学校卫生监督协管服务现场巡查记录

学校卫生监督协管服务现场巡查记录

被检查单位：

联系电话：

巡查单位：钟山区卫生监督所驻卫生监督工作站巡查时间：

巡查地点：

发现的主要问题：

一、自身管理

1、学校卫生安全组织机构建立运行情况：有无卫生安全领导小组，有□无□；有无卫生安全管理人员，有□无□；有无工作计划、自查记录，有□无□。

2、学校公共卫生管理制度建立落实情况：有无学校学校食堂、生活饮用水和传染病管理制度，有□无□；有无公共卫生突发事件处理应急预案，有□无□；每年是否对相关从业人员进行卫生安全知识培训，是□否□；有无制度实施记录，有□否□。

3、是否定期或不定期的开展自查、自纠活动，是□否□。

二、学校食堂

1、卫生管理：是否持有有效卫生许可证，有□证件号：否□；是否亮证经营，是□否□；从业人员人数（）人，持有有效健康证明及培训合格证人数（）人，卫生制度条款是否在用餐场所公示，是□否□；学校食堂是否开展量化分级管理，是对□否□。

2、食品及原料：主要原料（如油米面肉等）是否索证、索票，是□否□；是否建立进货台账，是□否□；有无使用不符合卫生要求的调味品，有□无□；食品添加剂是否进行“五专”（专人采购、专人管理、专柜存放、专门台账、专门使用记录）管理，是□否□；有无“三无”产品和过期变质食品，有□无□；是否使用罂粟果，是□否□；食品贮存是否符合卫生规范要求，是□否□；有无使用陈化粮和霉面，有□无□。

3、卫生设施与操作：餐具消毒方式（），是否有防尘、防蝇、防鼠设施，有□无□；冷藏设施是否有生、熟标识及除霜记录，有□否□；生熟食品切菜刀、板是否分开，是□否□；是否有密闭的垃圾盛放设施，有□否□。

三、生活饮用水

1、供水形式：（1）市政供水（2）二次供水（3）自备水（4）其他（）

2、学校是否提供开水，有□否□；是否充足，是□否□。

四、传染病管理

1、传染病报告：有无专、兼职保健教师或校医，有□无□；是否设置医务室或保健室，是□否□；医务室是否配备处理一般伤病事故的医疗用品，有□否□；是否指定专人或兼职教师负责传染病报告，有□否□。

2、防治措施：学校有关人员是否经过传染病防治知识培训，是□否□；是否对学生进行健康知识的教育，有□每年（课时）否□；是否有晨检、传染病报告、因病缺勤病因追查与登记制度，有□否□；病因排查结果登记日志上有无记录，有□无□；是否进行小学新生入学接种证查验记录，是□否□；有无学生健康档案，有□无□；学生是否定期体检，是□否□。

五、校舍和环境卫生情况

有无学生宿舍，有□否□；校舍是否保持良好的通风、照明及采光，是□否□；人均面积是否达到2.7平方米，是□否□；是否有专人负责管理，有□否□；宿舍是否定期进行空气消毒，是□否□；环境是否整洁，是□否□。

被检查单位（人）签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日

基本公共卫生服务项目资料归档管理目录(00002)

基本公共卫生服务项目资料归档管理目录

基层医疗卫生机构 基本公共卫生服务项目资料归档管理目录第一部分乡镇卫生院项目资料归档管理目录 第一卷组织管理 1.基本公共卫生服务项目领导组织； 2.基本公共卫生服务项目年度实施方案； 3.基本公共卫生服务项目绩效考核标准； 4.辖区人口、卫生资源和基础资料统计一览表； 5.基本公共卫生服务项目年度计划(背景分析、目标、指标、措施) 6.基本公共卫生服务项目职责分工一览表（责任科室、责任人）； 7.基本公共卫生服务项目考核记录（通知、标准、原始记录、总结评价、通报等） 8.基本公共卫生服务项目培训资料（通知、签到、教材、试卷、小结、照片）； 9.县级基本公共卫生服务项目现场督导反馈意见，考核通报； 10.基本公共卫生服务项目工作月报表（1-12 月）； 11.基本公共卫生服务项目上半年工作小结、全年工作总结（有取得成绩、存在问题、原因分析、今后打算）； 12.上级相关文件; 13.基本公共卫生服务项目领导组织及办公室活动会议记录和活动图片。第二卷资金管理 1.基本公共卫生服务项目任务及基本公共卫生服务项目分配文件；

9.健康宣传栏更换记录； 10.卫生宣传日健康咨询活动情况统计表； 11.卫生宣传日健康咨询活动记录（主题、内容、日期照片、居民签到表、工作简报等）； 12.健康教育讲座情况统计表； 13.健康教育讲座活动记录（讲座内容、居民签到表、满意度测评资料、日期照片、活动记录表或简报等）； 14.健康教育工作半年小结、全年总结； 15.居民健康教育知识知晓率、卫生行为形成率、试卷、评价及统计表； 16.督导资料（县级督导和乡镇对村督导资料）； 17.上级相关文件。 第五卷预防接种 1.免疫规划工作计划（背景分析、目标、指标和具体措施）； 2.预防接种卡； 3.新生儿出生分村分月统计表（与儿保共用）； 4.计免门诊常规月报表； 5.疑似预防接种异常反应报告卡及登记表； 6.流动儿童季度报表； 7.预防接种通知单及接种记录； 8.一次性注射器使用、销毁记录簿； 9.预防接种前知情同意书； 10.冷链设备基本情况一览表（冰箱、冷藏箱、冰排、温度计等）；

公共卫生服务卫生监督协管台账资料全套完整版

基本公共卫生服务 卫生监督协管项目工作台帐资料 （卫生协管） 2018年度

卷内目录 序号题名页码备注 12018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作计划 2卫生监督协管单位基本情况汇总表3卫生监督协管单位一览表 4卫生监督协管信息报告记录表 5卫生监督协管信息报送表 6卫生监督协管巡查工作记录表 7卫生监督协管教育宣传培训汇总表8卫生监督协管健康教育活动记录表 9基本公共卫生服务职业卫生咨询宣传工作记录表 10基本公共卫生服务职业卫生咨询资料（供参考）

11基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（公共场所） 12基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（学校卫生） 13基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（生活饮用水） 14基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（医疗服务监管） 15图片资料 162018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作总结

2018年游家镇基本公共卫生服务 卫生监督协管工作计划 为切实加大基本公共卫生服务卫生监督协管工作力度，提升卫生监督效果，保证卫生监督质量，保障广大人民群众身体健康与生命安全，根据《国家基本公共卫生服务规范》（2017年版），制定2018年度卫生监督协管工作计划。 一、指导思想： 2018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作要紧紧围绕十九大精神，努力开展食品安全、生活饮用水安全、学校卫生、公共场所、医疗服务市场等各项卫生监督协管工作，保障本地区广大人民群众身体健康。 二、工作目标：

通过基本公共卫生服务卫生监督协管工作的有效开展，进一步提高本地区公共卫生安全水平，有效杜绝重大公共卫生安全事件的发生，探索建立基本公共卫生服务卫生监督协管工作长效机制，着力提升基本公共卫生服务总体水平与质量。 三、工作内容： 1、掌握辖区范围内食品经营、存在职业危害因素企业、集中式供水单位、学校、诊所、公共场所等本底资料； 2、配合上级卫生监督部门开展从业人员卫生知识培训工作，帮助发放培训通知、教材等资料，并协助将培训资料整理归档； 3、收集食品安全、生活饮用水安全、非法行医和非法采供血、学校卫生等相关信息，并及时上报给上级卫生监督部门； 4、协助开展食品安全综合协调及生活饮用水、公共场所、学校、医疗市场的卫生监督监测工作； 5、协助指导学校设立卫生宣传栏、开展学生健康教育； 6、做好本地区职业病防治的卫生咨询、宣传工作。 四、工作方法： 在基本公共卫生服务卫生监督协管工作中，采取配合协管、上下联动、沟通协调的方法，以上级卫生监督部门开展监督执法为主、卫生协管人员提供信息引导陪同为辅的工作思路，切实将本地区卫生监督协管工作扎实深入推进。 五、工作措施： 1、加强领导、落实责任。基本公共卫生服务卫生监督协管工作是实现“公共卫生服务均等化”目标的重要手段与方法，因此必须高度重视，进一步加强组织领导，强化卫生监督协管工作的分工落实，有计划、有步骤、有保障的扎实推进。

卫生监督协管巡查记录

编号： 生活饮用水卫生监督协管巡查记录（一） （适用城市二次供水、学校内二次供水） 当事人：法定代表人／负责人： 地址：水箱体积：吨 联系电话：供水人口（万人）： 巡查时间：年月日时分 卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下： 1、是否有明确的责任单位和管理人员有口无口 2、是否有卫生许可证是口否口 如果是卫生许可证有效期 3、是否有生活饮用水管理制度。有口无口 4、水箱周围2m 以内是否有污水管及污染物。有口无口 5、是否有水箱定期清洗消毒记录。有口无口 6、是否有水质检测报告。有口无口 7、是否有室外蓄水池。有口无口 如果有室外蓄水池出口高于地面20-50cm；并设有防护设施。是口否口 8、直接供管水人员持有有效健康证明上岗是口否口 9、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置。有口无口 10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建是口否口 如有具体项目： 11、需要记录其他情形： 当事人签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。

编号： 学校卫生监督协管巡查记录 （传染病防控） 当事人：法定代表人／负责人： 地址：联系电话： 巡查时间：年月日时分 卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下： 1、传染病防控管理组织。有口无口 2、有专人负责本单位传染病疫情。有口无口 3、突发公共卫生应急预案。有口无口 4、传染病管理制度。有口无口 5、卫生宣传栏。有口无口 6、学生健康教育记录。有口无口 7、是否有宿舍。有口无口 如果有宿舍消毒通风制度。有口无口消毒记录。有口无口 通风记录。有口无口 8、学生病假与患病情况登记。有口无口 9、晨检制度并将晨检情况进行登记。有口无口 10、小学新生入学预防接种证（卡）查验登记。有口无口 11、疫情信息。有口无口 如有报告是口否口 12、需要记录其他情形： 当事人签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。

学校卫生监督协管服务现场巡查记录

学校卫生监督协管服务现场巡查记录 被检查单位： 联系电话： 巡查单位：钟山区卫生监督所驻卫生监督工作站巡查时间： 巡查地点： 发现的主要问题： 一、自身管理 1、学校卫生安全组织机构建立运行情况：有无卫生安全领导小组，有□无□；有无卫生安全管理人员，有□无□；有无工作计划、自查记录，有□无□。 2、学校公共卫生管理制度建立落实情况：有无学校学校食堂、生活饮用水和传染病管理制度，有□无□；有无公共卫生突发事件处理应急预案，有□无□；每年是否对相关从业人员进行卫生安全知识培训，是□否□；有无制度实施记录，有□否□。 3、是否定期或不定期的开展自查、自纠活动，是□否□。 二、学校食堂 1、卫生管理：是否持有有效卫生许可证，有□证件号：否□；是否亮证经营，是□否□；从业人员人数（）人，持有有效健康证明及培训合格证人数（）人，卫生制度条款是否在用餐场所公示，是□否□；学校食堂是否开展量化分级管理，是对□否□。 2、食品及原料：主要原料（如油米面肉等）是否索证、索票，是□否□；是否建立进货台账，是□否□；有无使用不符合卫生要求的调味品，有□无□；食品添加剂是否进行“五专”（专人采购、专人管理、专柜存放、专门台账、专门使用记录）管理，是□否□；有无“三无”产品和过期变质食品，有□无□；是否使用罂粟果，是□否□；食品贮存是否符合卫生规范要求，是□否□；有无使用陈化粮和霉面，有□无□。 3、卫生设施与操作：餐具消毒方式（），是否有防尘、防蝇、防鼠设施，有□无□；冷藏设施是否有生、熟标识及除霜记录，有□否□；生熟食品切菜刀、板是否分开，是□否□；是否有密闭的垃圾盛放设施，有□否□。 三、生活饮用水 1、供水形式：（1）市政供水（2）二次供水（3）自备水（4）其他（） 2、学校是否提供开水，有□否□；是否充足，是□否□。

卫生监督协管巡查记录

卫生监督协管巡查记录 Prepared on 22 November 2020

卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象 卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是()否() 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否() 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否() 4.公共用品、用 具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;

是()否() 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是()否() 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否() 7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否() 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日

2019基本公共卫生服务各项管理制度

2016基本公共卫生服务项目管理制度 目录 项目监督管理部门管理制度 一、人才培养管理制度 二、资金使用、管理情况监督检查制度 三、基本公共卫生服务监督管理制度 四、行政工作管理制度 五、信息统计管理制度 六、资金管理制度 七、质量控制管理制度 八、绩效考核管理制度 项目实施机构内部运行管理制度 九、信息收集、报告、管理制度 十、健康档案管理制度 十一、突发公共事件管理制度 十二、公共卫生事件应急处理制度 十三、传染病管理制度 十四、疫情报告制度 十五、免疫规划管理制度 十六、健康教育管理制度 十七、慢性非传染性疾病管理制度 十八、儿童保健工作制度 十九、孕产妇保健工作制度 二十、精神卫生工作制度 二十一、老年保健工作制度 二十二、基本公共卫生健康管理团队制度 二十三、督导评估制度

项目监督管理部门管理制度 一、人才培养管理制度 1.监督检查承担基本公共卫生服务机构人才培养规划、年度计划及组织实施情况。 2.监督检查承担基本公共卫生服务机构完成人员继续教育和岗位培训情况，及建立继续教育档案和获得的学分登记情况。 3.监督检查承担基本公共卫生服务机构每年度安排卫生技术人员到上级医院和预防保健机构进修学习，参加学术活动的计划及落实情况。 4.监督检查承担基本公共卫生服务机构专业技术人员参加中医药知识与技能培训情况。 5.监督检查承担基本公共卫生服务机构本科及大中专毕业生参加规范化培训落实情况。 6.监督检查承担基本公共卫生服务机构专业人员的继续教育及岗位培训专项基金的使用情况。 7.组织辖区内各承担基本公共卫生服务机构卫生技术人员统一进行培训、考核。

二、资金使用、管理情况监督检查制度 1.每年至少2次进行承担基本公共卫生服务机构基本公共卫生服务资金使用、管理情况监督检查。 2.每年第一季度审查承担基本公共卫生服务机构上年度财务决算报告和本年度财务预算报告。 3.每年底对承担基本公共卫生服务机构的财务工作进行内审。 4.根据国家统一的医疗服务和药品价格收费标准，每年至少两次不定期检查承担基本公共卫生服务机构的诊疗科目收费、检查项目收费、常用药品收费情况及价格公示的落实情况。 5.每年检查会计核算、成本核算、收费、药品和物资核算管理等各项财务工作。

【卫生监督协管服务实施方案】 卫生监督协管实施方案

【卫生监督协管服务实施方案】卫生监督协管实施方案**区xx年卫生监督协管服务项目实施方案为建立健全基层卫生监督协管制度，做好基本公共卫生服务卫生监督协管项目，将卫生监督体制改革与发展成果惠及城乡居民。根据《国家基本公共卫生服务规范（xx版）》及指导意见，按照统一规划、健全机构、完善功能的原则，结合我区实际，建立以区卫生执法大队为主体、乡镇卫生监督站为支撑、村级信息员为补充的三级卫生监督网络。全面推进“条块结合、分片包干、网络到底、责任到人”的网格化管理。特制定《**区xx年卫生监督协管服务项目实施方案》。 一、总体要求与目标任务以“卫生监督功能下沉，执法监督关口前移，保障公共卫生安全”为目标，按照统一规划，整合资源的原则，依托各镇、乡基层公共卫生服务体系，在各乡镇卫生院建立卫生监督协管制度。通过在乡镇卫生院实施卫生监督协管工作，及时收集上报公共卫生信息，有效打击违法行为和预防处置公共卫生突发事件，实现卫生监督全面覆盖，确保人民群众身体健康。 二、组织及执行单位区卫生监督大队统一组织和负责承办，乡镇卫生院具体实施。 三、项目服务对象辖区内的28个乡镇及1个社区内常住居民。

四、卫生监督站基本职责 1、负责辖区的食品安全、公共场所卫生、学校卫生、职业卫生、饮用水卫生、传染病管理和医疗市场等公共卫生监督协管工作； 2、掌握辖区公共场所、集中式供水、学校、医疗机构等本底资料，及时报送信息，指导公共场所、集中式供水和二次供水经营单位加强卫生管理，协助其办理卫生许可证。 3、协助本辖区内的行政处罚调查工作； 4、负责本辖区内食品安全事故、非法行医和非法采供血信息报告； 5、负责职业病咨询指导工作； 6、开展本辖区卫生法制宣传培训工作； 7、及时完成各类报表、总结和信息的上报工作； 8、承担上级下达的各专项卫生监督任务，完成区卫生局及其卫生执法监督大队、乡镇政府交办的指令性、临时性工作任务。 五、组织实施（1）组织领导由区卫生执法监督大队成立项目领导小组。定期组织开展培训、督查指导工作。 （二）机构设置在乡镇卫生院中聘任卫生监督协管员，在各片负责管理的中心卫生院悬挂“卫生监督协管站”牌子，接受区卫生执法监督大队的指导和业务管理。中心卫生院可在辖区内和行政村卫生室工作人员中聘任卫生监督信息员。

公共卫生服务会议记录

公共卫生服务会议记录 This manuscript was revised on November 28, 2020

柴井乡卫生院 公共卫生服务会议记录 时间： 2012.03.10 地点：三楼会议室 参加人员：何涛姚开仁马福花马华张立新 邓丽严明何平石江赵雪容 马芙蓉赵娟张文科各村卫生室 医务人员 会议内容：做好建立居民健康档案工作的宣传教育准 备，抽调人员，做好准备工作。 公共卫生科 2012.03.10 柴井乡卫生院 公共卫生服务会议记录 时间： 2012.03.20 地点：三楼会议室 参加人员：何涛姚开仁马福花马华张立新 邓丽严明何平石江赵雪容

马芙蓉赵娟张文科各村卫生室 医务人员 会议内容：成立柴井乡卫生院公共卫生服务领导小 组，推选组长、副组长、成员，并布置工作 任务。 公共卫生科 2012.03.20 柴井乡卫生院 公共卫生服务会议记录 时间： 2012.04.10 地点：三楼会议室 参加人员：何涛姚开仁马福花马华张立新 邓丽严明何平石江赵雪容 马芙蓉赵娟张文科各村卫生室 医务人员 会议内容：根据文件要求对查体小组成员进行业务培 训，做好各项准备工作。 公共卫生科 2012.04.10 柴井乡卫生院

公共卫生服务会议记录 时间： 2012.05.15 地点：三楼会议室 参加人员：何涛姚开仁马福花马华张立新 邓丽严明何平石江赵雪容 马芙蓉赵娟张文科各村卫生室 医务人员 会议内容：按上级要求及会议精神，制定规章制度，本年度工作计划，同时对培训人员进行考 核。 公共卫生科 2012.05.15 柴井乡卫生院 公共卫生服务会议记录 时间： 2012.06.05 地点：三楼会议室 参加人员：何涛姚开仁马福花马华张立新 邓丽严明何平石江赵雪容 马芙蓉赵娟张文科各村卫生室 医务人员

卫生监督协管员工、服务内容

卫生监督协管员工作职责 （一）负责本乡镇职业卫生咨询指导、学校卫生服务、饮用水卫生安全巡查、非法行医和非法采供血、食品安全信息报告等工作，建立底册和管理档案。 （二）每月开展三次对本乡镇辖区被监督单位的巡查，发现问题及时上报并做好登记，协助县卫生监督机构开展监督检查工作。如未发现异常问题将本月三次巡查情况，报县级卫生监督机构。 （三）按照县卫生监督机构的要求负责对本乡镇管理相对人卫生法律法规和卫生知识宣传。 （四）按照县卫生监督机构的要求负责对本乡镇卫生监督信息的收集与报告。 （五）负责本乡镇群众举报投诉的登记、报告和协助县卫生监督机构开展群众举报和突发公共卫生收集基本情况调查。 （六）协助县卫生监督机构对违法案件的初始调查和处置。 （七）协助县卫生监督机构在本乡镇的卫生专项执法检查活动。 （八）完成县卫生行政部门交付的其他卫生监督工作。

卫生监督协管员制度 （一）认真履行卫生监督协管员的各项职责。 （二）遵守职业道德，严禁弄虚作假、玩忽职守。 （三）坚持办事程序公开，巡查人员公开，巡查结果公开，举报电话公开。 （四）巡查时不饮酒，严禁着卫生监督制服在公共场所饮酒、娱乐。 （五）不准以权谋私，收受被监督对象钱物。 （六）不准利用职权对管理相对人借故刁难、拖延或设置障碍。 （七）不准借执行公务之便吃、拿、卡、要。 （八）不准在卫生监督巡查时购买被监督对象的产品。 （九）不准向被监督对象推销产品或建立经济关系。 （十）不得擅自行使行政处罚权、行政强制措施，扣留、收缴、销毁相关产品。

卫生监督协管员服务内容及形式 一、服务对象 辖区内居民 二、服务内容 开展食品安全信息报告，职业卫生咨询指导、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供供血信息报告。 三、服务形式 （一）食品安全信息报告 发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监督机构并协助调查。 （二）职业卫生咨询指导 在医疗服务过程中，发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，并对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑职业病患者向职业病诊断机构报告。（三）饮用水卫生安全巡查 协助卫生监督机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业人员开

2019版卫生监督执法文书

卫生行政执法文书目录 1.产品样品采样记录 2.非产品样品采样记录 3.产品样品确认告知书 4.检验结果告知书 5.卫生行政执法意见书 6.卫生行政执法事项审批表 7.卫生行政控制决定书 8.解除卫生行政控制决定书 9.查封、扣押决定书 10.查封、扣押延期通知书 11.查封、扣押处理决定书 12.公告 13.封条 14.案件受理记录 15.立案报告 16.案件移送书 17.现场笔录 18.询问笔录 19.证据先行登记保存决定书 20.证据先行登记保存处理决定书 21.案件调查终结报告 22.合议记录 23.行政处罚事先告知书 24.陈述和申辩笔录 25.行政处罚听证通知书 26.听证笔录 27.听证意见书 28.重大案件领导集体讨论记录

29.行政处罚决定书 30.当场行政处罚决定书 31.送达回执 32.催告书 33.强制执行申请书 34.物品清单 35.结案报告 36.续页

2019版卫生监督执法文书 卫生行政执法文书 编号： 产品样品采样记录 被采样人：采样地址：采样方法： 采样时间年月日时采样目的： 样品名称规格数量包装状况或 储存条件 生产日期 及批号 生产或进口代理单位采样地点 被采样人签名：采样人签名安庆市卫生健康委员会（盖章）年月日年月日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 中华人民共和国国家卫生健康委员会制定

卫生行政执法文书 编号： 非产品样品采样记录 被采样人： 采样地点： 采样方法： 采样时间年月日时 采样目的： 采样设备或仪器名称： 采集样品名称： 采集样品编号: 采集品份数：

基本公共卫生服务项目--健康教育工作档案册

（2011年）

总卷目 一、组织管理卷 二、上级来文卷 三、计划、安排卷 四、业务培训与指导卷 五、活动记录卷（讲座、公众咨询、宣传栏） 六、传播材料卷（印刷资料、音像资料） 七、经费开支卷 八、评估、总结卷 九、专项工作卷 十、控烟卷 十一、报表存根卷 一、组织管理卷目录 1、*社区概况一览表 2、健康教育工作网络图 3、健康教育工作中长期规划 4、职责与制度 （1）健康教育工作领导小组职责 （2）健康教育专责人员岗位职责 （3）卫生服务站（村卫生室）健康教育工作职责（4）健康教育工作管理与质量控制制度 （5）健康教育业务培训学习制度 （6）健康教育工作例会制度 5、人员与岗位 （1）中心（卫生院）健康教育领导小组名单（2）中心（卫生院）健康教育专责人员登记表（3）社区单位健康教育联络员名单

6、设施与设备 （1）健康教育设备及器材登记表 （2）健康教育培训（活动）场所登记表 （3）健康教育宣传栏登记表 （4）健康教育资料架登记表 （5）其它类型宣传阵地登记表 7、健康教育工作会议记录 （1）健康教育工作会议汇总表 （2）健康教育工作会议记录表 8、其它 二、上级来文卷目录（略） 三、计划、安排卷目录 *1、中心（卫生院）年度健康教育工作计划 2、年度健康教育工作分解安排表 四、业务培训卷目录 1、专责人员参加业务培训情况登记表 2、中心（卫生院）开展健康教育业务培训汇总表 3、中心（卫生院）开展健康教育业务培训记录表 4、中心（卫生院）接受上级单位业务指导情况 5、中心（卫生院）对辖区单位业务指导汇总表 6、中心（卫生院）开展健康教育业务指导记录表 五、活动记录卷目录 （一）健康教育宣传栏出刊情况 *1、健康教育宣传栏出刊情况汇总表 2、健康教育宣传栏出刊记录表

卫生监督协管现场巡查记录

附件1： 卫生监督协管现场巡查记录 （食品安全信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查机关：卫生局 巡查时间：年月日时分至时分 卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.在医疗服务过程中，对怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索进行登记，并报告卫生监督机构；是( )否( ) 2.开展食物中毒、食源性疾病、食品污染等食品安全知识宣传； 是( )否( ) 3.及时向群众宣传食品安全预警公告；是( )否( ) 4.开展聚餐申请备案登记管理。是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定

卫生监督协管现场巡查记录 （职业卫生咨询指导） 被巡查对象：巡查地点： 巡查机关：卫生局 巡查时间：年月日时分至时分 卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.在医疗服务过程中，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是( )否( ) 2.开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是( )否( ) 3.在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断机构。是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定

卫生监督协管现场巡查记录 （饮用水卫生安全） 被巡查对象：巡查地点： 巡查机关：卫生局 巡查时间：年月日时分至时分 卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是( )否( ) 2.供管水人员数人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人； 3.卫生管理档案健全完善；是( )否( ) 4.水源卫生防护区是否有污染源；是( )否( ) 5.设置水质消毒设施并正常运行；是( )否( ) 6.消毒产品名称，持有合格批件；是( )否( ) 7.贮水设施每年清洗。是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定 附件4：

卫生监督文书规范.

附件 卫生行政执法文书目录 1.产品样品采样记录 2.非产品样品采样记录 3.产品样品确认告知书 4.检验结果告知书 5.卫生监督意见书 6.卫生行政执法事项审批表 7.卫生行政控制决定书 8.解除卫生行政控制决定书 9.查封、扣押决定书 10.查封、扣押处理决定书 11.查封、扣押延期通知书 12.物品清单 13.公告 14.封条 15.案件受理记录 16.立案报告 17.案件移送书 18.现场笔录 19.询问笔录 20.证据先行登记保存决定书 21.证据先行登记保存处理决定书 22.案件调查终结报告 23.合议记录 24.行政处罚事先告知书 25.陈述和申辩笔录 26.陈述和申辩复核意见书 27.行政处罚听证通知书 28.听证笔录 29.听证意见书 30.行政处罚决定书 31.当场行政处罚决定书 32.送达回执 33.催告书 34.强制执行申请书 35.结案报告 36.续页 37.卫生行政执法建议书

编号： 产品样品采样记录 被采样人：采样地址：采样方法： 被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日 -17-

备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 中华人民共和国卫生部制定 - 18 -

卫生行政执法文书

编号： 非产品样品采样记录 被采样人： 采样地点： 采样方法： 采样时间年月日时 采样目的： 采样设备或仪器名称： 采集样品名称： 采集样品编号: 采集样品份数： 被采样物品或场所状况： 被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 中华人民共和国卫生部制定

卫生监督协管巡查文书(新)》(1)

卫生监督协管巡查记录 编号: 备注：卫生监督协管巡查频次为 2次/年。 生活饮用水卫生监督协管巡查记录(一） （适用城市二次供水、学校内二次供水） 当事人： ________________________________ 法定代表人/负责人： _______________ 地 址: __________________________________ 水箱体积： __________ 吨 联系电话： ______________________________ 供水人口（万人）： ________________ 巡查时间： 年 月 日 时 分 、是否有明确的责任单位和管理人员 、是否有卫生许可证 是口否口 如果是 卫生许可证有效期 __________________________ 、是否有生活饮用水管理制度。 4、水箱周围2m 以内是否有污水管及污染物。 、是否有水箱定期清洗消毒记录。 、是否有水质检测报告。 、是否有室外蓄水池. 如果有室外蓄水池出口高于地面20-5OCm ；并设有防护设施。 、直接供管水人员持有有效健康证明上岗 、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置 如有 具体项目： 11、需要记录其他情形： 当事人签名： 卫生监督协管员签名: 年 月 日 年 月 日 卫生监督协管员 出示卫生监督员证B 类，证件号: 说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下: 有 口 无 口 有 口 无 口 有 口 无 口 有 口 无 口 有 口 无 口 有 口 无 口 是 口 否 口 是 口 否 口 有 口 无 口 是 口 否 口 10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建

公共场所卫生监督协管巡查记录表

公共场所卫生监督协管巡查记录表 被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人： 性别：职务：电话： 检查时间：年月日时分检查地点： 卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现： □ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名 3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□ 5、有专用清洗消毒间 □ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确 □ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求 □ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□ 以上记录我看过，情况属实 被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员： 监督证件号： 年月日 公共场所卫生监督协管巡查意见书

被监督人法定代表人／负责人地址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续 □ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。□ 3、设置健全的卫生管 理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用 的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清 洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施 □ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置 布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用 品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求 被检查人: 卫生监督协管员: 学校卫生监督协管巡查记录表

卫生监督协管巡查文书(新)(1)x

卫生监督协管巡查记录编号: 卫生监督协管巡查记录 编号: 卫生监督协管巡查记录编号: 卫生监督协管巡查记录 编号: 备注卫生监督协管巡查频次为 2 备注卫生监督协管巡查频次为2次/年。 备注卫生监督协管巡查频次为 2 备注卫生监督协管巡查频次为2次/年。 生活饮用水卫生监督协管巡查记录(一） （适用城市二次供水、学校内二次供水） 当事人法定代表人/负责人 地址: 水箱体积吨 联系电话供水人口（万人） 巡查时间年月日时分 卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号: 卫生监督协管员 出示卫生监督员证B类，证件号: 说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下: 有口

口无口有口无口有口无口有口无口有口无口有口

口 是 口 否 口 是 口 否 口 有 口 无 口 是 口 否 口 10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建、是否有明确的责任单位和管理人员 、是否有卫生许可证是口否口 如果是卫生许可证有效期

、是否有生活饮用水管理制度。 4、水箱周围2m以内是否有污水管及污染物。 、是否有水箱定期清洗消毒记录。 、是否有水质检测报告。 、是否有室外蓄水池. 如果有室外蓄水池出口高于地面20-5OCm；并设有防护设施。 、直接供管水人员持有有效健康证明上岗 、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置 如有具体项目 11、需要记录其他情形 当事人签名 卫生监督协管员签名: 年月日 年月日 生活饮用水卫生监督协管巡查记录（二） (适用农村集中式供水、自备水源、学校自备水源） 当事人: 法定代表人/负责人 地址水源类型□地表水□地下水 联系电话供水人口（万人): 巡查时间年月日时分 卫生监督协管员说明来意后,在该单位 1、是否有卫生许可证如果是出示卫生监督员证B类,证件号

村卫生室基本公共卫生有关服务项目绩效考核细则.doc

2018 年村卫生室基本公共卫生服务项目绩效考核指标明细表 卫生所名称 得分： 一级 二级 三级指 数据资料来源 评分标准 得分 指标 指标 指标说明 标 公共 卫生 服务 （ 100 分） 1、有相应的工作制度、人员职责、 1. 无相关资料，按比例扣分 各类制度职责上墙并严格执行。 2. 迟到 30分钟内扣 1分，无故不参会 2、按时参加各种例会、培训，每 扣 2分 / 次，无会议记录不得分。 组织管 相关制 次均有会议记录 3. 无不得分 理（ 6 度及工 3、掌握本村人口总数。 查看现场、会议记录 4. 查卫生院报表及卫生室留存报表， 分） 作情况 4、按时上报各种报表并留底保存 未报扣 1分/ 次 ，迟报扣分 / 次 5、资料分类整理归档，专卷保存， 5. 未分类保存不得分 各种监督意见书存档 6. 按工作的态度，积极性及完成情况 6、临时性工作安排 进行打分 疑似结 核病患 满分 4 分 者主动 结核病 有登记簿，完成同期目标任务： 1 分 发现和 了解结核病管理数量，查村卫生室年度 查村卫生室门诊记录、结核病患者和 患者健 有主动发现疑似结核病患者记录： 1 分； 确诊患 疑似和确诊结核病的主动发现及确诊 疑似结核病主动发现登记簿，确诊患 康管理 有确诊结核病患者居家服药管理记录及随 者居家 患者居家服药管理记录，和随访记录。 者居家服药追踪记录，及随访表。 （ 4 分） 访记录： 3 分； 服药管 否则按完成情况酌情扣分，扣完为止。 理情况 （ 4 分）

指标 公共卫生服务（100分 指标标 满分 5 分 ①体检率 1 分 老年人体检率率≥90%得 1 分，老年居民健 摸清老年人口登记及滚李树，随机抽 康管理率 <90%，得分＝体检率 /90 ％× 1 分 ②体检表完整率 4 分 查 65 岁及以上老年人健康管理档案， 1.6.1 健康体检表完整率≥80%得分 =4 分 - （不真老年接受健康管理人数 / 辖区内 65 岁及以上核查健康体检表。 老年人实档案数×）分；健康体检表完整率<80%，人健康常住居民数× 100% 随机抽查10 份 65 岁及以上老年人健 健康管得分＝（健康体检表完整率 /80 ％）× 8 分 - 管理（ 5 填写完整的健康体检表数/ 抽查的健康康管理档案，核查健康体检表记录， 理服务（不真实档案数×分） 分）体检表数× 100%（辅助检查 6+1 项目）核查档案是否真实，在真实档案中， （ 5 分）抽查的 10 分健康体检表中允许有 1 分辅助 根据档案记录，核查档案填写是否符 检查项目标注“拒查”，出现第二份及以 合 2016 年国家规范要求 上存在“拒查项的健康体检表，认为次健 康体检表不完整； 有 2 分以上不真实或 3 分及以上失访档案， 本项为 0 分。” 老年 人、 掌握目标人群数：同期已接受中医药满分 4 分 0-36 月65 岁及以上常住居民、 0-36 月龄儿童， 中医药健康服务的老年人、 0-36 月龄健康服65 岁以上老年人有服务记录： 1 分；有名龄服务依照国家中医药健康管理服务规范要 服务利务管理的人数比例、记录表填写的完册 1 分 管理、求，年度内按照目标人群比例，反应中 用情况整情况，反应目标人群的服务质量。0-36 月龄儿童有服务记录，内容完整：1 服务记医药服务数量。同时，核实目标人群中 （ 4 分）同时，核实目标人群中医药健康服务分；有名册 1 分 录表完医药健康管理服务的真实性。 管理的真实性未开展： 0 分。 整率（ 4 分） 家庭医 家庭医家庭医生签约率，相关登记后续服务登签约登记簿，签约服务工作日子。签 有签约登记薄 1 分，签约服务知晓率 >80%2 生签约分。签约服务工作日志登记完整 2 分。无生签约记。约真实性，签约服务知晓率。 5 分服务工作日 0 分

卫生监督协管所有表格模板格汇总

医疗机构基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 登记诊疗科目： 医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日 实验室备案有效期:年月日至年月日 职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人 护士数：人；其他：人。 床位数：牙科诊椅数： 个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码： 执业类别执业范围。 医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□； 医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□； 填表人：填表日期： 非法行医和非法采供血巡访记录表 单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人 地址联系电话 巡访中发现：（注：是√否ⅹ） □1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1无《医疗机构执业许可证》。 □1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □3.等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。 □6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。 □7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。 备注：存在其它问题的另附详细情况说明。 陪同检查人员：卫生计生监督协管员： 年月日年月日 计划生育基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位 医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日 医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□； 计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日： 计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□ 母婴保健执业许可证有效期:年月日至年月日 母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□ 母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人 超声诊断设备台数：台；床位数： 填表人：填表日期： 计划生育相关信息巡查记录表 单位名称（或者巡查地点）法定代表人／负责人 地址联系电话 巡查中发现：（注：是√否ⅹ）

卫生监督协管员考试试题(答案)

大岗卫生院卫生监督协管员培训试卷 姓名: 单位：得分： 选择题 1、下列不属于卫生监督协管职能范畴的是（） A、医疗机构管理 B、非法采供血 C、学校卫生巡查 D、职业体检机构执业行为 2、从事医疗执业活动的单位或个人必须办理（） A、医疗机构执业许可证； B、餐饮服务许可证； C、卫生许可证； D、食品从业人员健康证； 3、卫生监督协管员开展从业单位协管巡查活动中，至少应人以上，并向当事人出示，现场制作。（） A、1人、卫生监督协管员证、现场协管协查记录； B、1人、行政执法证、现场协管协查记录； C、2人、卫生监督协管员证、现场协管协查记录； D、2人、行政执法证、现场协管协查记录； 4、公共场所从业人员必须持（）上岗。 A、执业医师证； B、健康证； C、卫生许可证； D、护士证 5、卫生行政执法主体是（）。 A、卫生行政部门 B、卫生监督机构 C、人民政府 D、疾病预防控制机构 6、卫生监督协管员发现轻微违法问题应如实记录，并向被管理人提出（）意见。 A、警告； B、行政处罚； C、责令改正； D、协管协查 7、卫生监督协管员发现严重违法问题应制作《现场协管协查记录》，并及时上报（）。 A、卫生局公卫科； B、卫生监督所； C、院长； D、疾控中心 8、卫生监督协管巡查的工作内容是（） A、从业单位依法规范经营情况； B、从业单位履行监督、协管整改意见的情况； C、主动收集从业单位违法、违规、安全隐患信息并及时上报； D、以上三项 9、食物中毒与其他急性传染病最重要的区别是（） A、多人同时发病； B、时间相对集中； C、吃过同一种食物； D、以急性肠胃炎症状为主； 10、《传染病防治法中》规定按照甲类传染病制度报告的传染病有多少种？（） A、53种 B、5种 C、12种 D、2种

卫生监督协管调查表

医疗机构传染病防治工作情况检查表 机构名称法定代表 地址联系 一、传染病疫情报告 （一）传染病疫情报告制度有□无□ （二）负责传染病疫情报告人员（） （三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□ （四）疫情报告方式：网络直报□、报告卡□、□ （五）传染病防治：门诊日志有□无□登记齐全□不全□ 传染病疫情登记簿有□无□报告卡有□无□ （六）现场检查门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡，并与疫情网络核对，发现：是否有瞒报、缓报、谎报有□无□ 二、消毒灭菌及隔离制度执行情况 （一）消毒管理制度和程序有□无□； （二）专（兼）职消毒人员有□无□； （三）医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录有□无□ （四）医务人员手卫生消毒效果监测记录有□无□ （五）对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记是□否□； 三、医疗废物管理 （一）废物管理制度有□无□ （二）是否设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员有□无□ （三）相关法律及专业知识培训有□无□ （四）医疗废物包装物、容器 1、是否符合标准是□否□ 2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签）是□否□ 3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是□否□ （五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明有□无□ （六）医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求是□否□ （七）医疗废物登记资料有□无□若有， 登记容有无以下项目：医疗废物的来源□种类□重量（数量）□ 交接时间□处置方法□最终去向□经办人签名□ （八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装是□否□ （九）医疗废物是否交废物处理中心处理是□否□ 如：一次性使用的医疗器械 1、是否销毁是□否□ 2、有无再次使用是□否□ 3、感染性废物是否进行消毒处理是□否□ 医疗机构负责人签名（盖章）：检查人员签名： 年月日