如何写好鉴别诊断

如何写好鉴别诊断

710075 西安市 西安市高新医院病案室 张 琦

摘要 目的为了更好的提高住院医师选择鉴别诊断的能力,着重讲述了如何正确选择鉴别诊断的思路和方法。方法本文从首次病程记录、现病史、体格检查三方面进行鉴别诊断思路和步骤的分析。结果对住院医师进行如何写好鉴别诊断的讲座,对正确的选择被鉴别的疾病有重要的启示。结论怎样写好鉴别诊断,使其有明确的针对性和鉴别诊断意义;如何正确的、合理的选择被鉴别的疾病、现病史如何提炼重要的阴性鉴别症状等,是住院医师在病历书写中亟待提高的问题。

关键词 鉴别诊断

How to Write Differential Diagnos is Better Zhang Qi.Department of M edical Records Xi an Hi Tech Hospital.Xi an710075 Abstract O bjective To describe how to choose correct ideas and methods of differential diagnosi s and improve residents capacity of differential diagnosis.Methods T hinking and s teps of differential diagnosis w ere analyzed from three aspects:first course,present history,and physical examina tion.Results Lectures on how to w rite differential diagnosis w ell,has an important inspirati on for residents to choose correct identi fying di seases.Con clusion How to w rite differential diagnosis wel l,how to choose reasonable identifying diseases,an d how to extract si gnificant negative symptoms for i dentifi cati on from the present hi story,are skills that residents need to urgently improve in the medical records w riti ng.

Key words differential diagnosi s

在病历书写中,鉴别诊断是否得当,在医师的诊疗工作、病历内涵及病案质量中占有十分重要的位置。在运行病历检查及归档病案质控中发现,有些住院医师在考虑被鉴别诊断的疾病时思路偏差,鉴别诊断与诊断毫不相关,现病史中重要的阴性鉴别症状有很大的随意性和盲目性,体格检查不能体现被排除诊断的特征性体征。

鉴别诊断体现在:首次病程记录中被鉴别疾病的描述;现病史中重要的阴性鉴别症状的描述;体格检查中重要的阴性鉴别体征的描述。

1 确定初步诊断

病历书写基本规范!要求首次病程记录应在8小时内完成,故一般在完成首次病程记录时,在医师详细的采集病史,去粗取精,去伪存真后,根据患者的发病时间和发病经过、发病特点,经过详细周密的思考后,应首先确定患者的诊断方向???即#初步诊断?。

2 确定鉴别诊断:根据初步诊断合理的选择鉴别诊断

2.1选择与本疾病有共同点的疾病相鉴别 举例:原发性高血压病与嗜铬细胞瘤及原发性醛固酮增多症相鉴别。这两种疾病与原发性高血压的共同特点都是血压异常升高。但嗜铬细胞瘤血压升高的同时可有面色苍白、大汗、心悸等。原发性醛固酮增多症以血压长期升高伴低血钾为特征,表现为肌无力、周期性麻痹等。那么原发性高血压在与嗜铬细胞瘤和原发性醛固酮增多症相鉴别时,除都有血压异常升高外的表现外,还必须分别把这两种其本身具有的特点(无面色苍白、大汗、心悸;无肌无力、周期性麻痹等鉴别)描述出来。

2.2与本疾病有共同点、部位又相邻的疾病相鉴别 举例:急性阑尾炎与回盲部的肠梗阻或右侧输尿管结石相鉴别;它们的共同特点是右下腹部持续性疼痛,但是回盲部梗阻除了持续性疼痛外,还有其本身的特点:如无排气排便,可看到肠型、扪及包块、有气过水声等该病的特征性体征;右侧输尿管结石除了有右侧腹部持续性疼痛外,尿中有红细胞、右侧输尿管走形有明显的压痛、右肾区有明显的叩击痛等特征性表现,女性患者还应特别注意与卵巢、右侧的输卵管疾病等相鉴别。

可以看出,在现病史中书写重要的阴性鉴别症状不能盲目、随意、无针对性的书写,而是应该先考虑究竟要与什么疾病相鉴别,两者之间应有相关性。在被鉴别疾病中提炼出其重要的临床表现特点作为现病史中重要的阴性鉴别症状加以描述。

3 现病史重要的阴性鉴别症状的选择3.1现病史重要阴性鉴别诊断症状的来源 一些医师在现病史书写中,书写重要的阴性鉴别症状盲目、随意,无倾向性和针对性;不十分清楚什么疾病应该选择什么样的症状做为重要的阴性鉴别症状,与被鉴别诊断的疾病完全脱节。阴性鉴别症状的来源:现病史中重要的阴性鉴别症状,主要从被鉴别的疾病中来。举例:原发性高血压病在现病史中的重要阴性鉴别症状无面色苍白、大汗、心悸,与继发性高血压嗜铬细胞瘤鉴别;无肌无力、周期性麻痹、烦渴多尿与原发性醛固铜增多症鉴别。

与高血压的靶器官损害鉴别:无胸闷气短、夜间不能平卧等(与心脏损害鉴别);无颜面及双下肢浮肿等(与肾脏损害鉴别);无恶心呕吐、肢体功能障碍等(与脑损害鉴别)。

通过现病史中选择重要的阴性鉴别症状,使人一眼就能看出你的思维非常清晰、用意非常明显、目的非常明确。

3.2重要的阴性鉴别体征的来源 在鉴别诊断中,不仅需要在首次病程记录中鉴别相应的疾病、在现病史中要有重要的阴性鉴别症状、在体格检查时,还需有相应的鉴别诊断体征。而重要的阴性鉴别体症同样来源于被鉴别的疾病。

举例:右侧输卵管宫外孕与外科最常见的急腹症之一。急性阑尾炎相鉴别时,除了有右下腹痛外,还应注意描述阑尾炎的结肠充气试验征、腰大肌征的阴性体征检查结果,在体格检查中同样需要进一步在体征上行排除性的鉴别诊断。

值得提出的是,若在体格检查时发现所获得的病理性体征与自己的初步诊断所应有的病理性体征有明显的出入,或者是用该诊断无法解释的阳性病理征,预示诊断可能有误差,应该重新考虑或修正初步诊断。

4 小结

在做鉴别诊断时,应选择诊断与被鉴别疾病有一定的共同点的疾病作为鉴别诊断的疾病。现病史中所描述的重要阴性鉴别症状及体格检查中的重要阴性鉴别体征应与被鉴别的疾病前后呼应、紧密相关、环环相叩,而不能相互脱节、各行其是、互不关联。只有理清头绪,思维清晰,才能做到脉络清楚、层次分明、选择无误、表达准确、有明显的合理性和针对性。

参考文献

[1] 陈文彬,潘祥林主编.全国高等学校教材诊断学[M].第七版,

人民卫生出版社,2008,3-4.

[2] 陈文彬,潘祥林主编.全国高等学校教材诊断学[M].第七版,

人民卫生出版社,2008,559-560.

[3] 陆再英,钟南山主编.全国高等学校教材内科学[M].第七版,

人民卫生出版社,2008,265.

%28 %中国病案!2010年第11卷第4期