颈椎前路钛板置入内固定后螺钉松动3例
中国组织工程研究与临床康复第15卷第26期 2011–06–25出版
Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research June 25, 2011 Vol.15, No.26 ISSN 1673-8225 CN 21-1539/R CODEN: ZLKHAH
4911 1Department of Spinal and Joint Surgery, Kanghua Hospital, Dongguan 523080, Guangdong Province, China; 2Department
of Traumatic Spinal Surgery, Sanshui District People’s Hospital of Foshan, Foshan 528100, Guangdong Province, China
Xue Hou-jun★, Studying for master’s degree, Physician, Department of Spinal and Joint Surgery, Kanghua Hospital, Dongguan 523080, Guangdong Province, China
guxuepiao2000@ https://www.wendangku.net/doc/036454899.html,
Received: 2011-02-26 Accepted: 2011-05-05
1东莞康华医院脊柱关节外科，广东省东莞市523080；2佛山市三水区人民医院脊柱创伤外科，广东省佛山市528100
薛厚军★，男，1981年生，安徽省巢湖市人，汉族，中山大学在读硕士，医师，主要从事脊柱外科方面的研究。guxuepiao2000
@https://www.wendangku.net/doc/036454899.html,
中图分类号:R318
文献标识码:B
文章编号:1673-8225 (2011)26-04911-04
收稿日期：2011-02-26 修回日期：2011-05-05 (20101208016/G·W)
颈椎前路钛板置入内固定后螺钉松动3例★
薛厚军1，雷高1，罗德民1，潘磊2，方国芳1，张丁城1，周健和1，潘合科1
Three cases of screw loosening following anterior cervical plate fixation
Xue Hou-jun1, Lei Gao1, Luo De-min1, Pan Lei2, Fang Guo-fang1, Zhang Ding-cheng1, Zhou Jian-he1, Pan He-ke1 Abstract
BACKGROUND: Anterior cervical discectomy and subtotal vertebrectomy/titanium cage fixation are the main therapies for patients with poor outcomes of conservative treatment for cervical spondylosis or those with neurological sym p toms of the nerve root following cervical injuries or vertebral fractures.
OBJECTIVE: To conclude the reasons and preventive measures for screw loosening following anterior cervical plate fixation. METHODS: Among 41 cases of cervical spondylosis and cervical injuries undergoing anterior cervical fixation plate, there were 3 cases of screw loosening. The causes and control methods were analyzed and proposed to reduce the anterior plate incidence of screw loosening.
RESULTS AND CONCLUSION: Three cases of screw loosening presented with varying degree of dysphasia. After diagnosed, second operation was performed within 2 weeks to adjust the position of re-fixed titanium screw, and the long-term observation showed patients with good symptom relief. The surgical indications and the choice of the rational application of internal fixation devices as well as the correct postoperative management is the key to prevent screw loosening.
Xue HJ, Lei G, Luo DM, Pan L, Fang GF, Zhang DC, Zhou JH, Pan HK.Three cases of screw loosening following anterior cervical plate fixation.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu. 2011;15(26): 4911-4914.
[https://www.wendangku.net/doc/036454899.html, https://www.wendangku.net/doc/036454899.html,]
摘要
背景：对于保守治疗效果不佳的颈椎病患者及颈椎外伤后椎间盘突出或椎体骨折压迫脊髓出现神经根神经症状者，颈椎前路椎间盘切除、椎体次全切植骨/钛笼固定仍然是其主要治疗方式。
目的：总结颈前路钛板内固定后螺钉松动的原因及防治策略。
方法：纳入41例颈椎病和颈椎损伤患者，根据手术适应证选择经前路颈椎间盘切除、椎体次全切行颈椎前路钛板内固定，内固定后有3例出现螺钉钛板松动，分析其发生原因并提出防治方法，以减少颈前路钛板螺钉松动的发生率。
结果与结论：3例螺钉松动患者均出现不同程度的吞咽困难症状，确诊后2周内行2次手术，调整螺钉位置后重新固定钛板，远期观察患者内固定位置良好，症状缓解。提示适应证及置入方法的选择，内固定器材的合理应用，正确的置入后管理是预防颈前路钛板内固定后螺钉松动的关键。
关键词：颈前路；钛板；内固定；螺钉；松动
doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2011.26.040
薛厚军，雷高，罗德民，潘磊，方国芳，张丁城，周健和，潘合科.颈椎前路钛板置入内固定后螺钉松动3例[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15(26):4911-4914. [https://www.wendangku.net/doc/036454899.html, https://www.wendangku.net/doc/036454899.html,]
0 引言
目前对于保守治疗效果不佳的颈椎病患者及颈椎外伤后椎间盘突出或椎体骨折压迫脊髓、神经根出现神经症状者，无明确的手术禁忌证，颈椎前路椎间盘切除、椎体次全切植骨/钛笼固定仍然是治疗以上疾病的主要方式。根据每个患者的病情及个人经济承受能力，作者对41例患者采用椎间盘切除或椎体次全切来达到前路减压，并选用不同的前路固定材料来达到颈椎的稳定，不同的材料选择均能达到很好的临床症状缓解及较高的融合率。
文章观察了41例患者的转归，并回顾3例出现螺钉松动的病例，分析其发生原因并期望提出适当的方法来降低此类并发症的发生率。1 对象和方法
设计：回顾性病例分析。
时间及地点：于2007-08/2010-05在东莞康华医院脊柱关节科完成。
对象：2007-08/2010-05东莞康华医院脊柱关节科共收集了46例颈椎前路钛板内固定患者，其中41例得以随访，随访时间3~33个月，随访率为86.9%，其中男26例，女15例；年龄21~76岁，平均年龄49.3岁。颈椎骨折脱位并截瘫5例，颈椎外伤后椎间盘突出3例，颈椎病患者33例。
颈椎骨折纳入标准：患者有明确的颈部外伤史，伴或不伴有脊髓压迫症状，影像学资料提示椎体骨折脱位，有手术指征[1]。
颈椎病纳入标准：符合各型颈椎病的诊断标
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准，有手术指征者[2]
。
排除标准：有手术禁忌证者。
内固定材料：颈椎前路材料均由钛合金材料制成，购
自国内外不同公司(美国强生、德国贝朗、Sufarmor 等)，经过国家审批并投入临床应用，与人体组织相容性好。
单节段26例，双节段 11例，3节段3例，其中椎体次全切5例全部钛笼植骨融合，使用椎间融合器5例(钛合金2例，匹克材料3例)，1例邻近节段使用人工椎间盘(Prodisc-C)。
本组病例选用的钛板包括限制性及非限制性[3]
，限制型34例，非限制型7例。
本组病例中有5例为颈椎脱位并截瘫患者，入院后均急诊行颅骨牵引；3例关节突交锁牵引未复位，后路切开撬拨复位后固定，再翻身行前路减压钛板固定；2例牵引复位后直接前路椎间盘切除植骨融合钛板固定。
方法：
术前准备：入院常规完善血象、凝血4项、输血前4
项、心电图、肝肾功能、胸片等检查，积极治疗原发基础病，请相关科室会诊，排除手术禁忌证。
内固定方法：患者仰卧，全部选用气管插管全身麻醉，
肩下垫薄枕，取颈部右侧横切口或斜行切口，从胸锁乳突肌内侧缘颈动脉鞘与气管食管鞘间隙入路，显露病变椎体间隙或椎体及相应上下各一个节段椎体。C 型臂X 射线机透视定位，撑开器撑开间隙，切除椎间盘，或行椎体次全切，充分减压，取方柱形自体髂骨植骨或将自体骨植入融合器或钛笼置入椎间隙，根据术中测量及C 型臂X 射线机透视结果选择适当长度的钢板，分别依据各种内固定的技术安放螺钉，放置引流条，缝合伤口，内固定后5~7 d 拆线，内固定后颈托固定8~12周。所有患者内固定后3 d 、1，2，3，6个月、1，2年复查X 射线正侧位片。
主要观察指标：主要观察患者内固定前、后JOA 评分[4]
，并计算JOA 改善率。JOA 评分评估标准：满分17分，严重程度分为3个级别：< 9分为严重，9~13分为中度，> 13分为轻度。
2 结果
2.1 参与者数量分析 观察46例患者内固定后随访情况并作登记，其中5例患者因工作调动未能定期拍片检查，电话变动，未能继续随访。共41例患者进入结果分析。
2.2 随访结果 41例患者内固定后颈椎得到即刻稳
定。颈椎骨折脱位并截瘫患者内固定后佩戴颈托，便于翻身护理，早期坐轮椅，预防术后并发症的发生，6~12个月患者感觉平面均有不同程度下降，双下肢功能恢复不明显。颈椎病患者及外伤性颈椎间盘突出患者内固定后神经压迫症状均有不同程度缓解。
本组病例内固定前JOA 评分平均13.86分，内固定后3个月JOA 评分平均16.14分，平均改善率为72.6%。 2.3 出现螺钉松动3例患者介绍
病例1：男性患者，21岁，因高处坠落致全身多处疼
痛7 d 余入院，并左颞脑挫裂伤并左颞脑内血肿。查体：神清、淡漠，四肢肌力、肌张力正常，腱反射存在，病理征未引出。颈椎MRI 提示：C 4，5椎体骨折(C 5骨折块向椎管移位，对应脊髓略受压伴轻度局灶性水肿)。完善检查后无手术禁忌证，考虑椎管局限骨性狭窄，行C 5椎体次全切，钛笼置入植骨融合，内固定后颈托固定，内固定后早期患者处于颅脑损伤恢复期，有不自主活动，内固定后6周后出现吞咽异物感，复查X 射线片提示下位螺钉松动，予及时从对侧入路手术调整钛板，复查内固定位置良好，无松动，症状消失，观察6个月无异常，见图1。
病例2：男性患者，55岁，因头晕头痛6年入住神经
内科，查体：颈椎生理曲度存在，活动无明显受限。C 5~6棘突及横突压痛阳性，未向他处放射。压头试验阴性，双侧颈神经根牵拉试验阴性。双上肢指端浅感觉稍减退，以右上肢明显，双侧Hoffmann 征阴。颈椎MRI 提示：C 6椎体轻度后滑移(Ⅰ度)；C 6~7椎间盘后突出，C 3~4、C 5~6椎间盘膨出，C 6~7水平双侧神经根受压。C4~5水平后纵韧带增厚。诊断：颈椎病(混合型)，保守治疗无效，排除神经内科影响因素后转入本科，行C 5~6、6~7椎间盘
Figure 1 Anteroposterior and lateral films at 6 wk after fixation 图1 内固定后6周正侧位片
a: Anteroposterior film
b: Lateral film
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.org 摘除植骨融合钛板内固定术，内固定后即出现吞咽不
适，X射线片提示钢板下端与椎体前缘有间隙存在，观
察6周后症状不能缓解，予行对侧入路调整螺钉，间隙
消失，内固定后患者吞咽不适感持续8周后缓解，见图2。
病例3：男性患者，35岁，因左上肢酸胀麻木伴活动
受限10 d，加重并右上肢麻木5 d入院，查体：左侧颈神
经根牵拉试验，左前臂桡侧浅感觉减退，左侧Hoffmann
征(+)，双侧髌阵挛可疑阳性，双侧踝阵挛阴性，Babinski
征未引出。四肢肌张力肌力正常。颈椎MRI提示：C3~7
椎间盘突出，C3~4、4~5相应节段对硬膜囊首演明显，诊
断颈椎病(脊髓型)保守治疗效果欠佳，在全麻下行椎体
次全切，钛笼置入植骨融合钛板内固定，内固定后7周
出现轻微吞咽不适感，复查X射线片提示下位螺钉及钢
松动，予从对侧入路调整螺钉钛板，患者内固定后症状
消失，恢复良好，3个月后复查均未再出现钢板螺钉松
动情况，骨愈合良好，见图3。
2.4 不良事件内固定后伤口均Ⅰ期甲级愈合，未出
现局部炎症、刺激反应，无过敏现象及细胞毒性等材料
宿主反应。
3 讨论
自1964年Bohler等[5]首次报道使用颈前路钢板螺钉
固定以来，经过多年的研究及临床病例证实颈椎前路手
术已经成为治疗颈椎疾病的有效方法[1]。随着科技进步
及技术的改进，固定材料种类繁多，本组选用了6家进
口产品及2家国产产品，41例患者中有3例出现螺钉松
动，松动率为7.5%，现就本组病例讨论如下：
3.1 病例中需要认知的教训与不足 3例患者发生螺
钉钛板松动的时间均在6~8周，尚处于所植之骨未愈合
时间，总所周知骨愈合时间最少为3个月，8周内处于骨
痂形成期，所植骨与上下终板融合欠佳，患者经过术后
早期的警惕期，逐渐放松警惕性，颈部活动度增加，易
引起内固定松动。
3例患者手术均为跨节段手术，分别为C3~5、C4~6、
C5~7节段，在屈伸活动过程中一般认为C5~6活动度最大，
C4~5、C6~7次之，亦有人认为后两节段活动范围不比C5~6
小[6]，故患者出现松动与其屈伸活动度有相关性。
3例松动患者中2例为3孔钛板(UNTPLATE，限制性
钛板)，1例为双节段6孔钛板(非限制性钛板)固定，在限
制性钢板及非限制性钢板的选择上无明显差异性。
食道瘘是少见的颈椎前路手术并发症之一，文献报
道其发生率为0.04%~0.25%[7]，3例均未出现食道的损
伤，2例患者为自锁钢板，其螺钉与钢板之间稳定性良
好，在减少对食道损伤等并发症方面有一定的作用；1
例为非限制型钛板，螺钉未完全拔出椎体，未出现完全
松动，早期发现并处理对预防食道损伤有积极作用。
2例为采用新型的UNTPLATE3孔钢板及钛笼植骨
融合，对于UNTPLATE钢板在单纯椎间盘切除植骨融合
治疗颈椎病方面有一定的优势，术中可使用撑开器螺钉
孔道作为钛板固定钉孔道，在减少术中出血，缩短手术
时间方面有一定的优越性[8]。但是对于跨节段的特别是
椎体次全切钛笼置入患者的稳固性的生物力学方面有
待进一步探讨，Untplate钢板是限制性钢板，颈椎在屈
伸活动过程中无张力加压作用，相对容易出现螺钉松
动，特别是在椎体次全切患者。
2例患者内固定后1周内复查X射线片提示钛笼前缘
与椎体前缘平行，钛笼后缘离椎体后缘的距离为椎体前
后径的1/4，螺钉松动后钛笼均有轻微向前突出，钛笼
上下面与相邻椎体的终板镶嵌较紧，1例出现钛笼下沉。
分析原因：①脊柱主要支撑压缩载荷，其前中柱是脊柱
的主要承重区，而脊柱各运动中心位于椎间盘内，越接
近运动中心，其质点的运动范围越小，所以在接近运动
中心区固定和植骨利于骨愈合[9]，本组2例钛笼在椎体前
3/4，作者考虑将钛笼进一步深入接近椎体后缘或1/8处，
接近运动中心，其会更加有利于植骨骨愈合。②钛笼具
有良好的结构性支撑和界面稳定作用，其经裁剪后两端
形成一圈尖锐的锯齿，置入减压槽后可有效嵌入相邻椎
体终板，其腔内的小骨块可通过周围壁孔和上下腔孔与
非减压区骨质紧密接触，保证骨质的融合，但所固定的
钢板与钛笼相互分离，彼此独立，内固定和植骨块不能
成为一体，因而降低了整体的稳定性，且修剪的钛网其
一侧为锐利线状接触面，容易造成植骨钛网的塌陷[10]，Figure 2 Anteroposterior and lateral films at 6 wk after fixation
图2 内固定后6周正侧位片
Figure 3 Anteroposterior and lateral films at 7 wk after fixation
图3 内固定后7周正侧位片
a: Anteroposterior film b: Lateral film
a: Anteroposterior film b: Lateral film
薛厚军，等. 颈椎前路钛板置入内固定后螺钉松动3例
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从而影响螺钉的稳定性。③本组病例术中均使用撑开器，跨节段椎体次全切撑开器螺钉孔道经大力撑开后螺钉孔道对周围松质骨已有一定的负荷，同一孔道内再置入固定螺钉，其把持力会降低，从而增加松动的可能性。同时Truumees 等
[11]
进行的尸体研究表明，随着撑开的
间距增加，置入物与椎体间的压缩负荷也越大，过度撑开可导致椎体与钛网间的压缩负荷超过椎体的承受能力，从而导致钛网下沉，引起螺钉松动。
3.2 螺钉松动对临床效果的影响 颈椎前路植骨融合可有效的恢复椎间高度和颈椎生理曲度，发生螺钉松动后对患者的临床神经症状均无影响，本组病例主要出现吞咽异物感等不适，如果处理不及时可能会进一步损伤食道，导致骨不愈合等并发症。二次手术给患者及其家属带来巨大心里压力的同时，延长住院时间，增加医疗费用，同时增加了手术的风险，也给医务人员带来了巨大挑战(心理上和技术上)。
3.3 病例中值得借鉴的经验 尽管颈前路内固定后螺钉松动是一个常见并发症，对患者远期效果影响不大，但是在这个过程中给患者造成的精神和肉体上的损害是不可忽视的。随着科技进步、相关内固定材料和手术技巧的改进，对预防螺钉松动再发生的认识也在逐渐增多。作者认为要从以下几个方面来处理：第一，适应证的选择，根据患者病情不同选用适合其病情的术式是手术成败的第一步；第二，内固定前测算好椎间隙的高度(包括预计撑开的高度2~4 mm)、椎体的深度，以及相应固定材料螺钉固定方向；第三，选用合适的内固定材料，限制型与非限制型钛板的选择以及单孔型或双孔型钛板的选择；第四，术中规范操作，充分减压，根据术前及术中情况选用合适的内固定材料及植入材料(融合器或自体骨)；第五，在使用3孔钛板时建议将撑开器螺钉置于椎体下1/3或椎体外1/3，避免其螺钉孔道与撑开钉孔道重叠，建议椎体次全切患者选用双孔平行限制型钛板以增加其稳定性；第六，处理好钛笼及终板之间的关系，将钛笼尽可能置于接近椎体运动中心，同时避免终板切除过多而造成钛笼下沉
[12]
；第七，内固定后严格颈
部制动6周，反复多次强调术后外固定的重要性，避免早期屈伸及旋转活动；第八，定期复查，早发现早处理，争取在出现症状之前发现问题，尽可能避免二次手术的发生。
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椎弓根进钉点的选择方法
椎弓根钉打入可能最精确的方法椎弓根! 骨科后进战友： 1/ 医院手术室必须有C形臂X光机, 如无, 不要做! 2/ 术前需要打钉的椎弓根均必须CT 平扫, 目的:1-- 常规排除椎弓根先天变异.2- 测量 椎弓根宽度以决定钉的直径.3- 测量椎弓根与椎体纵轴所成的角度, 即"e 角" 3/ 手术前, 患者摆好体位后,C 形臂X光机平行手术床拍摄患者脊柱侧位片, 计算椎弓根 与手术床垂线所成的角度, 即"f 角" 4/ 进针点定位: 暴露两侧关节突后, 手术钳夹住关节突, 拍摄脊柱正位片. 根据椎弓根与 钳的位置定位进针点. 5/" 椎弓根三维定向仪", 是我们新近发明的. 可以从相互垂直的两个面测量椎弓根进针的 角度.因为在三维空间里, 相互垂直的两个平面上的角度完全可以"钉死" 任何一条线的空间
角度,想一下!!! 6/ 术中, 椎弓根探针或三棱锥的方向被椎弓根三维定向仪读出的 "f 角""e 角" 所准确控制 椎弓根钉打入的关键是"f 角""e 角"的术中如何掌握, 如果你也能设计一种装置 可以术中准确比对, 你也可以说" 椎弓根钉打入可能最精确的方法!!!!!" 被找到了 现在术中导航已经出现, 是高科技. 但不会很快普及. assenlee 战友：一枚准确无误的椎弓根螺钉的植入取决于若干个参数：进钉点、e 角、f 角、螺钉直径、进钉深度。后4 个参数可在术前通过CT 测量，或如楼主所言在，术中通过某种巧妙的装置和方法来准确把握，但唯独进钉点，是器械测量很难保证万无一失的。也许只有最先进的计算机导航系统才能做到。但在没有导航的情况下，只能凭借经验。 众所周知，不仅胸腰椎进钉点依据的骨性标志完全不同，不同的胸段也不同。身边很多人觉得骨性标志最好找、最有把握的是L3~L4，但有时非常严重的腰椎退变，仍然会让人阴沟翻船。本人见过很多例非常严重的关节突退变，关节突内聚、增生呈球形，向后向外增生突起的上关节突骨赘，其高度甚至几乎与棘突接近，什么“人字嵴”“副突”“外缘中
颈椎侧块的形态生物力学及其临床意义
作者：吉立新 1颈椎侧块的形态及生物力学 颈椎的侧块位于椎体的后外侧、椎弓根和椎弓的结合部，由分别向头侧突出的上关节突和向尾侧突出的下关节突组成，左右各一。相邻节段的上下关节突构成小关节，并将侧块连接在一起形成一个骨性柱状体。双侧的小关节和侧块同前方的椎体及椎间盘一起构成颈椎的椎间关节并形成三个相互平行的骨性圆柱，这种结构形成了颈椎稳定的基本框架[1]。有关侧块的详尽解剖学测量数据尚未见报告。 由此可见，颈椎小关节对保持颈椎的稳定起着重要作用。两侧的侧块及关节对颈椎后方的稳定起了支柱作用，小关节的破坏即意味着颈椎整体稳定性的破坏；相反，小关节的稳定便构造了颈椎整体的稳定。 2 颈椎侧块在后路内固定中的应用 侧块的正前方是位于横突孔中的椎动脉。ebra-heim等的解剖学研究证实了向外10°的进钉方向不会对椎动脉构成威胁[12]。以上所述多针对于手术危险性的探讨，而john等则着重研究了不同类型的螺钉与侧块结合力的大小。研究采用12个新鲜颈椎标本，先经放射学检查确定标本完好无损，然后再经ct扫描测定每一标本c2－c7椎体松质骨骨密度；试验采用 6种不同直径和不同螺纹的螺钉，(2.7、3.2、3.5、4.5mm皮质骨螺钉，3.5mm松质骨螺钉，3.5mm自攻螺钉)，准确固定到颈椎侧块上，然后测定螺钉的轴向拉出阻力。对所得数据进行分析以决定螺钉直径、螺纹形状、颈椎节段、骨密度以及是否穿透双层骨皮质等因素与拉出阻力的相关性。实验结果显示：最大拉出阻力为直径3.2、3.5和4.5mm的皮质骨螺钉，并且均需穿过双层骨皮质；最小拉出阻力为3.5mm自攻螺钉(无论是穿过单层或双层骨皮质)。椎体松质骨密度与拉出阻力无关，不同颈椎节段骨密度无显著差异，然而在不同节段螺钉拉出阻力却有显著性差别，拉出阻力最大的是c4，向头、尾侧顺延则逐渐变小。研究资料提示：医生不仅要考虑螺钉的类型和大小，也要考虑螺钉应钻透单层或双层骨皮质，穿透双层骨皮质会对局部解剖结构构成更大危险，但是由于首尾侧颈椎侧块与螺钉咬合力更弱，在这些部位螺钉钻透双层骨皮质是可取的[[[[13]。margaret e.smith等采用人颈椎标本和roy－camille钢板作了一项颈椎稳定装置的生物力学试验，发现roy－camille钢板可有效地固定严重不稳或严重损伤的颈椎；螺钉脱出最易发生在颈椎的头尾端，即钢板两端的螺钉是固定的薄弱环节[14]。micheal的临床病历统计分析支持以上结果。17例多节段颈椎病患者采用后路经侧块内固定，l例出现c7侧块螺钉松动(无症状)[15]。颈椎侧块旁的另一重要解剖结构是椎弓根。由于椎弓根内固定技术在胸腰椎的广泛应用，提示人们对颈椎进行类似的固定，而螺钉的入点就在侧块上。为此国内孙宇等对50例健康成人颈椎椎弓根进行了观察，表明c3－c7具备了行椎弓根螺钉内固定的条件，为螺钉的设计和手术定位提供了解剖学依据[16]。ladd等则更详尽地研究了颈椎椎弓根的形态以及椎弓根钉的进钉部位和方向，并对经椎弓根内固定和经侧块螺钉内固定进行了生物力学试验。结果证实，椎弓根螺钉的拉出阻力显著大于侧块螺钉的拉出阻力[17]。王东来等对下颈椎椎弓根内固定作了进一步的解剖学研究，对进钉点做了精确定位。19例临床应用中无一例神经、血管及内固定并发症[18]。但就颈椎所受负荷而言，经侧块内固定是否即能达到固定要求，而不必再采用更为复杂的经椎弓根内固定技术，尚需进一步研究。 3 几种颈椎内固定技术的比较 就经侧块钢板内固定术本身而言，不同进钉方向或螺钉在侧块中不同的走行距离所提供的稳定作用也有差异。montesano和jnach比较了roy－camille和magerl两种方法，发现magerl技术具有更可信的稳定作用[11]。在后路内固定技术中，最稳定的当属magerl钩板
下颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法的研究进展
颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法的研究进展 本文原载于《中华骨科杂志》2017 年第10 期随着颈椎外科技术的进步以及对颈椎局部解剖学研究的不断深入，颈椎后路置钉技术得到快速的发展。目前颈椎后路置钉方法众多，常见的有侧块螺钉、椎弓根螺钉、椎板及棘突螺钉。相对比于各种置钉方法，颈椎后路椎弓根螺钉固定系统三维固定效果更为可靠，早在1997年Jones等[1]的椎弓根生物力学的研究证实了颈椎后路椎弓根螺钉更加稳定、牢固，且得到许多国内外骨科学者的认同。之后的许多相关研究均旨在提高颈椎椎弓根螺钉植入的准确性，对椎弓根置钉技术的解剖学、生物力学及临床应用效果的相关研究也逐渐增多[2,3,4,5,6,7,8,9, 1 0, 1 1 , 1 2, 1 3] 。当前，依据操作手段不同，置钉方式总体上分为两类：导航下置钉和徒手置钉。数字化导航技术的出现，改变传统的置钉方式的习惯，使复杂部位的置钉成为可能[14,15,16,17] 。国内学者根据导航原理设计出了不同的导板辅助置钉装置[18,19,20,21]。但众多置钉方法中，哪种方法置钉准确率高，哪种方法更容易掌握成为目前临床医生关注的重点。因此，我们以'下颈椎' 、'颈椎' 、'椎弓根螺钉' 、'解剖' 、'生物力学' 、'置钉'为中文关键词在万方、CNKI 中文数据库进行检索，并以'lower cervical spine' 、'cervical spine' 、'pedicle screw' 、'a n atomic' 、'screw fixation' 为英文 关键词在PubMed 、Web of Science、Cochrane Library 数据库
颈后路全椎板减压侧块螺钉内固定治疗颈椎后纵韧带骨化症的疗效观察
颈后路全椎板减压侧块螺钉内固定治疗颈椎后纵韧带骨化 症的疗效观察 郑华伟 【期刊名称】《中外健康文摘》 【年(卷),期】2013(000)024 【摘要】目的对比观察后路单开门椎管扩大成形术和全椎板减压侧块螺钉内固定术治疗颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)的疗效，评价后者的临床应用价值。方法纳入2008年6月至2012年3月间本院收治的颈椎后纵韧带骨化症患者28例，其中男19例，女9例，年龄41～79岁，平均56.5岁，病程12～35个月，平均22.5个月。所有患者随机分为两组：Ⅰ组14例，行颈后路单开门椎管扩大成形术；Ⅱ组14例，行全椎板减压侧块螺钉内固定术。术后随访，观察并比较两组患者术后神经功能恢复及颈部轴性症状发生情况。结果所有患者均获得随访，随访时间12～36个月，平均25.2个月。Ⅰ组、Ⅱ组神经功能改善率分别为(58.3±18.4)%、(62.9±15.4)%，差异无统计学意义(P＞0.05)。Ⅱ组患者颈部轴性症状的发生率21.4%(3/14)明显低于Ⅰ组64.3%(9/14)，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论颈后路全椎板减压侧块螺钉内固定治疗颈椎后纵韧带骨化症疗效肯定，能明显降低术后轴性症状的发生率。%Objective To compare the efficacy of posterior unilateral open-door laminoplasty versus posterior laminectomy and lateral mass screw fixation for cervical ossification of the posterior longitudinal ligament(OPLL). Methods From June 2008 to March 2012, 28 patients with cervical OPLL including 19 males and 9 females were randomly divided into two groups: patients in
钢板螺钉内固定术
钢板螺钉内固定术 这种内固定术多用于长管骨骨折，比较牢靠，临床应用较多。但缺点是切口长，软组织分离和骨膜剥离较广泛，骨折端的血运受损较重，愈合较慢。 [适应证] 1.四肢长管骨骨干横折或短斜折，手法复位、外固定失败或其它原因不能行手法复位、外固定者。 2.全身多发性骨折或一骨多处骨折，全部用手法复位、外固定处理有困难者，可考虑对1～2处手法复位困难或外固定不易维持对位的骨折，施行钢板螺钉内固定术。 3.骨折畸形愈合或不愈合需施行手术治疗时（如切骨矫形、骨移植等），多需同时应用钢板作内固定，以恢复骨支架。 4.骨畸形切骨矫正术（如股骨转子下切骨术或股、肱骨髁上切骨术）后，可用预制的成角钢板或加压成角钢板（如髁钢板等）固定。 5.某些长斜形、螺旋形、蝶形粉碎性骨折亦可用加压螺钉及平衡钢板固定，可有效地抵消扭转、剪刀和弯曲应力。 6.干骺端粉碎性骨折或缺损，为保护移植骨及碎骨片，以防压缩，用支柱钢板固定，可起到架桥作用，保证植骨愈合[图1]. [术前准备] 1.钢板要求钢板的横断面应呈弧形，与圆形骨面可密切贴合，钢板孔应有倾斜的凹陷部，使半沉头式的螺钉头可以相应嵌入，增加固定效果，并可减少螺钉头突出而引起疼痛[图2]. 2.钢板的选择钢板种类甚多[图3]，应根据骨折部位、形态及骨的直径选用固定效果好的品种。钢板按其性能分为普通钢板和加压钢板两种，后者有圆孔（静力加压）和自身加压钢板（动力加压）及多种特制规格钢板。现举几种常用的钢板种类如下： 直形长钢板：多用于长骨干骨折。选择钢板的长度应是断骨直径的4～5倍。一般股骨用8孔，胫骨用6孔，肱骨用4孔钢板。 成角尖形钢板：多用于股骨髁上骨折或股骨转子间切骨术。 成角钢板：用于长骨切骨矫形术。 转子钢板：用于股骨颈骨折转子间切骨术后内固定。 三叉形钢板：用于髁部Y或T形骨折。
后路减压侧块螺钉钢板固定治疗颈椎管狭窄症
后路减压侧块螺钉钢板固定治疗颈椎管狭窄 症 作者：徐鸿育，谭家昌，杨有猛 【关键词】颈椎管狭窄症 颈椎管狭窄症合并下颈椎退行性不稳，采用后路全椎板切除减压疗效好，但减压术后如何提供颈椎的稳定，值得商讨。我们采取后路减压术后行双侧侧块螺钉钢板内固定，取得满意疗效，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 1999年4月至2004年5月，采用后路全椎板切除减压侧块内固定治疗颈椎管狭窄症并下颈椎退行性失稳33例，男17例，女16例;年龄53～81岁，平均58.5岁。其中，颈肩痛者3例，神经根症状者11例，脊髓症状者13例，神经根症状与脊髓症状并存者6例。所有病例均正规保守治疗无效或加重，脊髓MRI出现T2W1高信号，患者要求手术。所有患者均摄中立位、过伸过屈位X线片和颈椎MRI，发育性椎管狭窄者椎管矢状径与椎体中矢状径比均小于0.75，退行性颈椎管狭窄者表现为椎体后缘骨刺突入椎管、黄韧带肥厚等。过伸过屈位X片显示受压平面椎体间角度位移超过10°，或水平位移超过3mm，颈椎生理曲度中断。颈椎管狭窄症并下颈椎退行性不稳诊断明确。 1.2 手术方法俯卧位，常规局麻。由浅入深，逐层麻醉后，颈后正中纵切口，自C2 ～T 1 ，暴露C3～7 棘突和两侧椎板，暴露C 3～
7 两侧上下关节突及其外侧缘，以便确定侧块的中点。采用Magerl 技术，进钉点为侧块中点内上2～3mm处方向，向头侧与上关节突关节面平行（30°～40°），以避免损伤神经根，向外侧与矢状面成25°夹角，以避免损伤椎动脉。先用限深钻头钻孔，边钻孔边用无损伤探子探测前方、四壁有无穿透感。无异常后，用试模选取适当长度及弧度的钢板，依测深器量取螺钉长度，一般12～14mm，螺钉粗为3.5mm，旋入螺钉，依次行两侧侧块螺钉钢板固定。侧块螺钉钢板固定成功后行椎板减压。采用掀盖式椎板切除术（桐田法），切除C 3～7 椎板，剥离并切断粘连的黄韧带，使此节段脊髓得到充分减压，探查脊髓无异常变化。减压满意后，取明胶海绵覆盖在暴露的硬脊膜表面，防止术后粘连，皮下置细胶管引流，依次逐层缝合切口。 1.3 临床随访和评价方法对于13例脊髓征和6例神经根脊髓征并存者采用日本矫形外科学会JOA评分法［1］评价功能状态。 改善率=术后评分-术前评分/17-术前评分×100%。疗效根据改善率分为四级，优:改善率为75%及以上;良:改善率为50%～74%;可:改善率为25%～49%;差:改善率25%及以下。对3例颈肩痛和11例神经根症状患者的疗效评价为四级，优:症状体征完全消失;良:症状明显改善偶有发生;可:症状改善，频繁发生。差:症状不减轻或加重。 1.4 结果随访4～18个月，平均15个月。13例脊髓征和6例神经根脊髓征并存者术前JOA评分为（9.49±1.95）分，术后为（14.64±3.15）分，差值为（5.15±1.20）分，改善率为74.3%。优11例，良7例，可1例，差0例，优良率为94.7%。对3例颈肩痛和11例神
maiand麦特兰德关节松动术笔记大全
Maitland 麦特兰德关节松动术笔记大全！ 4月25日-28日 Maitland 麦特兰德关节松动术上肢课程正式开始报名#Day 1# 2017年4月28日，也就是今天，开始了Maitland 关节松动术之颈椎上肢关节的学习，有幸能够从香港请到梁兆麟博士给我们学员们讲原汁原味的Maitland麦特兰德关节松动术，简直开心到飞起。课程从八点半开始，首先是王琳院长和王雪强主任分别开场致辞，接着梁老师先给我们分享了自己的求学经历，从26岁开始分别三次去到澳大利亚向麦特兰德教授学习关节松动术，除了每天白天的学习，晚上还会自己加上两个小时的手法练习，非常辛苦，自己慢慢琢磨麦特兰德关节松动术的深奥之处。梁老师希望我们做到这样，我们也会加紧练习的。 正式开始之后，梁老师介绍了麦特兰德最重要的三点内容：Maitland麦特兰德最重要是物理诊断，而不是医学诊断很多Maitland麦特兰德的物理检查也是治疗手法每一次治疗前都要进行评估课堂开始之后，梁老师先讲了诊断和处理的基本原则 敲小黑板，划重点了啊脊柱物理诊断/处理的基本原则 Principles in subjective examinations 主观检查的原则 Determining severity and irritability 决定症状的严重程度和应激性Physical examination物理检查Principle of treatment治疗性原则Selection of treatment techniques治疗技术的选择Recording记录Precautions and contraindications to examination and treatment 检查和治疗的预防措施和禁忌症在诊断的时候，要问病人主要的问题是什么？并做好记录，在记录的时候要着名病人的名字、日期、主观检查的结果，病人自己描述的疼痛症状等。是疼痛、麻木还是针刺的感觉，是否有压痛点等。
股骨干骨折钢板螺丝钉内固定术手术护理配合分析
股骨干骨折钢板螺丝钉内固定术手术护理配合分析 发表时间：2016-08-26T14:53:58.037Z 来源：《航空军医》2016年第13期作者：李银灵王婧马研[导读] 探讨股骨干骨折钢板螺丝钉内固定术手术室护理配合。 解放军第513医院 732750 【摘要】目的：探讨股骨干骨折钢板螺丝钉内固定术手术室护理配合。方法：选取40例股骨干骨折钢板螺丝钉内固定手术治疗的护理配合方法进行分析。结果：所有患者均手术顺利完成，均治愈出院。结论：熟悉手术步骤，掌握钢板螺丝钉内固定术手术的内所需要的设备做好手术配合工作，以避免延长手术时间，增加出血量，增加手术感染机会等。 【关键词】股骨干骨折；钢板螺丝钉内固定术；护理配合 钢板螺丝钉内固定可用于股骨干各部位骨折。但下1／3段由于髓腔宽，更适用于此类固定。可采用一般钢板或AO加压钢板。后者较坚实，固定牢靠，无需石膏外固定。当缺乏髓内针条件时，陈旧性骨折髓腔曲折或大段不通及下1／3段骨折均较适用[1]。选取2015年1月~2016年5月收治的40例股骨干骨折钢板螺丝钉内固定手术治疗的护理配合分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料为本组收治的股骨干骨折患者40例，其中男23例，女17例，年龄18~54岁，平均年龄34岁。 1.2方法 1.2.1术前护理措施执行骨科患者手术前护理常规。体位给予患者患肢抬高，并维持患肢于外展中立位，可用外展夹板固定，患足穿防外旋鞋。卧床期间可坐起，但不能盘腿、患侧卧位及负重。牵引护理牵引时应密切观察肢体血液循环及皮肤有无受压，腓骨小头处垫棉垫予以保护，防止损伤腓总神经，使足背伸无力导致足下垂。牵引针眼处每日用75％酒精消毒，及时清除渗出物，防止感染。如骨牵引处有移位应消毒后调整。疼痛减轻后应指导患者进行股四头肌舒缩、脚趾屈伸和踝关节屈伸旋转的功能锻炼。备皮肋缘至膝关节，前后过正中线，剃阴毛。 1.2.2护理配合 1.2.2.1手术物品准备常规用物骨中包、其余同股骨颈骨折。一次性物品同锁骨骨折切开复位术。 1.2.2.2巡回护士配合牵引床在手术前应检查其性能、部件是否齐全，以免影响手术。手术采用特制的骨科牵引手术床，保证骨折部位的复位，方便术中进行透视。听取患者主诉，避免肢体过度外展，引起神经损伤。术毕再次与刷手护士清点物品并监督留取病理。手术结束，巡回护士与麻醉医生、手术医生一同护送患者回重症监护室[2]。交接清楚患者的液体情况、皮肤情况、引流管情况等内容并进行登记。 1.2.2.3手术步骤及手术配合递酒精纱球消毒，20号大刀切皮多选用股骨前外侧或外侧切口；两块干纱拭血、两把弯钳止血。暴露骨折端，换新刀、弯钳分离皮下、肌层、避开血管神经；电烧止血，拉钩拉开，骨膜起子拨开骨膜。骨折端复位，显露骨折端后，刮勺清除血肿、肉芽或骨痂；检查骨折移位情况，确定复位方法；复位时助手执伤肢踝部向下牵引，另一助手在伤员头侧拉住事先置放的会阴部牵引带作对抗牵引，术者用骨膜剥离器撬开骨折端，持骨器牵拉使其复位；复位后，检查股骨后侧的一条粗线（股骨嵴）是否解剖复位，以防旋转移位。钢板螺钉内固定选合适的钢板钻、持板器固定于合适的位置后，钻头钻骨道，测深器测量所需钉子的长度、丝锥攻丝、递钉子、改锥固定钉子；重复固定钉子步骤，直到所需钉子固定完毕[3]。递注满生理盐水的冲洗球冲洗弯盘接流下的水，以免弄湿透无菌敷料。逐层缝合1号可吸收线逐层缝合至皮下，O号可吸收线缝合皮下，酒精球消毒皮缘，0／3尼龙线缝皮。酒精纱球消毒创面，无钡纱布覆盖伤口，绷带包扎。 2 结果 股骨干骨折患者40例患者均手术顺利完成，35例的手术效果为优，5例为良好， 3 讨论 钢板螺丝钉内固定可用于股骨干各部位骨折。但下1／3段由于髓腔宽，更适用于此类固定。可采用一般钢板或AO加压钢板。后者较坚实，固定牢靠，无需石膏外固定。当缺乏髓内针条件时，陈旧性骨折髓腔曲折或大段不通及下1／3段骨折均较适用。 在硬脊膜外隙阻滞麻醉下，患者取仰卧位，常规消毒铺单，将患肢膝以下用无菌巾包扎；股骨外侧切口，沿股外侧肌间前剥离，显露股骨外侧面骨折端；推开骨膜，用合适的复位钳将骨折端复位于原位；选用合适的加压钢板或T形（角翼状）钢板置于股骨干外侧，钻孔并上螺钉；X线电视机检查位置良好，清点纱布，冲洗、止血，逐层关创，无菌敷料包扎固定。 手术过程中使用电钻钻孔，一般使用蛇牌多功能动力钻，动力线及手柄高压消毒，接上机器，安装好所需要的钻头，打开机器上的电源开关，测试机器的性能后才可在手术野使用。止血带缚在病人术侧下肢靠近股骨近端，内衬石膏衬垫保护皮肤，止血带缠得不宜过紧，以能容纳2个手指为宜。为防止止血带充气后膨出，可用绷带加固，并用皮肤贴膜保护皮肤，防止消毒液流入衬垫而烧伤皮肤。下肢充气压力为300mmHg，不得超过500mmHg，以免损伤神经血管，时间为1h。止血带充气后及时记录时间。如二次充气，须放气后间隔5～10min，才能重新充气。手术器械要严格管理，在选钻头和螺丝钉时，用带孔的钢尺试好相应的螺丝钉及钻头，钻头的直径应小于螺丝钉的直径，以免螺丝钉松动或脱出。手术间为层流手术间，温度保持在22～24℃，注意病人的保暖。如为开放性骨折，术前3d和术前0.5h静脉滴注抗生素，注意有无过敏试验、药物名称、浓度、剂量以及用药方法。开放伤口手术结束前用庆大霉素8万 U冲洗伤口。严格手术间管理，严格无菌操作。 参考文献： [1]高绍芬.股骨干骨折手术治疗的护理体会[J].基层医学论坛. 2014（15）：2028-2029 [2]于春荣，王桂平.带锁髓内钉治疗股骨干骨折的手术配合及护理体会[J].齐鲁医学杂志. 2004，19（3）：268-268 [3]于秀云，高秀英.股骨干骨折切开复位内固定术的护理[J].吉林医学.2010. 31（32）：5892-5892
下颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法的研究进展
下颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法的研究进展 本文原载于《中华骨科杂志》2017年第10期随着颈椎外科技术的进步以及对颈椎局部解剖学研究的不断深入，颈椎后路置钉技术得到快速的发展。目前颈椎后路置钉方法众多，常见的有侧块螺钉、椎弓根螺钉、椎板及棘突螺钉。相对比于各种置钉方法，颈椎后路椎弓根螺钉固定系统三维固定效果更为可靠，早在1997年Jones等[1]的椎弓根生物力学的研究证实了颈椎后路椎弓根螺钉更加稳定、牢固，且得到许多国内外骨科学者的认同。之后的许多相关研究均旨在提高颈椎椎弓根螺钉植入的准确性，对椎弓根置钉技术的解剖学、生物力学及临床应用效果的相关研究也逐渐增多 [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]。当前，依据操作手段不同，置钉方式总体上分为两类：导航下置钉和徒手置钉。数字化导航技术的出现，改变传统的置钉方式的习惯，使复杂部位的置钉成为可能[14,15,16,17]。国内学者根据导航原理设计出了不同的导板辅助置钉装置[18,19,20,21]。但众多置钉方法中，哪种方法置钉准确率高，哪种方法更容易掌握成为目前临床医生关注的重点。因此，我们以'下颈椎' 、'颈椎' 、'椎弓根螺钉' 、'解剖' 、'生物力学' 、'置钉'为中文关键词在万方、CNKI 中文数据库进行检索，并以'lower cervical spine' 、'cervical spine' 、'pedicle screw' 、'anatomic' 、'screw fixation'为英文
关键词在PubMed、Web of Science、Cochrane Library数据库进行检索，重点筛选从1990年1月至2016年1月近16年的相关文献。共检索到文献1 317篇，其中中文文献451篇、英文文献866篇。制定文献的纳入标准：①医学证据水平等级较高；②研究方法可靠，质量较高；③研究内容为颈椎椎弓根螺钉置钉方法的解剖、生物力学研究。排除标准：①证据水平等级较低；②存在研究设计缺陷，数据不完整，质量差；③无法获得全文的文献；④重复发表的文献或阶段性报告。依据上述排除标准，最终纳入文献32篇，包括中文文献9篇和英文文献23篇（图1）。本文就目前下颈椎后路椎弓根置钉技术的研究进展作一综述，分析不同置钉方法的区别及临床效果。图1文献筛选流程图，依纳入及排除标准最终纳入文献32篇，其中中文文献9篇，英文文献23篇一、下颈椎椎弓根的解剖特点及置钉技术（一）下颈椎椎弓根及其相邻结构的解剖特点下颈椎包括C3~C7，其间以椎间盘、钩椎关节、关节突关节、周围韧带及其他后柱结构相连接。椎弓根周围结构复杂多变，且伴有重要的血管、神经走行，常被医生视作手术的高危区域[2,3]。颈椎椎弓根前部与椎体相连，后部与侧块相连，腹前外侧为横突孔，形成一个两头粗、中间细的'腰鼓样'类圆柱体样结构。椎弓根内邻颈脊髓，外邻椎动静脉，上下方有神经根走行，椎弓根的上缘离上位神经根更近，神经根多位于神经根孔的中、上1/3处，因此
第五章 关节松动技术
第五章关节松动技术 一、名词解释 1.关节松动技术：治疗者在关节活动可动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，属被动运动范畴，其操作速度比推拿速度慢，在应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。 2.关节的生理活动：关节在生理范围内完成的运动。 3.关节的附属运动：关节在自身及其周围组织允许范围内完成的运动。 4.治疗平面：是一个垂直于一条由旋转轴至关节凹面中心的线的平面；亦即平行于关节面，垂直于关节轴心的假象平面 5.西方按摩：作用于皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带等软组织。手法主要有揉法、推法、振颤法。 6.西方推拿术：作用于脊柱及四肢关节的一种快速、小范围的手法操作，多在关节活动的终末端发力。种类有快速推拿术、麻醉下推拿术。 二、选择题 （A1 型题） 1.下列不属于附属运动手法的是（D ） A 分离 B 滑动 C 按揉 D 滚动 E 牵引 2.生理性运动不包括以下哪一项（D ） A 屈曲 B 伸展 C 内收 D 牵拉 E 旋转 3.关节松动技术中的一级手法是指（C） A 治疗师在关节活动范围内小范围，节律性的来回推动关节 B 治疗师在关节活动范围内大范围，节律性的来回推动关节 C 治疗师在关节活动允许范围内的起始端小范围，节律性的来回推动关节 D 治疗师在关节活动允许范围内的终末端小范围，节律性的来回推动关节 E 治疗师在关节活动的终末端，大范围，节律性的来回推动关节 4.关节松动技术中的手法选择，错误的是（B）
A 一级手法适用于治疗因疼痛而引起的关节活动受限 B 二级手法适用于治疗因关节僵硬引起的关节活动受限 C 三级手法不适用于治疗因疼痛而引起的关节活动受限 D四级手法不适用于治疗关节因疼痛引起的关节活动受限 E手法分级的范围可以随着关节活动范围的变化而变化 5.下列关节松动技术中手法操作技巧，错误的是（A ） A 治疗疼痛时，手法应超过痛点 B 治疗僵硬时，手法应超过僵硬点 C 操作中手法要平稳，有节奏 D 快速度的手法（如一级）可抑制疼痛 E 慢速度的手法（如三级）可缓解紧张 6.关节松动技术的治疗作用不包括（D ） A 缓解疼痛 B 提高痛阈 C 增加关节的本体反应 D 改变关节的病理过程 E 改善治疗关节活动范围 7.下列不属于颈椎生理活动的是（ D ） A 前屈 B 后伸 C 侧屈 D 内收 E 旋转 8.颈椎关节松动手法中的后伸摆动最大的作用是（A ） A 屈伸 B 侧屈 C 转动 D 旋转 E 前伸 9.哪一项不属于颈椎关节松动术的手法操作（C） A 屈伸摆动 B 侧屈摆动 C 内收摆动 D 垂直按压 E 侧方推动 10.下列具有改善腰椎屈伸活动的松动手法有（E ） A 一般松动 B 旋转摆动 C 侧方推棘突 D 垂直按压横突 E 垂直按压棘突 11.通常所指的狭义的肩关节是指（B） A 肩肱关节 B 盂肱关节 C 胸锁关节 D 喙锁关节 E 肩胛胸壁关节
腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断
腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断 首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如一、何时需进行椎弓根螺钉判断 1、术中指导操作 2、术后评估 3、随访 二、采用何种方法进行判断 1、术中拍片：侧位---必须，正位可以选用 2、术中C形臂透视 3、术后腰椎正、侧位片--- 必须 4、术后 CT 及三维重建--- 可以选用 5、MRI一般不单纯用于评估螺钉 6、术中需要判定的内容 植入椎弓根螺钉的腰椎节段 螺钉是否与腰椎上终板平行 螺钉深度 螺钉在椎弓根内的位置：（上、下切迹） 左右侧螺钉是否对称 上下螺钉是否平行 是否在一条线上 7、术后需要判定的内容
除印证术中判断指标外，还要重点在正位片上判断：内固定系统位置对称 上下钉尾长度 生理弯曲 8、随访需要判定的内容 除与术后内容进行对比外，还要注意： 有无螺钉松动断裂、切割、拔出 有无内固定系统螺帽松动、脱落 矫正有无丢失 三、术中如何进行判定 一般先使用定位导针 也可以用克氏针、斯氏针 最好两侧用不同形状的导针 注意去掉拉钩等造成阴影的物品
两侧用不同形状的导针 植入导针后术中C形臂透视，注意：减少钉道内出血可用骨蜡临时封闭钉道口 拔除导针拧入椎弓根螺钉再次C形臂透视 1、腰椎侧位片判断椎弓根螺钉深度的基础及应用 CT虽然准确但术中不能用 腰椎侧位片最实用 其中螺钉深度最难判断： 因为腰椎椎体是椭圆形，侧位片显示的椎体前缘是椎体最前方的前缘。即使螺钉已穿出椎体前缘，腰椎侧位片仍显示钉尖在椎体内的错觉
2、针对此问题进行X线解剖学观察 31套腰椎标本（315个椎弓根） 用1mm直径的软钢丝紧紧缠绕椎弓根最狭窄处的皮质 在人字嵴顶点，打一骨孔，将克氏针尾端向外倾斜5°～15°，沿椎弓根长轴钻入椎体至前缘皮质，退出克氏针，置入18号直钢丝段 拍摄正、侧位片及各个腰椎的横断面X线片 观察椎弓根显影与钢丝圈显影的关系 直钢丝段与钢丝圈及椎弓根的关系 直钢丝与矢状面的角度及其与椎弓根中心及四周骨皮质的关系 3、针对此问题进行X线解剖学观察
下颈椎椎弓根螺钉固定的方法与技巧
下颈椎椎弓根螺钉固定的方法与技巧 颈椎内固定的手术方法主要分为前路和后路两类。前路方法有AO带锁钢板螺钉、Orion钢板螺钉、Windows钢板螺钉等。后路方法有钢丝棘突间固定、钩形钢板固定、侧块螺钉钢板固定等。这些方法主要固定颈椎的前中柱或后柱，术后稳定性的获得均需要加用外固定，而颈椎椎弓根螺钉则固定了前中后三柱。尽管除C2和C7以外的颈椎椎弓根螺钉固定被认为对神经血管结构存在巨大风险，但生物力学研究显示，颈椎椎弓根螺钉固定的稳定作用优于包括侧块螺钉固定在内的其他固定技术，因此临床应用范围十分广泛。以往生物力学研究已证实，较其他固定方式相比，颈椎椎弓根螺钉不但骨-螺钉界面的松动率极低，而且在疲劳测试方面表现出更大的把持力。尽管存在生物力学上的优势，可能发生的神经血管并发症包括椎动脉和神经根损伤也应受到足够 重视。上海市同济医院脊柱外科贾永伟日本北海道大学医学部的Kuniyoshi Abumi等学者通过回顾相关文献并总结应用颈椎椎弓根螺钉固定术治疗颈椎不稳和/或颈椎畸形的经验，对颈椎椎弓根螺钉固定术的术前评估，手术操作细节和并发症进行了详尽论述。这篇综述即将在Spine杂志发表。作者指出，椎弓根螺钉提供了良好的三维固定模式，可用于颈椎不稳和颈椎畸形等多种颈椎疾患的重建。然而，由于椎弓根
和椎动脉的解剖学变异，颈椎椎弓根螺钉的置入容易导致相关并发症的发生。直接与椎弓根螺钉相关的神经血管并发症包括向头侧或尾侧误置螺钉损伤神经根，向外侧误置造成椎动脉损伤或激惹，向内侧误置损伤硬脊膜或脊髓。在矫正后凸畸形和脱位过程中造成的医源性神经根管狭窄是一种与 螺钉置入无直接关系的少见神经根并发症。尽管与颈椎椎弓根螺钉固定相关的并发症不能完全避免，但可通过充分的术前影像学检查、彻底掌握局部解剖关系和精准的置钉技术降低并发症的发生。作者建议术前应进行椎弓根薄层CT扫描，如果椎弓根外径不足4mm，则建议改用其他固定方式。而术前对椎动脉的评估也是不可或缺的，如果CT或MR图像证实或怀疑存在解剖学变异，应加做MRA检查。该综述表明，在生物力学上，椎弓根螺钉固定进行颈椎重建最为稳定。由于颈椎椎弓根、椎动脉、神经根等结构存在较大的个体差异，术前评估应做到个体化。只有进行充分的术前影像学检查和术中严格控制螺钉的位置才能将神经血管并发症的发 生率降至最低。此外，借助现代计算机导航系统和新研发的瞄准装置有望进一步增加螺钉置入的准确性。附：术前影像学评估：椎弓根形态学：-术前进行薄层CT扫描以精确评估椎弓根直径。-如果椎弓根外径不足4mm，建议变换其他固定方式。-如果左右椎弓根直径不同，直径小的一侧椎动脉为主导动脉，置钉时应特别注意该侧。-由于椎弓根皮质最薄弱
颈椎侧块螺钉
颈椎管狭窄症合并下颈椎退行性不稳，采用后路全椎板切除减压疗效好，但减压术后如何提供颈椎的稳定，值得商讨。我们采取后路减压术后行双侧侧块螺钉钢板内固定，取得满意疗效，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料1999年4月至2004年5月，采用后路全椎板切除减压侧块内固定治疗颈椎管狭窄症并下颈椎退行性失稳33例，男17例，女16例;年龄53～81岁，平均58.5岁。其中，颈肩痛者3例，神经根症状者11例，脊髓症状者13例，神经根症状与脊髓症状并存者6例。所有病例均正规保守治疗无效或加重，脊髓MRI出现T2W1高信号，患者要求手术。所有患者均摄中立位、过伸过屈位X线片和颈椎MRI，发育性椎管狭窄者椎管矢状径与椎体中矢状径比均小于0.75，退行性颈椎管狭窄者表现为椎体后缘骨刺突入椎管、黄韧带肥厚等。过伸过屈位X片显示受压平面椎体间角度位移超过10°，或水平位移超过3mm，颈椎生理曲度中断。颈椎管狭窄症并下颈椎退行性不稳诊断明确。 1.2 手术方法俯卧位，常规局麻。由浅入深，逐层麻醉后，颈后正中纵切口，自C2 ～T 1 ，暴露C3～7 棘突和两侧椎板，暴露C 3～7 两侧上下关节突及其外侧缘，以便确定侧块的中点。采用Magerl技术，进钉点为侧块中点内上2～3mm处方向，向头侧与上关节突关节面平行（30°～40°），以避免损伤神经根，向外侧与矢状面成25°夹角，以避免损伤椎动脉。先用限深钻头钻孔，边钻孔边用无损伤探子探测前方、四壁有无穿透感。无异常后，用试模选取适当长度及弧度的钢板，依测深器量取螺钉长度，一般12～14mm，螺钉粗为3.5mm，旋入螺钉，依次行两侧侧块螺钉钢板固定。侧块螺钉钢板固定成功后行椎板减压。采用掀盖式椎板切除术（桐田法），切除C 3～7 椎板，剥离并切断粘连的黄韧带，使此节段脊髓得到充分减压，探查脊髓无异常变化。减压满意后，取明胶海绵覆盖在暴露的硬脊膜表面，防止术后粘连，皮下置细胶管引流，依次逐层缝合切口。 1.3 临床随访和评价方法对于13例脊髓征和6例神经根脊髓征并存者采用日本矫形外科学会JOA评分法［1］评价功能状态。 改善率=术后评分-术前评分/17-术前评分×100%。疗效根据改善率分为四级，优:改善率为75%及以上;良:改善率为50%～74%;可:改善率为25%～49%;差:改善率25%及以下。对3例颈肩痛和11例神经根症状患者的疗效评价为四级，优:症状体征完全消失;良:症状明显改善偶有发生;可:症状改善，频繁发生。差:症状不减轻或加重。 1.4 结果随访4～18个月，平均15个月。13例脊髓征和6例神经根脊髓征并存者术前JOA评分为（9.49±1.95）分，术后为（14.64±3.15）分，差值为（5.15±1.20）分，改善率为74.3%。优11例，良7例，可1例，差0例，优良率为94.7%。对3例颈肩痛和11例神经根症状患者，优10例，良3例，可1例，差0例，优良率9 2.8%。复查颈椎动态X片，原椎体角度位移及水平位移均消失。无一例发生神经、血管及内固定并发症。 2 讨论 发育性椎管狭窄椎弓根变短，椎管矢状径变小，椎体后缘增生，椎间盘膨出、突出，椎板增厚黄韧带增厚松驰，小关节增生肥大，向椎管内聚等退行性改变，加重了椎管的狭窄，导致颈椎内脊髓的活动空间，即储备空间减少甚至消失，可引起脊髓血液循环障碍，导致脊髓压迫。而退行性颈椎不稳症是颈椎退变过程中间阶段，此阶段颈椎间盘高度降低，关节囊松弛，椎间异常活动，使颈椎结构无法维持生理平衡而导致椎体位移超出其生理限度，不稳的颈椎会对脊髓神经根造成动态性压迫。尤其是椎管狭窄者，由于储备空间少，椎节位移所引起的脊髓或神经根、椎动脉受压更加明显［2］。 后路椎板减压是治疗颈椎管狭窄症的传统手术之一，可直接解除椎管后壁的压迫，并使脊髓后移而间接缓解前方的压迫。减压后，颈椎管矢径扩大5～15mm。由于颈椎生理前凸，根据“弓弦原理”，脊髓后移，突出物和硬膜囊之间摩擦力量和频率减少甚至消失，炎性肿
如何置入颈椎前路椎弓根螺钉
如何置入颈椎前路椎弓根螺钉？ -|+ 前路颈椎手术固定通常将螺钉打在颈椎椎体的前 2/3 内，但对部分严重损伤，或者损伤节段较多，单纯的椎体螺钉固定并不能提供有效的力学强度，前路椎体椎弓根螺钉应运而生，前路椎体椎弓根螺钉可以提供较单纯的椎体螺钉更好的力学强度，从而避免额外的后路固定手术。 Aramomi 首次介绍了前路椎体椎弓根螺钉的改变，并将之成功应用与 9 例患者中，但因前路颈椎椎弓根螺钉置钉过程中较大风险，该技术在临床中的使用并不多。 宁波六院的 Liujun Zhao 和 Rongming Xu 等人结合人体颈椎解剖学特征，近期在 EUR Spine J 上介绍了下颈椎前路椎弓根螺钉的进针角度和轨迹，现介绍如下。 对患者的颈椎 CT 片进行解剖学测量，选择每例患者最清晰的横断位 CT（可清楚的显示颈椎椎弓根和颈椎椎体，图 1）及矢状位重建 CT（可清晰显示单侧颈椎椎弓根，和完整的椎体前缘，图 2），矢状位重建包括 C3-C7。如图 1，图 2 所示，将椎体分为 1-4 等分，并测量横断及矢状位重建 CT 上以下值： 1.AL，轴位长度：水平 CT 上，椎体前缘的螺钉进针点到侧块上的距离； 2.α，外倾角：椎体横轴与前路椎弓根螺钉交叉角度； 3.SL，矢状位长度：椎体前缘螺钉金诊断到侧快上的轴位距离； 4.β，头倾及尾倾角：向头端倾角度为阳性，向尾端倾角度为阴性； 图 1：横断位 CT 面上测量 AL 及α外倾角的方法；
图 2：矢状位 CT 重建上测量 SL 及β头倾及尾倾角的方法； 50 例人体颈椎 CT 纳入研究，结果显示： 在横断位上，C3-5 的外倾角度逐渐增大，而在 C5-7 的外倾角度则逐渐减小；在矢状位上，C3-4 的椎弓根逐渐向头侧倾斜，而 C5-7 的椎弓根逐渐向尾侧倾斜；AL 和 SL 值， 从 C3-7 逐渐增加。如表 1,2,3 所示。 表 1：不同椎体的α外倾角和β头倾 / 尾倾角
椎弓根进钉点的定位
1 首先是清晰的X线正侧位片和CT相应阶段的平扫， 正位：了解椎弓根的位置，初步定位。了解相应椎体的对应位置，和体表定位（结合侧位）。 侧位：了解椎弓根矢状面倾角。 CT：了解椎弓根成角以及估计螺钉长度、粗细（进钉点选择应当考虑到螺钉粗细） 根据手术和模型分析，我认为横突中线和上关节突外缘切线适用于腰椎定位，而“人字嵴”在腰椎定位上也相当准确，但椎体节段上升到T11、T12时副突嵴与横突相互融合，关节突的走向由腰椎矢状位变为冠状位，椎板亦呈叠瓦样向后下延伸，从棘突排列上就可以了解到这种改变趋势，故进钉点也发生相应变化，胸椎进钉水平线可循横突上1/3或横突上缘基线，而垂直定位线则位于上关节突外缘及中线之间，操作中觉得两线中点可能较佳。 颈椎的侧块螺钉进钉点觉得以椎板水平线或偏上约1mm，上下关节突中垂线内1mm较佳。 进钉角度各个著作上并不统一，觉得术前的测量值才是最值得信赖的，也赖于术中的清晰暴露和大胆心细。 2 1.术前对于X片,CT资料的深入研究,尤其对于CT片的阅读及测量,可以帮助术前确定进针角度和螺钉直径大小. 2 2.关于进针点的确定,目前有各种方法,不必赘述。到了术中还要结合解剖标志,仔细定位,因为并非每个椎体的解剖标志都很清楚。一般腰椎双十字法和人字嵴都是不错的，对于胸腰段的定位，因处于一个解剖结构上的移行区，确实无可靠的解剖标志参考，我观察了尸体标本结合术中操作，感觉双十字法还是不错的。 2 3进针的技巧：开路器械只是提供进针的开口，具体方向可用探针探（因为椎弓根内为松质骨，可以用探针深入约3cm,当然骨质较硬就不要硬来了），用手椎的过程中不要上下晃动，诀窍是始终保证一定的下沉力。进针方向要根据探针的结果来调整。因为进针点偏内偏外很难避免，这就需要通过角度的调整来矫正（书上的角度仅供参考）。 对于上班时间少于6年左右的兄弟，掌握胸腰段以下置钉技巧就足够了。再多说一句，要熟悉各种器械的特点，比如治疗腰椎滑脱，你若用RF钉就一定不能满足把钉子正确的打入，还要考虑安装的问题，所以术前就一定要考虑好，这也是一些医院不愿意做RF钉的原因，而更愿意做钉棒固定。 3 1. C2椎弓根钉进针点的定位为选择枢椎棘突正中垂线外侧26MM与枢椎下关节突下缘上方9MM的交点处；C3~C6椎弓根钉的进针点为侧块背侧的中上1/4水平线与中外1/4垂直线的交点；C7进针点为侧块垂直线与中上1/4水平线交点；常选用的螺钉直径为3.5MM的 3 2.胸椎定位上关节突外缘垂线与横突上1/3水平线的交点，T1~T12内倾角递减，T1~T2内倾30~40°，T3~T11内倾20~25°，T12呈10°，与上下终板平行 3 3.腰椎定位横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点，或者“人字嵴顶点法”，L1~L3内倾5~10°，L4~L5内倾10~15° 3 4.骶椎定位为上关节突的外缘切线与上关节突下缘水平线的交点，内倾25°，朝向骶骨岬 4 1、进针点的选择：对于胸10-胸12我们一般选择上关节突最突出部位进针；而腰椎一般选择“人”字脊的最高点进针，同时可以结合以下方法辅助确定进针点，先用两枚克氏针探查横突的上下缘，然后以横突中线与上关节突外侧缘的交点作为进针点。 4 2、失状面进针方向的选择：在手术开始之前我们会向椎体棘突钉入一枚克氏针，这样既可以通过C臂透视确认病椎位置，又可以评估椎弓根失状位方向与克氏针方向的关系，术中置入螺钉时克氏针将是很好的指示标尺，对于我这样的新手相当实用（比术前的X片更加有效，因为随着体位的改变，一起术前几天的卧床都可能改变这个方向）。 4 3、冠状面进针方向的选择：我一般根据术前的CT作为参考，这个是不会变的，不过实际手术操作的时候，好像我还是凭感觉进针的，没有参照物角度都是毛估估的（呵呵，当然有上级把关了），没有一个比较好的方法，不知道大家有什么好方法？
椎弓根螺钉固定的方法与技巧
最稳定的下颈椎重建技术： 椎弓根螺钉固定的方法与技巧 2011-11-06 17:02 来源：丁香园作者：qibaoyin 颈椎内固定的手术方法主要分为前路和后路两类。前路方法有AO带锁钢板螺钉、Orion钢板螺钉、Windows 钢板螺钉等。后路方法有钢丝棘突间固定、钩形钢板固定、侧块螺钉钢板固定等。这些方法主要固定颈椎的前中柱或后柱，术后稳定性的获得均需要加用外固定，而颈椎椎弓根螺钉则固定了前中后三柱。 尽管除C2和C7以外的颈椎椎弓根螺钉固定被认为对神经血管结构存在巨大风险，但生物力学研究显示，颈椎椎弓根螺钉固定的稳定作用优于包括侧块螺钉固定在内的其他固定技术，因此临床应用范围十分广泛。以往生物力学研究已证实，较其他固定方式相比，颈椎椎弓根螺钉不但骨-螺钉界面的松动率极低，而且在疲劳测试方面表现出更大的把持力。尽管存在生物力学上的优势，可能发生的神经血管并发症包括椎动脉和神经根损伤也应受到足够重视。 日本北海道大学医学部的Kuniyoshi Abumi等学者通过回顾相关文献并总结应用颈椎椎弓根螺钉固定术治疗颈椎不稳和/或颈椎畸形的经验，对颈椎椎弓根螺钉固定术的术前评估，手术操作细节和并发症进行了详尽论述。这篇综述即将在Spine杂志发表。 作者指出，椎弓根螺钉提供了良好的三维固定模式，可用于颈椎不稳和颈椎畸形等多种颈椎疾患的重建。然而，由于椎弓根和椎动脉的解剖学变异，颈椎椎弓根螺钉的置入容易导致相关并发症的发生。直接与椎弓根螺钉相关的神经血管并发症包括向头侧或尾侧误置螺钉损伤神经根，向外侧误置造成椎动脉损伤或激惹，向内侧误置损伤硬脊膜或脊髓。在矫正后凸畸形和脱位过程中造成的医源性神经根管狭窄是一种与螺钉置入无直接关系的少见神经根并发症。