2019年第一季度病历质量汇总分析

2019年第一季度病历质量汇总分析为加强病历书写质量管理，病案室对所有出院归档病历进行检查质控，并及时将结果上交质控科，并向各临床科室进行反馈。现将第一季度的归档病历检查情况汇总，进行分析，反馈存在问题，并提出整改措施，以促进全院病案质量的进一步提高。

一、第一季度归档病历情况：

1月1日至3月24日总计归档病历519份。

出现丙级病历3份，其中因缺护理操作知情同意书的2份；首次、病程记录全部错误的1份。

二、存在的主要问题：

（一）病案首页：

1、首页中出现缺项、漏项的情况（缺药物过敏史）；

2、主要诊断填写不规范，住院过程中发现的其他疾病未填入出院诊断；

3、首页中各类医师手写签名没签。

（二）病案内容：

常见的缺陷（前5位）：

1、缺技术操作知情同意书；

2、查房及病程记录内涵差；

3、有医嘱无报告单；

4、缺尿常规检查；

5、复制黏贴所致低级错误。

三、运行病历质量情况

3月24日抽查了专一、专二科室运行病历，检查标准参照《湖北省病历质量考核标准》执行，每个科室10份共20份，能及时完成书写的医师有：，两位值得表扬，目前存在的主要问题是上表中共有6份丙级病历缺操作知情同意书。

四、门诊处方质量情况

（一）无地址或身份证号。

（二）处方用量不规范（偏小）。

（三）超量开药。

（四）诊断不规范，诊断与用药不符。

（五）药品与器械同一张处方。

（六）抗生素使用不合理。

（七）折射剂未同组，使用方法未注明。

五、整改措施：

1、各科室要加强组织学习，重点抓落实，特别是《湖北省病历书写规范》《病历质量考核评分标准》的学习。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。

3、病程记录要记录及时，对病情危重或诊断不明的病例要至少每天一次病程记录，对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录等要及时、准确在病程记录中反映。

4、各科质控小组在科主任的领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙丙级病历出现。

医务科

2019年4月2日

病历质量控制与评价

病历质量控制与评价 病历全程质量监控评价标准 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一、病案质量管理实施全程监控 (一)、医院病案管理委员会:由病案室、质控科、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(表 ) (二)、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下:史胜利(副院长)李俊威(医务科长) 高莉、孔凡(质控科) 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。 (三)、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理:各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、较大手术(符合二级乙等医院级别)病例应重点检查，检查后科主任或副高级职称医师审签。经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理:医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间(3日)及范围内予以完善。

三级管理:医务科、质控科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求:按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写三、病案质量评价依据 :1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。 2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准(试行)》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。 三、病历质量评审及奖惩细则 (一)、评审标准 1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。 2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。 (二)、门诊病历检查及奖惩规定按照医院出台的相关规定执行。 (三)、医技科室报告单检查及奖惩规定 (四)、住院病历检查及奖惩规定 医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室 50 元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历 (五)、终末病案评审规定 每月抽查各科终末病历比例为20-50,，终末病历40份以下的科室抽10,20 份(其中待诊、 疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并

2015年第一季度住院病历质量检查总结

2015年第一季度住院病历质量检查总结 2015年3月16 17 18日下午，由业务副院长，医务科主任，护理部主任组成病历质量，护理文书检查小组，分别对外科、内儿科、妇产科的运行病历进行检查。总结如下： 一、住院病历存在优点： 1、住院医生能及时完成病历书写，字迹涂改极少，第一诊断思维和治疗措施基本吻合。病程记录较为规范，能按时记录病情发展和治疗转归。 2、相关的辅助检查在入院时基本都能开出，报告单和病历排列符合要求。医嘱书写较为规范。各类同意书签字完整，对病人的告知义务有明确记录和签字。 3、科主任和上级医师查房制度落实较好，危急重病人有诊断及治疗意见。首诊医生对病情基本都能掌控，用药和抗菌素治疗无违规现象。 4、病人的特殊情况、过敏史情况记录较好，无重大差错发生和漏记情况。 二、住院病历存在不足之处： 1、主诉过简，不能导致第一诊断。既往史，个人史、家族史记录不规范。体格检查漏项较多，特别是胸部、心脏、腹部的视诊、叩诊、触诊检查尤为突出。神经系统的检查基本都忽略做，大都一笔而过。 2、住院时间较长的病人，缺少辅助检查跟踪观察依据，如：三大

常规、心电图、生化、B超等。C反应蛋白的检查除妇产科有，其他科室都缺少该项目。（此项目是感染灵敏度较高的指标之一）。 3、辅助检查给出的辅助诊断，在病程记录上不能及时记录，在治疗上存在许多忽略用药和告知义务。可能导致成主要诊断的诊断意见在病程记录里未做详细书写更改，上级医师对此缺少明确指导意见。 4、上级医师在病程记录上和医嘱上的签字不能及时完成（48小时内）。X报告单有漏写上级医师的签字。 5、需要会诊的病人没有及时会诊，治疗观念存在许多顾忌和不周全，病人的权益没有得到最大保护和享受。 三、检查考评及处罚 1、第一季度检查外科病历6份，甲级2份，乙级4份。内科检查病历7份，甲级1份，乙级6份。妇产科检查病历3份，甲级3份。 2、放射科存在2份报告单没有上级医师签字，分别给予李德东，周举荣每人罚款50元。 3、对病历检查存在的优点要继续保持，存在问题希望各科室认真对待，及时整改。特别要加强病历的法律意识，注重对患者安全的保护和医务人员的保护意识。加强患者权益的最大化提升意识。加强医院社会效益和及经济效益最大化的提升意识。科主任要多做病历作用及意义的教育，不断改进病历的书写，使下一季度的病历质量有较大提高。 勐腊县勐满口岸医院医务科 2015年3月18日

病历质量检查总结分析图文稿

病历质量检查总结分析文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

病历质量检查总结分析2015年2月抽查9份病历： 病历质量检查内容： 1、病案首页信息 2、病程记录及相关病案文书 3、三级医师查房制度 存在问题? 1、存在首页空项，缺医师签名。 2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。 3、医患沟通病人及医师无签名。 4、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。 5、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。 6、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。 质量分析? 1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。

2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。 3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。 改进目标和措施： 整改措施： 1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。 2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。 3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。 4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。 结果评价： 加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。

运行病历检查情况总结

现岗病历质量检查总结 病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下： 一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。 二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。 三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。 四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。 （一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因： 1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。 2.责任心不强，马虎出错。 3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。 （二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。 （三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。 （四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。 （五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。

（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。无相应的实验室检查如细菌培养。用药级别较高，量大，疗程长。个别病历使用两种以上抗生素同时使用。病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。 （七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。请全院临床医师予以重视并引以为戒。 本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。 医务科 2009年

2019年全年病历质控检查总结

2019年全年医疗质量总结 一、运行病历： 2019年1-11月全院各病区共抽查运行病历2710份，对其书写质量评价汇总情况如下： （一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述、缺触诊及一些有辅助意义的阴性体征等；5、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。 （二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗漏诊断如：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。 2、病程记录：1）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。2）病历签字不及时。3）部分病历对检查结果无分析，病程中抗生素换药无分析。 （三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院、授权委托等记录签字不及时；2、个别手术病历手术时间医护麻不一致，手术记录主刀医师签字不及时；3、患者年龄、婚姻状态、既往史医护不一致；4、部分病历出、入院记录、首页的出、入院时间及住院天数有误；5、部分病历婚育史不详细；6、部分病历缺检查结果，未在检验结果上做标示；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。二、归档病案

2019年全院出院归档病案份2752份。抽查率100%。返修710份，缺结果26次，无丙级病历，本年度归档病历质量控制总体较好。全院病历书写普遍存在共性的问题： 1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。 2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。 3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等，婚育史不详细，出入院时间、住院天数有误。 4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。 5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。 6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。 7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。 8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。 三、2019年各科室出院病历归档情况 2019年归档病历总的情况较去年有所好转，全院10日归档率100%。 2019年1月20日

16年全年病历质控检查总结

2016年全年医疗质量总结 一、运行病历： 2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情况如下： 2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合； 3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史； 4、个别病历入院书写、打印不及时； 5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等； 6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。 （二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。 2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断，2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。4）病例打印不及时，签字不及时。 （三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。 二、归档病案 2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术病历

及普通病历1608份，抽查率30.2%。甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况及存在的问题如下： 科别抽查病历 数甲级甲级 率 乙级丙级返修 针灸康复科229 223 96.9% 6 0 0 外科313 290 92.5% 21 0 2 儿科245 241 98.3% 4 0 0 内科226 221 97.7% 5 0 0 妇产科255 249 96.4% 6 0 0 骨伤科340 312 91.7% 28 0 0 合计1608 1536 95.5% 70 0 2 全院病历书写普遍存在共性的问题： 1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。 2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。 3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。 4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。 5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别

关于终末病历返修率高原因分析及整改措施

关于终末病历返修率高原因分析及整改措施： 一、原因分析： 1、一级医师病历书写不规范，个别年轻医师在临床工作实践中基础训练差、经验不足，因而病历书写质量较差。少数医生责任心不强，工作不认真，导致病历书写错误。模板复制粘贴，未能进行认真的修改而产生的错误。 2、二、三级医师把关不严。 3、科室管理不到位，未落实十三项核心制度。 4、一级医师工作量大，各科人员不足。 5、医政科考核培训不严格。 通过病历返修，可病历更加完整，进一步提高病历质量。不足之处是增加了工作量。返修是无奈之举，如果采取多种措施加强管理，提高病历的环节质量，可以降低返修率，减少工作量，提高效率。 二、整改措施： 1、加强培训：院科两级管理，尤其青年医师加强培训理论学习及基本功训练，不断规范病历书写规范，特别是重视病历内涵质量教育。 2、成立医疗质量管理小组 由各科室副主任、高职专家或住院总医师担任组长，全面负责科室的医疗质量管理。每周对住院病历跟踪检查，严把环节质量关。出院病历归档前在科内进行详细的筛查修改。

3、切实落实三级检诊制度 上级医师负责质量审核，从源头抓好环节质量，为终末质量奠定了基础。要求带病历查房，使病历的书写内容与患者的实际情况相一致，做到诊断正确，治疗合理，进一步提高了病历质量。 4、正确对待病历模板 很多问题都是由病历模板复制后，未进行认真的修改而产生的，如性别差错、年龄不符等。因此告诫医生使用模板后，要进行认真的核对和修改，避免出现错误。 5、各科根据科室情况，合理人员配置，减少一级医师工作量。 6、加强病历质量管理 医政科定期与不定期的抽检讲评优劣病历，将抽检结果与终未质量汇集，对好的科室及个人给予表扬或物质奖励，对于病历质量较差的科室及个人，给予批评和经济处罚。减少了返修率，使临床医师重视基础医疗质量及环节质量，提高临床医师责任意识和病历书写质量及基础医疗服务水平。确保了病案记录的真实性、科学性、及时性、合理性、合法性、完整性，使病案质量管理更加规范化、法制化。 三、持续改进，PDCA循环。 Plan：以终末病历返修率高为切入点，发现病历存在的问题，采取措施加以规范。 Do：自2013年8月开始，每月对终末病历缺陷情况调查、分析，发现问题反馈临床科室。

病历质量检查总结分析

病历质量检查总结分析 2014年1月抽查11份病历： 病历质量检查内容： 1、病案首页信息 2、病程记录及相关病案文书 3、三级医师查房制度 质量分析及改进项目： 存在问题 1、存在首页空项，缺医师签名。 2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。 3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。 4、医患沟通病人及医师无签名。 5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。 6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。 7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。 8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。 9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。 质量分析 1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。 2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。 3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。

改进目标和措施： 整改措施： 1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。 2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。 3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。 4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。 结果评价： 加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。

市人民医院2016年医疗质量总结分析报告

****市人民医院2016年医疗质量分析报告2016年，医院将医疗质量管理作为医院管理的核心内容，主要体现在病案质量，十五项医疗核心制度的严格执行，院内新技术新业务与各项临床应用技术的规范管理，人员培训与考核，不良事件管理，医疗争议与纠纷的及时处理、临床路径管理等方面，现将本年度医疗质量工作中存在的问题总结分析如下： 一、病案质量 2016年，通过病案质控，在一定程度上从侧面了解各科室对医疗核心制度的落实及执行情况，及时发现存在问题，提出改进意见。重点对病历完成时限，医患沟通与有效告知记录，会诊制度落实及会诊记录的及时书写，门急诊记录及留观病历的规范书写，病案首页的规范填写等几方面内容进行检查督导。通过全年的门诊病历、住院运行与终末病历质控，病案质量较前有所提高，但仍发现许多问题。 （一）门诊病历 门诊病历大部分能够及时、完整书写，质量较前有所提高，但个别科室因门诊量偏高或其他原因，存在部分患者未书写门诊病历或书写内容简单、不完整、不规范的现象，书写质量因检查督导的力度与频次呈现一定波动。本年度规范了急诊留观病历的书写，（二）住院病历 质控工作中发现住院病历存在比较突出的问题： 1．首页填写不规范，过敏史与首程、入院记录等不符合，首页诊断遗漏等。

2．病程记录、三级查房不规范，记录内容过于简单、空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严，记录内容如同流水账，对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化和处置方案记录不及时。 3．诊断依据不充分，鉴别诊断单一、不规范、模式化，辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等。 4．手术科室的术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。 5．病程记录中仍存在相互拷贝，内容雷同或前后内容矛盾的现象，此现象较为普遍。 6．抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见，上级医师审核把关不严。 7．部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级缺签名现象时有发生。如《手术安全核查表》缺少主刀医师签名，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊记录，以及医疗告知缺签名或填写不完整等。 8．小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内容简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施; 9．知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，无家属签字确认，给日后留下纠纷隐患; 10．知情告知不规范，缺少疾病相关内容的告知，如治疗方案、

2016病历书写质量分析评价总结整改措施

病历书写质量分析、评价、总结、整改措施 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 一、病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。 二、病历书写的作用 是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 三、病历书写质控的现状 1、目前过分强调：

（1）付费的凭证； （2）自我保护的工具； （3）法庭上的证据； 2、造成后果： （1）重视形式，忽视内涵； （2）重视签字，忽视沟通； （3）重视计费，忽视记录； （4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式； 3、病历质量有不同的认识： （1）病人眼中的病历质量； （2）医生眼中的病历质量； （3）医保眼中的病历质量； （4）律师眼中的病历质量； （5）质量管理者眼中的病历质量； 4、目前病历质控工作中存在的问题： （1）评价标准不统一，格式不规范； （2）医院、科室领导重视不够； （3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差； （4）培训教育方法单一； （5）医务人员对病历书写要求掌握不够； （6）病历监控流程不规范； （7）配套政策不落实，造成检查效果不理想； 四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，

终末病历质量分析及改进措施

终末病历质量分析及改进措施 为了科学地评价我院病案的质量和水平，抽查我院2005.1-2007年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份，根据全区通用的《病历书写规范》及《住院病历质量评审标准》，按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定，总分大于等于90份为甲级，大于等于75分小于90分为乙级，小于75分为丙级。着重在三级查房制度的执行情况，病程记录的及时性，知情同意书及“三合理”执行情况方面审查。甲级病历率95.1%，乙级病历70份，丙级病历8份。 一：存在的主要缺陷： 1.首页，眉栏填写不全，有空缺900例，占84%； 2.既往史，月经史，婚育史，家族史，输血史有缺项或书写不全100例，占9%； 3.首次病程记录缺鉴别诊断96例，占9%； 4.体格检查漏项或记录不全40例，占3%； 5.缺补充诊断38例，占3%； 6.知情同意书方面：缺有创检查（治疗），输血，手术，麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字35例占3%； 7.三级查房不完善21例，占1%； 8.病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20例，占1%； 9.缺抢救记录，阶段小结，会诊记录，交接班记录或不完善等16例，占0.9%； 10.缺实验室检查评估16例，占0.9%； 11.不合理用药14例，占0.7%； 12.运用术语不规范，不准确（如病程记录中常常出现继观，诊断使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血压”等9例，占0.5%）。 二：对病历质量存在问题进行分析 2.1对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱，病历既是对患者的诊断，治疗，预后分析及判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对病历书写的重要性缺乏足够的认识，还存在着重视临床治疗，轻病历书写的倾向，未认识到病历作为法律依据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录患者症状，抄写检查结果，而对诊断，鉴别诊断，辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断，对检查结果不进行评估，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；另外，部分医生在病历首页，眉栏等填写或多或少存在缺陷，显然是工作粗犷所致； 2.2相关记录不够全面。从对死亡病历讨论，三级查房，抢救记录，会诊记录，交接班激励及阶段小结6想记录抽查情况看，均存在缺失或内容缺陷。 2.3责任心不强。个别医务人员责任性不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对患者诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。在抽查的死亡病历中，有部分只下病重医嘱，表明病情轻重程度判断不够和观察病情不够仔细。 2.4医生知识面和经验不足。个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状，体征，经验不足，有时不能及时，正确的予以诊断和治疗。 2.5住院医师缺乏基础训练，由于种种原因，医师对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较大，书写病历可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。 2.6个别科室二级质控网未完全发挥质控职能，在病历形成的环节质控中未做到层层把关。

病历高质量评估的总结

2011年第一季度病历书写质量评估报告 医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下： 一、存在的主要问题 1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。 2、护理记录未及时完成和未签名现象。 3、医嘱有漏处理、漏签名现象。 4、治疗案改变无病程记录。 5、化验单粘贴不整齐。 6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书 未填写完整。 二、整改意见 1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。 2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整 性。 4、格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。 5、病历书写应与疾病诊断相符合。防错字、多字、少字等，避免纠纷。 6、格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房涵及责任感。 7、护理记录要及时完成。 8、格医嘱查对制。

2011年第二季度病历书写质量评估报告 医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下： 二、存在的主要问题 1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。 2、上级医师查房记录无上级医师签名 3、护理记录未及时完成和未签名现象。 4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。 5、化验单粘贴不整齐。 6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。 二、整改意见 1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整 性。 2、医师签名应及时规，且字迹要端正。 3、格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。 4、病历书写应与疾病诊断相符合。防错字、多字、少字等，避免纠纷。 5、格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房涵及责任感。 6、护理记录要及时完成。

2017年11-12月份终末病历质控分析

2017年11-12月份终末病历质控分析质控科对全院11月份的终末病历进行质控，按照住院病历质量考评标准的要求，对每份病历的规范性、及时性、准确性和其内涵质量进行检查，同时按照病历质量评价标准进行评分。书写缺陷 26份。并将抽查查结果标明错误，及时填写漏、错项，并及时反馈到科室，要求按时修正。同时对突出的问题在简报中向全院进行公布，希望引起全院医生的高度重视。 一、存在问题 1、入、出院记录中年龄后面有零；首程不精练，长嘱不规范；首页中责任护士未签名；出院记录打印不规范，阳性体征表达不明确，排版不规范。 2、病程中辅助检查抄写不规范，委托书患者签名处未写代签，长嘱护理级别与患者体征不符。 3、入院记录中查体未按望、触、叩、听的顺序写；术后小结中术前准备未写麻醉师是否查看病人，未记录手术时间、术中出血量及用药情况。 4、首页中地址未写到村组，主要诊断只能写一个，出院记录中血常规书写不规范，入院时间书写错误； 5、手术安全核查表、手术风险评估表填写不全，少部分未签字。 6、术前小结写硬腰联合麻醉，术后小结及术前上级医师记录写全麻。 7、上级意识查房记录鉴别诊断不规范，现病史中对疼痛描述不全，初步诊断排版不规范。 8、委托书未用统一模板，现病史中疼痛加重未写有无诱因。

11 月份各科室病历书写缺陷数 二、存在问题，原因分析如下： 三、改进措施： 2、管床医生病历书写完毕应认真阅读和审核，确保病历的逻辑性、准确性、完整性。 3、进一步规范电子病历系统的模板。 4、科主任和质控员重视质量管理，及时审签病历，督催管床医生及时修改，严把质量关。 5、科室定期检查病历的书写内涵质量。 四、通过质控科检查，结果如下： 全院12月份的终末病历进行质控，按照《住院病历质量考评标准》的要求，对每份病历的规范性、及时性、准确性和其内涵质量进 科 室 内一科 内二科 普外科 骨 科 妇 产 科 儿 科 新生儿 眼科 理疗科 急诊科 口腔科 皮肤科 ICU 合 计 11月缺陷终末病历数 3 4 4 4 1 1 4 2 3 0 0 26

病历整改报告

病历质量检查整改报告 1李翠花，女65岁，14008021肝性脑病，检查病历发现病程记录少两次，立即要求管床医师孙红雨及宋晓菲立即书写，当日已经及时整改完成 2张家诺男 1岁 14008282病毒性皮疹，检查知情谈话少孙红雨医师手签名。当日立即要求孙红雨医师进行手签名。及时整改到位。 3荷香女 6岁14007632 病毒性皮疹检查发现病程记录少两次，立即要求孙红雨医师记录完成，当日整改到位。 一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施 病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。 一、存在问题： 1.辅助检查不全、未及时进行分析。 2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。 3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。 二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。 三、整改措施： 1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。 2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。 3.加强对临床医师病历书写规范化培训。 二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施 本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。 一、存在问题： 1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。 2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。 3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。 4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。 二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。 三、整改措施： 1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。 2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。 3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。 三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施 本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。 一、存在问题： 1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。 2.个别病历中治疗方案依据不足。 3.修改医嘱未记录分析。 4.围手术期抗菌素使用不合理。

2020年上半年病历质量分析总结与改进措施

上半年病历质量分析总结与改进措施 为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。 1 存在的主要病历缺陷 （1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。 （2）既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。 （3）知情同意方面：缺各类同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。 （4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。 （5）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单 2 对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素 2.1 对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只

记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用； 2.2 相关记录不够全面从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情况看，只有死亡病例讨论项全部病例均有；抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。 2.3 责任心不强个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。 2.4 医生知识面和经验不足个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。 2.5 病历书写人缺乏基础训练病历书写人一般为低年资的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。 2.6 个别科室二级质控未完全发挥质控职能在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。 3 改进措施 3.1 指导思想继续加强持续质量改进的观念，，实施全面持续

医院病历管理做法汇报与医院病历质量管理工作总结汇编

医院病历管理做法汇报 **市人民医院病历管理的一些做法汇报 病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。近年来，**市人民医院 坚持不懈狠抓病历质量管理，使病历书写、医疗行为更加规范，医疗质量不断提高，确保了医院管理效益的稳步发展。 一、主要措施 1建立了病历质量监控体系。医院于XX年以来，建立和不 断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。 2、定期举办病历书写知识培训。质控科每年举办两次病历书写知识培训，培训对象为全院医、技、护人员，每次培训时间4个学时以上，培训内容为《病历书写基本规范》、《**西省医疗机构病历质量评价标准》、《病历质量单项否决43 条》以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束当场考试，对考试不合格限期补考。通过不断培训、考核，提高了医务人员的法律意识、病历书写能力、病历内涵质量。 3、建立了病历信息化管理系统。医院于XX年初投资建成病历书写、质量管理信息 化系统，使医务人员从繁复的书写中解脱出来，把更多的时间放在观察 病情变化，与病人沟通和学习科研中，提升了医院服务的整体形象 4、不断完善病历质量管理制度，优化病案管理流程。针对病历管理中存在的病历质

量问题以及缺页、丢失、破损等问题，医院质控科、医教科、护理部、门诊部等职能部门共同协商，制定《运行、归档病历质量评价标准》、《门诊病历、住院病历管理流程》、《病案借阅复印流程》、《紧急封存病历流程》、《病历质量管理制度》及《病历返修的有关规定》等，使病历管理制度化、规范化，推动了医院管理的的专业化、标准化。 5、加强病历质量检查，奖罚分明。病案质量管理委员会成员分别于每周二、每周六对全院归档病历、运行病历严格按照《病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》，进行全面检查，发现问题，及时反馈，限期改正。检查内容有病历完成及时性、格式规范性，核心制度、诊疗常规执行情况，手术安全管理，“危急值”处置，临床合理用药，医患沟通等。质控科将检查结果分析、汇总，进行质量评价，定期编写《医院情况》，在全院通报，对不合格病历提出批评，对存在丙级病历的科室每份给予300—1000 元处罚。 6、开展病历质量评比活动，以评促建。医院每年举办一次病历质量评比活动，评比内容有三级医师查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度等医疗核心制度的落实和诊疗常规、技术操作规范、临床合理用药、手术安全、医患沟通等实施情况等。12 个临床科室积极参与，病案质量管理委员会按照标准集体打分，评出集体及个人一、二、三等奖，医院给予上至XX 元，下至500元的奖励。病历质量评比，促进了“医疗质量万里行”活动不断延伸，以评促建，进一步规范了临床医师病历书写行为，提高了病历质量，保证了医疗安全。 二、取得成效 通过以上举措，医院医务人员法律意识明显增强，病历书写能力、病历内涵 质量不断提高，医疗质量持续改进，医疗安全得到保障。目前医院病历甲级率从

病历质量检查总结分析2015

病历质量检查总结分析 2015年2月抽查9份病历： 病历质量检查内容： 1、病案首页信息 2、病程记录及相关病案文书 3、三级医师查房制度 存在问题 1、存在首页空项，缺医师签名。 2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。 3、医患沟通病人及医师无签名。 4、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。 5、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。 6、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。 质量分析 1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。 2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知

单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。 3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。 改进目标和措施： 整改措施： 1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。 2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。 3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。 4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。 结果评价： 加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。

第一季度病历质量季度总结

2013年第1季度终末归档病历总结医院对我科1季度378份归档病历进行了质量检查，总体看病历质量有所改善，检查结果如下： 甲级病历361份，占病历总数的95%，乙级病历17份，占病历总数的5%，无丙级病历，检查结果见下表： 一、主要存在问题： 1、S3 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名(医嘱无医师 签名) 2、O3 记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意 见及效果(未记录异常的检查结果或无分析、判断、处 理的记录) 3、病案首页A：各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、 填写不规范或填写错误) 4、出院记录C ：出院记录填写内容过于简单、不完整或填写错月份平均分返修率甲级率 90分病 历数 质控病 历数 2日归 档数 超7日 归档数 出院 人数 2日归 档率 7日归 档率一月36% % 9 133 24 133 % 二月% % 3 109 13 22 109 % % 三月% % 5 136 41 0 137 % %

误，医护出入院时间不一致 5、整个病历书写有其他欠缺、缺项、漏项 6、缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，无安全核查表或 手术风险评估表，或填写不规范、错误填写及完成不及时7、病案首页附页各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、 填写不规范或填写错误) 8、首次上级医师查房记录：记录上级医师查房对病史有无补充、 查体有无新发现（未记录上级医师查房对病史有无补充、查 体有无新发现） 9、手术前一天无主刀医师术前查看患者的记录。 10、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。 11、缺自动出院签字。 二、具体存在问题如下： 一月份返修病历