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医院感染管理会议记录

社区卫生服务中心(站) 医院感染管理手册

让区医院

2015年

填表说明：

1、本手册内容作为社区医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下次社区医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。

6、社区组织的相关学习，要有讲义。

7、社区组织的考试要有试卷和成绩登记。

社区感染管理小组组长：

副组长：

监控医生：

监控护士：

社区感染管理小组职责

一、负责本社区医院感染管理的各项工作，根据社区医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例即时讨论，降低本社区医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三、监督本社区抗菌药物使用情况。

四、组织本社区预防与控制医院感染知识的培训。

五、督促本社区人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

六、做好对卫生员、陪护、探视者的管理。

七、做好紫外线、物表、空气等消毒本登记。

八、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。

医院感染管理监控医师职责

一、负责本社区医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本社区医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本社区医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

四、社区发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好登记工作。

五、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。

六、负责组织对本社区医院感染病例进行讨论，记录完善。

八、监督和指导本社区医师合理使用抗菌药物。

医院感染管理监控护士职责

一、负责参与本社区医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。

二、负责督促本社区医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

三．、负责组织本社区医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。

四、督促检查本社区工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。

五、对病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、参加预防控制医院感染知识培训。

5、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

6、发现医院感染病例，及时查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告感染科。

一季度社区医院感染管理培训记录

二季度社区医院感染管理培训记录

三季度社区医院感染管理培训记录

四季度社区医院感染管理培训记录

学习考核成绩登记社区感染病例登记

感染病例讨论日期

医院会议纪要管理规定

医院会议纪要管理规定一、目的：为规范医院的会议管理，为会议的后续工作的执行、追踪提供依据。特制定本规定。二、适用范围： 1.院务会会议（院委会成员参加，总经办主任、监管中心主任列席） 2.中层干部会议（中层及以上干部参加，相关人员列席） 3.全体员工大会（医院全体员工参加，相关人员列席） 4.部门工作会议（各部门成员参加，会议邀约人列席）三、会议纪要的定义：对工作会议中的主要内容尤其是重大事项、会议结果、相关的解决办法和行动计划进行概括记录。四、会议纪要编号：会议名称年月日序号五、具体管理规定 1. 会议纪要记录要求：（1）所有会议均需做会议纪要，以方便相关信息的查询和后续工作的追踪、落实；（2）会议纪要需如实记录，对内容进行概括、总结，分类别或分项目议题记录。

2. 会议纪要中包含但不限于如下内容：会议的主要内容及议题、会议讨论或决定的重大事项、会议决定的行动计划或改进措施。 3. 会议纪要整理：（1）院务会、中层干部会、全体员工大会会议纪要由行政后勤部进行整理；（2）其他会议纪要由会议发起人指定专人进行整理。 4. 会议纪要的发放及工作追踪：院务会、中层干部会、全体员工大会会议纪要整理人在会后第一时间将整理后的纪要内容与总经理、院长进行确认，经修订后再根据工作需要发给会议相关人员签收。 5. 原则上，会议纪要中涉及的行动计划及重要工作的追踪由会议发起人安排专人进行追踪、落实。 6. 存档、保管：（1）院务会、中层干部会、全体员工大会会议纪要由行政后勤部统一存档保管，并报总经办一份存档；（2）部门内部会议本部门负责人指定专人进行存档保管，行政后勤部定期抽查，作为部门负责人绩效考核指标之一。

质量控制会议记录

精心打造未来1 放疗中心质控小组会议记录会议时间：2016-01-20 参会人员：放疗全体人员内容摘要：成立质控小组,全员质控。 1, 成立质控小组，每日晨会各质控小组成员对科室工作中存在的问题提出意见并且改进。 2 ,每周一质控小组对上周工作进行总结，就存在的问题进行整改意见。 3 ,强化放疗工作人员的理论基础，基本技能的培训与考核。 4 ,通过完善切合实际的临床质控制度，加强放疗流程的环节管理，重视放疗设备和放射治疗物理技术的质量控制以及加强放射治疗技术员培训等工作开展质量控制。

精心打造未来2 放疗中心质控小组会议记录会议时间：2016-02-15 参会人员：放疗全体人员内容摘要：放疗科放射防护安全管理制度为避免辐射事故的发生，确保患者和工作人员的人身安全，根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的有关规定，特制定本制度。 1,放疗室外各种放射警示标志要齐全、醒目。 2,放射工作人员必须持放射工作人员证上岗。在上岗前、在岗期间、离岗时应定期进行健康检查，并建立个人健康档案。

精心打造未来3 3,放射工作人员上岗时必须随身配戴个人剂量计，做到每人一号，定期到防疫站进行计量检测，建立档案。进入放射工作场所时，必须正确佩戴个人剂量报警仪。 4,非有关人员不得进入机房。治疗时确认机房内无陪人滞留、防护门关闭后方可开机治疗。 5,对接受治疗者的非照射部位及重要器官进行防护。 6,定期向环保部门和卫生监督部门申请监测治疗室防护情况。 7,定期参加环保部门组织的放射防护知识培训，上岗前取得辐射安全与防护证书。 8,辐射与应急工作小组负责全科的辐射安全防护工作。一旦出现放射事故，应立即向卫生防疫部门及环保部门报告。放疗中心质控小组会议记录会议时间：2016-03-15 参会人员：放疗全体人员

某医院医务会议纪要

*******医院医务会议纪要时间：2011年9月29日地点：院七楼会议室参会人员：主持：秘书： *****传达市临床路径培训会议精神汇报及我院路径管理、单病种质量管理工作的的要求： 1.入组率；完成率；变异率、变异分析？统计分析是重点，费用分析（对比分析与同行同期相比），平均住院日分析（对比分析） 2.病种的选择，医院病种的前10位，科室的前5位。 3.五个汇报科室病种的临床路径要参照台湾版的模式尽快修改，明天汇报。其它科室的路径一定要按照卫生部的要求落实（县医院必须开展的路径病种已经发给了各科，各科必须开展）。 4.单病种质量控制病种的管理：各科必须尽快落实上报，现只有神经内科上报，希望各科参照制定，那一项是目前达到的，那一项是经过其它科室配合达到的，那一项是经过短期全院努力达不到的。其次，*****传达市医疗质量精细化管理培训会议精神，主讲人清华大学张新博，题目为“医疗质量安全和医患沟通微观精细管理” 1.当前的医疗形式要求各个医疗机构必须加强对医护人员的技能管理，对医护人员进行标准化、职业化的控制，医疗风险人人知道并能预防、防范医疗风险。医护人员的风险大部来自患方，但也来自本身。现在全国在大面积的清算回扣，比如：浙江、广东、江苏等省市，举例：主任A/B。医疗风险：记忆性知识：如药品，病人都懂的适应症和禁忌症（上网一查），可是我们的专家却不知道，比如：有一个劳模住院，是哮喘，使用一种止喘药，病人用完后眼睑充血、红肿、揉眼睛，护士解释是红眼病，到第二天诊断是青光眼，导致双目失明。要求护士发现病情时一定要报告医生，另一方面加强专业技能的培训。青光眼禁忌! 一有身份患者，输冠心宁、胞二磷胆碱、生理盐水；没在观察室输而是去病房（有身份的人），错误：第一冠心宁过敏者慎用（慎用就是禁用）生理盐水不能与胞二磷胆碱同用，30时分钟后死亡，按猝死抢救而没有按过敏性休克抢救，临床判断错误。抢救后没有记抢救记录错上加错。心得安第一禁忌是哮喘。必须记住口头交代病情等于没有交代，必须落实到文字。

质量管理会议记录

急诊科质量管理会议记录（1月份）时间：2014-1-28 地点：急诊科医生办公室主持人：会议内容：一、会议由科主任主持并简要汇报本月的科室质量管理工作情况。 1.个别患者无抗生素知情同意书，无授权书。入院须知未写日期。临时医嘱涂改，病历书写不规范。首次病程有涂改。入院须知无护士签名，日期未填写。 2.病历书写不认真，有涂改痕迹。病程记录出现流水帐，缺少一些阳性检查的分析及处理措施，病历归档有时不及时。二、参会人员针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题进行原因分析，并提出整改措施。原因分析: 医疗质量是医院生存与发展的永恒主题，而病历质量是衡量医院管理水平、医疗质量、医护人员素质的主要内容之一，因此病历质量管理是医院质量管理的重点，加强病历质量控制，既有利于维护医患双方的合法利益，又能提高医院的整体医疗质量。目前存在的病历问题主要是对各项知情同意书的签署认识不足，病书写不认真，不详细，病程及医嘱有涂改，病程记录出现流水账，年轻医生的基本功不扎实。希望全体医务

人员重视医疗文件的书写，提高认识，改进工作作风，改善服务质量，增强质量意识和法律观念。整改措施： 1.认真履行知情同意义务，签署各项知情同意书，对患者不能亲自签署意见的要认真填写患者授权委托书。 2.认真学习病历书写规范，完整书写各项记录，包括记录时间及执行者签名。

急诊科质量管理会议记录（2月份）时间：2014-2-28 地点：急诊科医生办公室主持人：会议内容：一、会议由科主任主持并简要汇报本月的科室质量管理工作情况。个别来急诊就诊的内科病人，急诊科医师未认真履行首诊负责制导致推诿病人的情况发生。二、参会人员针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题进行原因分析，并提出整改措施。原因分析: 急诊专业本可不受医生专业限制，但针对我院实际情况，人员所限，急诊科无内科专业医师值班，本着更好的服务于病患的宗旨，减少不必要的时间浪费，故急诊科接诊内科专业病患时仍采取分诊的形式。但在执行过程中与内科容易出现相互推诿病人的情况发生，并因此极易导致医疗纠纷的发生，故加强教育，改进工作态度，提高服务意识尤显重要。整改措施： 1.对首诊负责制度的学习及领会。 2.加强业务学习完善急诊转诊制度及流程。 3.接诊急诊患者涉及他科情况及时与相关科室沟通。

医院药事管理会议纪要

医院药事管理会议纪要篇一：XX县人民医院药事管理与药物治疗学委员会会议纪要 XX县人民医院药事管理与药物治疗学委员会 20XX年第一次会议纪要 3月7日，按照医院药事管理规定要求，我院如期召开20XX年药事管理与药物治疗学委员会第一次会议，全体委员专家参加此次会议。会议首先对20XX年医院药事管理工作进行全面总结，肯定了20XX 年抗菌药物临床应用管理取得的成绩及在临床安全用药、合理用药中所做的努力。参会委员一直认为，20XX年是我院关键的一年、转折的一年、大跨越大发展的一年，同时也是艰苦的一年。在这新的一年里，在做好我院“二甲”达标验收相关迎评工作的基础上，并继续推进及加强我院药事质量管理，加快我院健康快速发展，在肯定成绩的同时，委员们对我院药事工作存在的问题发表了建设性意见和建议。XX委员提出：通药品应根据临床用药变化，保证供应不断，避免突然停药，另外，应规范药事会会议制度，提前几天将会议内容、会议时间告知参会委员，提高会议质量；XX委员指出：抗菌药滥用现象严重，细菌耐药性突出，临床上一些严重感染药物选择压力加大，给控制感染带来严重后果。对于销量异常增大、排名靠前的药物，应果断停用。建议医院成立专门机构，加强抗菌药物管理，削减抗菌药品种，减少滥用现象；XX委员认为：儿科用药应强调安全第一的原则，

严格控制抗菌药物使用，希望药剂科充分考虑儿科用药特点，如抗癫痫药应及时更新，保证供应。会议还讨论了基本药物的配备及使用管理过程中存在的问题及解决办法，对于招标后购买困难的药品及规格不符合要求的基本药物，专家认为应根据临床需要，及时向上级主管部门汇报解决实际问题。会议还对临床提出的新药进行认真讨论，并通过不记名划票决定是否投入临床应用。XX院长作了总结发言，他指出，关于医院药事管理，近年来卫生部、卫生厅都出台了很多政策及规定，我们要坚决贯彻落实，去年在药事管理方面我们虽然取得了一些成绩，但还需继续努力，20XX年要以创建“二甲”为工作重点，制定今年工作方案，各位委员要充分行使职责，科学、规范的做好我院药事管理工作，以创建“二甲“为契机，使我院药事管理工作更上一个台阶。 20XX年吉大二院药事管理与药物治疗学委员会会议纪要时间：20XX 年4月11日15：30 地点：信息交流中心4楼多功能厅参加人员：会议内容： XX书记主持会议并做重要发言。 1、落实抗菌药物分级管理制度。 XX副院长介绍我院20XX年抗菌药物分级管理情况。药事会集体研究、讨论、通过《医院抗菌药物分级管理目录》（20XX年4月版）。 2、药事会集体讨论在医院HiS系统上确定医生抗菌药物处方权限设

放射科质量安全管理会议记录

放射科质量安全管理会议记录时间：2011年1月4日地点：放射科主持人：计德河参会人员：计德河、李晶、王东江科内召开了一端正工作态度，提高业务质量的会议。会上科主任计德河提出了对待患者影细心、耐心等人性化服务，并提出了具体的工作方法，要求认真落实。时间：2011年2月3日地点：放射科主持人：计德河参会人员：计德河、李晶、王东江本次会议内容关于规范书写报告的工作。会议重点强调了要用正确的医学术语准确描述病情病位，为临床提高可靠诊断依据。时间：2011年3月5日地点：放射科主持人：李晶参会人员：计德河、李晶、王东江本次会议重点学习了《放射防护措施》的内容。通

过本次学习，大家加深了对放射线的认识，明白了自己在工作中的责任，继要保护好患者，又要保护好自己。时间：2011年4月4日地点：放射科主持人：王东江参会人员：计德河、李晶、王东江本次工作会议重点强调了危重患者的处理及X线片的拍摄，尽量做到快速、准确、无痛，为患者的治疗赢得宝贵的时间。时间：2011年5月8日地点：放射科主持人：计德河参会人员：计德河、李晶、王东江本次会议重点强调了医德医风。在日常工作中，严于律己，认真负责，用心对待每一位患者。充分体现我们新时代医务人员的精神风貌。时间：2011年6月5日地点：放射科主持人：计德河

参会人员：计德河、李晶、王东江本次工作会议重点学习了《执业医师法》的内容，加强了法制观念。并且对我们提出了更高的要求，依法行事、行医，对病人，对社会负责。时间：2011年7月8日地点; 放射科主持人：计德河参会人员：计德河、李晶、王东江本次工作会议重点学习了投照技术。大家踊跃发言，共同学习了新的投照方法。更科学、更有效的为患者服务，为患者提供更清晰、更明确的医疗诊断。时间：2011年8月8日地点; 放射科主持人：计德河参会人员：计德河、李晶、王东江、苏波本次工作会议重点强调了对病人隐私的保护。身为一名放射医师，对待病人一定要细心、耐心，还要用心；更要保护好病人的个人隐私，让病人得到应有的尊重。时间：2011年9月8日

院感小组第二季度会议记录.doc

肛肠科院感小组第二季度会议记录主持人：关贞营地点：护理站参加人员：高志军王金华付清叶酒爱静任薪潼宁春辉记录人：酒爱静时间：2013.6.10. 会议内容：控制院内感染是保证医护人员和患者安全的一项重要工作，医护人员的每一项操作应严格遵守操作规范，稍有疏忽将酿成不可挽回的损失，因此提示医护人员注意以下几点：一、院内感染、消毒隔离 1、严格执行卫生部下发《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医院感染诊断标准》。 2、遵照执行医院的各项规章制度及操作常规。 3、发现院内感染病例按要求报告及处理。 4、特殊感染病人详细询问病史，对污染严重、外伤时间长的外地转入病人呢，根据病情需要手术病人到感染手术间手术。 5、严格执行洗手制度，接触病人前后、处置前后洗手。 6、保证使用中长效消毒剂浓度，无过期物品。二、医疗废物管理遵照执行医院下发的医疗废物管理的各项规章制度，做好分类、登记、遇突发事件执行医疗废物应急预案。本月科室进行了自检，检查的项目有： 1、紫外线灯的使用情况。

2、科室工作人员手卫生情况。 3、科室无菌物品消毒情况。 4、科室消毒液的配制使用情况。 5、无菌技术操作规范的执行情况。 6、一次性材料的使用情况。下面由质控员汇报下发现的问题 1、科室的紫外线灯管没有坚持每周擦拭。 2、科室工作人员卫生手洗手方法均为熟练掌握。 3、对氧气湿化瓶、止血带、压舌板没有按规定要求进行消毒。 4、科室工作人员对消毒液的配制方法没有熟练掌握。整改措施：院感小组加强质控，定期督导，不定期考核。发现经常性的错误，提出整改措施不改的与经济挂钩，直至达标为止。

科室医疗质量与安全管理工作会议记录.

****医院**外科医疗质量与安全管理小组月度会议记录会议时间：2012年8月16日17:00 会议地点：16楼外科示教室主持人：**主任参加人员：医师：**主任医师护士：**护士长、**主管护师会议主题一：上月科室重点工作总结回顾上月我科重点工作为手术安全核查制度和手术风险评估制度。8月6日我科在16楼外科示教室组织了手术安全核查制度和手术风险评估制度的学习、培训与病历抽查分析。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查制度和手术风险评估制度也是“患者十大安全目标”的内容，因此属于科室质量与安全管理的重点内容。在抽查的20份手术患者在架病历及归档病历中，均有手术安全核查和手术风险的记录，执行较好，这也是丙级病历的一票否决内容，因此所有病历必须符合要求。但也有不足待改进的地方：例如开始执行手术核查的时候，少部分病人是由先到手术室的研究生或进修生完成的，而本院手术医师到手术室时病人已经准备开始麻醉，进行审核时间较短，因此我科规定凡手术病人必须由本院手术医师与麻醉医师、手术室巡回护士完成，研究生及进修生不得完成这一过程，防止手术差错发生，保证医疗安全，防止医疗事故。会议主题二：上月我科医疗质量与安全考核指标汇总：

会议主题三：科室核心制度与医保执行情况抽查通报核心医疗制度执行情况值班与交接班危重病人的床旁交班做得不规范，交班本上新病人的交班不全面，描述过于笼统。交班本上没有接班者的签字，夜班交白班缺乏书面记录。三级医师负责制 8月因休假各医疗小组医务人员调动重新分配，以医疗组长、稍低年资副主任医师或者主治及住院医师分为三级，执行三级医师负责制。病例抽查484107，483784 高淑彬入院录缺职业及工作单位记录，484788 病程记录已打印无签字。会诊485630段幼文，缺乏会诊后的处理情况病程记录说明。疑难及死亡病例讨论 8月，科内按惯例，进行疑难病例讨论，病例为，住院号：480097，，讨论目的为左足坏死平面上移且伴恶臭，须行手术治疗，讨论手术方式。讨论情况的记录有欠缺，缺少主任的发言意见，不能特别准确的反应医务人员的意见。死亡病例为住院号为482401，死亡原因分析没有单独写明，以后应注意单独罗列重点讨论内容。三级医师基本能按三级医师负责制开展查房等日常医疗活动，各种记录基本能每天完成，但是，下级医师对上级医师的意见把握及记录书写，稍有欠缺，需要加强各级医师间的沟通。 8月运行病历中基本有危急值记录或者分析不够详细，没有说明处理或者未作的出来的理由。，但病重病危的医嘱下达时间不够及时，除家属强烈要求放弃抢救者（均有沟通签字）外，均按制度加强护理及组织抢救工作危急值报告及应答 8月运行病历中基本有危急值记录，但病程记录缺乏原因分析，或者分析不够详细，没有说明处理或者未作的出来的理由。平均住院日管理 8月的平均住院日为10.5天，比6月增加了2.4天，比我科计划值高的1.5天，这与病人入院数减少，感染病例增多有关，应制定相应的处理对策。超过30天住院患者管理 8月的超长住院时间的患者人数有5例，与7月收入的患者以感染患者为主有关，抗感染治疗周期长，治疗难度大，可能是我科本月超长住院时间患者人次多的主要原因之一。危重病人管理 8月科室的危重病人较6月有所增加，病重病危通知等均及时与家属沟通签字。

医院班子会专题会议纪要

医院班子会专题会议纪要 2018-11-25班子会：专题研究人民医院医教融通人民医院院长xx 汇报工作1、xx规划，三甲综合医院要求，主任医师73名，博士10名指标是硬性规定，缺口20名主任医师，博士7名。去年评了8名，引进博士生2名。明年进入三甲评审期。 2、医院迁建，政府：资金投入，两个亿无息贷款两年，政策支持，选址土地，规税减免。市重点项目，每次都点名进展缓慢。曾一度要求每周汇报给发改委。 xx.4就取得了土地指标。希望任职内完成迁建。 3、医教融通：3.1与医学院各学科紧密合作，提升附属医院教学功能3.2加强教研融合，实施＂工学交替＂人才培养方案3.3积极参与空中课堂建设项目，共建数字校园。 xx护理每年有20名院前急救两周实习任务，落实在急诊科，康复中心。重点是：手术过程直播，病房巡诊（试教室改造），医学院负责提供设计方案，医院配合落实场地，资金设备由总院，医院解决。 1）开放门诊2）打通临床3）开展交流4）资源共享5）建立定期联系会议制6）进一步加强医学院教学管理工作建议：1）每月上报

院务会议纪要2）有关认同感问题3）争取12%教学编制，原计划100名没落实。附属医院化妆品维e乳膏声誉很好，新医院定位妇女儿童老人xx：力度比往年大，信息化这块。 xx：员工对附属医院的认同感问题，如杜书记手上的一幢楼争取，王院在科研上的支持。对医技人员的考核分配上如何引导？在教学上与医学院多融合。毕业生先挑的机制。干部的融通交叉。要升级先保级。说到底人才引进。怎么发挥现有人才的作用。余书记：汇报全面，不太了解。附属医院并进来，融通不顺利，存在问题。搬迁与三甲，建议融通做到什么程度做个规划，理念认同很重要。学校对人民医院的支持力度弱点。建立制度。 xx：1、人才培养与引进并举如定位妇女儿童老人，现在就制定计划每年送几个去台湾培训，新医院造好就可以用。引进台湾医学博士可以一举两得，既解决了三甲医院的指标，也

2016年第二季度院感委员会会议记录_____时间

2016年上半年院感质量管理委员会会议记录时间：4月6日地点：会议室参加人员：各科室负责院感质量管理人员主讲人：朱红艳内容：有关医院感染与控制内容会议摘要：朱红艳讲今天下午召开院感委员会会议，主要内容是把上半年院感质量检查每周对全院科室院感管理质量进行的检查指导总结一下反馈给各科室。大部分科室医护人员都能够认真落实医院感染各项工作制度，严格执行各项技术操作规范，院感资料记录及时完整，但还存在不少问题。通过检查主要问题存在以下几个方面，希望各科主任和护士长对照各科情况进行整改。一．消毒灭菌方面 1.加药注射器重复使用。 2.个别医务人员院感知识掌握不全面，最基本的消毒液含量用法用途都不熟悉。 3.个别科室存在液体瓶上插着针头现象，液体开封使用超过24小时。 4.个别医务人员为病人操作及进治疗室不戴口罩。 5.止血带未做到一人一用一灭菌。二．医疗废物 1.医疗废物分类不清，注射器及针头混放在一起。 2.医疗垃圾和生活垃圾混装。三．手卫生方面 1.手卫生依从性差，个别医务人员为多位患者操作之间有不洗手现象。 2.个别医务人员七步洗手法操作不熟练。提出整改措施： 1、要求全院各科室负责人要确实认识到院内感染的重要性，必须按照《院感管理规范》《消毒灭菌规范》和《医院感染评审标准实施细则》的有关要求切实履行监管职责，结合本科室实际及时把存在的问题纠正过来，严格控制院内感染发生提高医疗质量。 2、医院感染管理工作已不再是单纯的消毒隔离还包括院感的目标性监测、手术室、病房、化验室和供应室等重点科室的管理、员工职业安全、抗生素合理使用管理等等。这需要全院医务人员共同努力、配合院感科人员完善各项工作。各科室院感负责人要与院感科多联系、多沟通，为降低院内感染的发生而通力合作。希望通过此次会议，促进我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化、让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力，从而真正达到“院感控制，你我共同参与”。新蔡信和医院感染科二0一六年四月六日

医疗质量与安全管理小组会议记录

重症医学科医疗质量与安全管理小组会议记录会议时间：2017年1月26日主持人：xxx 记录人：xxx 地点：xx学科参会人员：xx主任医师，xx护士长，xx主治医师，xx副主任医师会议主题：如何降低中心静脉导管感染率 xxx主任：今天我们对中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014 年版）进行一次学习。通过学习以提高我们科的中心静脉置管的管理质量。 ICU（重症监护病房）患者出现中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）的风险很高。原因包括多种导管的频繁使用，只用于ICU 患者的特殊类型导管伴有相当大的风险（如带导管导引器的肺动脉导管）。在紧急情况下，需要重复放置导管，而且常常需要长时间放置。对于我科患者，90%以上患者都有留置中心静脉置管，现在患者比较多，感染风险也随之增加，希望通过此次学习加强中心静脉置管的管理，降低导管相关血流感染率。 xxx主治医师：对于指南中提到的独立的危险因素，其中：长期住院、长时间放置导管、颈内静脉置管、中性粒细胞减少症、全肠外营养，这些患者我科常见。对于不合格的导管护理，可以通过培训和学习来避免此类事件的发生。指南中提到的风险降低的相关因素，包括性别因素、抗生素的使用及米诺环素- 利福平涂层的导管。其中涂层导管我们也正在开展使用，对于高风险的患者可以选用此类导管。对于不必要的中心静脉置管尽早拔除。对于必要的中心静脉导管，插入时要遵守操作规范，并要求操作医生能够熟练操作，操作过程中严格执行无菌操作。在进行CVC 插入时，应该有其他具有相应资质的医生，护士或其他医疗卫生工作人员在旁指导，以确保操作的无菌。上述操作中，医护人员如果观察到违反无菌原则的操作，有权终止操作。 xxx护士长：在导管插入之前，操作人员要进行手部清洁。用无水酒精产品或抗菌肥皂和水。使用手套并不能忽略手部卫生。条件允许条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点。虽然指南中说ICU 患者经外周静脉置入中心静脉导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。但是我科患者PICC的感染率确实比其他导管低，可能与护理操作更加细致有关。其实说明我们在中心静脉置管护理方面仍然有提升的可能。指南中说使用含酒精的洗必泰消毒皮肤。但我院没有此类消毒剂，我们现在应用酒精及碘伏对穿刺部位进行消毒，目前需要强调的是要等到消毒液挥发干净后再进行皮肤穿刺。尽量做到护士相对固定，在换药及操作过程中按照操作规范进行消毒。撤去不必要的导管。 xxx副主任医师：我们目前可以应用超声引导进行中心静脉置管，超声引导下颈内静脉穿刺置管术减少了CLABSI 以及CVC 非感染性并发症的发生。指南要求在CVC 插入过程中，使用最大限度的消毒隔离防护措施。包括所有医疗人员在导管插入过程中都应穿戴面具，帽子，无菌手术衣，无菌手套。病人应该在导管插入过程中全身覆盖无菌洞巾。 xxx主任医师总结:对于患者自身的疾病导致的高风险我们不能控制，但是对于可以控制的风险，我们必须严格进行防控。比如操作前消毒范围要尽量大，操作要尽量做到的最大无菌防护措施，拔除不必要的中心静脉导管，撤除不必要的连接管，不常规换管等。护士操作要遵守无菌操作流程，尽量减少护士的流动，对于特殊患者护士长要做好安排，避免人为的失误而造成的感染的发生。

2021年季度医疗安全管理委员会会议纪要

季度医疗安全管理委员会会议纪要会议日期：XXXX.XX.XX(星期X) 会议地点：行政楼X楼会议室参加人员：医疗安全管理委员会全体成员、各科室负责人会议内容纪要：为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理 ___，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。今天，我们召开今年第一季度医疗安全管理委员会会议。议程： 1、各位科主任结合等级医院的评审准备，简要汇报一下第一季度的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。

2、医务科科长作第一季度医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的`整改意见及建议，布置下季度工作。 3、医院管理委员会成员相继发言，医院管理委员会主任总结：刚才，各位科主任对本科室第一季度的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对第一季度的医疗安全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，XXX年第一季度共接受医疗投诉X起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，也没有较大的经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。并对XXXX年各科室关于医疗安全的相关工作做了布署：

质量管理小组会议记录

2017年上半年医疗质量管理委员会会议记录会议时间:2017、7、9 地点:住院部医生办公室主持人:曾德均院长参加人员:范正江、牟蕾、席小萍、陈仕映、晏兴林、吴继华、高尚良、李举良、刘小玲。会议内容: 一、由医务科科长汇报2017年上半年全院医疗质量督察控制情况。 (一)病案质量问题 1、个别科室主任及质控医师、质控护士不认真审阅病历,把关不严,上交病历缺陷太多,极易出现质量安全问题。如:上级医师对下级医师书写病历修改不认真,签字不及时,缺乏分析指导性意见,主要表现在外科。 2、有的科室及临床工作人员不重视病史的确认及医患沟通记录的重要性。有些病历告知沟通不到位,更有的医患沟通记录书写内容缺少关键的条款,医患沟通制度执行不好,缺乏沟通技巧。 3、目前存在的病历问题主要就是书写不认真,现病史不能围绕主

诉书写,缺乏病情的演变过程,体验不细致,遗漏有鉴别意义的阴性体征,病程记录出现流水帐,缺少一些阳性检查的分析及处理措施,病历归档有的科室不及时。二、曾德均院长针对目前出现的问题,进行原因分析并提出整改措施。原因分析:医疗质量就是医院生存与发展的永恒主题,而病案质量就是衡量医院管理水平、医疗质量、医护人员素质的主要内内容之一,因此病案质量管理就是医院质量管理的重点,加强病案质量控制,既有利于维护医患双方的合法利益,又能提高医院的整体医疗质量。目前存在的病历问题主要就是书写不认真,不详细,病程记录出现流水账,年轻医生的基本功不扎实。希望全体医务人员重视医疗文件的书写,提高认识,改进工作作风,改善服务质量,增强质量意识与法律观念。整改措施: 1、强化医务人员的医疗质量安全意识,狠抓医疗核心制度的执行,狠抓工作规范的落实 2、加强年轻医务人员的学习及培训,规范其医疗行为,提高病历书写质量。 3、认真做好医患沟通,履行告知同意签字制度,做到告知到位,记录到位签字到位。 4、加强重点科室、重点人群、重点环节的管理,寻找出医疗环节上的薄弱点,加强防范与管理,科主任对科内的每个重危病人都要做到心中有数,特别就是新入院,手术后病人,管床医师要加强巡视观察,做好围

二季度院感会议记录

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成都市青白江区妇幼保健院医院感染管理手册科室:妇产科２016年

目录 1、填表说明 2、妇产科医院感染管理小组成员及职责分工 3、妇产科医院感染管理小组职责４、妇产科医院感染管理组长职责 5、妇产科医院感染管理监控护士职责 6、妇产科医院感染管理监控医生职责 7、妇产科医院感染管理质量评价标准 8、妇产科医院感染管理工作计划 9、妇产医院感染管理工作总结 10、1-1２月份科室医院感染管理自查持续改进记录 11、1-12月份妇产科医院感染管理质量评价标准评分 12、1-4季度科室医院感染管理小组会议记录１3、妇产妇科环境卫生学监测结果汇总表 1４、妇产科科职业暴露登记表

填表说明 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据,须按时如实记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存,以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册,已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录,可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题,要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结,并提出整改措施。 6、科室组织的相关学习,要有讲义。７、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。妇产科医院感染管理小组成员及职责分工姓名职称职务主要职责分工组长赖世碧主管护师妇产科病房护士长督查落实院感防控、沟通、协助调查等副组长何讴鸥主管护师妇产科病房小组长协助督查落实、组织培训、院感暴发协助落实控制措施感控护士何亚琼护士无菌技术、消毒隔离、标准预防、医疗废物、一次性用品、环境卫生学监测、护士培训等妇产科医院感染管理小组职责（赖世碧、何讴鸥、何亚琼)

医疗质量管理委员会会议记录

医疗质量管理委员会会议记录 Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】

2015年第四季度医疗质量管理委员会会议记录 12月7日下午，在会议室召开了医疗质量管理委员会会议，会有由主任解建强主持，成员梁辰做出了发言，医疗质量管理委员会成员：王红梅、袁淑辰、石瑞平、张静茹、贾爱平参加了此次会议。成员梁辰做出了发言：医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。结合本次抗菌药物专项整治活动，进一步加强合理用药的管理，把医疗安全管理工作落到实处。一、医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境；二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗

安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量；三、医院“二甲”评审工作迫在眉睫，由医务科科长主抓医疗安全工作的开展；四、继续医院管理年工作的深入开展；五、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。积极主动地为临床一线服务，查找医疗隐患、加强安全意识、提高医疗质量；七、加强对临床一线医务人员的业务培训，提高医务人员整体素质；八、质量就是稳定，管理就是沟通，希望各科室在工作中要注意沟通，提高工作效率医务科 2015年12月7日

药事管理委员会会议纪要

2017年药事管理委员会会议纪要 2017年7月4日下午，我院药事管理委员会召开了上半年工作总结会议，会议由药事管理委员会主任缑存满副院长主持，会议就2017年全年医院药事管理工作进行了总结，现将会议纪要如下：一、会议对2017年全年药事管理工作进行总结，主要体现在：（一）认真贯彻落实医药回扣专项治理工作，制定了相关管理制度：（1）《医院药品购销领域商业赂贿不良反应制度》、（2）《防止违规统方管理制度》、（3）《医药代表监控查登记制度》等，与医药企业签订廉洁协议书，医院医务人员签订拒收回扣承诺书。（二）完善和落实阳光用药制度，安装了药品阳光用药电子监察系统，对医院药品采购、医生开方用药等情况进行实时监控，及时发现、提示、预警、纠错非常态用药现象，规范用药行为。（三）我院药事管理在2017年度区直医疗卫生单位目标考核反馈意见中,各项考核指标均达标,根据考核专家提出的建议,药房药库应增设“高危药品”专柜,根据建议进行了改进，药库药房均设了“高危药品”专柜及高危药品专用标签。（四）继续开展门诊处方质量检查，对检查中存在的一些问题进行总结分析，将分析结果在创建简报上进行通报，进一步加强了处方书写质量，提高处方合格率。

（五）加强药品合理用药宣传工作，更新第一季度合理用药宣传栏，不断向患者及家属宣传合理用药知识及安全用药的宣传。（六）认真贯彻执行湖北省药品阳光采购工作，严格按照2017年我院阳光采购实施方案采购药品，除个别特殊品种网上没有的，所有药品一律通过网上采购。（七）认真贯彻执行省、市物价局关于药品价格有关政策规定，严格按照湖北省物价局《关于对药品价格实行“三控”管理的通知》的有关规定执行，及时调整药品价格。（八）加强药品应急供应管理工作。组织治疗药品的配备工作,保证了临床用药需要。（九）药品比例与同期相比有所下降；全院平均药比较去年同期下降0.9个百分点。平均住院药比较去年同期下降1.7个百分点。平均门诊药比较去年同期下降0.9个百分点。（十）加强临床药学工作，继续选派2名临床药师深入临床科室参与查房、用药咨询、用药情况及不良反应的监测等各项工作，并书写相关的查房记录及特殊患者的用药药历表。（十一）加强抗菌药物监测管理工作，对全院抗菌药物使用量、总金额、合理性及使用情况度进行统计分析，并在《药学通讯》上通报。每月开展门诊抗菌药物评估报告及住院病人抗菌药物合理使用情况调查分析。

医疗质量会议记录1

XXXX年XX月XX日，为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我院根据“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动的要求，严格每一项医疗操作，我院以医疗质量委员会第X次会议在X楼X会议室召开，会议由医疗质量委员会主任李映江主持，医疗质量委员会成员全部参加。虽然在全院职工的共同努力下，XXXX年我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题，需要我们持续改进。存在问题：一、病员反映服务态度欠佳的情况 1、对门诊挂号收费处人员的服务效率和服务态度表示欠满意; 2、药房工作人员的告知说明方面欠详细; 3、门诊医技科(检验科及B超室)工作人员态度生、冷、硬等。二、主管医生及责任护士查看病人次数不够 1、个别病员反映主管医生每天查房次数不一，有时只有一次，病员想咨询问题或了解情况较难; 2、其它医生的协作精神不够，不是自己只管的病员就不愿意管及回答;

3、护士查看病员时不仔细，只管询问一下“你有啥不舒服的没有?”，随后就走掉了，同时做事马虎，敷衍了事。三、上级医生查房记录不详细 1、较多病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状欠缺或不够; 2、首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，部分缺少鉴别诊断内容; 3、主治医师及以上查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义; 4、部分危重急疑难病人缺少抢救或讨论记录等。四、抗生素使用不合理 1、住院病人使用抗生素时间较长; 2、由于我院系专科医院，抗生素的品种有限，故使用中有些受局限及欠合理性; 3、围手术期用药欠合理及规范。五、医患沟通有待进一步落实

医疗质量与安全管理委员会会议纪要【最新版】

医疗质量与安全管理委员会会议纪要会议日期:××××年××月××日(星期五) 会议地点:医院小会议室参加人员:医疗安全管理委员会全体成员会议内容: 1、各位科主任简要汇报第×季度的科室工作，针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。 2、质控科罗世希科长作第×季度医护质量管理工作的通报，主要从各科医护质控检查存在的问题、核心制度落实情况、处方质量、抗菌药物合理应用等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议。 3、各位院领导分别发言。 4、×××院长作总结发言: 各位科主任对本科室第×季度的医疗工作作了很好的发言，××

×科长对质控科第×季度医护质控检查情况的工作作了通报，工作情况总体良好，通过加强医院内涵建设和内部管理，注重细节化管理，在大家的共同努力下，我们今年的医疗质量有所提高，医疗安全方面也做得较好，至今没有较大的纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。医疗质量管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗质量常规管理的基础上，结合等级医院的创建，加强了病历监管，加强了处方点评，强化了“三基”培训与考核，加大了抗菌药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，同时也加快了人才引进培养和重点专科建设的步伐。医疗质量管理是科室管理的核心，提高医疗质量、保障医疗安全是管好科室的出发点和归宿。根据这些年的工作经验，我觉得科主任应该高度重视以下几项管理重点:1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量(咬住病历不放松);2、规范医生的医疗行为;3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范;4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。当前，医疗安全依然是医院管理的重中之重，我们必须高度重视。

2015年上半年院感质量管理委员会会议记录

2015年下半年院感质量管理委员会会议记录时间：11月31日地点：会议室参加人员：各科室负责院感质量管理人员主持人：李晋平内容：有关医院感染与控制内容会议摘要：今天下午召开院感委员会会议，主要内容是把上半年院感质量检查每周对全院科室院感管理质量进行的检查指导总结一下反馈给各科室。大部分科室医护人员都能够认真落实医院感染各项工作制度，严格执行各项技术操作规范，院感资料记录及时完整，但还存在不少问题。通过检查主要问题存在以下几个方面，希望各科主任和护士长对照各科情况进行整改。一．消毒灭菌方面 1.加药注射器重复使用。 2.个别医务人员院感知识掌握不全面，最基本的消毒液含量用法用途都不熟悉。 3.个别科室存在液体瓶上插着针头现象，液体开封使用超过24小时。 4.个别医务人员为病人操作及进治疗室不戴口罩。 5.止血带未做到一人一用一灭菌。二．医疗废物

1.医疗废物分类不清，注射器及针头混放在一起。 2.医疗垃圾和生活垃圾混装。三．手卫生方面 1.手卫生依从性差，个别医务人员为多位患者操作之间有不洗手现象。 2.个别医务人员七步洗手法操作不熟练。提出整改措施： 1、要求全院各科室负责人要确实认识到院内感染的重要性，必须按照《院感管理规范》《消毒灭菌规范》和《医院感染评审标准实施细则》的有关要求切实履行监管职责，结合本科室实际及时把存在的问题纠正过来，严格控制院内感染发生提高医疗质量。 2、医院感染管理工作已不再是单纯的消毒隔离还包括院感的目标性监测、手术室、病房、化验室和供应室等重点科室的管理、员工职业安全、抗生素合理使用管理等等。这需要全院医务人员共同努力、配合院感科人员完善各项工作。各科室院感负责人要与院感科多联系、多沟通，为降低院内感染的发生而通力合作。希望通过此次会议，促进我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化、让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力，从而真正达到“院感控制，你我共同参与”。燕子山矿医院感染科 2015年11月31日