病理生理DIC

弥散性血管内凝血（DIC）

概念:由于某些致病因子作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。

DIC的特征：广泛微血栓形成、凝血功能障碍

凝血功能障碍的特征：先高凝后低凝

临床表现：出血、休克、器官功能障碍、溶血性贫血

一、DIC的原因和发病机制

引起DIC的原因很多，最常见的是感染性疾病。DIC可以由单一因素或同时由多种原因引起。其始动环节是凝血系统激活引起广泛微血栓形成。

（一）、DIC常见原因：

感染性疾病革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等；

病毒感染如病毒性肝炎等

肿瘤性疾病肝癌、白血病、子宫癌、胃癌等

妇产科疾病流产、妊娠中毒症、子宫破裂等

创伤及手术严重软组织创伤、大面积烧伤等

1、凝血系统

凝血过程三个阶段：

内凝途径/外凝途径-→凝血活酶形成（Ⅹa、Ⅴ、PL、Ca2+）-→凝血酶生成-→纤维蛋白生成

●凝血活酶形成的作用：

●反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转化；

●诱导血小板的不可逆聚集；

●激活Ⅻ、ⅩIII；

●激活纤溶酶原，增强纤溶系统活性

（1）内源性凝血系统：血管内皮损伤-→接触胶原-→各种凝血因子

（2）外源性凝血系统：组织损伤-→组织因子-→各种凝血因子

共同途径是形成：凝血酶原激活物-→凝血酶原-→凝血酶-→纤维蛋白原-→纤维蛋白-→交联纤维蛋白凝块

2、抗凝血系统

（1）体液抗凝：组织因子途径抑制物，抗凝血酶Ⅲ,蛋白C系统，纤维蛋白溶解系统

（2）细胞抗凝：单核巨噬细胞，肝细胞

纤维蛋白降解产物：

纤溶酶具有广泛的丝氨酸水解酶活性，能水解凝血终产物纤维蛋白生成可溶性的纤维蛋白降解产物，也能水解纤维蛋白原和其他多种凝血因子、血浆蛋白与组织蛋白。

（二）DIC的发生机制

1.组织因子释放，启动凝血系统

组织损伤（创伤、产科意外等）、肿瘤组织坏死、白血病细胞破坏

可释放大量组织因子（TF）入血＋Ca2＋＋F Ⅶ

凝血酶原激活物

凝血酶

促进DIC发生

常见于：

1）.产科意外：约占DIC病例的8.6~20%

见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等。其中羊水栓塞最为常见。

2）.外科手术及外伤：约占12.7~15%

见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤，挤压综合征

3）.肿瘤组织大量破坏：约占20-28.3%

多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿，以广泛转移者诱发DIC。

4）.感染性疾病

2.血管内皮细胞损伤，启动凝血系统：缺氧、酸中毒

3.血细胞大量破坏，血小板被激活

（1）、血小板的激活

1）血小板表面糖蛋白（GPIb）与假血友病因子（vWF）结合（粘附）。

2）胶原、ADP、凝血酶等可激活血小板，释放ADP、凝血酶敏感蛋白等又进一步激活血小板。

3）活化的血小板可使膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物被激活。

4）GPⅡb/Ⅲa作为血小板膜上的纤维蛋白原受体与纤维蛋白原结合（聚集）。5）活化血小板表面出现带负电荷磷脂并通过Ca2＋与含有γ-羧基谷氨酸的凝血因子（凝血酶原、Ⅹ、Ⅸ、Ⅶ）结合，凝血酶增多。

（2）、红细胞的大量破坏：异型输血、疟疾

（3）、白细胞破坏或激活：早幼粒细胞白血病放疗或化疗

4.促凝物质进入血液

1）、急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶入血，激活凝血酶原。

2）、斑蝰蛇毒：含有两种促凝物质（Ⅴ、Ⅹ）

3）、锯麟蝰蛇毒：激活凝血酶原。

4）、羊水栓塞、转移瘤细胞等：激活凝血因子Ⅻ。

二、影响DIC发生发展的因素

1、单核巨噬细胞系统功能受损

单核巨噬细胞系统具有吞噬、清除凝血酶等促凝物质功能。此功能障碍或吞噬大量坏死组织等时可引起DIC（全身性Shwartzman反应）。

2、肝功能严重障碍

许多活化的凝血因子是在肝脏灭活的，而且肝脏又是抗凝物质合成的主要场所。因此肝功能严重障碍可促进发生DIC。

3、血液高凝状态

妊娠3周开始孕妇血液中血小板及凝血因子逐渐增多，纤溶系统功能低下，妊娠末期最明显，故产科意外时易发生DIC。

酸中毒是引起血液高凝状态的一个重要因素。

（原因：微血管内皮细胞受损；血小板的聚集性加强。）

4、微循环障碍（休克晚期）

血液瘀滞，红细胞聚集，血小板粘附、聚集。

三、弥散性血管内凝血的分期和分型

分期：高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期

1、高凝期

由于凝血系统被激活，所以多数患者血中凝血酶含量增多，导致微血栓的形成，此时的表现以血液高凝状态为主。

2、消耗性低凝期

由于凝血系统被激活和微血栓形成，凝血因子和血小板因消耗而减少，此时常伴有继发纤溶。所以有出血的表现。

3、继发性纤溶亢进

在凝血酶及因子XIIa的作用下，纤溶酶原活化素（激活物）被激活，从而使大量纤溶酶原变成纤溶酶，此时又有纤维蛋白（原）降解产物（FDP）的形成，它们均有很强的纤溶和（或）抗凝作用，所以此期出血十分明显。

四、DIC的功能代谢变化

出血、器官功能障碍、休克、贫血

（一）出血

出血是DIC患者最初的、最常见的临床现，也是诊断的一项重要依据。

特点：

1）发生率高；

2）出血原因不能用原发病解释；

3）出血形式多种多样；

4）普通止血药物治疗效果不佳。

出血的表现

?皮肤：出现瘀斑和紫癜

?消化道出血：呕血和黑便

?呼吸道：咯血

?泌尿生殖道：血尿、阴道出血

?黏膜：牙龈和鼻出血等

出血的机制

1 、凝血物质被消耗而减少

在DIC的发生、发展过程中，大量凝血因子和血小板被消耗，凝血物质减少，凝血功能障碍，导致出血。

2、纤溶系统激活

激活机制：

①继发于凝血因子Ⅻ的激活；

②子宫、肺、前列腺等组织坏死时释放组织纤溶酶原激活物，激活纤溶系统；

③应激时，肾上腺素使血管内皮细胞合成、释放纤溶酶原激活物增多；

④缺氧等原因使血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞释放纤溶酶原激活物增多。纤溶酶的作用：

降解纤维蛋白（原）产生纤维蛋白原）降解产物（FDP）。

水解凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻa和凝血酶。

3、FDP的形成

FDP和FgDP分别是纤溶酶水解纤维蛋白和纤维蛋白原产生的具有抗凝作用可溶性多肽碎片。

作用：

1）、妨碍纤维蛋白单体聚合

2）、抗凝血酶

3）、多数碎片与血小板膜结合，降低血小板的粘附、聚集、释放功能

4.微血管壁的损伤

DIC的发生、发展过程中，各种原始病因和继发性引起的缺氧、酸中毒、细胞因

子和自由基等多种因素的作用，可导致微小血管管壁损伤。

（二）器官功能障碍

微血管中形成的微血栓，可阻塞相应部位的微循环血流，严重时可造成实质脏器的局灶性坏死，严重或持续过久的坏死性病变可成为受累脏器功能衰竭的原因。累及肾上腺时可引起肾上腺皮质坏死，导致华－佛综合征；累及垂体发生坏死可致席汉综合征。

（三）休克

DIC，特别是急性DIC，常伴有休克。重度及晚期休克又可促进DIC的形成，两者互为因果，形成恶性循环。

1、微血管内大量微血栓形成回心血量减少；广泛出血使血容量减少；心肌损伤使心输出量减少。

2、DIC形成过程中产生大量血管活性物质，如激肽、补体成分、组胺等是微血管平滑肌舒张、通透性增加外周阻力降低，回心血量减少。

3、FDP的作用：某些成分可增强组胺和激肽的作用。

4、心功能降低：心、肺微血栓；缺血缺氧引起酸中毒；

（四）贫血－微血管病性溶血性贫血

性质：溶血性贫血

特征：外周血涂片可见某些形态特殊的红细胞，如盔形、星形和新月型、多角形、小球形等，统称为红细胞碎片。

DIC时纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网，当血流中的红细胞流过网孔时可粘着、滞留或挂在纤维蛋白丝上，由于血流不断冲击可引起红细胞发生形态改变或破裂。

红细胞变形能力下降，脆性增加。

DIC防治原则

一、防治原发病

二、改善微循环 1.扩容 2.解痉 3.纠酸 4.抗血小板聚集

三、重建凝血、纤溶的动态平衡

1.抗凝疗法

⑴肝素①指征：能迅速除去病因的DIC

②原则：宜早不宜晚

③剂量：遵循个体化原则

④慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全

⑵AT- Ⅲ

在肝素治疗开始后即刻用AT- Ⅲ，但在DIC后期伴继发纤亢时应慎用或不用。

2.DIC恢复期：酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。

患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细速；尿少。

DIC 分析

根据促凝物质进入血流的强度和活力，血液凝固性的增高或减低、出血症状以及由于DIC所促发的继发性纤溶情况，DIC可分以下三期：高凝血期：此时临床上可以没有典型的DIC表现，往往只有在抽血时发现血液凝固性增高，此期在慢性型DIC中较明显，亦可见于皿急性型，但急性型不明显。 消耗性低凝血期：此期在微循环中发生弥漫性血管内凝血，血浆凝固因子和血小板大量被消耗，临床上出现典型的DIC表现，血液凝固性降低，出血症状逐渐明显。本期在急性型及亚急性型较为明显。 继发性纤溶期：由于血管内凝血，纤溶系统被激活，造成继发性纤维蛋白的溶解，临床上出血更为明显。 以上三期并不是截然分开的，可以有交叉，也可在同一时期内，同时有三期的不同实验室结果。 2017版《弥散性血管内凝血(DIC)诊断中国专家共识》发布！ #新青年麻醉论坛#2017-07-11转藏本文

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是临床的重症，诊断和治疗都比较棘手。今年5月份，中华医学会血液学分会血栓与止血学组在《中华血液学杂志》发表了《弥散性血管内凝血（DIC）诊断中国专家共识（2017年版）》，现将全文转载如下，以供广大麻醉战友共同学习。 一、概述 DIC是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。在DIC 发生发展的过程中涉及到凝血、抗凝、纤溶等多个系统，临床表现也多样化，容易与其他引起出凝血异常疾病相混淆，因此DIC 的诊断仍然是一项需要丰富专业经验和具有挑战性的工作。 二、临床表现 DIC 不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节，其主要基础疾病或诱因包括：严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。除原发疾病临床表现外，尚有DIC 各期的临床特点，故临床表现复杂且差异很大。

DIC临床诊断标准

简介 DIC疾病（disseminated intravascular coagulation）,即弥散性血管内凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。革兰阴性菌感染是DIC的最常见的病因。 特点 其特点是微循环中发生血小板凝集及纤维蛋白沉积，形成广泛的微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，在病程中又出现继发性纤维蛋白溶解亢进，从而引起微循环障碍、血栓、溶血和出血等临床表现。往往危及生命。 病因 造成DIC的病因很多。根据资料分析，在我国以感染最常见，恶性肿瘤（包括急性白血病）次之，两者占病因的 2/3。国外报告则以恶性肿瘤，尤其是有转移病变的占首位。广泛组织创伤、体休克外循环及产科意外也是DIC发病的常见病因。DIC的病因有涉及血液本身的及血液以外的因素，可以归纳如下： （一）血管内皮损伤和组织创伤 1．感染各种严重的细菌感染〈如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、中毒性菌痢、伤寒等〉均可导致DIC。细菌本身及其毒素均可损伤组织及血管内皮细胞，激活因子Ⅻ激肽释放酶及缓激肽，由此进一步激活凝血系统，后者还有强烈的舒血管作用，能使血管扩张，血压下降引起休克。激肽系统对凝血过程有强化作用。补体与凝血、纤溶及血浆激肽系统也有密切关系，也是血栓形成的因素之一。最近发现，白细胞在激活凝血的机理中也占重要地位，它受内毒素影响，可释放组织因子，与因子Ⅶ合在一起能激活因子X促进凝血。病毒感染（如流行性出血热、重症乙型脑炎等）、恶性疟疾、钩端螺旋体病、立克次体病及立克次体感染也均可引起DIC。其发病的机理与细菌感染大致相似。 2．抗原-抗体复合物的形成各种免疫反应及免疫性疾病能损伤血管内皮细胞，激活补体，也能引起血小板聚集及释放反应，激活凝血机制，如系统性红斑狼疮，移植物排斥反应或其他免疫性疾病。 3．其他如体温升高、酸中毒、休克或持续性低血压、缺氧等均可损伤血管壁内皮细胞。 二）大量促凝物质进入血液循环常见于产科意外，如羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留等病例。由于羊水、胎盘等释放的组织因子大量进入血循环，诱发DIC。严重创伤也是常见的DIC病因，如严重烧伤、广泛性外科手术、挤压综合征、毒蛇咬伤等均可由受损的组织中释放出大量组织因子进入血液，促发凝血。此外，在癌肿广泛转移及组织坏死〈尤其是胰、胃、前列腺及支气管癌〉，肿瘤细胞含有的组织凝血活性

病理生理学课件_10应激(Stress

* 应激Stress Stress 什么是应激? 应激是否对人有利？同一个刺激因素，每个人的反应是否一样？Stress 第一节基本概念（Basic concepts of stress）■应激（Stress）■应激原（Stressor）■应激反应分类（Classification of stress response）■应激意义（Significance of stress）全身适应综合症（General adaptation syndrome，GAS）Stress 1．应激（Stress）应激是指机体在各种内外环境因素刺激下所出现的全身性的非特异性适应性反应称为应激或应激反应。Stress is defined as a state of tension that can lead to disharmony or threaten the homeostasis of body. 一定强度stimulate 特异性反应组织坏死化脓酸中毒非特异性适应反应焦虑恐惧血液重分布心率增加Stress 手术烧伤感染缺氧强光噪音与刺激因素性质无直接关系Stress 2．应激原(Stressor) 应激原是指引起应激反应的各种刺激因素。The stimuli or agents that induce stress are termed stressor. Stressor Psychological or socio-cultural intrinsic factor of body Physical, chemical, biological Threat to self esteem, relationships with other people. Cold, heat, toxins, drugs, bacteria. Homeostasis, disease, cancer. Stress 4．应激意义（Significance of stress）■如果应激有利于机体在紧急状态下的战斗或逃避（Fight or flight），称为良性应激（Eustress）。■如果应激原过于强烈，可以引起病理变化，甚至死亡。称为劣性应激（Distress）。Psychological stress 3．应激反应分类（Classification of stress response）Stress response Physical stress Physical, chemical Psychological or socio-cultural Stress 全身适应综合症 General adaptation syndrome（GAS）应激表现为一个动态的连续过程，并最终导致内环境紊乱和疾病，称为全身适应综合症。警觉期 Alarm stage 抵抗期 Resistance stage 衰竭期 Exhaustion stage 反应出现迅速，持续时间短 以交感?肾上腺髓质兴奋为主机体处于“临战状态”保护防御机制的快速动员期交感?肾上腺髓质反应逐渐减弱，肾上腺皮质激素分泌逐渐增多再度出现警告反应期的症状； 皮质激素分泌持续增高； 出现明显的内环境紊乱。机体的防御储备能力逐渐被消耗机体抵抗能力耗竭Characteristic Significance Stress 第二节应激反应的基本表现Stress 应激原细胞体液反应AAP、HSP增加神经-内分泌反应CA、GC增加器官系统的功能与代谢变化Neuroendocrine responses to stress 神经内分泌反应蓝斑-去甲肾上腺素能神经元

弥散性血管内凝血(DIC)(精简版)

弥散性血管内凝血(DIC)(精简版) 弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（soluble thromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。 一、弥散性血管内凝血的病因(Etiology of DIC) 二、弥散性血管内凝血的发病机制(Pathogenesis of DIC) DIC始于凝血系统的被激活，基本病理变化是在微小血管内形成微血栓。因此，启动凝血过程的动因和途径是DIC发病的重要方面。 1.凝血酶原酶形成 (1)血管内皮广泛受损：细菌及内毒素、病毒、缺氧和酸中毒等均可损伤血管内皮细胞，使内皮下胶原纤维暴露，促使血小板聚集和Ⅻ因子激活，然后相继激活多种凝血因子，最终形成凝血酶原酶。因为参与反应的各种因子都存在于血浆中，因此这一凝血途径被称为内源性凝血系统。 (2)组织破坏：在严重创伤、烧伤、外科大手术、恶性肿瘤时，损伤和坏死组织可释放组织因子(或称Ⅲ因子)入血，形成凝血酶原酶。由于触发物质(Ⅲ因子) 来源于组织，故被称为外源性凝血系统。目前认为组织因子释放引起的外源性凝血系统激活是造成DIC的主要途径。 (3)促凝物质释放：损伤的红细胞、白细胞和血小板可释放大量的促凝物质，如磷脂蛋白、血小板3因子(PF3)，加速凝血过程。 2.凝血酶形成 凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，形成凝血酶。 3.纤维蛋白形成 在凝血酶作用下，纤维蛋白原首先形成纤维蛋白单体，进而形成稳定的不溶性的纤维蛋白。 与凝血系统保持相对平衡的是纤维蛋白溶解系统，它的主要功能是将沉积在血管中的纤维蛋白溶解，去除由于纤维蛋白沉着引起的血管阻塞。纤维蛋白溶解过程

弥散性血管内凝血(DIC)

弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（soluble thromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。 一、弥散性血管内凝血的病因(Etiology of DIC)

二、弥散性血管内凝血的发病机制(Pathogenesis of DIC) DIC始于凝血系统的被激活，基本病理变化是在微小血管内形成微血栓。因此，启动凝血过程的动因和途径是DIC发病的重要方面。 1.凝血酶原酶形成 (1)血管内皮广泛受损：细菌及内毒素、病毒、缺氧和酸中毒等均可损伤血管内皮细胞，使内皮下胶原纤维暴露，促使血小板聚集和Ⅻ因子激活，然后相继激活多种凝血因子，最终形成凝血酶原酶。因为参与反应的各种因子都存在于血浆中，因此这一凝血途径被称为内源性凝血系统。 (2)组织破坏：在严重创伤、烧伤、外科大手术、恶性肿瘤时，损伤和坏死组织可释放组织因子(或称Ⅲ因子)入血，形成凝血酶原酶。由于触发物质(Ⅲ因子)来源于组织，故被称为外源性凝血系统。目前认为组织因子释放引起的外源性凝血系统激活是造成DIC的主要途径。 (3)促凝物质释放：损伤的红细胞、白细胞和血小板可释放大量的促凝物质，如磷脂蛋白、血小板3因子(PF3)，加速凝血过程。 2.凝血酶形成 凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，形成凝血酶。 3.纤维蛋白形成 在凝血酶作用下，纤维蛋白原首先形成纤维蛋白单体，进而形成稳定的不溶性的纤维蛋白。 与凝血系统保持相对平衡的是纤维蛋白溶解系统，它的主要功能是将沉积在血管中的纤维蛋白溶解，去除由于纤维蛋白沉着引起的血管阻塞。纤维蛋白溶解

-DIC临床诊断标准

简介 DIC疾病（disseminated intravascular coagulation）,即弥散性血管内凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。革兰阴性菌感染是DIC的最常见的病因。 特点 其特点是微循环中发生血小板凝集及纤维蛋白沉积，形成广泛的微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，在病程中又出现继发性纤维蛋白溶解亢进，从而引起微循环障碍、血栓、溶血和出血等临床表现。往往危及生命。 病因 造成DIC的病因很多。根据资料分析，在我国以感染最常见，恶性肿瘤（包括急性白血病）次之，两者占病因的2/3。国外报告则以恶性肿瘤，尤其是有转移病变的占首位。广泛组织创伤、体休克外循环及产科意外也是DIC发病的常见病因。DIC的病因有涉及血液本身的及血液以外的因素，可以归纳如下：（一）血管内皮损伤和组织创伤1．感染各种严重的细菌感染〈如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、中毒性菌痢、伤寒等〉均可导致DIC。细菌本身及其毒素均可损伤组织及血管内皮细胞，激活因子Ⅻ激肽释放酶及缓激肽，由此进一步激活凝血系统，后者还有强烈的舒血管作用，能使血管扩张，血压下降引起休克。激肽系统对凝血过程有强化作用。补体与凝血、纤溶及血浆激肽系统也有密切关系，也是血栓形成的因素之一。最近发现，白细胞在激活凝血的机理中也占重要地位，它受内毒素影响，可释放组织因子，与因子Ⅶ合在一起能激活因子X促进凝血。病毒感染（如流行性出血热、重症乙型脑炎等）、恶性疟疾、钩端螺旋体病、立克次体病及立克次体感染也均可引起DIC。其发病的机理与细菌感染大致相似。2．抗原-抗体复合物的形成各种免疫反应及免疫性疾病能损伤血管内皮细胞，激活补体，也能引起血小板聚集及释放反应，激活凝血机制，如系统性红斑狼疮，移植物排斥反应或其他免疫性疾病。3．其他如体温升高、酸中毒、休克或持续性低血压、缺氧等均可损伤血管壁内皮细胞。 二）大量促凝物质进入血液循环常见于产科意外，如羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留等病例。由于羊水、胎盘等释放的组织因子大量进入血循环，诱发DIC。严重创伤也是常见的DIC病因，如严重烧伤、广泛性外科手术、挤压综合征、毒蛇咬伤等均可由受损的组织中释放出大量组织因子进入血液，促发凝血。此外，在癌肿广泛转移及组织坏死〈尤其是胰、胃、前列腺及支气管癌〉，肿瘤细胞含有的组织凝血活性物质，激活外源性凝血系统，产生大量凝血酶而促发凝血。肿瘤细胞中的蛋白酶类物质也可以激活凝血因子，起促凝作用。化疗及放疗杀灭肿瘤细胞释出其中促凝物质，DIC更容易发生。（三）大量红细胞、血小板及白细胞的破坏或损伤红细胞及血小板破坏后释放类似组织因子的磷脂类物质，红细胞破坏后还释出红细胞素，有类似组织凝血活酶活性，血小板破坏后也可释出一系列促凝活性物质。最近发现中性粒细胞的损伤也是DIC发病机理中重要一环，还可能是形成微血栓的必要条件。中性粒细胞参与DIC的发生可能与因子Ⅻa激活补体的作用有关。补体被激活后可损伤粒细胞，从中释出蛋白酶类凝血活性物质，促进血液凝固。 四）其他因素1．单核巨噬细胞功能受损可促进DIC的发生。在正常情况下，单核-巨噬细胞系统包括肝脏的枯否氏细胞能吞噬或清除进入血液中的促凝物质，如凝血酶、纤维蛋白颗粒及内毒素等。急性肝坏死或肝硬化等病有肝功能损害，其吞噬及清除功能减弱，易发生DIC。长期使用大量肾上腺皮质激素容易诱发DIC这与单核-巨噬细胞系统受阻有关。2．原健康状态患者原来的健康状态也有重要影响，如妊娠妇女常有高凝倾向，营养不良尤其是糖代谢紊乱，容易发生DIC。3．纤维蛋白溶解系统受抑制如长期大量使用抗纤溶药物，如6-氨基己酸、止血环酸、对羧基苄胺，可诱发DIC。还有血流瘀滞、体内酸碱不平衡、电解质紊乱和内分泌失调等，均与DIC的发生有关。

DIC

DIC 弥散性血管内凝血（DIC）不是一个独立的疾病，而是继发于不同疾病的临床病理综合征。其基本特征是由于病理性凝血酶和纤溶酶的大量生成，导致广泛的微血栓形成、出血及脏器功能不全。DIC的病因很多，发病机制也往往是多种机制的组合。在我国，诱发DIC 的最常见病因是感染性疾病，其次为产科意外、肿瘤性疾病、外伤等。无论何种病因引起的DIC，凝血酶和纤溶酶的过度生成为其共同特征。 临床表现 血管栓塞症状 系DIC早期症状之一。由于血管内凝血块阻塞微血管，造成微血管的栓塞。呈弥漫性，大血管栓塞较少。依据栓塞部位不同，有不同的表现： （1）皮肤黏膜栓塞：最典型且易被发现。 （2）肺栓塞：表现为呼吸困难、发绀等为主的“急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”。 （3）肾栓塞：轻者表现少尿或轻度氮质血症；重者则引起急性肾衰。 （4）脑栓塞：可引起抽搐、意识障碍，甚至昏迷，严重者发生脑水肿或脑疝。 （5）肝栓塞：一般不致发生致命性的肝功衰竭，但若累及肝静脉，则可引起致命的肝功衰竭。 出血倾向 DIC患者有出血倾向，主要特点为皮肤、黏膜出现紫癜、瘀斑或血肿；瘀斑常为黑紫色、片状、坚硬而疼痛；手术切口、创面、肌肉或静脉穿刺处渗血不止，术中出血汹涌，但找不到明显出血点，为弥漫性，亦可出现胃肠道出血、胸膜、心包及中枢神经系统的出血等。 休克 休克可引起DIC，而DIC发生后也可导致休克，二者互为作用，形成恶性循环。D IC后发生休克主要是由于肺、肝及周围微血管阻塞，使肺动脉压及门脉压增高，回心血量减少，心排血量降低，动脉压下降，从而形成微循环的灌注不足。同时缓激肽、组胺等的释放使小血管进一步扩张，血压下降，亦使微循环灌流障碍、缺氧、酸中毒，这些又可促进DIC的发展，互为因果，形成恶性循环。 溶血

第九章弥散性血管内凝血(DIC)DIC的概念是什么

第九章弥散性血管内凝血（DIC） DIC的概念是什么？ 概念：DIC是指在各种病因作用下，机体凝血系统被激活而引起的以凝血功能失常为主要特征的复杂病理过程。临床上表现为出血、低血压或休克、贫血和脏器功能障碍。 第一节 DIC的原因和发病机制 一、原因：P137 表9-1 二、机制： （一）启动外源性凝血系统（组织严重受损、释放TF、启动外凝） 外源性凝血系统是由于损伤的组织、细胞释放出组织因子并与凝血因子Ⅶ结合而开始的。 组织因子：是由263Aa残基构成的跨膜糖蛋白。 *大手术，外伤，感染，产科意外（胎盘早剥、宫内死胎），恶性肿瘤或实质脏器坏死等情况下损伤组织或细胞表面暴露出组织因子 Ca2+Ⅶ因子复合物（TF-Ⅶα） 另外Ⅻa、Ⅹa、凝血酶 激活 传统通路激活选择通路 Ⅶ因子Ⅹ因子Ⅸ因子激活 Ⅶα * Ⅶα因子的活性（即激活Ⅹ因子的作用）可因 TF 的有无相差40000倍。

* 血管外层平滑肌细胞、成纤维细胞及周围的周细胞、星形细胞、足状突细胞可恒定的表达TF，以备止血。 * 而与血液接触的内皮细胞、单核细胞、嗜中性粒细胞及巨嗜细胞，正常时不表达TF。 但在各种感染或炎症介质（内毒素、IL-1、TNF）刺激下，这些细胞可在短时间内诱导出TF的凝血反应。 内源性凝血系统的激活方式有几种？ （二）启动内源性凝血系统其启动因子是Ⅻ因子，方式有两种： 1.接触激活（固相激活） 各种原因（细菌、病毒、内毒素、抗原抗体复合物、高热、持续缺血缺氧、酸中毒、冻伤和创伤） →内皮下胶原暴露→凝血因子Ⅻ在负电荷影响下变构→暴露出活性中心，即被激活成Ⅻα称为～。 2.酶性激活（液相激活）： 组织细胞受损激活激肽释放酶水解Ⅻf（激肽释放酶原激活物） Ⅻ和Ⅻα纤溶酶 释放胰蛋白酶→激肽释放酶→进一步使Ⅻ-Ⅻα加速内凝。 三、血细胞大量破坏、血小板被激活 * 血液中的单核细胞、中性粒细胞等内毒素、IL-1、TNF 可诱导表达TF启动内凝， 刺激

DIC的诊断标准

DIC的诊断标准 1999 年10 月, 第七届全国血栓与止血学术研讨会提出DIC以下诊断标准。 1、临床诊断存在易致D IC 的基础疾病, 如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。另有下列二项以上临床表现:（1）严重或多发性出血;（2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克;（3）广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成, 或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭;（4）抗凝治疗有效。 2、实验诊断 （1）一般病例实验诊断同时有下列三项以上异常: ① PLT 进行性下降< 100×109/L(肝病、白血病< 50×109/L) , 或有两项以上血小板活化分子标志物血浆水平升高: β-TG, PF4, 血栓烷B2(TXB2) , P-选择素。②血浆Fg 含量< 1.5 g/L (肝 病<1.0 g/L , 白血病<1.8 g/L) 或>4.0g/L , 或呈进行性下降。③ 3P 试验阳性, 或血浆FDP >20 mg/L (肝病> 60mg/L ) 或血浆D-D 水平较正常增高4 倍 以上(阳性)。④ PT 延长或缩短3s以上(肝病> 5s) ,APTT延长或缩短10s以上。 ⑤ AT-Ⅲ:A < 60% (不适用于肝病) 或蛋白C(PC) 活性降低。⑥血浆纤溶酶原抗原(PLG:Ag)<200mg/L。⑦因子Ⅷ:C 活性< 50% (肝病必备)。⑧血浆内皮素-1 (ET-1) 水平> 80 pg/ml或凝血酶调节蛋白(TM) 较正常增高2倍以上。 （2）疑难病例的实验诊断应有以下二项以上异常: ① F1+2、TAT和FPA 水平增高; ②SFMC水平增高; ③ PAP 水平升高; ④ TF水平增高(阳性) 或组 织因子途径抑制物(TFPI) 水平下降。 （3）白血病DIC实验诊断标准: ①PLT < 50×109/L 或进行性下降, 或有 下列二项以上血浆血小板活化产物水平升高: β-TG、PF4、TXB2、P-选择素; ②Fg< 1.8 g/L 或进行性下降; ③3P 试验阳性或血浆FDP>20mg/L 或D-D 水平升高(阳性); ④PT 延长3 s 以上或进行性延长, 或A PTT 延长10 s 以上; ⑤AT-Ⅲ:A < 60%或PC 活性降低; ⑥血浆PLG:Ag<200mg/L;⑦血浆凝血因子激活分子标志物水平升高: F1+2、TAT、FPA、SFMC。 (4) 肝病DIC实验诊断: ①PLT<50×109/L 或进行性下降, 或有下列二项以上血浆血小板活化产物水平升高:β-TG、PF4、TXB2、P-选择素;②Fg< 1.0 g/L 或进行性下降; ③血浆因子Ⅷ:C活性< 50% (必备) ; ④PT延长5s 以上, 或APTT 延长10s以上; ⑤3P 试验阳性或血浆FDP> 60 mg/L或D-D 水平升高(阳性) ; ⑥血浆凝血因子激活分子标志物水平升高: F1+ 2、TAT、FPA、SFMC。 (5) 慢性DIC的实验诊断: ①临床存在易致慢性DIC 的基础疾病, 如恶性 肿瘤、免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等; ②有下列一项以上异常: a、反复出现的轻度微血管栓塞症状及体征如皮肤、粘膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成等; b、反复出现的轻度出血倾向; c、原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍; d、病程超过14 日。③实验检查符合下列条件: a、血小板粘附或聚集功能或有二项以上血浆血小板活化产物水平升高; β-TG、PF4、TXB2、P-选择素; b、血浆二项以上凝血激活分子标志物水平增高: F1+ 2、TAT、FPA、SFMC; c、3P 试验阳性或血浆FDP > 60 mg/L 或D-二聚体水平较正常升高(阳性) 4 倍以上; d、血小板、纤维蛋白原半寿期缩短或转换速度加快; e、血管内皮细胞损伤分子标志物水平增高: ET-1 和TM。 （6）DIC前期(Pre-DIC)的实验诊断