中医医院肿瘤科建设与管理指南

中医医院肿瘤科建设与管理指南

（征求意见稿）

一、总则

第一条为指导和加强中医医院肿瘤科规范化建设和科学管理，突出中医特色，提高临床疗效，总结中医医院肿瘤科建设与管理经验，参照有关法律法规，制定本指南。

第二条本指南旨在指导中医医院及其肿瘤科管理者加强科室中医特色建设与管理，同时可作为中医药管理部门开展评价工作的参考和依据。

第三条二级以上中医医院肿瘤科参照本指南建设和管理。

第四条中医医院肿瘤科应当在肿瘤基本诊疗技术基础上，以中医理论为指导，应用药物和技术开展肿瘤诊疗工作，注重突出中医特色，充分发挥中医优势，继承和创新发展中医特色诊疗技术，不断提高中医诊疗水平。

第五条各级中医药管理部门应当加强对中医医院肿瘤科的指导和监督，中医医院应当加强对肿瘤科的建设和管理，保证中医特色优势的保持和发展，不断提高临床诊疗水平，保证医疗质量和安全。

二、基本条件

第六条中医医院肿瘤科应当具备与医院级别、科室功能相适

应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障肿瘤诊疗工作的开展。

第七条中医医院肿瘤科应当开设专业门诊，三级中医医院应当开设病房（原则上床位数不低于医院总床位数的3%），二级中医医院有条件的可以开设病房。

第八条中医医院肿瘤科门诊应当设置候诊区、诊室、检查室、治疗室，各区域布局合理，就诊流程便捷，保护患者隐私。建筑格局和设施应当符合安全防护及医院感染管理要求。

第九条中医医院肿瘤科应当根据医疗需要及其工作量，合理配备不同类别与数量的专业技术人员。

第十条中医医院肿瘤科设备设施配置，应当与医院级别、科室功能相适应，达到中医医院医疗设备配置标准（见附件1）要求。

第十一条中医医院肿瘤科应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责、诊疗规范与技术操作规程，保证医疗质量及医疗安全。

根据本科室情况，制定中医特色治疗（如外治及非药物治疗）等肿瘤科常用诊疗技术操作规范及其相应的管理制度。

三、人员队伍

第十二条中医医院肿瘤科医师中中医类别执业医师应占70%以上，并根据工作需要配备其他类别的执业医师。

第十三条中医医院肿瘤科医师队伍，高级、中级、初级专业

技术职务任职资格的人员比例应当合理。应当力求人才梯队建设合理，年龄构成基本均衡。

第十四条中医医院肿瘤科医生均应接受过规范化中医肿瘤专科训练，掌握中医肿瘤学和肿瘤学的基本理论、基础知识和基本操作技能。

住院医师经规范化培训后应熟练掌握本科室常见病种（病证）的诊断标准，掌握本科主要病种诊疗方案（规范）和基本诊疗技能，熟悉常用中药方剂，掌握常用中药方剂200首（见附件2），掌握肿瘤科常用诊疗技术的操作。

中医类别主治医师应当在达到住院医师基本要求基础上，对某些病种具有较高的中医诊疗水平，对临床常见的疑难病证形成系统的中医诊疗思路，积累相当的诊疗经验，并能指导下级医师开展中医诊疗工作。

中医类别副主任及以上医师应当在达到主治医师基本要求基础上，具有较高的中医理论素养与丰富的实践经验，具备对疑难肿瘤的诊断和应用中医方法处理的能力，具备对本科室重要诊疗方案做出最终决策的能力。

第十五条中医医院肿瘤科住院医师应在完成规范化培训中的转科培训后，在肿瘤科上级医师指导下，重点培训常见肿瘤的诊断标准、基本诊疗方法、常用诊疗技术的操作和本科主要病种的诊疗方案（规范）。

中医类别主治医师主要通过参加学习班、跟师学习、进修等方

式，重点培训疑难肿瘤的中医诊疗技术方法、名老中医专家的学术经验、新技术新方法等，明确个人专业发展方向，熟悉中医肿瘤学新进展。

中医类别副主任医师以上人员主要通过参加高级研修班、学术交流、跟师学习等方式，重点培训疑难肿瘤的中医诊疗技术方法，掌握中医肿瘤学新进展。

第十六条科主任应当由中医类别执业医师担任，并具有从事肿瘤专业5年以上工作经历及一定的行政管理能力。二级中医医院科主任应当具备中级以上专业技术职务任职资格，三级中医医院科主任应具备副高级以上专业技术职务任职资格。

第十七条中医医院肿瘤科执业医师人数在12人以上的，可建立学术带头人制度。

学术带头人作为本科室的学术权威，应当在肿瘤专业领域有一定学术地位，具有正高级专业技术职务任职资格，从事中医肿瘤专业临床工作20年以上。学术带头人负责本科室中医特色的传承和创新，负责组织研究确定本科室发展方向与发展规划，组织制定与实施重点项目。

第十八条中医医院肿瘤科的学术继承人应当从事中医肿瘤科专业5年以上，二级中医医院应具有中级以上、三级中医医院应具有副高级以上专业技术职务任职资格。

第十九条中医医院肿瘤科应做好本科室名老中医专家学术经验继承，采取师带徒、名医讲堂、老专家工作室等方式，整理、

传承名老中医专家的学术经验。

学术继承人培养应充分利用本科室、本院以及本地区的资源，通过跟师学习、进修、学术交流等方式，着重进行中医理论素养、老专家经验传承、中医肿瘤学新进展等方面的学习。

第二十条中医医院肿瘤科护理人员应全部系统接受中医知识与技能培训，西医院校毕业的护士三年内中医知识与技能培训时间不少于100学时。

第二十一条中医医院肿瘤科护士应熟悉中医药治疗常见肿瘤的基本知识，掌握常见肿瘤的基本护理知识和方法，掌握肿瘤科中医护理常规和特色护理技术操作规程，提供具有中医药特色的肿瘤康复指导。

第二十二条中医医院肿瘤科护士长是肿瘤科护理质量的第一责任人，二级中医医院应具备护师以上专业技术职务任职资格、具有3年以上肿瘤科临床护理工作经验，三级中医医院应由具备主管护师以上专业技术职务任职资格、具有5年以上肿瘤科临床护理工作经验。

第二十三条中医医院肿瘤科鼓励应用中医药方法，促进中医诊疗水平的提高。应当建立绩效考核制度，将辨证论治优良率、中成药辨证使用率、中医治疗率、门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例、急重症中医参与率、治愈好转率等纳入医师绩效考核指标体系，以完善激励机制和职称晋升制度。

四、服务技术

第二十四条中医医院肿瘤科应当注重继承发扬中医传统诊疗技术，在保证医疗安全和患者利益的前提下，积极探索中医诊疗新技术。

第二十五条中医医院肿瘤科应当具备常见、多发肿瘤诊治的能力，二级中医院应能开展肺癌、胃癌、乳腺癌、食管癌、肝癌、结直肠癌、鼻咽癌等常见肿瘤的诊疗。三级中医医院应当在二级中医医院服务能力基础上，开展疑难和危重肿瘤的诊疗工作。

第二十六条中医医院肿瘤科应当具备常见肿瘤病诊疗技术及设备的基础上，发挥中医诊疗特色（中药内服、外治、注射，针灸，康复养生等）；特别是在减轻放化疗不良反应，延长生存期，提高生活质量和减少术后复发转移等方面充分发挥中医药优势。

第二十七条中医医院肿瘤科应当制定常见肿瘤及本科室重点病种的中医诊疗方案，并定期对实施情况进行分析、总结及评估，以安全、有效、方便、经济为核心，不断优化诊疗方案。

第二十八条中医医院肿瘤科应当根据发展方向和建设规划，注重引进吸收新的诊疗技术，并以临床为基础、疗效为核心，在中医理论、技术方法、药物制剂等方面积极探索，大胆创新。

五、环境形象

第二十九条中医医院肿瘤科应根据本单位和本科室的实际情

况，在环境形象建设上注重体现中医药文化。

第三十条中医医院肿瘤科环境形象建设的重点应包括门诊走廊和候诊区、病房走廊、诊疗室等区域。

第三十一条中医医院肿瘤科的环境形象建设，应通过内部装饰，重点传播中医药防治肿瘤的理念，宣传中医药防治肿瘤的知识，介绍中医药防治肿瘤的方法及专家特长，彰显中医药特别是本科室防治肿瘤的特色和优势，营造良好的中医药文化氛围，具体内容应依据病种的变化而及时调整。

第三十二条中医医院肿瘤科的内部装饰，根据不同的区域、内容，可以采用有关名医名言警句的书画作品、中医肿瘤科历史人物和本科室名医塑像或照片、张贴画、橱窗展柜、实物、触摸屏、视频网络、宣传折页等多种途径与方法。

六、附则

第三十三条肿瘤科开展临床教学和科研工作，按照相关要求

进行管理。

第三十四条中西医结合医院、中医专科医院、综合医院、肿

瘤医院中医临床科室亦可参照本指南进行建设和管理。

第三十五条民族医医院肿瘤科建设与管理，由各省、自治区、直辖市另行制定。

第三十六条本指南由国家中医药管理局负责解释。

第三十七条本指南自发布之日起施行。

中医医院肿瘤科设备配备目录

钴60放射治疗机、超声聚焦刀、氩氦刀、射频肿瘤治疗仪、微波热疗仪

中医医院肿瘤科常用方剂中药目录

1．四君子汤（《太平惠民和剂局方》）2．六君子汤（《校注妇人良方》）3．补中益气汤（《脾胃论》）4．六味地黄丸（《小儿药证直诀》）5．肾气丸（《金匮要略》）6．人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）7．半夏泻心汤（《伤寒论》）8．二陈汤（《太平惠民和剂局方》）9．真武汤（《伤寒论》）10．旋覆代赭汤（《伤寒论》）11．橘皮竹茹汤（《金匮要略》）12．八珍汤（《正体类要》）13．黄芪建中汤（《金匮要略》）14．葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）15．十枣汤（《伤寒论》）16．小青龙汤（《伤寒论》）17．小建中汤（《伤寒论》）18．小承气汤（《伤寒论》）19．小半夏汤（《金匮要略》）20．大青龙汤（《伤寒论》）21．大承气汤（《伤寒论》》22．大补元煎（《景岳全书》）23．大补阴丸（《丹溪心法》）24．大建中汤（《金匮要略》25．三仁汤（《温病条辨》）26．三子养亲汤（《韩氏医通》）27．己椒苈黄丸（《金匮要略》）28．茵陈蒿汤（《伤寒论》29．无比山药丸（《太平惠民和剂局方》）30．四逆散（《伤寒论》）31．四物汤（《太平惠民和剂局方》）32．四神丸（《证治淮绳》）33．一贯煎（《柳洲医话》）34．丁香散（《古今医统》）35．小蓟饮子（《济生方》）36．川芎茶调散（《太平惠民和剂局方》）37．乌头桂枝汤（《金匮要略》）38．乌梅丸（《伤寒论》）39．天台乌药散（《医学发明》）40．天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）41．木香顺气丸（《沈氏尊生书》）42．木香槟榔丸（《医方集解》）43．五磨饮子（《医方集解》）44．五苓散（《伤寒论》）45．五皮饮（《中藏经》46．五味

消毒饮（《医宗金鉴》）47．止嗽散（《医学心悟》）48．少腹逐瘀汤（《医林改错》）49．六一散（《伤寒标本心法类萃》）50．化积丸（《类证治裁》）51．化肝煎（《景岳全书》）52．丹栀逍遥散（《太平惠民和剂局方》》53．玉女煎（《景岳全书》）54．玉屏风散（《世医得效方》）55．龙胆泻肝丸（《兰室秘藏》）56．石韦散（《证治汇补》）57．左金丸（《丹溪心法》）58．左归丸（《景岳全书》）59．右归丸（《景岳全书》）60．平胃散（《太平惠民和剂局方》）61．四妙丸（《成方便读》）62．失笑散（（太平惠民和剂局方））63．生脉散（《备急千金要方》64．代抵当汤（《证治准绳》）65．白头翁汤（《伤寒论》）66．白虎汤（《伤寒论））67．半夏白术天麻汤（《医学心悟》）68．半夏厚朴汤（《金匮要略》）69．归脾汤（《济生方》）70．加味桔梗汤（《医学心悟》）71．圣愈汤（《医宗金鉴》）72．芍药甘草汤（《伤寒论》73．百合固金汤（《医方集解》）74．地黄饮子（《宣明论方》）75．当归龙荟丸（《宣明论方》）76．当归补血汤（《内外伤辨惑论》）77．当归四逆汤（《伤寒论》）78．如金解毒散（《景岳全书》）79．华盖散（《太平惠民和剂局方》）80．竹叶石膏汤（《伤寒论》）81．竹茹汤（《本事方》）82．导赤散（《小儿药证直诀》）83．导痰汤（《校注妇人良方》）84．血府逐瘀汤（《医林改错》）85．交泰丸（《韩氏医通》）86．补肺汤（《水类钤方》）87．补肝汤（《医宗金鉴》）88．补阳还五汤（《医林改错》）89．麦门冬汤（《金匮要略》）90．苏子降气汤（《太平惠民和剂局方》）91．沙参麦冬汤（《温病条辨》）92．苇茎汤（《备急千金要方》）93．杏苏散（《温病条辨》）94．吴茱萸汤（《伤寒论》）95．连理汤（《张氏医通》）96．沉香散（《金匮翼》）97．良附丸（《良方集腋》）98．何人饮（《景岳全书》）99．启膈散（《医学心悟》）100．附子理中汤（《太平惠民和剂局方》）101．附子粳米汤（《金匮要略》）102．知

柏地黄丸（《医宗金鉴》）103．泻心汤（《金匮要略》）104．泻白散（《小儿药证直诀》）105．苓桂术甘汤（《金匮要略》）106．定喘汤（《摄生众妙方》）107．参苏饮（《太平惠民和剂局方》）108．参附汤（《妇人良方》）109．参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）110．香砂六君子汤（《古今名医方论》）111．金锁固精丸（《医方集解》）112．炙甘草汤（《伤寒论》）113．柴胡清骨散（《医宗金鉴》）114．柴胡疏肝散（《景岳全书》）115．金铃子散（《素问病机气宜保命集》）116．驻车丸（《备急千金要方》）117．实脾饮（《济生方》）118．枳实消痞丸（《兰室秘藏》）119．枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》）120．栀子柏皮汤（《伤寒论》）121．栀子清肝汤（《类证治裁》）122．荆防败毒散（《外科理例》）123．茵陈五苓散（《金匮要略》）124．胃苓汤（《丹溪心法》）125．厚朴麻黄汤（《金匮要略》）126．香苏饮（《太平惠民和剂局方》）127．保和丸（《丹溪心法》）128．保真汤（《十药神书》）129．保元汤（《博爱心鉴》）130．独活寄生汤（《备急千金要方》）131．济川煎（《景岳全书》）132．济生肾气丸（《济生方》）133．养心汤（《证治准绳》）134．桑杏汤（《温病条辨》）135．桑菊饮（《温病条辨》）136．桑白皮汤（《景岳全书》）137．真人养脏汤（《太平惠民和剂局方》）138．秦艽鳖甲散（《卫生宝鉴》）139．桃仁承气汤（《伤寒论》）140．桃仁红花煎（《素庵医案》）141．桃红四物汤（《医宗金鉴》）142．桔梗杏仁煎（《景岳全书》）143．柴枳半夏汤（《医学入门》）144．润肠丸（《沈氏尊生书》）145．涤痰汤（《济生方》）146．凉膈散（《太平惠民和剂局方》）147．益胃汤（《温病条辨》）148．调胃承气汤（《伤寒论》）149．射干麻黄汤（《金匮要略》）150．逍遥散（《太平惠民和剂局方》）151．通窍活血汤（《医林改错》）152．清营汤（《温病条辨》）153．清瘟败毒饮（《疫疹一得》）

154．清燥汤（《脾胃论》）155．清燥救肺汤（《医门法律》）156．清金化痰汤（《统旨方》）157．清肺饮（《证治汇补》158．清骨散（《证治准绳》）159．理中汤（《伤寒论》）160．黄连温胆汤（《备急千金要方》）161．黄连解毒汤（《外台秘要》）162．黄芪鳖甲散（《卫生宝鉴》）163．银翘散（《温病条辨》）164．麻黄汤（《伤寒论》）165．麻杏石甘汤（《伤寒论》）166．麻子仁丸（《伤寒论》）167．麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论》）168．羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）169．温胆汤（《备急千金要方》）170．温脾汤（《备急千金要方》）171．越婢汤（《金匮要略》）172．越鞠丸（《丹溪心法》）173．葛根芩连汤（《伤寒论》）174．葛根汤（《伤寒论》）175．痛泻要方（《景岳全书》引刘草窗方）176．暖肝煎（《景岳全书》）177．酸枣仁汤（《金匮要略》）178．膈下逐瘀汤（《医林改错》）179．增液汤（《温病条辨》）180．薏苡仁汤（《类证治裁》）181．橘皮汤（《千金要方》）182．藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）183．犀黄丸（《外科证治全生集》）184．桂枝茯苓丸（《金匮要略》）185．大黄蛰虫丸（《金匮要略》）186．鳖甲煎丸（《金匮要略》）187．沉香化气丸（《证治准绳》）188．阿魏丸（《博济方》）189．消瘕汤（《辨证录》）190．加味枳术丸（《医略六书》）191．消积丸（《圣济总录》）192．白豆蔻散（《奇效良方》）193．橘核丸（《医学心悟》）194．消瘿散（《证治准绳》）195．昆布丸（《太平圣惠方》）196．海藻玉壶汤（《外科正宗》）197．息贲汤（《三因极-病证方论》）198．半夏汤（《圣济总录》）199．牛蒡子散（《太平圣惠方》）200．大黄茯苓丸（《产科发蒙》）

《重症医学科建设与管理指南(试行)》

重症医学科建设与管理指南（试行） 第一章总则 第一条为加强对医疗机构重症医学科的建设和管理，保证医疗服务质量，提高医疗技术水平，合理使用医疗资源，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。 第二条医院的重症医学科参照本指南建设和管理。 第三条重症医学科负责对危重患者及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救治。 第四条重症医学科以综合性重症患者救治为重点，独立设置，床位向全院开放。 第五条各级卫生行政部门应加强对医院重症医学科的指导和检查；医院应加强对重症医学科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保持患者转入转出重症医学科的通道畅通，保证医疗质量和安全，维护医患双方合法权益。 第二章基本条件 第六条重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。 第七条重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上；可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员。

第八条重症医学科至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。 重症医学科的护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理能力。 第九条重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备，以保证危重症患者的救治需要。 第十条医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症医学科提供床旁B超、血液净化仪、X线摄片等影像学，以及生化和细菌学等实验室检查。 第十一条重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%，床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。重症医学科每天至少应保留l张空床以备应急使用。 第十二条重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。 第十三条重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等。 第三章质量管理 第十四条重症医学科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。 第十五条重症医学科应当加强质量控制和管理，指定专(兼)职人员负责医疗质量和安全管理。

ICU建设指南

卫生部办公厅关于印发 《重症医学科建设与管理指南（试行）》的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：根据我国临床医学的发展和患者对医疗服务需求 的增加，我部印发了《关于在<医疗机构诊疗科目名录>中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》(卫医政发〔2009〕9号)，具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科。为指导重症医学科的设置和管理，推动重症医学科的发展，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《重症医学科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对重症医学科的建设和管理，不断提高专科医疗服务水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对重症医学科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，逐步建立规范的重症医学科。重症医学科建设与管理指南（试行） 第一章总则 第一条为加强对医疗机构重症医学科的建设和管理，保证医疗服务质量，提高医疗技术水平，合理使用医疗

资源，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。 第二条医院的重症医学科参照本指南建设和管理。 第三条重症医学科负责对危重患者及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救治。 第四条重症医学科以综合性重症患者救治为重点，独立设置，床位向全院开放。 第五条各级卫生行政部门应加强对医院重症医学科的指导和检查；医院应加强对重症医学科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保持患者转入转出重症医学科的通道畅通，保证医疗质量和安全，维护医患双方合法权益。 第二章基本条件 第六条重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。 第七条重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上；可

病理科室内质量控制制度

病理科生物安全管理制度 病理科室内质量控制制度 质量控制是病理科日常工作中的重要一环，符合病理科建设与管理的要求，是建设规范化病理科的必然之路，顺应了当今病理科发展的要求，全体员工必须对此项工作有高度的认识。为了保证病理科质量的全面提升，特制定《病理科室内质量控制制度》。 一、目的 通过质控活动发现工作中存在的不足，为今后的工作改进提供依据；防止工作中出现差错，防范医疗差错与医疗事故；不断提高科室技术与诊断水平，达到三级甲等医院病理对病理诊断与技术的要求。 二、要求 对病理科医疗质量进行全面监控，对质控发现的问题及时总结分析，并向相关人员传达，认真改进。 三、质控小组的构成 （一）科主任为病理科质控第一责任人，对科室整体质量负责。 （二）病理科质控小组具体分为： 1、标本检查和取材质控小组，负责标本检查与取材的室内质量控制； 2、病理诊断质控小组，负责标本检查与取材、常规病理诊断、术中快速冰冻病理诊断； 3、术中快速冰冻病理诊断质控小组，负责术中快速冰冻病理诊断室内质量控制； 4、常规病理技术质控小组，负责常规HE切片、术中快速冰冻切片制片的室内质量控制； 5、免疫组化质控小组，负责免疫组化、特殊染色制片室内质量控制； 6、分子病理质控小组，负责分子病理实验室内质量控制； 7、细胞病理质控小组，负责细胞病理诊断、细胞病理制片室内质量控制； （三）由科主任指定具体人员为各质控小组质控员，负责具体质控实施方案的制定、实施与修订。 四、质控方案包括： （一）标本检查与取材室内质量控制实施方案； （二）常规病理诊断室内质量控制实施方案； （三）术中快速冰冻病理诊断室内质量控制实施方案； （四）细胞病理学诊断室内质量控制实施方案； （五）常规HE染色切片室内质量控制实施方案； 页脚内容2

营养科建设与管理指南

《营养科建设和管理指南》 科室功能和任务： 临床营养科是负责对门诊和住院患者进行营养风险筛查、营养评价、营养诊断、营养治疗的临床医疗科室。其主要功能和任务是： 1.完成临床营养的医疗、教学、科研（临床疾病和营养代谢相关的科学研究）工作。 2.完成营养门诊及住院病人（包括危重症患者）的营养状态评价、营养诊断工作（各种疾 病状态和/或营养不良的评价、诊断）； 3.确立营养治疗方法（肠外、肠内营养、治疗膳食、基本膳食）；制定营养治疗方案、开列营养医嘱； 4.实施营养治疗全过程：包括肠外营养、肠内营养液、匀浆膳等的配制；治疗膳食的称重、配制及基本膳食配备和制作并运送至临床各病区患者的床 前。 5.根据临床营养学理论指导临床医生合理使用营养相关性药品（肠外、肠内使用的氨基酸、脂肪乳、矿物质类、维生素类及营养复合制剂等）。 科室执业条件： 营养科应具备和其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条 件。（一）人员配备 1．营养科必须配备足够数量、受过专业训练、掌握临床营养学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。按照医院技术职称编制配备医师、技师、护士、膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护理员等相关人员。 2．营养科主任是本单位营养学科带头人。科主任应具有营养学或医学专业学历背景，取得临床执业医师证书及相应医疗专业技术职务。 3．营养科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在营养科工作1年以上，具备一定管理能力。

4．膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，并取得管理专业大专以上学 历。5．营养科医师要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，取得临床执业医师证书。营养医师人数和床位比例为1:100。 6．营养技师不少于2人。 7．营养科护士人数不少于2人，要求护理专业毕业，取得执业护士证书，完成相应治疗工作。 8．营养科厨师要求烹饪院校毕业，取得相应技术等级证书。营养厨师人数和床位比例为1: 25-30，上岗前应接受过临床营养相关知识的培训。 9．营养科护理员（配膳员）人数和床位比例为1:35-45，上岗前应接受过临床营养工作内容的培训 （二）房屋设施和卫生学要求、仪器设备等 营养科应设立完善的营养治疗工作区域，包括营养门诊，营养代谢（实验）室、肠外营养配制室、肠内营养配制室、膳食操作间等。 营养科室位置应和病区相邻，具有完成相应工作任务的建筑面积，工作区域应具备良好的通风、采光条件。 营养科各功能区的设置应符合医院功能任务和实际住院患者数量的需要。科室总建筑面积和床位的比例为： 三级医院不低于1.5m2:1，其中膳食操作间1m2:1，其它工作区域 0.5m2:1。二级医院不低于1m2:1，其中膳食操作间0.7m2:1，其它工作区域0.3m2:1。各功能区工作面积及分区符合工作要求。科室及功能区标志明显，和医疗机构其它科室样式、规格统一。 1．营养门诊：设于医院门诊区域，有专用的房间，配备门诊工作的设施用品，包括计算机及相应营养软件、代谢车、人体成分分析仪、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺等。 2．营养代谢（实验）室由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成，建筑面积不低于50 m2。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电。配备和开展检测项目相应的仪器设备，包括各种称量天平，检测用荧光分光光度计、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪等。开展有毒检测项目时应具有相应排风及通风设备。根据开展项目配备相应标本处理、保存等

急诊科建设与管理指南2017

急诊科建设与管理指南2017 为指导和加强本市医疗机构急诊科室规范化建设和管理，提升院内急救服务能力和质量，保障就医群众生命安全，根据根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《上海市急救医疗服务条例》等法律法规，我委组织有关单位和专家，结合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《上海市急诊、ICU 质控手册（2011年版）》，制定本指南。 一、职责与范围 （一）急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分。急诊科实行急诊抢救室-急诊监护室/综合监护室-急诊病房等连贯性一体化的管理体制。 （二）急诊科实行全年24小时开放，负责危重伤病急救患者的连贯性一 体化救治，普通急诊和慢性病急性发作时的急诊处理，为等各专业临床科室提供相关专科急诊患者诊治的场所并负责协调与管理，为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。 （三）进入急诊绿色通道、ICU和急诊病房救治的主要急危重病症包括：心跳呼吸骤停、急性冠脉综合征、严重心律失常、高血压急症与危象、急性心力衰竭、脑中风、癫痫持续状态、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、重症哮喘、内分泌危象、急性中毒、呼吸道出血、上消化道大出血、急性多脏器功能障碍综合征、各种类型休克、水电质酸碱紊乱、慢性病急性发作需要急诊处理者、重症感染、严重创伤（原发性创伤需要止血、清创、包扎、固定、手术者）、创伤致命性并发症（气道梗阻、血气胸、创伤失血性休克等）、急腹症、蛇犬等咬伤、中暑、电击、淹溺等。 二、床位与人员 急诊科应当具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障急诊工作及时有效开展；急诊科应当配备固定的急诊医师与护士，且不少于在岗医师与护士的75%；急诊科应当设在医院内便于患者 迅速到达的区域，并临近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门；急诊科应当设医疗区和支持区。医疗区应包括预检分诊处、诊室、抢救室、急诊病房（留观室）、急诊监护室（急诊ICU）和急诊手术室等；支持区包括挂号、各类辅 助检查部门、药房、收费等部门。 （一）日均急诊量＞800例次的医院 1、每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师≥15名，如日均急诊量每增加 50人次，每班增加在岗急诊医师≥1名。 2、急诊病房（留观室）床位≥60张。床位：医师比按1∶0.2配备。 3、急诊ICU床位≥24张。床位∶医师比按1∶0.6配备。

中医医院科室建设与管理指南

中医医院科室建设与管理指南 一、总则 为指导和加强中医医院皮肤科规范化建设和科学管 理，突出中医特色，提高临床疗效，总结中医医院皮肤科建设与管理经验，参照有关法律法规，制定本指南。 本指南旨在指导中医医院及其皮肤科管理者加强科 室中医特色建设与管理，同时可作为中医药管理部门开展评价工作的参考和依据。 二级以上中医医院皮肤科参照本指南建设和管理。 中医医院皮肤科应当主要在中医理论指导下，应用药 物和技术开展皮肤病诊疗工作，注重突出中医特色，充分发挥中医优势，继承创新和发展中医特色诊疗技术，不断提高诊疗水平。各级中医药管理部门应当加强对中医医院皮肤科的 指导和监督，中医医院应当加强对皮肤科的规范化建设和管理，保证中医特色优势的保持和发展，不断提高临床诊疗水平，保证医疗质量和安全。 二、基本条件 中医医院皮肤科应当具备与医院级别、科室功能相适 应的场所、设施、设备、药品和技术力量，保障皮肤病诊疗工作有1 效开展。 中医医院皮肤科应当开设独立的专业门诊，有条件的 可以开设病房，有急症处理能力的可以开设急诊。

中医医院皮肤科门诊应当设置候诊区、诊室、检查室、 治疗室，各区域布局合理，就诊流程便捷，保护患者隐私。建筑格局和设施应当符合医院感染管理要求。 中医医院皮肤科病房应当设置治疗室和患者淋浴室，有条件的 应当设置药浴室、熏蒸室，应当通风良好，绝缘防雾，铺设防滑地砖。 开展中药临方调配的，应具备外用中药临方调配的条件。 中医医院皮肤科应当根据医疗需要及其工作量，合理 配备不同类别与数量的专业技术人员。 中医医院皮肤科设备设施配置，应当与医院级别、科 室功能相适应，达到中医医院医疗设备配置标准要求（见附件1）。设置药浴室的，应当配备煎药设备、浴盆、水温调节与定时装 置、应急呼叫装置、消毒设备等。 中医医院皮肤科应当建立健全并严格执行各项规 章制度、岗位职责、诊疗规范与技术操作规程，保证医疗质量及医疗安全。 根据本科室情况，建立药浴、擦药、湿敷、熏蒸、腧穴治疗、 外用中药临方调配等皮肤科常用诊疗技术操作规范及其相应的管 理制度。 2 三、人员队伍 中医医院皮肤科医师中中医类别执业医师应占70% 以上，并根据工作需要配备其他类别的执业医师。 中医医院皮肤科医师队伍，高级、中级、初级专业

ICU建设与管理指南

重症医学科建设与管理指南 根据我国临床医学的发展和患者对医疗服务需求的增加，卫生部印发了《关于在<医疗机构诊疗科目名录>中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》(卫医政发〔2009〕9号)，具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科。为指导重症医学科的设置和管理，推动重症医学科的发展，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《重症医学科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对重症医学科的建设和管理，不断提高专科医疗服务水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对重症医学科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，逐步建立规范的重症医学科。重症医学科建设与管理指南（试行） 第一章总则 第一条为加强对医疗机构重症医学科的建设和管理，保证医疗服务质量，提高医疗技术水平，合理使用医疗资源，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。 第二条医院的重症医学科参照本指南建设和管理。 第三条重症医学科负责对危重患者及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救治。

第四条重症医学科以综合性重症患者救治为重点，独立设置，床位向全院开放。 第五条各级卫生行政部门应加强对医院重症医学科的指导和检查；医院应加强对重症医学科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保持患者转入转出重症医学科的通道畅通，保证医疗质量和安全，维护医患双方合法权益。 第二章基本条件 第六条重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。 第七条重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上；可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员。 第八条重症医学科至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。 重症医学科的护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理能力。 第九条重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备，以保证危重症患者的救治需要。

营养科建设与管理指南

营养科建设与管理指南 《营养科建设与管理指南》 科室功能和任务: 临床营养科是负责对门诊和住院患者进行营养风险筛查、营养评价、营养诊断、营养治疗的临床医疗科室。其主要功能和任务是： 1.完成临床营养的医疗、教学、科研（临床疾病与营养代谢相关的科学研究）工作。 2.完成营养门诊及住院病人（包括危重症患者）的营养状态评价、营养诊断工作（各种疾 病状态和/或营养不良的评价、诊断）； 3.确立营养治疗方法（肠外、肠内营养、治疗膳食、基本膳食）；制定营养治疗方案、开列营养医嘱； 4.实施营养治疗全过程：包括肠外营养、肠内营养液、匀浆膳等的配制；治疗 膳食的称重、配制及基本膳食配备和制作并运送至临床各病区患者的床前。 5.根据临床营养学理论指导临床医生合理使用营养相关性药品（肠外、肠内使用的氨基酸、脂肪乳、矿物质类、维生素类及营养复合制剂等）。 科室执业条件： 营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。 （一） 人员配备 1.营养科必须配备足够数量、受过专业训练、掌握临床营养学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。按照医院技术职称编制配备

医师、技师、护士、膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护理员等相关人员。 2.营养科主任是本单位营养学科带头人。科主任应具有营养学或医学专业学历背景，取得临床执业医师证书及相应医疗专业技术职务。 3.营养科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在营养科工作1年以上，具备一定管理能力。 4.膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，并取得管理专业大专以上学 历。5.营养科医师要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，取得临床执业医师证书。营养医师人数与床位比例为1:100。 6 .营养技师不少于2人。 7.营养科护士人数不少于2人，要求护理专业毕业，取得执业护士证书，完成相应治疗工作。 8营养科厨师要求烹饪院校毕业，取得相应技术等级证书。营养厨师人数与床位比例为1: 25-30,上岗前应接受过临床营养相关知识的培训。 9.营养科护理员（配膳员）人数与床位比例为1:35-45，上岗前应接受过临床 营养工作内容的培训 （二）房屋设施与卫生学要求、仪器设备等 营养科应设立完善的营养治疗工作区域，包括营养门诊，营养代谢（实验）室、肠外营养配制室、肠内营养配制室、膳食操作间等。 营养科室位置应与病区相邻，具有完成相应工作任务的建筑面积，工作区域应具备良好的通风、采光条件。 营养科各功能区的设置应符合医院功能任务和实际住院患者数量的需要。科室总建筑面积与床位的比例为： 三级医院不低于1.5m2:1，其中膳食操作间1m2:1,其它工作区域0.5m2:1。二级医院不低于1m2:1，其中膳食操作间0.7m2:1，其它工作区域0.3m2:1。各功能区工作面积及分区符合工作要求。科室及功能区标志明显，与医疗机构其它科 室样式、规格统一。 1.营养门诊：设于医院门诊区域，有专用的房间，配备门诊工作的设施用品，包括计算

急诊科建设与管理指南(试行)

卫生部关于印发《急诊科建设与管理指南（试行）》的通知 中华人民共和国卫生部卫医政发…2009?50号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为指导和加强医疗机构急诊科的规范化建设和管理，促进急诊医学的发展，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律、法规，我部组织有关单位和专家制定了《急诊科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对急诊科的建设和管理，不断提高急诊医疗水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医疗机构，要加强对急诊科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的急诊科。 二〇〇九年五月二十五日急诊科建设与管理指南（试行） 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构急诊科的规范化建设和管理，促进急诊医学的发展，提高急诊医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。

第二条二级以上综合医院急诊科按照本指南建设和管理。 第三条急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分。急诊科实行24小时开放，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务，为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。 第四条各级卫生行政部门应当加强对急诊科的指导和监督，医院应当加强急诊科的建设和管理，不断提高急救能力和诊疗水平，保障医疗质量和安全。 第二章设置与运行 第五条急诊科应当具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障急诊工作及时有效开展。 第六条急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。 急诊科入口应当通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设普通急诊患者、危重伤病患者和救护车出入通道。 第七条急诊科应当设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊

骨伤科科室建设与管理指南

中医医院骨伤科建设与管理指南 (试行) 一、总则 第一条为指导和加强中医医院骨伤科的规化建设和管理，突出中医药特色，提高临床疗效，总结中医医院骨科建设与管理经验，参照有关法律法规，制定本指南。 第二条本指南旨在指导中医医院及其骨伤科管理者加强科室中医特色建设与管理，同时可作为中医药管理部门开展评价工作的参考和依据。 第三条二级以上中医医院骨伤科参照本指南建设和管理。 第四条中医医院骨伤科是以中医药学为基础，结合现代科学技术，对人体骨、关节及软组织损伤和疾病进行诊断及治疗的临床学科，是承担骨伤科疾病诊疗服务的场所。应注重突出中医特色，发挥中医优势，继承、创新和发展中医特色诊疗技术，不断提高中医临床诊疗水平。 第五条各级中医药行政部门应加强对中医医院骨伤科的指导和监督，中医医院应加强对骨伤科的规化建设和管理，保证中医药特色优势的发挥，保证医疗质量和医疗安全。 二、基本条件 第六条中医医院骨伤科应具备与医院级别和规模、科室功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障骨伤科临床诊疗工作的正常运行。 第七条中医医院骨伤科应开设独立的骨伤科门诊，并具备处理常见骨伤科急诊的能力，有条件的可以开设骨伤科急诊、病房，病房开设两个病区及以上者，可以根据专科病种优势进行二级分科（如创伤、脊柱、关

节、筋伤等二级专科）。建筑格局和设施应当设有无障碍通道与辅助检查部门、手术室、重症医学科相连接，方便轮椅、平车出入，符合医院感染管理的要求。 第八条中医医院骨伤科门诊、急诊应当设置候诊区、诊室、治疗室、处置室，有条件的中医医院可设置单独的手法治疗室、骨折整复室并配备必要的器材、设备。各区域布局合理，就诊流程便捷，保护患者隐私。 中医医院骨伤科病房应设置医疗区和支持区，医疗区包括病室、抢救室、治疗室、处置室，有条件的中医医院可设置单独的手法治疗室、康复治疗室；支持区包括医生办公室、护士站、值班室、生活辅助用房、污物处理区域。 第九条中医医院骨伤科应根据医疗需要及其工作量，合理配备不同类别与数量的专业技术人员。 第十条中医医院骨伤科设备设施配置，应与医院级别、科室功能 相适应，在配备基本诊疗设备的同时，应配备小夹板外固定器材、推拿 手法床（椅）、艾灸治疗仪、经络导平治疗仪、中药离子导入治疗仪、 电磁波治疗仪、磁振热治疗仪、激光治疗仪等有助于提高中医诊疗水平 的设备；三级中医医院和有条件的二级中医医院应配备小针刀设备、熏 蒸（洗）设备、超声雾化熏洗仪、三维多功能牵引装置、脊柱牵引床、 椎间盘复位机、远红外按摩治疗床、骨质疏松治疗仪、骨科康复设备等 仪器设备。 第十一条中医医院骨伤科应建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责、诊疗规与技术操作规程，保证医疗质量及医疗安全。 根据科室情况，建立具有中医特色的骨伤科诊疗技术分级管理制度，制定常见病、多发病及重点优势病种的诊疗规，建立骨折整复、外固定、手法、手术、牵引、功能康复等骨伤科常用诊疗技术操作规及相关管理制度。

最新ICU建设与管理指南资料知识讲解

最新I C U建设与管理 指南资料

中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南 （2006） 中华医学会重症医学分会 2006．4

中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南(2006) 中华医学会重症医学分会 【引言】 重症医学（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房（Intensive Care Unit，ICU）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设和ICU的组织与管理，应该符合国家有关标准。 为促进我国重症医学的发展，规范我国医疗机构ICU的组织与管理，特制订《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》。 【基本要求】 （一）我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。 （二）ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。 （三）ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。

病理科建设与管理指南试行

病理科建设与管理指南试 行 Final approval draft on November 22, 2020

卫生部办公厅关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2009-03-18 卫办医政发〔2009〕31号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《病理科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对病理科的建设和管理，不断提高病理诊断水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对病理科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的病理科。 二〇〇九年三月六日 病理科建设与管理指南（试行） 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。 第二条设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。 第三条医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。 第四条因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。 第五条医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。 第六条各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。 第二章执业条件 第七条病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。 第八条二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。

医疗机构营养科建设与管理指南

医疗机构营养科建设与管理指南 医疗机构营养科建设与管理指南（讨论稿） 科室功能和任务： 临床营养科是负责对门诊和住院患者进行营养风险筛查、营养评价、营养诊断、营养治疗的临床医疗科室。其主要功能和任务是： 1. 完成临床营养的医疗、教学、科研（临床疾病与营养代谢相关的科学研究）工作。 2. 完成营养门诊及住院病人（包括危重症患者）的营养状态评价、营养诊断工作（各种疾 病状态和/或营养不良的评价、诊断）； 3. 确立营养治疗方法（肠外、肠内营养、治疗膳食、基本膳食）；制定营养治疗方案、 开列营养医嘱； 4. 实施营养治疗全过程：包括肠外营养、肠内营养液、匀浆膳等的配制；治疗膳食的称重、 配制及基本膳食配备和制作并运送至临床各病区患者的床前。 5. 根据临床营养学理论指导临床医生合理使用营养相关性药品（肠外、肠内使用的氨基酸、脂肪乳、矿物质类、维生素类及营养复合制剂等）。 科室执业条件： 营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。 （一）人员配备 1．营养科必须配备足够数量、受过专业训练、掌握临床营养学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。按照医院技术职称编制配备医师、技师、护士、膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护理员等相关人员。 2．营养科主任是本单位营养学科带头人。科主任应具有营养学或医学专业学历背景，取得临床执业医师证书及相应医疗专业技术职务。 3．营养科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在营养科工作1年以上，具备一定管理能力。 4．膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，并取得管理专业大专以上学历。 5．营养科医师要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，取得临床执业医师证书。营养医师人数与床位比例为1:100。

外科科室建设与管理指南

中医医院外科建设与管理指南 （试行） 一、总则 第一条为指导和加强中医医院外科规范化建设和科学管理，突出中医特色，提高临床疗效，在系统总结中医医院外科建设与管理经验的基础上，参照有关法律法规，制定本指南。 第二条本指南旨在指导中医医院及其外科专业管理者加强外科中医药特色优势的建设与管理，同时可作为中医药管理部门开展评价工作的参考和依据。 第三条二级以上中医医院外科按照本指南建设和管理。 第四条中医医院外科应在外科基本诊疗技术基础上，以中医理论为指导，应用药物和技术开展外科诊疗工作，注重突出中医药特色，充分发挥中医药优势，继承、创新和发展中医特色诊疗技术，不断提高中医临床诊疗水平。 第五条各级中医药管理部门应加强对中医医院外科的指导和管理，中医医院应加强对外科的规范化建设和管理，保持发挥中医药特色优势，不断提高临床疗效，保证医疗质量和医疗安全。 二、基本条件 第六条中医医院外科应具备与医院级别、科室功能相适应的场所、设备、设施和技术力量，以保证本科诊疗工作的有效开展。 第七条有条件的中医医院外科应开设门诊，可开设专病门诊，三级中医医院和有条件的二级中医医院应开设病房，具备提供外科急诊诊疗服务的能力。 第八条中医医院外科门诊应设置候诊区、诊室、检查室、治疗室（含中医治疗室），各区域布局合理，就诊流程便捷，能够保护患者隐私，建筑格局和设施应符合医院感染管理要求。 中医医院外科病房应设置普通病房、观察室、抢救室或重症监护病房和中医治疗室,并符合相关规定。中医治疗室能够开展针灸、火罐、理疗和中药外治疗法等。 第九条中医医院外科设备设施配置，应与医院级别、科室功能相适应，在配备基本诊疗设备和相应急救设备、药品的同时，应配备医用微波治疗仪、中药熏洗设备等有助于提高临床疗效的中医诊疗设备。三级中医医院和有条件的二级中医医院在此基础上应配备多功能艾灸仪、半导体激光治疗机、医用臭氧治疗仪、腿浴治疗器、足疗仪等设备。诊疗设备和相关功能检查室应全院共享。

ICU建设规范

中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南 （2006） 中华医学会重症医学分会 2006．4

中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南(2006) 中华医学会重症医学分会 【引言】 重症医学（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房（Intensive Care Unit，ICU）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设和ICU的组织与管理，应该符合国家有关标准。 为促进我国重症医学的发展，规范我国医疗机构ICU的组织与管理，特制订《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》。 【基本要求】 （一）我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。 （二）ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。 （三）ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。 【ICU的规模】 ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2~8%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU

病理科关于绩效分配的说明

病理科关于绩效分配的说明 尊敬的院领导： 我院于2011年按照“卫生部办公厅关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知”即“卫办医政发〔2009〕31号文件”的规定完成了病理仪器设备的招标采购和安装调试，在地区第一人民医院病理科专家的指导下组建了病理实验室，结束了建院54年没有病理实验室的历史，独立制成的病理切片通过了专家组的评审。2012年在深圳援疆病理专家的指导下使病理实验室独立建科；先后开展了手术标本检查、体液细胞学检查和胃镜等小标本病理检查，并率先在南疆开展大体标本摄影项目；在2012年里完成活检803例，检出肿瘤84例；完成体液细胞学检查466例，发现癌前病变56例。得到临床的一致认可。2013年活检及细胞学检查较上年度均有所增加。病理科所取得的成绩离不开各级领导的关怀，离不开援疆专家的悉心指导，离不开临床科室的大力支持；但是，基层医院病理科是“不赚钱”的科室却是不争的事实，所以一、二级医院病理检查大都外送临近三级医院，这对学科的建设极为不利，也成为医院发展的短板，我院病理科还是难以自食其力的孩子，难以给医院这个大家庭贡献更多的力量，本该在大家庭呵护下成长的孩子过早的承担了家庭重任，这对孩子的身心健康极为不利；如此重压下的蹒跚前行，绩效分配却出现了偏差，病理科2012年人均绩效467.6元每月，2013年人均绩效424.9元每月，我们认为以往“医院绩效工资分配办法”不合理，难以体现“绩效分配向医疗业务部门、向技术含量与技术风险高的专业倾斜”，具体说明如下。

病理科诊断作为“金标准”，理应属于医院重点科室，医学界认为，病理科的技术水平，反映了该医院的尖端水平。病理科对于每份标本都要进行固定（需甲醛溶液2道）、取材（病理医师与技术人员共同完成）、脱水（需95%酒精2道，无水乙醇2道）、透明（需二甲苯2道），浸蜡（溶解的蜡3道）、包埋、切片、捞片、脱蜡、染色、封片、贴号等40余道程序，每一道程序都需要各级各类工作人员认真细致的工作及一系列昂贵的试剂耗材，如病理专用载玻片、盖玻片、一次性进口刀片、染液；制片完成后，还需各级病理诊断医师在显微镜下认真观察、综合分析、甚至远程病理专家会诊，才能做出正确的病理诊断，打出病理图文报告，据权威部门统计，这全套程序中需要大量的试剂耗材占33-40%，需要近30小时的人工操作时间，这一点不同于临床检验15-18%的成本及功能科4-8%的成本等其它医技科室30分钟至几个小时即可出具报告，我们对手术标本的取材就需要1-2个小时，手术室工作结束后才统一送来标本，我们这时才能开始取材工作，所以，一般是别人快下班时，我们还有大量的工作要加班完成；因此，病理科工作人员上班时间内都是非常紧张的，属于非常细致的脑力和体力劳动；另外，为保证病理科日常工作的正常开展，以上工作还需要借助于各种精密和贵重仪器设备，如：脱水机、包埋机、切片机、显微镜、图文报告系统等，这些都是病理科开展工作的基本设备，可以把它们看成是家里做饭用的切菜刀和锅碗瓢盆，是必不可少的；为避免医疗纠纷的发生，病理科还承担着将术中快速冰冻检查标本亲自送检外院的任务；病理科的资料保存期限也是不低于30年，须耗费大量的人员精力。 病理诊断是各项诊断的“金标准”，临床上许多病人需等病理结果出来后才能确定治疗方案，实际上病理科充当着临床会诊的重要角

营养科管理

营养科管理 营养科是对各种原因引起的营养失调及营养代谢病的患者通过营养检测和评价进行营养诊断，并负责和指导住院患者营养治疗的业务科室。卫生部医政司于2009年11月发布《临床营养科建设与管理指南（试行）》，以指导和加强营养科的规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全。 （一）营养科任务 1.从事临床营养评价、营养治疗和营养会诊； 2.负责拟订治疗饮食的种类，编制各种食谱，并进行营养成分计算； 3.负责营养治疗和支持方案的拟订及其临床随访和效果评估； 4.负责营养查房、营养咨询及营养教学工作，并结合临床开展科研； 5.对营养食堂有关食品安全和卫生进行监督和管理。 （二）营养科特点 1.人员构成复杂，必须配备与医院规模相适应的医师、技师、护士、厨师、配餐员等。 2.临床营养技术人员要求高，既要有系统临床知识的学习、临床实践的培训和营养学基础理论与专业知识，还要具备有相应的食品卫生知识和对全院治疗饮食的管理和实施的能力。

3.厨师和配餐员流动性较大，必须不断地进行岗位培训。 （三）营养科管理要点 1.科室管理 (1)人员编制：临床营养技术人员与床位比不少于1:200，营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。炊事员和病床的比例不低于1:50。科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称。 (2)财务管理：要求做到收支平衡，账物相符。在满足住院患者营养需要的前提下，由营养医师、管理员及采购员共同做好成本核算。 (3)物资管理：应由掌握烹调食品卫生知识的炊事员负责食品的采购验收和物资保管的工作；应具备主食库房、副食库房、杂品库房、冷库、熟食库。 (4)卫生管理：营养科的卫生管理直接影响患者的饮食质量和身体健康。 1)环境卫生：应采取食品卫生“五四”制中的四定办法，即定人、定物、定时间、定质量，划片分工，包干负责。 2)食品卫生：厨房应具备必要的设备，如防蝇、洗涤、污水排放等；操作间布局要合理，做到生熟分开，成品半成品分开，食物与杂物分开，避免交叉感染；一般用具用碱水洗净即可，但餐具、切熟食的用具须用煮沸法或蒸汽法或电子消毒法消毒；饭菜要烧熟煮透，现烧现吃，尽量不要凉拌菜，尽量不要食用扁豆。

医院急诊科建设与管理指南

文档序号：XXYY-ZWK0- 01 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院

急诊科建设与管理指南编制科室： 知丁 日期： xx 医院急诊科建设与管理指南 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构急诊科的规范化建设和管理，促进急诊医学的发展，提高急诊医疗水平，保证医疗

质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。 第二条二级以上综合医院急诊科按照本指南建设和管理。 第三条急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分。急诊科实行24 小时开放，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务，为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。 第四条各级卫生行政部门应当加强对急诊科的指导和监督，医院应当加强急诊科的建设和管理，不断提高急救能力和诊疗水平，保障医疗质量和安全。 第二章设置与运行 第五条急诊科应当具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障急诊工作及时有效开展。 第六条急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。急诊

科入口应当通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设普通急诊患者、危重伤病患者和救护车出入通道。 第七条急诊科应当设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径 第八条急诊科应当有醒目的路标和标识，以方便和引导患者就诊，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。在医院挂号、化验、药房、收费等窗口应当有抢救患者优先的措施。 第九条急诊科医疗急救应当与院前急救有效衔接，并与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通，保障患者获得连贯医疗的可及性。 第十条急诊科应当明亮，通风良好，候诊区宽 就诊敞，流程便捷通畅，建筑格局和设施应当符合医院感染 管理的要求。儿科急诊应当根据儿童的特点，提供适合患儿的就诊环境。 第十一条急诊科抢救室应当临近急诊分诊处，根据需 米。抢救室内应当备有急救药品、器械及心肺复苏、监

中医医院肛肠科科室建设与管理指南

中医医院肛肠科科室建设与管理指南(征求意见稿) 一、总则 第一条为了指导加强中医医院肛肠科的规范化建设和科学管理～突出中医特色～提高临床疗效～总结中医医院肛肠科建设与管理经验～参照有关法律规则～制订本指南。 第二条本指南旨在指导中医医院及其肛肠科管理者加强科室中医特色建设与管理～同时可作为中医管理部门开展评价工作的参考和依据。 第三条二级以上中医医院肛肠科按照本指南建设和管理。 第四条中医医院肛肠科应当主要在中医理论指导下～应用药物和技术开展肛肠科诊疗工作。应注重突出中医特色～充分发挥中医优势～继承和创新发展中医特色诊疗技术～不断提高提高诊疗水平。 第五条各级中医药管理部门应当加强对中医医院肛肠科的指导和监督～中医医院应当加强肛肠科的规范化建设和管理～保证中医特色优势的保持和发展。不断提高肛肠疾病中医诊疗水平～保证医疗质量和安全。 二、基本条件 第六条中医医院肛肠科应当具备与医院级别、科室功能相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量～以保障肛肠疾病诊 疗工作有效开展。 第七条中医医院肛肠科应当独立开设门诊～有条件的可开设病房。有急症处理能力的可以开设急诊。

第八条中医医院肛肠科应当设置候诊区、诊室、并设独立的检查、治疗区～应当有与手术前准备及手术后处理相适应的处置场所～各区域布局合理～就诊流程便捷～并有良好的私密性以保护患者隐私。 中医医院肛肠科应当有良好的就诊环境～格局和设施应当符合医院感染管理的要求～无菌区、有菌区标识明确～医疗器械消毒、医疗垃圾分类符合医院感染管理要求。 肛肠科病房应当根据功能和任务需要设立治疗室、换药室、处置室、监护室或抢救室等～应当布局合理～便于使用。有条件的可以设置中药熏治室。应当有消毒隔离设施。 第九条中医医院肛肠科应当根据医疗需要及其工作量～有病房的科室还应根据床位数～合理配备不同类别与数量的专业技术人员。 第十条中医医院肛肠科设备设施配置～应当与医院级别、科室功能相适应～达到中医医院医疗设备配置标准,见附件1,要求。 设置中药熏治室的～应当配备熏治椅、中药加热设备、应急呼叫装置、消毒设备等。 第十一条中医医院肛肠科应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责、诊疗规范与技术操作规程～保证医疗质量 及医疗安全。 根据本科室情况～建立检查、中药熏洗、敷药、塞药、中药灌肠、穴位埋线、穴位注射结扎、枯痔、药物注射、切开、挂线等肛肠科常用诊疗技术及相应的管理制度。 三、人员队伍 第十二条中医医院肛肠科执业医师中中医类别执业医师应占70%以上～并根据工作需要配备其它类别的执业医师。