凝治疗。（十一）心力衰竭高血压＋呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）＋肺部干湿哆音＋左心扩大=
左心衰水肿（踩水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）＋胸腔积液＋肝大、肝颈征（+）=
右心衰鉴别诊断：
慢性心衰：1.心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别2.右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等鉴别
急性心衰：支气管哮喘
进一步检查：
慢性心衰：1.超声心动2.X 线胸片3.ECG 4.冠脉造影
急性心衰：1.超声心动2.X 线胸片3.ECG 4.冠脉造影
治疗原则：
慢性心衰：1.一般，调整生活方式：去除诱发因素2.药物治疗：地高辛β受体阻断剂ARB
急性心衰：1.镇静2.吸氧3.减少静脉回流4.利尿5.血管扩剂6.强心药7.氨茶碱
（十二）心脏瓣膜病
胸骨左缘第3肋间隙舒期叹气样杂音（舒杂音）＋毛细血管搏动征（+）=主动脉瓣关闭不全鉴别
诊断：冠心病硝酸甘油+休息可缓解
进一步检查：1.X 线2.ECG 3.超声心动图
治疗原则：1.科治疗休息，防止感染和心膜炎。利尿剂、洋地黄、血管紧素转换酶抑制剂，积极治疗心律失常2.外科治疗在左心功能恶化前尽快行手术治疗
（十三）休克出血＋P↑、Bp↓＋四肢湿冷、脉压变
小=失血性休克
P > 100 次／分＋R > 20 次/分＋Bp9O / 70 mmHg＋脉压≤20 mmHg =休克早期青年＋上感
染症状＋急性左心衰＋心大=心肌炎急性P↑、Bp↓＋脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰＋休
克体征=心源性休克
鉴别诊断：1.感染性休克2.肺栓塞3.其他原因引起的休克
进一步检查：1.ECG 2.超声心动3.有创血流动力学监测治
疗原则：1.针对心力衰竭的治疗：
（十四）胃食管反流病反酸＋胸骨后烧灼感＋胃镜食管下段红色条
样糜烂带=反流性食管炎鉴别诊断：1.喷门失弛缓症2.食管癌3.食
管良性狭窄
进一步检查：1.消化镜检查 2.食管吞钡检查 3.胸部增强C T 4.食管脱落细胞检查
治疗原则：1.强化和维护下括约肌功能2.减少酸碱对黏膜刺激3.强化食管粘膜防御机
制。给予抑制胃酸药物
（十五）胃炎饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀＋除外其它典型腹部疾病=急性胃炎鉴别诊断：1.
上腹部：急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎2.消化道出血：消化道肿瘤缺血性胃肠病进一步检查：
1.实验室检查：血尿粪R t
2.消化道造影
3.消化道镜检查治疗原则：祛除病因，解痉抗炎治疗保
护胃黏膜，合理饮食，对症处理
（十六）消化性溃疡
周期性、节律性上腹痛＋呕血、黑便=胃溃疡
鉴别诊断：1.萎缩性胃炎2.胃癌
进一步检查：1.胃镜2.上消化道造影3.大便潜血试验
治疗原则：1.缓解症状2.促进溃疡愈合和抑酸3.防止并发症4.预防溃疡复发5.抗幽门螺杆菌
（十七）溃疡性结肠炎脓血便＋消瘦＋结肠镜示“全结
肠溃疡，多发息肉”=溃结鉴别诊断：1.慢性菌痢
2.Crohn 病
3.大肠癌
进一步检查：1.血液检查：血常规，血沉CRP 肝肾功2.粪便R T+培养3.大肠镜4.X 线钡灌肠治
疗原则：1.一般治疗2.药物治疗3.手术治疗
（十八）肛门、直肠良性病变肛门疼痛、便血＋
暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔鉴别诊断：1.直肠
癌2.直肠息肉3.直肠脱垂进一步检查：1.肛门指
检2.直肠镜检查
治疗原则：1.血栓性痔疮：坐浴，重者局麻下切开取出血栓，引流2.置混合痔：（1）痔注射疗法（2）小胶圈套扎法（3）手术
（十九）肝硬化中年患者＋乙肝病史＋蜘蛛痣＋脾大＋移动性浊音阳性=肝硬化中年患者＋上消
化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲破裂出血鉴别诊断：1.肝大：慢性肝炎、原发性肝癌2.腹
水：结核性腹膜炎、狭窄性心包炎、腹腔肿瘤进一步检查：1.血R t 2.尿R t 3.肝功能4.消化镜5.
肝穿刺治疗原则：无特效治疗，对失代偿期患者对症治疗，改善肝功，针对并发症处理
（二十）胆石病、胆道感染
Charcot 三联征＋B 超（强回声光团）=胆石症＋化脓性胆管炎＋梗阻性黄疽
Charcot 三联征=腹部绞痛+寒战发热+黄疸。
鉴别诊断：1.胃、十二指肠穿孔2.急性胰腺炎
进一步检查：B 超
治疗原则：1.开腹探查，胆囊切除术，或腹腔镜探查。2.注意检查胆总管，必要行经胆囊管胆道造影检查。
（二十一）急性胰腺炎暴饮暴食、慢性胆道病史＋骤发剧烈上腹痛＋后腰背部放射＋腹膜刺激征＋WBc ↑＋血钙杏＋AST↑=急性胰腺炎
胰腺炎＋Grey -Turner 征（左侧腹青紫斑）、Cullen 征（脐周青紫斑）＋腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）
鉴别诊断：急性胃肠炎、溃疡病穿孔、胆石症、心肌梗死进一步检查：1.血尿淀粉酶，
CRP 2.B 超CT 治疗原则：1.禁食、胃肠减压，减少胰腺分泌2.一般支持治疗3.预防感
染4.预防并发症
（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）
转移性右下腹痛＋麦氏点压痛＋WBC↑、N↑=急性阑尾炎阴道出血＋绒毛膜促性腺激素
（+ )＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）溃疡病史＋剑突下突发剧痛＋腹膜刺激征＋
隔下可见游离气体=溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）腹痛、吐、胀、闭＋香蕉／液平=肠梗阻女
性＋排便后（体位变化）＋突发下腹痛＋力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史＋
白带异常＋下腹痛＋脓血性分泌物＋宫颈举痛（+）=急性盆腔炎
鉴别诊断：
阑尾炎：溃疡病穿孔宫外孕破裂右侧卵巢囊肿扭转急性胰
腺炎：1.急性胰腺炎2.急性阑尾炎3.胃癌穿孔异位妊娠：1.
流产2.黄体破裂3 急性盆腔炎4.急性阑尾炎肠梗阻：无
卵巢囊肿扭转：急性盆腔炎急性阑尾炎输卵管妊娠流产或破裂
进一步检查：
阑尾炎：1.腹部X线片 2.B 超急性胰腺炎：
腹部X线：看有无隔下游离气体异位妊娠：1.
腹腔穿刺2.腹腔镜
肠梗阻：1.B 超2.CT 3.腹部X线4.钡灌肠
卵巢囊肿扭转：腹腔镜
治疗原则：
阑尾炎：1.非手术治疗（1）卧床（2）禁食（3）水电解质输入（4）抗感染2.手术治疗，腹腔引流管急性胰腺炎：1.首先种植胃肠容物继续渗入腹腔2.穿孔缝合术
异位妊娠：1.大量出血纠正休克，开腹或腹腔镜输卵管切除或开窗术2.无/少量出血：药物治疗/手术肠梗阻：1.非手术治疗：胃肠减压纠正电解质和酸碱失衡抗感染2.手术治疗卵巢囊肿扭转：尽快手术（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）
喜吃热烫＋进行性吞咽困难＋胸骨后烧灼样疼痛＋进食硬噎感=食管或喷门癌
体重减轻＋大龛影＋粘膜僵硬粗糙=胃癌
体重下降＋排便习惯改变＋便潜血＋cEA =结肠癌
乙型病史＋右上腹痛加重＋体重下降＋AFP↑＋B 超占位=肝癌
无痛性进行性黄疽＋体重下降＋尿胆红素阳性＋肿大胆囊＋肝胆道扩=梗阻性黄疽：胰头癌可能性大鉴别诊断：
食管癌：喷门失弛缓症、胃食管返流病、食管良性狭窄胃
癌：萎缩性胃炎、胃溃疡
结肠癌：炎症性肠病、回盲部结核、细菌性或阿米巴痢疾
直肠癌：痔、直肠息肉
肝癌：肝血管瘤、肝良性肿瘤、肝硬化
胰腺癌：慢性胃炎、消化性溃疡、感言、胆结石
进一步检查：
食管癌：食管脱落细胞检查、食管吞钡检查、胸部C T、消化道镜胃
癌：1.X 线钡餐造影2.纤维胃镜检查3.胃液细胞检查
结肠癌：1.大便潜血2.纤维肠镜3.X 线气钡灌肠对比造影4.肝脏B超CT 5 CEA 检查
直肠癌：同结肠癌
肝癌：1.定性诊断：甲胎蛋白测定2.定位诊断：B 超、放射性核素、CT、选择性肝动脉造影
胰腺癌：1.三大常规+肿瘤标志物+腹部C T、消化镜及造影2.血管造影、PTC、肿瘤穿刺3.十二指肠引流液检查
治疗原则：食管癌：1.首选手术
治疗2.放疗胃癌：手术治疗结
肠癌：1.手术治疗2.化疗直肠
癌：手术治疗肝癌：手术治疗
胰腺癌：手术、化疗、放疗
（二十四）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）右上腹外伤史＋右上腹腹痛（向右肩
=脾破裂腹中部外伤＋腹膜刺激体征＋腹腔穿刺有少量淡黄色液体：肠管破裂
腰部外伤＋血尿=肾外伤
鉴别诊断：肝破裂：单纯性腹壁和胸壁挫伤、其他腹脏器损伤、血胸
脾破裂：单纯肋骨骨折、其他腹腔脏器损伤、血胸肠破裂：其他腹腔
空腔脏器破裂、实质性脏器损伤、单纯腹壁损伤肾破裂：肝脏破裂
胃肠破裂
进一步检查：
X 线检查B 超CT 诊断性腹穿
治疗原则：
肝破裂：1.出血患者必要时输血2.急诊开腹探查止血、缝合、清清除积血脾
破裂：1.观察，必要时输血2.手术、开腹、脾切除（部分切除）术或缝合术肠
破裂：1.开腹探查2.视损伤情况手术
肾破裂：1.绝对卧床2.抗休克治疗3.抗感染治疗4.无改善者手术探查或切除
（二十五）腹外疝老年男性＋腹压增高＋右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）＋进人
阴囊=腹股沟斜疝鉴别诊断：1.睾丸鞘膜积液2.交通性鞘膜积液3.精索鞘膜积液4.隐
睾5.急性肠梗阻进一步检查：疝囊造影检查并存疾病检查，有无前列腺肥大、腹腔积
液的病因等。| 治疗原则：手术治疗
*（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎）
发热＋黄染＋肝大＋肝区有压痛和叩击痛＋尿胆红素（+ )＋尿胆原（+）=黄疽原因待查：急性黄疽型肝炎可能性大
鉴别诊断：1.其他原因引起的黄疸：溶血性黄疸，肝外梗阻性黄疸2.其他原因引起的肝炎：酒精性肝炎、