心肌梗死 查 房 记 录

护理查房记录

时间：2015年2月16日主持人：xxx

地点：心内二区医生办公室记录人：xxx

参加人员

高级：xxx

中级：xxx xxx xxx

初级：xxx xxxx

实习生：xxx xx

查房形式：教学查房

xxx护师：大家好！今天组织大家对34床病人xxx进行护理查房，主要目的是讨论急性心肌梗死溶栓术后观察重点、健康教育内容以及如何做好该病人的心理护理。现在我们先到床边查看一下病人。（全体人员到病房看病人，主要了解病人生命体征。）

xxx，你好，今天你气色不错。（病人回答：谢谢）

我是负责今天查房的护士，我叫xx，今天我带我们全体护士来看您。接下来我将会为您简单的查体，请您配合我。谢谢您。

T:36.8℃ P:82次/分 R20次/分 BP 104/63mmHg

颈静脉无充盈，三个瓣膜区听诊无杂音，双下肢无水肿。

病例报告：xxx主管护师

患者 xxx 男 49岁病历号：xxxxxxxxxxxxx

患者诉发病当日凌晨开车于3点突然出现胸痛，胸痛以胸骨后为主，呈持续性剧痛，压榨感，长时间持续无缓解，未向肩背部放射，无牵涉痛。胸痛当时有

工程项目风险管理

工程项目风险管理

第十一章项目风险管理 11.1 风险管理概述 工程项目是一种一次性、独特性和不确定性较高的工作，存在着很大的风险性，所以必须开展项目风险管理。 工程项目的实现是一个存在着很大不确定性的过程，因为这一过程是一个复杂的、一次性的、创新的，并涉及到许多关系与变数的过程。工程项目的这些特性造成了在项目的实现过程中存在着各种各样的风险，如果不能很好地管理这些风险将会造成项目的损失，甚至导致项目目标不能实现。 项目风险管理的主要任务是对工程项目实现的过程中的不确定性和风险性事件或问题的管理。 风险概念：是指由于但是者不可预见的因素，使得最终结果与但是者的期望城市较大背离，并存在使当事者蒙受损失的可能性。 项目风险的概念：是指由于项目所处的环境和条件本身的不确定性，和项目业主/顾客、项目组织或项目的某个当事者主观上不能准确预见或控制的因素影响，使项目的最终结果与当事者的期望产生背离，并存在给当事者带来损失的可能性。 11.2 项目风险管理角色描述

工程项目风险管理贯穿于工程项目实现的全过程，对于工程项目的承包方，从准备投标开始直到保修期结束。在整个过程中，因各阶段存在的风险因素不同，风险产生的原因不同，管理的主要责任者、管理方法手段也会有所区别，在项目经理承接该项目之前，风险管理的责任主要集中于企业管理层，并主要是从项目宏观上进行风险管理，而工程项目一旦交由项目经理负责后，项目风险管理的主要责任就落实到项目经理以及项目经理所组建的项目团队。 但无论谁是项目风险管理的主要责任人，对于项目整体，都要贯彻全员风险管理意识。 11.3 项目风险管理流程（见附图11.1） 11.4 风险管理规划（从属于项目管理计划） 11.4.1项目风险管理规划的依据 事业环境因素、组织过程资产、项目范围说明书、项目管理计划书 11.4.2项目风险管理规划的方法 规划会议： 1、参会人员：由项目经理、项目团队成员、厉害相关方和其他人员参与。 2、会议议题：A、确定风险管理活动的基本计划； B、分配风险职责；

心肌梗死诊断要点及处理流程

急性心肌梗死的诊断及处理 诊断要点 根据典型的临床表现,典型心电图改变及心肌酶学改变,其中两项阳性即可确诊 一、临床特点 1、诱因：寒冷,饱食,过度劳累,情绪波动等引起心肌耗氧量增加的因素,多在冬春季发病,与气候寒冷,气温变化大有关。常在清晨及上午发病。 ２、先兆症状 ①初发型心绞痛，持续１５－３０分钟或更长，硝酸甘油效果不佳或连服两次不能缓 解者； ②胸痛伴恶心，呕吐，头晕，心悸者； ③发作时血压剧增或骤降，或伴心律失常或左心功能不全者； ④恶化的劳力性心绞痛； ⑤疼痛伴ＳＴ－Ｔ波改变，Ｔ波冠状倒置或高尖者； ⑥确诊为糖尿病或高血压的高龄患者（尤其合并冠心病者），原有心衰突然加重或突 然出现无明显诱因的心衰；原有高血压突然原因不明的下降；突然出现心律失常或休克；原因不明晕厥或脑血管意外者 ３、症状（约２５％－５０％症状轻微或不典型，尤其老年人，糖尿病患者）疼痛： ①部位：心前区或胸骨后，多发生在胸骨中下１／３； ②性质：压榨性或烧灼性，有窒息或濒死感，常伴大汗； ③范围：手掌大小； ④持续时间：持续时间一般较长，硝酸甘油无效； ⑤放射部位：向左肩背部，左臂尺侧放射，抑或向左颈部，下颌等处放射； 胡大一：凡是下颌以下，脐以上的任何部位的不适伴心电图改变，均应考虑急性冠脉综合症； 全身症状 发热，多于梗死后２４h开始，３８℃左右，少超过３９℃，持续一周左右； 胃肠道症状 恶心，呕吐，腹胀，呃逆； ４、体征：多无特异性，一般用来判断并发症： ①心尖部S1减弱，提示心肌收缩力减低或一度房室传导阻滞； ②心尖部出现新的收缩期杂音，提示乳头肌功能不全； ③S2逆分裂，常提示左室衰竭或完全性左束支传导阻滞；S2宽分裂提示完全性右束 支传导阻滞； ④心尖部S3或S3奔马律，提示心肌严重受累，左室衰竭； ⑤心尖搏动触诊呈矛盾性膨胀，多见于前壁梗死； ⑥胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音伴震颤提示室间隔破裂； ⑦心包摩擦音多在发病2-3d出现，应警惕心脏破裂；

急性心肌梗死 护理个案

案例：对一例急性心肌梗死患者的护理体会 一、典型案例 患者，女性，53岁，因“反复心前区闷痛3年余，加重伴气促、冷汗2小时”于2010年8月29日10：20入院，急诊以“急性心肌梗死”收住住院。 3年前患者因劳累后出现心前区压榨样痛，并放射至左肩部疼痛，持续约几分钟，经休息而缓解，后在家人的劝说下到当地医院做心电图(ECG)提示“冠脉供血不足”，予以扩冠治疗。以后又多次于劳累过度或情绪激动后出现心前区压榨样疼痛，均经扩冠治疗而缓解。患者于2小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、冷汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐数次，含服硝酸甘油无效，急赴“当地医院”就诊，急诊以“急性心肌梗死”收入住院。 既往患糖尿病5年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。无冠心病家族史。 查体：体温36.8℃，脉搏92次/min，呼吸24次/min，血压80/50mmHg。神志清合作，扶入病房，体型稍胖，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率92次/min，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及肿大，双下肢无水肿。 心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。 化验室结果示：WBC计数6.2×109/L，中性粒细胞70%；红细胞沉降率增快；CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。 入院诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 心源性休克 心功能Ⅳ级 2、原发性高血压 3、糖尿病

4、高脂血症 二、治疗要点 入院后立即置于ICU病房行心电监护抢救，吸氧2—3天，止痛、溶栓抗凝、扩冠、补充血容量、极化液等治疗，1周后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。 三、护理措施 （一）一般护理 1、饮食护理宜给低盐、低热、低脂、高维生素、适量蛋白易消化清淡的饮食，少吃多餐，最初2～3天流质饮食为主，以后根据病情逐步过渡到低脂、低胆固醇清淡半流饮食或软食。为了利于病人饮食每天进行两次口腔护理，保持口腔清洁，以增进病人的食欲。 2、活动与休息发病后1～3天应绝对卧床休息，尤其是最初的24小时内必须绝对卧床休息，限制探视，进食、排便、洗漱、翻身等活动由护士协助完成，并保持情绪稳定，其目的是减少心肌耗氧量，防止病情加重。对于有并发症者，应适当延长卧床休息时间。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。若病情稳定无并发症，24h后可允许病人坐床边椅，协助患者进餐、洗漱，在患者活动耐力范围内，鼓励患者参与部分自理活动。第5～7天后可室内行走、室外走廊散步。 患者活动必须在医护人员的指导与监测下进行，以不引起任何不适为宜。若活动时心率比安静时心率增加20～30次／分钟或15～20次／分钟（服用β受体阻滞剂后），血压降低10～15mmHg以上或血压异常增高，心电图上表现出心律失常或ST段移动，患者主诉乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时，应立即停止活动，卧床休息。 3、氧疗护理遵医嘱给予2～4L／min持续或间断的鼻导管吸氧。氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，减轻心脏负担，保证心脏及重要器官的氧要求，控制心梗范围。 4、保持大便通畅由于患者病情危重，需绝对卧床休息，而患者年老体弱，胃肠

急性心肌梗死观察和护理

急性心肌梗死观察和护理 发表时间：2014-03-18T09:32:59.030Z 来源：《河南中医》2013年4月第1期供稿作者：商丽芳 [导读] 心脏冠状动脉发生粥样硬化之后，部分心肌可以出现严重而连续的缺血缺氧改变从而发生坏死被称为急性心肌梗死。 商丽芳 （河北保定市第一中心医院河北保定071000） 【摘要】目的:探讨急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)病人的护理。方法:密切观察病情变化，及时、准确、有效的护理，可防止病情恶化，改善预后。结果:80例AMI患者中，痊愈70例，好转8例，死亡2例，总有效率占97 5%，病死率占2 5%。结论:心肌梗死是一种常见的内科心血管疾病，急性期病死率高，严重危害患者的生命，精心护理在心肌梗死中占有重要地位，对病人进行全身心护理可以提高病人生存率。 【关键词】急性；心肌梗死；护理 【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0384-02 心脏冠状动脉发生粥样硬化之后，部分心肌可以出现严重而连续的缺血缺氧改变从而发生坏死被称为急性心肌梗死。急性心肌梗死起病急，进展快，病情十分凶险，严重危险患者的健康，甚至危及患者的生命，因此患者往往要承受着较大的心理压力，对疾病的恢复造成不良影响。如何对急性心肌梗死患者进行良好的护理有着积极的意义，通过周到的护理，不仅可以减轻患者身体的痛苦，还可以缓解患者的思想压力，促进康复，我们在临床共组中发现，系统的护理对于急性心肌梗死患者的康复有着积极的意义。现将80例AMI患者护理体会报告如下。 1资料与方法 1 1临床资料：选择2011年8月至2012年10月在本院住院的80例，其中男50例，女30例，年龄44~83岁，平均（66 37±4 82）岁。所有患者均排除心衰、休克、心率失常等严重并发症，排除其他系统的严重疾病。 1 2结果：80例AMI患者中，痊愈70例，好转8例，死亡2例，总有效率占97 5%，病死率占 2 5%。 2护理 2 1严密观察生命体征 2 1 1血压监测：急性心肌梗死早期患者疼痛较为剧烈，部分患者可以出现呕吐等症状，引起血压的一过性下降，而且治疗心梗所使用的硝酸甘油、多巴胺以及硝普钠等药物也可以在较短的时间内引起血压发生较为明显的改变。如果心梗面积较大，患者往往会出现较为顽固的低血压。因此在急性心肌梗死发生早期，患者的生命体征尚不稳定时，应每15~30min进行一次血压测量，对于呼吸困难较为明显的患者还要同时监测中心静脉压和肺毛细血管压。 2 1 2心电监护：作为急性心梗的常见并发症，心律失常也是导致患者早期死亡的重要原因，而且多发生在发病24h以内。因此在对患者进行心电监护的过程中应保持高度的敏锐性和警觉性，对于不正常的心率和心律改变一定要及时发现，报告医生，以便采取积极的治疗。在进行心电监护时一定要妥善固定电极，确保导联线连接牢固，避免在患者翻身时发生脱落。 2 2疼痛的护理：剧烈的胸骨后疼痛并伴有放射是心肌梗死患者常有的临床表现，这种疼痛多为压榨性、窒息感和烧灼感，患者可同时伴有大汗淋漓，烦躁不安，甚至是出现濒死感和恐惧感。疼痛会导致心肌耗氧量的进一步增加，从而扩大梗死面积，作为护理人员一定要密切观察患者的临床表现，记录疼痛的性质、时间和部位，及时报告医生，采取相应的镇痛治疗。同时还要观察患者的呼吸状况，以免镇痛药物对呼吸造成抑制。 2 3吸氧：急性心梗为心肌局部缺血缺氧所致的坏死，因此给予高流量吸氧有着重要的意义，待病情稳定之后，仍然要进行持续一周左右的低流量吸氧。如果出现了左心衰等并发症，则吸氧时间也要适当延长。注意观察患者吸氧之后的症状改善情况。在进行吸氧的过程中，应每24h对吸氧鼻导管或者鼻塞以及所使用的灭菌湿化水进行一次更换，避免发生肺部感染。 2 4心理护理：急性心梗患者在胸痛发作时往往伴有濒死感和恐惧感。针对这个情况，在发病的1~2d可以通过播放轻音乐的方式分散患者的注意力［1］。护理人员在对患者进行各项护理操作时，动作一定要轻柔、准确而快速。主动关心患者的生活和起居，从各个方面给予患者以关心，保持良好的护患关系，为患者营造一个有利于治疗和康复的环境，促进疾病的治疗。 2 5饮食与大小便护理：急性心梗患者应选择低热、低脂、低胆固醇饮食，且一定要清淡易消化，避免暴饮暴食而引发心衰或者是心律失常。急性期患者可在3~4d内选择流质饮食，从而保持大便通畅，尽量避免进食刺激性食物。待病情基本稳定之后可以改为半流质饮食，也可以口服缓泻剂，总之要尽量避免由于便秘而在用力排便时增加心脏的负担，引起不良事件的发生。 2 5休息与活动：向患者讲解急性期卧床休息和病情稳定之后适当进行活动的必要性［2］。要求患者在急性心梗发生后的1~3d要绝对卧床，包括进食、排便、翻身、洗漱等活动都应由护理人员协助完成；心梗后4~6d，患者仍然要卧床休息，但是可以进行四肢的被动和主动运动；心梗发生后1周，如果病情稳定，无并发症发生，患者可以尝试坐起，并逐渐由床上向椅子上过度，每天3~5次，每次20min，由卧位改为坐位的过程动作一定要迟缓，以免发生体位性低血压；2周后患者可以在陪人的监护下进行床边和室内的行走，并由个人在床边完成洗漱等活动，随后可以根据每次活动之后的机体反应，逐渐增加运动的时间和运动量。3周后可以指导患者在走廊进行行走。4周后可以尝试上下楼梯，并在活动之后对患者的心率、血压、心电图进行监测，注意询问患者的感受，如果在活动的过程中出现不适，心率增加，血压异常改变，心电图出现ST段改变或者是心律失常的表现都要停止活动，采取卧床休息［3］。 2 6健康教育：良好的健康教育可以有效预防疾病的复发。告诉患者及家属按时按量服药的重要性，不可随意自己调整用药剂量。要求患者养成良好的生活方式，保持充足的睡眠和休息，避免压力过大或高度紧张的工作。改变不良饮食习惯，多进食蔬菜和水果，保持大便的通畅。尽量减少脂肪和蛋白质的摄取，避免暴饮暴食。每天坚持规律运动，保持理想的体重。在冬天的时候一定要注意保暖。戒烟戒酒。 3结论 目前普遍认为急性心梗是一种典型的身心疾病，除了药物治疗之外，精心的护理对于患者的康复有着重要的意义。而随着护理模式的不断改变，整体护理在临床的应用越来越多。随着医疗技术的不断进步心梗患者的死亡率已经大大降低，如何通过系统的护理，为患者提供全面的服务，不仅满足患者的身体需要，还满足患者的心理需求，可以有效的增强患者战胜疾病的信心，达到促进患者康复的良好结

工程项目招标风险因素分析及控制

工程项目招标风险因素分析及控制 l、风险因素分析 根据能否可以利用，风险可以分为两类：第一是投标人投机风险。投标人利用法制不健全，招标文件或施工合同文件存在的漏洞，采取低于成本价中标，在施工过程中再实行高价索赔的投标策略，从而给招标人造成损失。第二是投标人合谋风险。在投标前，投标人之间可以达成共谋，统一制定高报价策略，由此来轮流中标或是在其内部进行三次招标，将工程授予能给其它参与固标的投标人最大利益的投标人承担工程任务，达到“围标”或“串标”的目的。针对目前国内的招投标制度和办法，投标报价风险成为企业能否中标的最大风险，报价在招标中占的分数权重在40%一6o%之问，对能够中标起到决定性作用，投标报价的准确与否是制约企业能够中标的重要因素之～。在总承包承发包过程中，投标者的报价过大幅度的偏离工程实际所需要费用，无论是正向还是负向的偏离，都将有一方遭受损失，不利于项目的顺利实施。根据风险分析模型，风险的有效分摊等价于风险发生因素的有效控制，这类风险的引发因素主要有三个来源： 1.1第一个因素主要集中在总承包商本身的能力方面。 在由传统承包模式转到总承包模式的过程中，由于机构的设置专业人员的配备等不到位，承包商的适应能力难免有短暂的真空状态。如在自身条件不成熟的前提下盲目地投标。将引发投标风险。 1.2第二个引发因素主要集中在总承包商的有意识行为方面。 在拥有比较全面的控制信息的情况下。总承包商的有意识行为主要是提高报价或降低报价的行为，当业主在可供选择的且能完成合同的承包商唯一的情况下，承包商可能采取提高报价的形式;承包商业可能采取人为压低报价、以获得中标的行为，这两种行为也是投标风险的引发因素。 总承包完成的工作量较大，其各项水平导致的报价也必然差别很大，将导致投标者也可能属于正常的竞争者。同时不少钓鱼投标者也将混在里面。这些钓鱼投标者获得项目后。施工过程中层层加码，工程师不答应，则以停工相要挟，虽然工程师可以凭着合同条款对其进行惩罚。甚至撤销合同，但若承包商真的因为罚款而破产，对业主并不是一件好事，至少工程竣工投产的时间要大大推迟。 1.3第三个引发因素主要集中在总承包这种模式本身方面 根据我国传统承发包模式下的基本程序不同分为构造招标和功能招标，构造招标是在施工图方案确定之后进行的施工招标。招标单位或委托招标单位会根据初步设计编制译本表述，面包含了比较详细的既定工程设计方案，投标单位购买标书后，根据设计方案编制投标书。列举相应的工程量和相应的报价，这类投标者的报价在一定社会劳动生产率的情况下一般不会出现太大的出入。另一类是在总承包的招标前期，没有图纸，只有一些功能描述和条件说明，又被称作功能招

急性心肌梗死溶栓治疗病情观察和护理

急性心肌梗死溶栓治疗病情观察和护理[摘要]目的：探讨对急性心肌梗死患者溶栓治疗的观察与护理体会。方法：对我院2007-01～2010-12收治的62例急性心肌梗死患者进行护理干预，重点在溶栓治疗前做好准备工作，强调心理指导；治疗过程中密切观察病情，严格执行各项技能操作，加强饮食管理；治疗后积极观察预防出血、心律失常、低血压等并发症，并给予康复指导。结果：本组患者治疗顺利，静脉再通率为75.6%，均无严重并发症发生，痊愈出院。结论：积极有效的护理可以提高急性心肌梗死患者溶栓治疗的临床效果。 [关键词]心肌梗死；溶栓治疗；护理 [abstract]objective:to investigate thrombolytic and nursing therapy in patients with acute myocardial infarction (ami). methods:a total of 62 ami patients admitted to hospital between january 2007 and december 2010 are provided with nursing intervention. nursing intervention focuses on preparation before thrombolytic therapy, especially psychological guidance. during thrombolytic therapy, we keep close attention to the process of the disease, and optimize arrangement and management of nursing operations and proper diet. after thrombolytic therapy, we closely observe states of patients to prevent bleeding, arrhythmia, hypotension and other complications. rehabilitation guidance is also

EPC工程总承包项目的风险因素与风险管理

EPC工程总承包项目的风险因素与风险管理 所谓EPC合同，即设计一采购一施工合同，是一种包括设计、设备采购、施工、安装和调试，直至竣工移交的总承包模式。传统承包模式中，材料与工程设备通常是由项目总承包单位采购，但业主可保留对部分重要工程设备和特殊材料的采购权。在EPC合同模式下，承包商的工作范围包括设计( engineering)，工程材料和设备的采购( procurement)以及工程施工（construction）直至最后竣工，并在交付业主时能够立即运行。 从EPC的实践看，即使业主付出的合同价格要高一些，甚至高出很多，他们仍愿意采用这种由承包商承担大部分风险的做法。对承包商来说，虽然这种合同模式的风险较大，只要有足够的实力和高水平的管理，就有机会获得较高的利润。 虽然使用EPC合同承包商可以获得更大的利润，但是承包商却不得不面对比传统承包合同下大得多的风险，分析清楚EPC工程总承包项目下风险，采用何种策略化解这些风险就成了承包商不得不认真思考的问题。 一、工程项目风险 风险指干扰目标实现并可能带来损失的不确定性。工程项目风险指工程项目在设计、施工、竣工验收等各个阶段可能遭受的风险。由于工程项目具有规模大、周期长、单件性和复杂性等特点，在实施工程中存在更多的不确定性，因而比一般商品具有更大的风险。同其他项目风险一样，工程项目风险也具有客观性、必然性、可变性、相对性、阶段性等特性。 总体来说，EPC项目风险的因素可分为三类：客观风险、道德风险、技术能力不足风险和心理风险。

1．客观风险。(1)自然灾害。EPC工程工期长，遭遇各种自然灾害的机会极大。(2)社会政治风险。①战争和内乱。这可能使建设项目终止或毁约，或者建设现场直接遭受战争的破坏，而使承包商和业主都遭受损失。②国有化、征用、没收外资。这往往使项目的外方业主蒙受重大损失。③EPC工程总承包项目合同履行过程中，项目所在国法律、政策发生变化，可能使承包商承担额外的责任，造成较大的履约风险。(3)经济风险。①汇率浮动。业主对承包商的付款都是承包商所在国以外的货币，这就便承包商不得不承担国际市场汇率波动的风险。②通货膨胀。通货膨胀使工程造价大幅度高，承包商承包合同多数都为固定总价条款，必然使承包商承担额外支付的风险。2．道德风险。(1)业主不付款或拖延付款。一些EPC工程项目的业主可以采取多种方法来故意推迟已完工工程付款。拖延支付和扣留最后一笔工程质量保证金，也是承包工程中经常碰到的事情。(2)分包商故意违约。有的分包商，在项目分包阶段，故意报出低价，一旦授标给他，他则利用各种可能的手段，寻求涨价，甚至以工程质量或工期作为要挟承包商的手段，承包商一旦处理不当，就使承包商面临工程质量不合格或工期拖延从而招致对业主承担违约或支付额外费用的风险。(3)承包商参与工程的各级管理人员有不诚实或违法行为。这必然对工程的质量、进度、成本等造成不良影响，使承包商面临支付额外费用或承担违约责任的风险。 3．技术能力不足或心理因素的风险。由于承包商技术能力薄弱，缺乏管理人才和经验或者筹集资金的能力不足，或者承包商和其分包商都具备履行合同的技术、财务、认知和管理能力但由于其主观重视不够或其他原因，而对工程中的任何一部分疏忽大意、过失、或不够谨慎小心等行为，也是给承包商增加风险发生的几率或扩大发生风险事件的损失程度的因素。 二、EPC项目可能产生的风险损失

急性心肌梗死护理诊断

急性心肌梗死的护理诊断及措施 诊断：1 疼痛：与心肌缺血缺氧坏死有关 2 部分自理能力缺陷：与疼痛不适，心律失常及需要卧床休息有关 3 活动无耐力：与氧的供需失调有关 4 有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关 5 恐惧：与剧烈疼痛导致濒死感有关 6 气体交换受损：与急性左心衰有关 7 潜在并发症：心律失常，心力衰竭，心源性休克，出血 措施： 1 一般护理： ①休息与活动，②饮食指导，③保持大便通畅 2 病情观察：心电图，血压，呼吸，神志，出入量，末梢循环，血流动力学监测 3 疼痛护理：应用吗啡——注意呼吸功能的抑制，观察血压，脉搏。 给予吸氧——根据血氧饱和度监测调整氧流量. 4 溶栓治疗的护理： 询问病人有无活动性出血，消化性溃疡，脑血管病，近期手术，外伤史，检查血小板，出凝血时间，血型。 5 心理护理： 向患者解释不良情绪对疾病的负面影响，及时了解病人的需要，及时解决病人的问题。 6 康复护理： ①住院期间：指导病人卧床休息，进行低强度体力活动。实施健康教育。 ②恢复期：鼓励病人逐渐增加活动量。 ③维持期：坚持适当的体育锻炼进一步保持体力，心功能。 7 健康指导： ①运动指导，病人根据自身情况进行适当的运动，避免因为运动引起过度疲劳。 ②生活指导：应合理膳食，防止过饱，应戒烟限酒，保持理想体重，并根据天气 的变化适量增减衣服，防止感冒。 ③避免危险因素，积极治疗梗死后心绞痛，高血压等疾病，控制危险因素，保持 情绪稳定，避免寒冷，保持大便通畅，防止排便用力。 ④用药指导坚持每天按时服药，注意药物的副作用，定期复查。 ⑤心肌梗死发作时自救。 a)立刻就地休息，保持靠坐姿势，心情放松，并保证环境安静而温和。 b)积极与急救站联系，呼叫急救车将病人送往医院，切忌搀扶病人步行。 c)如果有条件的话应立刻吸入吸氧。 d)舌下含服硝酸甘油，可连续多次服用，并可舌下含服速效救心丸，复方丹参滴 丸等扩张冠状动脉的药物。

建设工程项目中存在的主要风险因素探析

建设工程项目中存在的主要风险因素探析 摘要：在当今建设工程项目管理中，风险管理已逐步被人们所认识，在初步分析工程项目风险管理理论的基础上，探讨了工程项目的主要风险因素以及识别方法，并提出了针对性的风险化解策略。 1 项目风险管理 项目风险管理是为了最好地达到项目的目标，识别、分配、应对项目生命周期内风险的科学与艺术，是一种综合性的管理活动，其理论和实践涉及到自然科学、社会科学、工程技术、系统科学、管理科学等多种学科。项目风险管理的目标可以被认为是使潜在机会或回报最大化、使潜在风险最小化。 风险识别、风险估计和风险评价是项目风险管理的重要内容。但是，仅仅完成这部分工作还不能做到以最少的成本保证安全可靠地实现项目的总目标。还必须在此基础上对风险实行有效的控制，妥善地处理风险事件造成的不利后果。所谓控制，就是随时监视项目的进展，注视风险的动态，一旦有新情况，马上对新出现的风险进行识别、估计和评价，并采取必要的行动。这就是项目风险管理的全过程。 1.1 风险分析 风险分析的第一步是风险识别，其目的是减少项目的结构不确定性。风险识别首先要弄清项目的组成、各变数的性质和相互间的关系、项目与环境之间的关系等。在此基础上利用系统的、有章可循的步骤和方法查明对项目可能形成风险的诸多事项。 风险估计就是估计风险的性质、估算风险事件发生概率及其后果的大小，以减少项目的计量不确定性。风险估计有主观和客观的两种。客观的风险估计以历史和资料为依据。主观的风险估计无历史数据和资料可参照，靠的是人的经验和判断。 风险评价就是对各风险事件后果进行评价，并确定其严重程度顺序。评价时还要确定对风险应该采取什么样的应对措施。风险评价方法有定量和定性的两种。进行风险评价时，还要提出防止、减少、转移或消除风险损失的初步办法，并将其列入风险管理阶段要进一步考虑的各种方法之中。 1.2 狭义的风险管理 狭义的风险管理就是在风险分析之后，针对风险做出决策。一般有规划、控制和监督三阶段。 规划阶段有两个方面。第一，决策者针对项目面对的形式选定行动方案。一经选定，就要制定执行这一行动方案的计划。为了使计划切实可行，常常还需要进行再分析，特别是要检查计划是否与其他已做出的或将要做出的决策冲突，为以后留出余地。第二，选择适合于已选定行动路线的风险规避策略。选定的风险规避策略要写入风险管理和风险规避策略计划中。 风险控制就是实施风险规避策略的控制计划。该计划的内容就是在必要时向项目提供必要的资源。有时还要修改项目计划，随时对项目的费用和进度重新进行估算，并采取相应的纠正步骤。风险控制的关键是采取果断的行动。风险监督是在决策付诸实施之后进行的。

急性心肌梗死护理诊断

诊断：1 疼痛：与心肌缺血缺氧坏死有关 2 部分自理能力缺陷：与疼痛不适，心律失常及需要卧床休息有关 3 活动无耐力：与氧的供需失调有关 4 有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关 5 恐惧：与剧烈疼痛导致濒死感有关 6 气体交换受损：与急性左心衰有关 7 潜在并发症：心律失常，心力衰竭，心源性休克，出血 措施： 1 一般护理： ①休息与活动，②饮食指导，③保持大便通畅 2 病情观察：心电图，血压，呼吸，神志，出入量，末梢循环，血流动力学监测 3 疼痛护理：应用吗啡——注意呼吸功能的抑制，观察血压，脉搏。 给予吸氧——根据血氧饱和度监测调整氧流量. 4 溶栓治疗的护理： 询问病人有无活动性出血，消化性溃疡，脑血管病，近期手术，外伤史，检查血小板，出凝血时间，血型。 5 心理护理： 向患者解释不良情绪对疾病的负面影响，及时了解病人的需要，及时解决病人的问题。 6 康复护理： ①住院期间：指导病人卧床休息，进行低强度体力活动。实施健康教育。 ②恢复期：鼓励病人逐渐增加活动量。 ③维持期：坚持适当的体育锻炼进一步保持体力，心功能。 7 健康指导： ①运动指导，病人根据自身情况进行适当的运动，避免因为运动引起过度疲劳。 ②生活指导：应合理膳食，防止过饱，应戒烟限酒，保持理想体重，并根据天气

的变化适量增减衣服，防止感冒。 ③避免危险因素，积极治疗梗死后心绞痛，高血压等疾病，控制危险因素，保持 情绪稳定，避免寒冷，保持大便通畅，防止排便用力。 ④用药指导坚持每天按时服药，注意药物的副作用，定期复查。 ⑤心肌梗死发作时自救。 a)立刻就地休息，保持靠坐姿势，心情放松，并保证环境安静而温和。 b)积极与急救站联系，呼叫急救车将病人送往医院，切忌搀扶病人步行。 c)如果有条件的话应立刻吸入吸氧。 d)舌下含服硝酸甘油，可连续多次服用，并可舌下含服速效救心丸，复方丹参滴 丸等扩张冠状动脉的药物。

心肌梗死病例分析

1例心肌梗死的护理 -------典型病例 干部病房徐楠 【病史】：患者，男，20岁，于2011年10月26日晚酗酒(饮白酒约500ml)后出现恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，于10月27日上午8时左右突然出现心前区闷痛，为压榨样，症状持续不缓解，阵发性加重，于10月27日中午12:20急诊入院，既往体健，无高血压、糖尿病、血脂异常病史;吸烟史5年，平均每日20支左右;饮酒史3年，平均每日白酒100ml。 【检查】：体格检查：T36.0℃，P 71次/min，R 20次/min，BP129/89 mmHg,发育正常，体型肥胖，体质指数31.14，腰臀比1.04，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率71次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2>P2，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 门诊心电图：窦性心律，V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6mV，T 波高尖，Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2～0.3mV，T波倒置。 入院后复查心电图示：Ⅰ、aVL、V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6mV，Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2～0.3mV，T 波倒置，V3R～V5R导联呈rS型，ST段压低0.2～0.3mV。患者仍诉心前区闷痛不缓解，急查血常规：WBC 15.1×109/L，中性87.9%;急查电解质、心肌酶正常。给予尿激酶150万U静脉溶栓，同时予以肠溶阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板、吗啡镇静镇痛、低分子肝素抗凝等治疗。 溶栓后0.5h心电监护提示频发室性期前收缩，短阵室性心动过速。溶栓后1h患者心前区疼痛症状明显缓解，复查心电图示：V2～V5导联抬高ST段回落大于50%，aVL导联qrS波，于2011年10月28日晨复查心电图(图4)示：Ⅰ、V2～V5导联T波深倒置，aVL导联呈QS型，T波倒置。复查心肌酶提示：谷草转氨酶113U/L，肌酸激酶1350U/L，肌酸激酶同工酶79U/L，乳酸脱氢酶380U/L;空腹血糖5.2 mmol/L;胆固醇5.50mmol/L，LDL1.57mmol/L，TG5.79 mmol/L。

工程项目风险分析.doc

工程项目风险分析、控制与转移 工程项目在营建过程中，从承包商角度来看，存在着建设周期长，投资数额大，工作和工序繁多的特点。因此，在施工中，这些因素制约着承包商未来获取收益的多寡。建设周期长，各个时期的不可预见因素就会相应增多，与时间相关的外界因素和内部因素的变化都会影响工期的按期完成；投资额巨大，若筹资、付款方式、利率或者有关合同条款发生变化，就会加大成本，从而减少了承包商的利润；工作、工序繁多，一旦施工组织不尽合理或者返工，同时发生索赔，就会极大地影响工程进度、成本和质量，使承包商的利益受损。所以，对工程项目施工进程中风险问题的分析和控制研究，具有重要意义。 1、承包商面临的风险 工程承包，既是一项商务活动，又是一项工程施工活动。它必然受到工程所在地的自然环境、社会环境和相关人为因素的影响。其中有关合同条件所确立的责任、权利和义务对承包商影响极大，这些都要求承包商具有全面的专业技术知识和较强的经营管理能力。目前，建筑市场的竞争日趋激烈，技术含量提高，项目趋向大型化和复杂化，企业趋于联合，资金相对集中，这些对中小型企业尤为不利，使它们面临着更多的风险，使企业的平均利润率下降。由此看来，工程承包是一项风险较大的工程施工活动。 工程承包风险，是指工程实施结果相对于预期的结果的变动程度，即承包商预期收益的变动程度。工程承包风险的起因是由许多不确定因素造成的。如果在投标和工程实施过程中，不考虑风险因素，就会加大实际成本而导致利润降低甚至亏损。但是，过多地把潜在风险因素的可能费用转移到投标标价的成本中去，又会使失标的几率大大增加。因此，要想获取目标预期利润，必须正确地考虑工程承包风险。 从有关统计资料来看，承包商在标价中风险费用所占比例都比较低，这是因为承包商对众多的风险因素采取了积极的管理措施，如风险责任的转移、分担、保险等控制风险事故发生或降低风险损失的措施。根据JCEM关于美国承包商对工程风险的分配和重要性的调查表显示，风险市场时期相对于繁荣市场时期，

施工项目风险管理

施工项目风险管理 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

31-10 施工项目风险管理 31-10-1 施工项目风险管理概述 31-10-1-1 施工项目的主要风险 风险，是在给定条件下和特定时间内，那些可能发生的结果间的差异。 风险的三个基本要素是：风险因素的客观存在性；风险事件发生的不确定性；风险后果的不确定性。 施工项目风险是影响施工项目目标实现的事先不能确定的内外部的干扰因素及其发生的可能性。施工项目一般都是规模大、工期长、关联单位多、与环境接口复杂，包含着大量的风险，其主要风险如表31-166所示。 施工项目的主要风险表31-166 分类依据风险种类 内容 风险原因自然风险 ·自然力的不确定性变化给施工项目带来的风险， 如地震、洪水、沙尘暴等 ·未预测到的施工项目的复杂水文地质条件、不利 的现场条件、恶劣的地理环境等，使交通运输受 阻，施工无法正常进行，造成人财损失等风险 社会风险 ·社会治安状况、宗教信仰的影响、风俗习惯、人 际关系及劳动者素质等形成的障碍或不利条件给项 目施工带来的风险 政治风险 ·国家政治方面的各种事件和原因给项目施工带来 意外干扰的风险。如战争、政变、动乱、恐怖袭 击、国际关系变化、政策多变、权力部门专制和腐 败等 法律风险 ·法律不健全、有法不依、执法不严，相关法律内 容变化给项目带来的风险 ·未能正确全面的理解有关法规，施工中发生触犯

法律行为被起诉和处罚的风险 经济风险·项目所在国或地区的经济领域出现的或潜在的各种因素变化，如经济政策的变化、产业结构的调整、市场供求变化带来的风险。如汇率风险、金融风险 管理风险·经营者因不能适应客观形势的变化、或因主观判断失误、或因对已发生的事件处理不当而带来的风险。包括财务风险、市场风险、投资风险、生产风险等 技术风险·由于科技进步、技术结构及相关因素的变动给施工项目技术管理带来的风险 ·由于项目所处施工条件或项目复杂程度带来的风险 ·施工中采用新技术、新工艺、新材料、新设备带来的风险 风险的 行为主 体 承包商·企业经济实力差，财务状况恶化，处于破产境地，无力采购和支付工资 ·对项目环境调查、预测不准确．错误理解业主意图和招标文件，投标报价失误 ·项目合同条款遗漏、表达不清，合同索赔管理工作不力 ·施工技术、方案不合理，施工工艺落后，施工安全措施不当 ·工程价款估算错误、结算错误 ·没有适合的项目经理和技术专家，技术、管理能力不足，造成失误，工程中断 ·项目经理部没有认真履行合同和保证进度、质量、安全、成本目标的有效措施 ·项目经理部初次承担施工技术复杂的项目，缺少经验，控制风险能力差 ·项目组织结构不合理、不健全，人员素质差，纪律涣散，责任心差 ·项目经理缺乏权威，指挥不力 ·没有选择好合作伙伴（分包商、供应商），责任不明，产生合同纠纷和索赔 业主·经济实力不强，抵御施工项目风险能力差 ·经营状况恶化，支付能力差或撤走资金，改变投资方向或项目目标 ·缺乏诚信，不能履行合同：不能及时交付场地、供应材料、支付工程款 ·管理能力差．不能很好的与项目相关单位协调沟

急性心肌梗死护理诊断

急性心肌梗死的护理诊断及措施 诊断： 1 疼痛：与心肌缺血缺氧坏死有关 2部分自理能力缺陷：与疼痛不适，心律失常及需要卧床休息有关 3活动无耐力：与氧的供需失调有关 4有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关 5恐惧：与剧烈疼痛导致濒死感有关 6气体交换受损：与急性左心衰有关 7潜在并发症：心律失常，心力衰竭，心源性休克，出血 措施： 1一般护理： ①休息与活动，②饮食指导，③保持大便通畅 2病情观察：心电图，血压，呼吸，神志，出入量，末梢循环，血流动力学监测 3疼痛护理：应用吗啡——注意呼吸功能的抑制，观察血压，脉搏。 给予吸氧——根据血氧饱和度监测调整氧流量 . 4溶栓治疗的护理： 询问病人有无活动性出血，消化性溃疡，脑血管病，近期手术，外伤史，检查血小 板，出凝血时间，血型。 5心理护理： 向患者解释不良情绪对疾病的负面影响，及时了解病人的需要，及时解决病人的问题。 6康复护理：①住院期间：指导病人卧床休息，进行低强度体力活动。实施健康教育。②恢复期：鼓励病人逐渐增加活动量。③维持期：坚持适当的体 育锻炼进一步保持体力，心功能。 7健康指导： ①运动指导，病人根据自身情况进行适当的运动，避免因为运动引起过度疲劳。 ②生活指导：应合理膳食，防止过饱，应戒烟限酒，保持理想体重，并根据天气 的变化适量增减衣服，防止感冒。 ③ 避免危险因素，积极治疗梗死后心绞痛，高血压等疾病，控制危险因素，保持 情绪稳定，避免寒冷，保持大便通畅，防止排便用力。 ④ 用药指导坚持每天按时服药，注意药物的副作用，定期复查。 ⑤ 心肌梗死发作时自救。 a)立刻就地休息，保持靠坐姿势，心情放松，并保证环境安静而温和。 b)积极与急救站联系，呼叫急救车将病人送往医院，切忌搀扶病人步行。 c)如果有条件的话应立刻吸入吸氧。 d)舌下含服硝酸甘油，可连续多次服用，并可舌下含服速效救心丸，复方丹参滴 丸等扩张冠状动脉的药物。 e)

心肌梗死病人的护理

心肌梗死病人的护理 心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床特点为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类型。 本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立，此时，一旦血供急剧减少或中断，致相应的心肌严重而持久的急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，促使冠状动脉完全闭塞。促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因有：休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常使心排量骤降，冠脉灌流量锐减；饱餐特别是大量脂肪餐后血黏度增高；重体力劳动、情绪激动、用力排便及血压剧升使心肌氧耗骤增，冠脉供血明显不足。 【护理评估】 （一）健康史 询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史；有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等；有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。 (二)身体状况 1．先兆大多数病人发病前数日可有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁及心绞痛等前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅波动等，同时心电图示ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置或增高，应警惕近期内发生心肌梗死的可能。发现先兆，及时住院处理，可使部分病人避免发生心肌梗死。 2．症状 （1）疼痛：为最早出现的最突出的症状，多发生于清晨。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数日，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人无明显疼痛，或疼痛不典型，如上腹痛、颈背痛。 （2）全身症状：发病1～2天后可有发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。 （3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。 （4）心律失常：见于75%～95%的病人，多发生于起病后1～2天，24h内最多见，以室性心律失常尤其是室性期前收缩最多见，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上）、成对出现或短阵室性心动过速、多源性或落在前一心搏的易损期（RonT现象），常为心室颤动的先兆。下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。 （5）休克：见于约20%的病人，多在起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。 （6）心力衰竭：发病率约为32%～48%，主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀

急性心肌梗死题库8-2-10

急性心肌梗死题库8- 2-10

问题： [单选,案例分析题]男，65岁，3年前发生心肌梗死，前降支置入支架2枚。1个月来再次出现活动时心前区闷痛，并逐渐加重。36小时前夜间睡眠中发生胸痛，含服硝酸甘油1片约5分钟缓解。2小时前休息时再发胸痛，含硝酸甘油不缓解。急诊心电图示V2～V5ST段压低0.10～0.15mV，cTnl0.45ngml，患者拒绝冠脉造影及介入治疗。此患者最可能的诊断是（） A.A.急性非ST段抬高型心肌梗死 B.不稳定型心绞痛 C.急性心包炎 D.急性左心衰竭 E.变异型心绞痛

问题： [单选,案例分析题]男，65岁，3年前发生心肌梗死，前降支置入支架2枚。1个月来再次出现活动时心前区闷痛，并逐渐加重。36小时前夜间睡眠中发生胸痛，含服硝酸甘油1片约5分钟缓解。2小时前休息时再发胸痛，含硝酸甘油不缓解。急诊心电图示V2～V5ST段压低0.10～0.15mV，cTnl0.45ngml，患者拒绝冠脉造影及介入治疗。患者的抗栓治疗应选用（） A.A.阿司匹林 B.B.氯吡格雷 C.C.肝素 D.D.阿昔单抗 E.E.上述药物合并使用

问题： [单选,案例分析题]男，51岁，胸骨后剧烈疼痛4小时，伴大汗淋漓，血压10.78.0kPa（8060mmHg），心率134次／分。面色苍白，四肢冰冷。心电图示急性广泛前壁心肌梗死。对指导治疗最有帮助的辅助检查是（） A.A.心电图和血压监测 B.B.心肌酶谱监测 C.C.漂浮导管血流动力学监测 D.D.超声心动图 E.E.胸部X线片 https://www.wendangku.net/doc/0516270128.html,/ 王者荣耀英雄