病房药品管理系统地持续改进

病房药品管理的持续改进

翟所迪，张晓乐（药剂科）

病房药品管理是医院药品管理工作的重要组成部分，也是医疗工作的重要内容。为了确保患者及时用药，各医院病房都根据临床工作的特殊需要贮存了一些不同种类的药品，包括抢救用药、毒麻药品、一类精神药品、患者临时使用的常用普通药品等。在一些医院的国家药品临床研究机构的专业病房，还保管分发临床试验药品。在病房存在大量的药品管理工作，而药品管理工作主要由护理人员进行，各医院的管理方法和管理要求存在较大差异，因此病房药品管理的好坏，会直接影响医疗安全，甚至诱发相关的医疗纠纷。

如果把病房药品管理存在的问题看作是一种疾病状态，那么解决问题的过程就像医生看病一样，首先是进行“检查”，认识病房药品管理问题的表现，进行问题的测评。其次进行“诊断”，了解病房药品管理问题的产生原因，进行背景因素的分析。第三进行“治疗”，对病房药品管理问题进行干预。第四进行“随访”，对病房药品管理问题干预后的效果进行评价，循序渐进，达到新的管理阶段。以下从这4个方面进行讨论。

1“检查”

“检查”就是对病房药品管理的状况进行了解，通常也作为

一次新的干预研究的基线调查。只有通过检查，才能发现药品管理中存在的问题。卫生部于2007年1月对北京地区16家三甲医院进行了医院管理年年度检查，检查使用的“医院药学服务调研用表”中有“病区药品管理”的项目。其中要求护理主管部门和药学部门对病房药品定期进行联合检查，并订有相关制度：制度已实施1年以上为“B”，意为基本合格；已实施2年以上，有持续改进具体措施，有文字记录为“A”，意为优秀；否则为“C”，即不合格。

许多医院都有本单位的病房药品检查制度，有些医院检查时利用设计良好的检查表，如某医院设计的“病房药品管理评价量化表”（表1）内容比较全面，且可量化。

表1 病房药品管理评价量化表

病房药品检查中常见的问题有：

(1)病房药品管理没有专人负责，药品的请领补充、药品质量、效期检查和统计管理等工作谁都管又谁都不管，出现问题时责任不清，难以落实到个人，不便进行奖惩，更重要的是会延误患者的救治。

(2)病区药品不能定点放置、不能专柜保管，药品保管卫生环境较差，药品的贮存条件不符合要求，生产日期各异的药片混装一个容器内，需避光保存的药品容器不符合要求等。

(3)对麻醉药品的专柜加锁保管重视不够，以致有多家医院

的病房在工作时间，特别是在早晨6～8时人员（包括患者及家属、医生、护士、辅助人员等）流动频繁之际，被不法分子钻了空子，造成麻醉药品的被盗。

(4)药品数量不清，不能做到账物相符，不仅在经济管理上有漏洞，而且会带来用药安全上的隐患，如精神药物、细胞毒（化疗）药物、肌肉松弛剂等药物被误拿、误用后，会对患者造成严重的伤害。

(5)药品标签不清楚，药名、规格、生产日期、有效期标识不清。有过期、变质药品存放的现象。

2“诊断”

“诊断”就是根据“检查”的结果分析病房药品管理问题的产生原因，只有找准了产生问题的原因才能采取针对性的干预措施。病房药品管理存在问题的常见原因有以下几种：

(1)对病房药品管理重视不足，这是产生问题的主要原因。有些医院对病房药品有专人管理，也有齐全的制度和标准操作规程，但制度和标准操作规程只是写在纸上和挂在墙上，因此出现药品管理问题是早晚的事情。2006年我国发生的安徽“欣弗”药品质量事件，其产品生产企业是GMP认证企业，虽有全套的制度和操作规程，但不重视、不严格执行GMP的各项要求，教训非常惨痛。

(2)“软件”建设不足。由于对病房药品管理不重视，专人负责制度落实不到位，病房药品管理制度和制定的标准操作规程不

完善，这是产生问题的重要原因。

(3)“硬件”条件较差。病房药品没有定点放置的合理空间，没有符合要求的保管专柜、药品保管贮存设备及容器，需要重新添置。

(4)药品本身的标识问题。标签不清楚，药名、规格、生产日期、有效期标识不清，这也是病区药品使用容易产生差错的原因。

3“治疗”

“治疗”就是针对产生问题的原因进行干预。如问题产生的原因是知识不足，就要采用教育的方法，如课堂培训、访谈、小会讨论等；如问题产生的原因是执行力较差，就应通过制定制度规范、监督评比等方法。要对不同病房之间的药品管理情况进行横向检查评比，并公布评比结果，尽管没有大的奖惩力度，但也会收到非常好的干预效果。

(1)思想重视：从“诊断”来看，对病房药品管理重视不足是首要原因，因此就应该从思想重视并建立相应的管理组织入手，组织保证和人员责任落实是干预的最重要措施。各医院要组织有关人员把学习药品管理法规及职业道德作为继续教育的重要内容，加强药品安全意识、经济管理意识和医院主人翁意识。

(2)“硬件”建设：“硬件”（病房药品定点放置空间，符合要求的保管专柜，设备及容器等）不足的问题，相对比较好解决，也不需要太多的经费投入，况且为长久计，这些投入是必要的。

(3)改进标识：药品本身的标识问题，一是告知生产企业及时改进；另外医院在进行药品采购时应优先选用标有醒目提醒标识的药品，优先选用同时标示有生产日期和有效期的小针剂，如有红色警示提醒标识的氯化钾注射液等。

(4)“软件”建设：“软件”建设不足是病房药品管理的重要环节，各医院应结合本单位实际，积极实践，总结有效的经验。某医院的病房药品安全管理与使用制度作为干预措施，可供参考（见附录）。

4“随访”

“随访”就是在采取了各种“治疗”干预后，评价干预的效果。通常采用的“随访”方法相同于“检查”的方法，主要了解发生了什么变化，结果反馈给相关工作人员（护理人员、药学人员）、管理者(护士长，护理部和药剂科负责人等)用于改进今后的病房药品管理。通过这种持续改进，病房药品管理就会逐渐完善，达到一个新的水平。

以上是我们根据WHO推荐的“合理用药调研方法”用于病房药品管理的建议。该方法还可用于其他用药问题的改善。

附录：某院病房药品安全管理与使用制度

为加强病房药品的管理，以确保需要时患者得到抢救和治

疗用药，特制定病房抢救药、备用基数药和麻醉药品管理与使用制度：

①抢救药品、基数药品、麻醉药品和第一类精神药品主要供病房临时周转使用，其品种和数量由各病房根据临床需要制定并列出药品目录清单进行基数管理，经科主任和病房护士长签字（麻醉药品和第一类精神药品还须经药剂科主任批准）后，交住院药房备案，由值班护士采取交换班管理制度，每次用药，必须由医师写处方，次日由护理人员从药房领取药品来补充基数。病房规定的药品基数可定期（1年）进行调整。

②病房应有专人负责麻醉药品和第一类精神药品的管理工作，应设立专柜（保险柜）贮存，实行双人双锁管理。各病房使用麻醉药品和第一类精神药品注射剂时需收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。

③病房应设专人管理药品，日常工作中由护理人员负责病房药品的请领补充，并对药品的数量、效期和质量进行检查。定期（每月）检查病房贮存药品的有效期，在有效期6个月前可返回住院药房调换新批号，因管理不善造成药品过期失效由病房自行承担经济损失。

④病房药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。高浓度电解质（包括氯化钾及超过0.9%的氯化钠等）注射液、肌肉松弛剂与细胞毒性药等高危药品，必须单独存放，并有醒目的标志。

⑤住院药房对病房贮存药品定期（每2个月）检查，药剂科

与护理部定期（半年）检查，核对药品种类、数量与药品清单是否相符，有无过期变质现象，麻醉药品和第一类精神药品管理是否符合规定，并建立检查记录。

⑥在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意配伍禁忌，如有疑问应及时向药房（电话：XXXX）查询或拨打临床药师咨询电话（电话：XXXX）。

⑦病房须建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护师应知晓这些观察制度和程序，并能执行。

⑧加强输液安全管理，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输注流速、预防输液反应。

⑨注意观察药物不良反应，发现可疑药物不良反应及时处置并填报ADR 报表并按流程上报，如有疑问可咨询临床药师（电话：XXXX）。

⑩加强病房药品的贮存管理，防止药品的丢失和损坏。药品应贮存在所要求的贮存环境中。

【实用】2019药事管理工作科室自查及整改

2019年药剂科药事管理制度、年度计划的自查、问题分析及 整改措施 一、完成了以下工作： 1.按照创造二级乙等综合医院的等级标准与评价细则，逐项细化抓落实，以安全、有效、方便、价廉为服务宗旨。把我科制度建设列入我科的重点工作来抓，全面提升我科各项服务水平 2、我科按照医院制定的药学发展总体目标。承担监督与推进相关药事法律法规的落实，接受上级卫生主管部门监督和检查。开展药事管理委员会的日常工作，收集临床用药意见和新药临购申请的前期审批工作。药品采购与《本院基本用药目录》相适应，根据临床用药需要制定药品采购计划。不断推进药学工作持续改进，满足临床诊疗用药需要，同时加快建设药学理论与业务人才培训的步伐。 3、进一步加强质量管理，提高医疗安全意识，严格执行处方审核“四查十对”调剂操作规程和向患者用药交代，认真核发药品，投药准确无误，杜绝差错事故。 4.进一步加强麻醉药品、精神药品的管理，严格执行麻醉药品、精药品的“三级管理”和“五专管理”，确保采购、保存、使用安全。做加强与临床沟通，征询用药信息，满足临床需求。 5.实施抗菌药物处方点评制度。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理用药预警机制。进一步强化抗菌药物临床应用指导原则，力求把抗菌药物各项指标控制在一定范围内。配合医院抓好药比调控工作，认真做好基药比例上报相关事宜。 6.加强理论业务学习，全面提升药学人员综合素质。积极参加医院举办的各类业务学习培训，提高服务能力。推进全体科室人员业务素质有新的提高。继续参加三基知识培训和考核，努力提高基础理论水平和操作技能。不断完善工作流程，防止发生差错事故，根据业务学习的需要，配合协助医教部门做好相关的培训教学工作。 7.每月下各临床科室、门诊部检查指导病区备用药品、急救药品、麻醉药品、精神药品的管理、有效期等情况，对存在问题及时沟通反馈、妥善处理。 二、存在以下问题： 1.未做好药品不良反应报告工作，临床科室不愿意上报药品不良反应。 2.未开展临床药学工作。 三、整改措施： 药海无涯学无止境专注药学领域

含特殊药品复方制剂销售操作规程

含特殊药品复方制剂销 售操作规程 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

1.目的：为加强含特殊药品复方制剂的经营管理，有效遏制此类药品流入非法渠道，制定本规程。 2.依据:《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例、《关于切实加强部分含特殊药品复方制剂销售管理的通知》(国食药监安[2009]503号)、《关于加强含麻黄碱类复方制剂管理有关事宜的通知》(国食药监办[2012]260号)等法律法规。 3.适用范围:本规程适用于含特殊药品复方制剂销售过程的管理。 4.职责：门店店长、门店质量管理人员、营业员负责本制度的实施。 5.内容： 5.1陈列： 5.1含含特殊药品复方制剂不得开架陈列销售，应当设置专柜陈列。 5.2售前： 5.2.1告知顾客含特殊药品复方制剂购买相关政策； 5.2.2如顾客须大量购买含特殊药品复方制剂，应予以拒绝； 5.2.3需凭处方销售的含特殊药品复方制剂，告知顾客凭处方购买。 5.3售中：

含特殊药品复方制剂时，门店营业人员应当首先对药品进行核查，凡是麻黄碱类药物(麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等）含量大于30mg(不含30mg)的复方制剂、复方甘草片、地芬诺酯复方制剂、曲马多复方制剂等必须凭医师处方方可销售。 含特殊药品复方制剂时，门店营业人员必须查验购买者身份证原件，登记购买者身份证号码，记录其购买次数。购买都身份证原件信息与其本人一致时方可销售。 发现超过正常医疗需求，大量、多次购买含特殊药品复方制剂的，应当做好记录并立即向当地食品药品监管部门和公安机关报告。 5.4记录： 含特殊药品复方制剂销售记录》上登记，登记内容包括药品名称、规格、销售数量、生产企业、生产批号、购买人姓名、身份证号码。

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

病房药品管理系统地持续改进

病房药品管理的持续改进 翟所迪，张晓乐（药剂科） 病房药品管理是医院药品管理工作的重要组成部分，也是医疗工作的重要内容。为了确保患者及时用药，各医院病房都根据临床工作的特殊需要贮存了一些不同种类的药品，包括抢救用药、毒麻药品、一类精神药品、患者临时使用的常用普通药品等。在一些医院的国家药品临床研究机构的专业病房，还保管分发临床试验药品。在病房存在大量的药品管理工作，而药品管理工作主要由护理人员进行，各医院的管理方法和管理要求存在较大差异，因此病房药品管理的好坏，会直接影响医疗安全，甚至诱发相关的医疗纠纷。 如果把病房药品管理存在的问题看作是一种疾病状态，那么解决问题的过程就像医生看病一样，首先是进行“检查”，认识病房药品管理问题的表现，进行问题的测评。其次进行“诊断”，了解病房药品管理问题的产生原因，进行背景因素的分析。第三进行“治疗”，对病房药品管理问题进行干预。第四进行“随访”，对病房药品管理问题干预后的效果进行评价，循序渐进，达到新的管理阶段。以下从这4个方面进行讨论。 1“检查” “检查”就是对病房药品管理的状况进行了解，通常也作为

一次新的干预研究的基线调查。只有通过检查，才能发现药品管理中存在的问题。卫生部于2007年1月对北京地区16家三甲医院进行了医院管理年年度检查，检查使用的“医院药学服务调研用表”中有“病区药品管理”的项目。其中要求护理主管部门和药学部门对病房药品定期进行联合检查，并订有相关制度：制度已实施1年以上为“B”，意为基本合格；已实施2年以上，有持续改进具体措施，有文字记录为“A”，意为优秀；否则为“C”，即不合格。 许多医院都有本单位的病房药品检查制度，有些医院检查时利用设计良好的检查表，如某医院设计的“病房药品管理评价量化表”（表1）内容比较全面，且可量化。 表1 病房药品管理评价量化表

护理_质量管理与持续改进记录表

护理质量管理与持续改进 记录表 科室：科 年度：2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，

并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：阳

成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。

3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字： 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。 组长：阳（主管护师）。 副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师） 小组成员： 侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、

药事管理与药物治疗学委员会会议纪要第号

药事管理与药物治疗学 委员会会议纪要第号 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

郑州大学附属郑州中心医院 药事管理与药物治疗学委员会会议纪要 ｛2015年第2季度｝ 会议时间：2015年7月29日 4:30PM 会议地点：办公楼三楼会议室 会议主持：马超副院长 与会委员：马超（主管副院长、副主任委员）、刘寒松（高新区医院院长）、丁效良（药学部主任）、李清楚（大内科主任）、李学民（大外科主任）、王雅莉（妇产科主任）、王晓楠（医院感染管理科长）、段红宝（儿科主任）、倪文琼（皮肤科主任）、谢林森（检验科主任）、李玉杰（耳鼻喉科主任）、贾满仓（感染疾病科主任）、陈巧华（口腔科主任）、吴琳（老年医学科主任） 备注：与会委员人数超过2/3比例，此次会议所形成的决议有效，符合规定。 列席人员：张凯（药学部副主任）、王娜（药学部副主任）、梁亚奇 纪要书写：梁亚奇 会议议题: 一、2015年第1季度药事管理与药物治疗学委员会会议决议落实情况汇报(丁孝良）

1、郝院长提出的具体工作落实情况； 2、专家意见的整改情况； 3、药事管理与药物治疗学委员会成员对落实情况发表意见。 二、2015年第二季度我院合理用药情况汇报（丁孝良） 1、抗菌药物专项点评：门、急诊抗菌药物处方点评；I类切口抗菌药物预防使用存在的问题；“特殊使用级”抗菌药物点评； 2、特定药物专项点评：质子泵抑制剂； 3、药学日查房存在问题； 4、药事管理与药物治疗学委员会成员对落实情况发表意见。 三、连续6个月无购进，且临床有替代药品品种的清退。（丁孝良） 药事管理与药物治疗学委员会成员对落实情况发表意见。 四、2015年第二季度医院临时购药情况汇报；（丁孝良） 药事管理与药物治疗学委员会成员对落实情况发表意见。 五、临床药学第二季度工作汇报（丁孝良） 药事管理与药物治疗学委员会成员对落实情况发表意见。 六、抗菌药物专项整治工作评析与持续改进（梁亚奇） 结合国家卫计委2015年抗菌药物专项整治工作的讨论稿，拟定我院2015年抗菌药物专项整治工作方案； 药事管理与药物治疗学委员会成员对落实情况发表意见。 具体会议纪要内容整理如下：

病房药品管理系统地持续改进

病房药品管理的持续改进 翟所迪，晓乐（药剂科） 病房药品管理是医院药品管理工作的重要组成部分，也是医疗工作的重要容。为了确保患者及时用药，各医院病房都根据临床工作的特殊需要贮存了一些不同种类的药品，包括抢救用药、毒麻药品、一类精神药品、患者临时使用的常用普通药品等。在一些医院的国家药品临床研究机构的专业病房，还保管分发临床试验药品。在病房存在大量的药品管理工作，而药品管理工作主要由护理人员进行，各医院的管理方法和管理要求存在较大差异，因此病房药品管理的好坏，会直接影响医疗安全，甚至诱发相关的医疗纠纷。 如果把病房药品管理存在的问题看作是一种疾病状态，那么解决问题的过程就像医生看病一样，首先是进行“检查”，认识病房药品管理问题的表现，进行问题的测评。其次进行“诊断”，了解病房药品管理问题的产生原因，进行背景因素的分析。第三进行“治疗”，对病房药品管理问题进行干预。第四进行“随访”，对病房药品管理问题干预后的效果进行评价，循序渐进，达到新的管理阶段。以下从这4个方面进行讨论。 1“检查” “检查”就是对病房药品管理的状况进行了解，通常也作为

一次新的干预研究的基线调查。只有通过检查，才能发现药品管理中存在的问题。卫生部于2007年1月对地区16家三甲医院进行了医院管理年年度检查，检查使用的“医院药学服务调研用表”中有“病区药品管理”的项目。其中要求护理主管部门和药学部门对病房药品定期进行联合检查，并订有相关制度：制度已实施1年以上为“B”，意为基本合格；已实施2年以上，有持续改进具体措施，有文字记录为“A”，意为优秀；否则为“C”，即不合格。 许多医院都有本单位的病房药品检查制度，有些医院检查时利用设计良好的检查表，如某医院设计的“病房药品管理评价量化表”（表1）容比较全面，且可量化。 表1 病房药品管理评价量化表

药事质量管理与持续改进方案

药事质量管理与持续改进方案 1、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。 2、制定各项规章制度，严禁非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应保证质量、满足临床需要为目的，进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制、完善药品监控体系，制定药品使用的应急措施（换药、召回等）。 3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；实施《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》，做到医师及相关人员人手一册，加强抗菌药物临床应用的管理与培训（1-2次/年）。 4、逐步建立药品用量动态监测及超长预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5的药品采取重点监测、限制使用等措施。 5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务人情细致，认真交代药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持

续改进。 6、药剂专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥药事委员会的职能，指导、协助药师开展药物不良反应监测。 7、进一步开展临床药学工作，建立临床医师制；临床医师负责临床药物遴选、处方审核，参与临床查房、会诊等，并积极推广个体化给药方案。 8、要加强对特殊药物的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保护。 9、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，研究药事管理整改措施。 大场三中心药剂科 2014年11月

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度 二月份：病历书写 三月份：三级医师负责制度 四月份：抗菌药物临床应用指导原则 五月份：危重病人抢救流程 六月份：手术诊疗管理 七月份：病种质量监控管理 八月份：病种质量监控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：运行病历的监控与管理 十一月份：三级医师负责制度 十二月份：抗菌药物分级管理实施细则

科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 （一）科室病历书写质量评价 （二）合理用药评价 （三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查） （四）核心制度执行情况 （五）住院超过30天患者管理与评价 （六）医疗不良事件及纠纷 （七）非计划二次手术分析 （八）科室诊疗组诊疗质量分析 （九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等） （十）手术科室手术质量评价 （十一）“三基”培训和掌握情况 （十二）科室质量与安全指标变化趋势分析 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日

特殊药品及含特殊药品复方制剂管理培训试题

特殊药品管理培训试题及答案培训 岗位：姓名：成绩： 一、填空题：（每空1分，共30分） 1、业务部必须指定负责特殊药品的购进管理工作，并必须从药品生产企业 或的药品经营企业购进。 2、特殊药品必须由进行验收,逐件验收至最小包装及复核，填单要签字， 记录。 3、特殊药品应当在药品库房中设立独立符合安全要求的或储存，有明显标 识，并建立专用，实行专责管理。专用账册的保存期限应当自药品有效期满之日起不少于。 4、药品养护人员对特殊药品进行养护检查时，必须有在场。 5、冷藏、冷冻药品的储存、运输设施设备配置，可实 时、、、过程中的温湿度数据和运输过程中的温度数据，并具有远程及就地实时报警功能，可通过计算机读取和存储所记录的监测数据。 6、特殊药品必须定期每月盘查核对，部门负责人应组织监督和抽查，做到， 以防漏洞或差错。发现漏洞、异常应及时向质管部门报告，并查清原因作出相应处理。 7、特殊药品出库时，必须实行发货复核，发货单签字。 8、含特殊药品复方制剂包括：、、 和。 9、所购进的药品不能以现金结算，需进行银行转账，且必须开具合法票据，按规定做好 购进记录，做到相符，无法开具并提供合法票据的，财务部应通知质管部对其合法来源进行确认。 10、从生产企业直接购进上述药品的批发企业，可以将药品销售给其 他、、和；从批发企业购进的，只能销售给本省（区、市）的和。 二、选择题(单选，每题3分，共15分)： 1、向零售药店销售含特殊药品复方制剂，公司规定限量销售，每天每次销售同一规格产 地的不能超过（）最小销售包装，如有特殊情况需要超量销售的，必须经质管部和业务部审核，总经理同意后方可销售。 2、特殊药品出库时，必须严格执行公司制定的（） A.《药品收货管理制度》 B.《药品出库复核管理制度》 C.《药品验收管理制度》 D.《药品购销管理制度》

质量安全管理与持续改进记录本

医疗质量安全管理与持续改进记录本 科室： 年度：

填表说明： 1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。 5、科室组织的相关学习，要有讲义。 6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

陕西煤炭建设公司总医院 2016年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、总则 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）医疗质量与安全管理以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。管理工作强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （三）本院所有参与医疗活动人员(包括高退休返聘、招聘员工、试用期员工) 均适用本方案。 （四）陕西煤炭建设公司总医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理控制工作，日常工作由医务科负责。医疗质量与安全管理委员会有权利按照木方案对科室、部门、个人进行奖罚。 （五）监控指标：参照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》、《陕西省综合医院质量考核标准》和《陕西省医疗机构杓临床基础质量考核标准》中对二级医院的具体质量指标和各类技术规范、要求。 二、继续完善和加强质量管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控 制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和各临床医技负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量与安全管理委员会职责 （1）委员会负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质 量与安全进行综合评估。

药事管理小组活动记录本

科室 药事管理小组活动 记录本 科室： 年度：

科药事管理小组 一、目的 为监督、指导本科室科学管理药品和合理用药，及时纠正药品使用过程中存在的问题，开展合理用药培训教育，科室成立药事管理与药物小组。 二、组织机构 组长： 副组长： 成员： 三、职能 1、监督本科室贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门有关药事管理规定和本院抗生素分级管理制度。 2、负责制定本科室药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施。 3、定期调查分析本科室药品使用情况，指导药物利用研究，优化药物治疗方案。评价药品临床疗效与安全性，对不合理用药提出干预和改进措施。 4、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化

管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理。5、对科室内医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、指导和考核本科室用药情况，提出改进意见。 6、合理使用抗菌药物，全科人员掌握抗生素使用原则、权限、使用指标、细菌耐药监测、整改措施等，每月上报抗生素使用情况。7．定期与不定期召开工作会议，至少每月召开一次会议，要有完整的会议记录。 四、药品不良反应监测报告制度 1 护士、医师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告药事管理小组，药事管理小组立即报告医务科、药剂科和药事管理委员会。 2 药剂科在收到药品不良反应报告表或报告电话后，应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师沟通，降低患者用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。 3 在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。 4 临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应。

麻醉科日常质量管理与持续改进记录

麻醉科日常质量控制与持续改进记录时间2016-05-06星期五地点手术室医师办公室检查人员 检查内容手术室内日常临床麻醉工作 当月工作小结手术麻醉总例数288例 医疗纠纷、医疗事故发生例数0例 全身麻醉例数35例12% 椎管内麻醉例数149例52% 院内会诊、协助抢救危重患者例数6例 麻醉记录单合格例数265例92% 手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数 5例 1.7% 严重麻醉并发症发生例数2例0.7% 术中变更麻醉方法例数 2例 0.7% 择期手术术前访视例数170例100% 术后随访例数 288例100% 术后镇痛例数 146例51% 业务学习次数12人次 病例讨论次数0 每月考试考核合格率合格 麻醉药品及麻醉处方管理良好 手术室内日常质控工作完成情况较好 医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号）姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师261559 剖宫产术腰硬1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261665 肩锁关节固 定术 臂丛1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261573 疝修补术氯胺酮无氯胺酮总量袁德凤 261528 甲状腺切除全麻麻醉结束标志在手 术结束之前 袁德凤261788 剖宫产术腰硬 1无房间号体重血 型 2无药物单位 丁伟

医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等） 3液体量上下不一 致 262253 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262259 腹腔镜下卵 巢切除术 全麻窦性心动过缓患者 应用右旋美托嘧啶 单位 262313 剖宫产术硬膜外1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 262313 尺桡骨骨折 内固定 氯胺酮1无氯胺酮总量 2无液体总量 张延勇 262360 阑尾切除术硬膜外1无房间号体重血 型 丁伟 262330 尺骨内固定臂丛无麻醉方法袁德凤 262481 腹腔镜胆囊 切除术 全麻无七氟醚吸入标示袁德凤 262489 腹腔镜胆囊 切除术 全麻拔除导管在手术结 束之前 丁伟 261762 剖宫产术腰硬合并症与诊断重复褚衍强 261851 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 261813 剖宫产术腰硬1无穿刺间隙 2药物无单位 丁伟 261916 剖宫产术硬膜外药物无单位褚衍强 261936 剖宫产术腰硬麻黄碱记录在地塞 米松上 丁伟 261996 肱骨骨折固 定术 氯胺酮无氯胺酮总量褚衍强 262044 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262206 剖宫产术硬膜外未记录助产士袁德凤 261119 胫骨内固定腰硬未勾画腰麻丁伟 261264 疝修补术氯胺酮 1年龄记录为1.2岁 2无房间号体重单 位 3无氯胺酮总量 丁伟1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房； 2、麻醉中所用药物有漏开处方现象，部分麻醉处方开具不规范，存在不填写身份证号码等问题； 3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范

特殊药品销售管理制度

特殊管理药品分级销售管理制度 目的规范特殊管理药品销售，加强特殊药品管理。 范围适用于公司所有实行特殊管理的药品销售工作。 职责质管部、销售部对此制度实行负责。 规程 1、根据《药品管理法》、《麻醉精神药品管理条例》、《人口与计划生育法》、 《含特殊复方制剂药品管理规定》等法律法规，制定本制度。 2、分级销售管理： ○1销售人员销售已授权本职位可销售公司实行特殊管理的药品； ○2对公司所实行特殊管理的药品按风险级别实行分级管理； ○3对公司所实行特殊管理的药品授权销售的数量分级管理。 3、产品分级：根据公司经营产品结合产品风险级别分为A、B两级，A、B 级产品目录根据经营产品变化随时调整。 A级产品目录： ○1二类精神药品：盐酸曲马多缓释片、盐酸曲马多片、 地西泮片、劳拉西泮片、盐酸曲马多注射液、 苯巴比妥钠注射液、地西泮注射液； ○2终止妊娠药品：乳酸依沙吖啶注射液、缩宫素注射液、 米索前列醇片、米非司酮片； ○3含特殊复方制剂药品：复方甘草品。 B级产品目录： 含特殊复方制剂药品：氨酚伪麻美芬片Ⅱ（白加黑）、 酚麻美敏片（泰诺）、日夜百服咛片、氨酚伪麻那敏 片、复方福尔可定口服溶液、复方氨酚甲麻口服液、 苑叶止咳糖浆、散痰宁糖浆、复方桔梗麻黄碱糖浆、 鼻炎滴剂/德众、伪麻美芬滴剂。 4、销售权限分级： ○1公司授权销售组长可销售A、B级药品； ○2公司授权销售员只允许销售B级药品。 5、销售数量分级：

6、销售操作细则： ○1销售人员按公司特殊管理药品规定操作，根据本岗位公司所授权销售的产品级别、数量 操作；不按规定操作记外差。 ○2销售人员开单前，要先确认客户有无经营或使用特殊管理药品许可，公司无客户经营或 使用特殊管理药品许可证不得开单销售；不按规定操作记外差，若给公司造 成损失责任人负责赔偿，公司保留追究进一步责任权利。 ○3寄货客户（无业务员区域）公司未收到上一个月的特药回执单，次月停售特殊管理药品； 不按规定操作记外差。 7、监督管理： ○1质管部对昨天销售记录进行检查，对不按规定操作查询确认结果报人事部； ○2销售部加强管理，提高风险意识。

药事管理与持续改进(其他)

1.2.5 按照《国家基本药物临床使用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 1.2.5.1 按照《国家基本药物临床使用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【C】 1.有贯彻落实《国家基本药物临床使用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 【B】符合“C”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 【A】符合“B”，并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。 1.4.5.1 制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 【B】符合“C”，并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 2.现库存的储备物资和目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材和防护用品，有水和食品的储备。 3.有主管职能部门监管记录。 【A】符合“B”，并 和供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 2.3.1 合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设和管理指南（试行）》的基本要求。

含特殊药品复方制剂管理规定

含特殊药品复方制剂管理规定 转发关于切实加强部分含特殊药品复方制剂销售管理的通知 各市食品药品监督管理局(药品监督管理局): 现将国家食品药品监督管理局《关于切实加强部分含特殊药品复方制剂销售管理的通知》(国食药监安〔2009〕503号)(以下简称503号文)转发给你们，结合我省实际提出以下贯彻意见，请及时通知辖区内有关企业一并遵照执行: 一、根据国家食品药品监督管理局《关于进一步加强含麻黄碱类复方制剂管理的通知》(国食药监办〔2008〕613号)的要求，具有蛋白同化制剂、肽类激素经营资质的药品经营企业，方可从事含麻黄碱类复方制剂的批发业务。现根据503号文精神，具有《药品经营许可证》的企业均可经营含特殊药品复方制剂。仅经营含麻黄碱类复方制剂且取得“蛋白同化制剂、肽类激素”经营资质的药品经营企业如决定今后不经营蛋白同化制剂、肽类激素，在换发《药品经营许可证》申请的同时递交核减“蛋白同化制剂、肽类激素”经营范围的报告并交回《蛋白同化制剂、肽类激素经营资格批件》原件，对已完成第二轮GSP认证且取得GSP证书的药品经营企业，无需开展现场验收检查。在换发的《药品经营许可证》上将自动核减“蛋白同化制剂、肽类激素”经营范围。 已换发《药品经营许可证》的药品经营企业，可按《药品经营许可证(批发)、药品GSP(批发)证书变更审批》程序向省食品药品监督管理局提出核减“蛋白同化制剂、肽类激素”经营范围申请，同时交回《蛋白同化制剂、肽类激素经营资格批件》原件。 二、药品生产、批发企业销售含特殊药品复方制剂时，销售、采购、验收入库等工作必须指定专人负责，必须确保药品送达购买方《药品经营许可证》所载明的仓库地址、药品零售企业注册地址，或者医疗机构的药库。如托运含特殊药品复方

含特殊药品复方制剂销售管理制度

1.制定目的 含特殊药品复方制剂销售管理制度，有效遏制此类药品从药用渠道流失和滥用特制定本制 度。 2.适用范围 本制度适用于经营过程中对含特殊药品复方制剂销售管理控制。 3.引用标准 关于切实加强部分含特殊药品复方制剂销售管理的通知（国食药监安[2009]503号） 4.术语及定义：含特殊药品复方制剂，此类药品包括含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口 服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片。规定所指含麻黄碱类复方制剂不包括含麻黄的药品。 5.职责 质管部负责含特殊药品复方制剂的管理控制 6?内容 6.1采购该类药品应从具有合法资质药品生产企业和药品批发企业购进，可以将含特殊药品复方制剂销售给药品批发企业、药品零售企业和医疗机构。 6.2经营含特殊药品复方制剂时，应当按照药品GSP的要求建立客户档案，核实并留存购销 方资质证明复印件、采购人员（销售人员）法人委托书和身份证明复印件、核实记录等； 6.3指定专人负责采购（销售）、出（入）库验收、签订买卖合同等。 6.4销售含特殊药品复方制剂时，如发现购买方资质可疑的，应立即报请所在地设区的市级药品监管部门协助核实；发现采购人员身份可疑的，应立即报请所在地县级以上（含县级）公安机关协助核实。 6.5应当严格执行出库复核制度，认真核对实物与销售出库单是否相符，并确保药品送达购买方《药品经营许可证》所载明的仓库地址、药品零售企业注册地址，或者医疗机构的药库。 6.6药品送达后，应查验返回的随货同行单复印件记载内容有无异常，发现问题应立即暂停向对方销售含特殊药品复方制剂，并立即向所在地设区的市级药品监管部门报告。 6.7必须严格按照《关于规范药品购销中票据管理有关问题的通知》（国食药监安〔2009〕283号，以下简称《通知》）规定开具、索要销售票据。药品生产和经营企业应按《通知》要求，核实购买付款的单位、金额与销售票据载明的单位、金额相一致，如发现异常应暂停向对方销售含特殊药品复方制剂并立即向所在地设区的市级药品监管部门报告。

高警示药品、易混淆药品管理的持续改进报告

高警示药品、易混淆药品管理的持续改进报告 为保证药品使用的安全性，《三级综合医院评审标准》对高浓度电解质、听似、看似、多规等易混淆药品的贮存与识别均作出了相应的要求，我院积极进行完善和改进，具体报告如下: 一、我院高警示药品及易混淆药品管理现状 1.高警示药品 2018年药学部统一制定高警示药品目录，统一制作红底黑字的药名标签，在门诊药房、住院药房、PIVA、中药房、库房推行。全院各病区仅对氯化钾注射液、浓氧化钠注射液使用白底红字的药名标签，与药学部的标签颜色不一致，品种也少得多。 2.听似、看似、多规等易混淆药品药学部对于易混淆药品一直要求分开放置，门诊药房还制作了易混的黄色警示标识，但未推广至其他药房。2019年，各药房、库房将自己的易混淆药品品种进行归纳，区分为听似、看似及多规。但医院未对各病区与药房做统一要求。 二、影响全院高警示药品及易混淆药品统一管理的原因分析 1.管理因素 （1）药学部为医技科室，病区小药柜及急救药车的管理由护理部完成，两个部门沟通不够，因而各自为政，标识不统一。 （2）各科室未重视高警示药品及易混淆药品的管理。 2.行业标准因素 （1）国家没有统一规定高警示药品和易混淆药品的目录及警示标识。

（2）国家对高警示药品、易混淆药品的管理没有强制性要求。 3.医院各部门的协作因素 （1）医务部、护理部、药学部三方协作不够。 （2）医务部人员紧张，牵头工作不力。 （3）全院病区多，存放急救药品的功能科室多。 4.其他因素 （1）究竟选取哪种警示标识众口难调，不易取得一致意见。 （2）药架尺寸不统一，导致标识尺寸不统一，难制作 （3）高警示药品及易混淆药品相关知识普及不够。 三、改进措施 2020年以来，药学部采取了如下措施来规范高警示药品及易混淆药品的管理: 1.药学部制定我院《高警示药品管理制度》《高警示药品目录》以及《易混淆药品管理制度》《易混淆药品目录》，由医务部审核发布。 2.药学部第三次修订《药品名称速查手册》，对高警示药品增加标识，注明属于高警示药品的级别。 3.为全院统一制作高警示药品警示标识，及听似、看似、多规的标识。 4.在门诊发药系统制作药品外形图，并用醒目的字样标注“易混”“高警示”提醒发药人员注意，并且在电子处方的药名后标注明高警示药品。 5.在HIS系统医生工作站药品名称后增加高警示药品警示。

含特殊药品复方制剂管理制度

文件名称：含特殊药品复方制剂管理制度编号：JY-ZD-011-02 变更原因：食药监药化监〔2015〕46号文件规定制定部门：质量管理部 制定人：审核人：批准人： 制定日期：审核日期：批准日期： 年号：2015年版执行日期： 分发：总经理 [ ] 人事行政部 [ ] 财务部 [ ] 采购部 [ ] 信息部 [ ] 质量管理部 [ ] 销售部 [ ] 仓储部 [ ] 运输部 [ ] 1、目的：为进一步加强含特殊药品复方制剂的经营管理，有效遏制此类药品从药用渠道流失和滥用，制定本制度。 2、依据：根据《关于切实加强部分含特殊药品复方制剂销售管理的通知》、《食品药品监督管理总局国家卫生计生委关于加强含可待因复方口服液体制剂管理规定的通知》等文件制定本制度。 3、范围：适用于本公司含特殊药品复方制剂的经营管理。 4、责任者：质量管理部、采购部、销售部、仓储部、财务部。 5、规定内容： 5.1定义：本制度所称含特殊药品复方制剂包括含麻黄碱类复方制剂（不包括含麻黄的药品）、复方地芬诺酯片、复方甘草片等。（含可待因复方口服液体制剂已列入第二类精神药品管理） 5.2本公司可以将含特殊药品复方制剂销售给具有《药品经营许可证》等合法证照的的药品批发企业、药品零售企业和具有《医疗机构执业许可证》的医疗机构。 5.3经营含特殊药品复方制剂时，采购部、销售部、质量管理部应当按照药品GSP 和本公司《药品销售程序》的要求建立档案，核实并留存购销方资质证明复印件、采购人员（销售人员）法人委托书和身份证明复印件、核实记录等；指定专人负责采购（销售）、出（入）库验收、签订买卖合同等，本公司上述人员的分工应报质量管理部备案。 5.4 采购部购进含特殊药品复方制剂时，必须向供货方索要税票（指增值税专用发票或增值税普通发票），税票上应列明销售药品的名称、规格、单位、数量、金额等，

特殊管理药品的规定

特殊管理药品的规定 1、目的：特殊管理药品，严格按国家有关管理规定执行。 2、适用范围：毒性药品、二类精神药品。 3、职责：采购科负责药品采购，质量管理科负责药品的验收、养护、储运科负责特殊药品的在库保管。 4、工作内容： 4.1毒性药品 4.1.1毒性药品的经营必须按国家《医疗用毒性药品管理办法》的规定执行，并做好供应和管理工作。 4.1.2毒性药品实行双人验收、双人复核，未经验收合格的不得入库和销售。 4.1.3毒性药品验收时，除按普通药品的验收项目外，还必须对其内、外包装上印有的特殊标志进行检查，《到货验收记录单》单独存档，保存至超过药品有效期一年，不得少于三年。 4.1.4毒性药品应设专柜、双人、双锁管理。应由责任心强、工作认真负责、业务熟练的保管员担任。 4.1.5毒性药品要坚持日动碰、月盘点、帐货相符率达到100%。发现问题立即逐级汇报，并及时查处。 4.1.6毒性药品必须凭合法有效出库凭证出库，没有合法有效凭证不得出库，并做好销售、出库复核记录。 4.1.7毒性药品必须单装箱，不得与一般药品混装。 4.1.8毒性药品的报损销毁按《麻醉药品、一类精神药品管理制度》执行。

4.2二类精神药品 4.2.1采购二类精神药品必须向合法的生产企业或具有经市药品监督管理部门批准经营二类精神药品经营单位。 4.2.2二类精神药品可供给合法的医疗机构。 4.2.3销售二类精神药品经营单位，必须核对采购单位的经营范围，无二类精神药品经营范围的企业不得供应。 4.2.4二类精神药品验收程序、项目同普通药品。《到货验收记录》单独存档，保存至超过药品有效期一年，不得少于三年。 4.2.5二类精神存放于指定区域，并有明显标志。 4.2.6二类精神药品必须凭合法有效出库凭证出库，没有合法有效凭证不得出库，并建立销售、出库复核记录。

药剂科全面质量管理与持续改进方案

药剂科全面质量管理与持续改进方案 药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面质量管理方案如下： （一）药剂科全面质量管理组织及任务 1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。 2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。 3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期(每月一次)检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。 （二）全面质量管理考核指标（质控指标） 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标； 1、药学工作质量考核主要治疗 （1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%；划价准确率≥98%。 （2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。 （3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期（每月）出各有关报表。 （4）临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测、尽享ADR监测，促进临床合理用药。每两月提交一份抗菌药物使用量调查情况表（包括门诊、住院），每月与信息科合作编发一期《综合医疗信息》和按规定向国家ADR监测中心报送ADR报表。 2、药学工作管理情况考核主要指标 （1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 （2）调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期