2018出院小结督导检查记录
职能部门监管记录表
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出院小结
出院小结姓名：住院号： 姓名：性别：年龄：族别： 入院日期：共住院： 出院日期：出院原因： 入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能I级 出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症 （入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等） 该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。既往：吸烟20年，平均20
支/天，戒烟10年。入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：肝功：谷草转氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常规【尿】：葡萄糖（GLU） 3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌标志物【血清】：肌钙蛋白2.75ng/ml，肌红蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草转氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖6.71mmol/L，血脂：甘油三酯1.91mmol/L，糖化血红蛋白【全血】：8.30%，心电图示：窦性心律，心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。行冠状动脉造影检查，见左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄约70%，回旋支近中段狭窄约80%，右冠状动脉近段闭塞。经李淑梅主任医师及祝金明副主 第页 出院小结 姓名：住院号： 任祝金明副主任医师会诊后，建议对右冠状动脉闭塞病变行PCI治疗。明确诊断同出院诊断。经积极给予调整饮食、改善微循环、营养
(完整版)尿毒症出院小结
出院小结 姓名:高淑琴病房：肾内科门诊住院号：715546 姓名：高淑琴入院日期：2015年10月10日 性别：女出院日期：2015年10月24日 年龄：86岁住院天数：15天 入院情况：因“尿毒症中期，惊厥，少尿，嗜睡，高渗尿，肾衰竭，食欲减退，抽搐”入院，入大连医科大学附属第一医院检查全因肾衰竭转入我院门诊，予以透析抗肾衰竭治疗，肌酐PPD示。7*8mm，血结抗体阴性，肾菌三份阴性，血止后查肾CT示坐上肾斑影，考虑肾结核可能，于2012-06-05予诊断肾衰竭治疗至今。患者一周前受凉后出现左腰背部有隐痛，排尿时尿痛明显，其他部位无放射痛，并出现午后发热，体温在37.2-38度，复查深部CT病灶无明显吸收，并出现左侧肾腔积液，为进一步治疗收入院。 查体： 1. 患者为老年女性。 2.患者缘于4月前反复感冒后，出现双眼睑水肿伴发热，体温不详，无腰酸 腰痛、头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，就诊于当地县医院，测血压140/80mmHg,查尿蛋白3+，血肌酐800um/L，胸部正位片示：肺部重度感染，24小时尿蛋白定量3.6g/24h,肾脏彩超示：右肾长88cm ，左肾84cm,诊断为“慢性肾小球肾炎，肾功能不全，尿毒症期，肾性高血压”。转诊至大连医科大学附属第一医院，给予对症药物治疗（具体药物不详）结合血液透析对症治疗，治疗效果不佳，后转往大连市医大附属医院，查血肌酐为1020um/L，给予激素及降压治疗，每三天一次透析，住院期间，症状好转，25天前复查血肌酐为620um/，患者自动出院。出院后于当大连医科大学附属第一医院门诊规律透析及纠正贫血、补钙等对症治疗，复查血毒素升高。患者于15天前出现胸闷不能平卧，偶有咳嗽，无咯血，并伴有双下肢轻度水肿，为求进一步治疗而来我院就诊。门诊以“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全、尿毒症期，”收入我科。患者自发病来，精神、饮食、睡眠差，小便200-300ml。查体：体温36.9℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压100/80mmHg，发育正常，体型适中，神志清楚，查体合作，口唇无发绀，眼睑轻度水肿，甲状腺不大，双肺呼吸音低，可闻及散在湿罗音，心界扩大，心率80次/分，心律不齐，呈奔马律，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢中度浮肿，予以急查电解质K 6.13mmol/L，HGb 84g/L,BUN CREA UA
督导检查记录表1 (2)
填表时间：年月日 临床医学教育及科研督导检查项目 1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
填表时间：年月日住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目 2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 医教科督导检查记录表
填表时间：年月日 急诊绿色通道管理督导检查项目 2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。 2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。 2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） 2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
出院小结
出院小结 姓名：住院号： 姓名：性别：年龄：族别： 入院日期：共住院： 出院日期：出院原因： 入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能I级 出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症 （入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等）该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。既往：吸烟20年，平均20支/天，戒烟10年。入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：肝功：谷草转氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常规【尿】：葡萄糖（GLU）3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌标志物【血清】：肌钙蛋白2.75ng/ml，肌红蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草转氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖6.71mmol/L，血脂：甘油三酯 1.91mmol/L，糖化血红蛋白【全血】：8.30%，心电图示：窦性心律，心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。行冠状动脉造影检查，见左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄约70%，回旋支近中段狭窄约80%，右冠状动脉近段闭塞。经李淑梅主任医师及祝金明副主 第页
出院小结
姓名：*** 性别：男年龄：39岁科别：消化内科病室：北区05消化内科床位：** 住院号：** 入院日期2013-08-22 10:36 出院日期2013-09-15 门诊诊断慢性胃炎 入院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核 出院诊断慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核 入院时主要症状及体征 患者，男，39岁，因“纳差伴腹胀两月余”入院。体格检查：神志清醒，呼吸平稳，皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，无肝掌，无蜘蛛痣，双腋下及腹股沟区可触及淋巴结，直径1-2mm不等，质软，无压痛，可活动，巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸音粗，未及啰音，心率90次/分，节律齐，无杂音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹软，全腹无压痛反跳痛，未及包块，肝，脾下未触及，移动性浊音（-），无肝区叩痛，无肾区叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。 住院期间主要检查结果 2013-8-22 门诊化验检验报告：白细胞4.3×10-9/L,红细胞3.22×10-12/L ↓,血红蛋白91g/L ↓,血小板163×10-9/L.门诊化验检验报告：凝血酶原时间12.3秒，国际标准化比率1.11，部分凝血活酶时间36.1秒，纤维蛋白原3.550g/L,凝血酶时间18.3秒。 血沉检验报告：血沉59mm/h↑.生化检验报告：总蛋白68g/L,白蛋白34g/L↓,谷丙转氨酶9U/L，谷草转氨酶17U/L，总胆红素8.2?mol/L,直接胆红素3.5?mol/L↓，尿素3.6mmol/L,肝纤58?mol/L，血清钾3.7mmol/L,血清钠134mmol/L↓,血清氯101mmol/L. 2013-8-23尿常规未见异常。生化检验报告：血糖 4.24mmol/L.免疫检验报告：乙肝表面抗原（-）0.03IU/ml，乙肝表面抗体（-）0mIU/ml,乙肝抗原（-）0.254S/CO，乙肝e抗体（+）0.98S/CO，乙肝核心抗体（-）0.98S/CO；抗丙肝病毒抗体0.02.生化测定检验报告：甲胎蛋白（AFP）2.30ng/mL,癌胚抗原（CEA）1.39ng/mL,前列腺特异抗原0.620ng/mL,游离前列腺抗原0.084ng/mL,fPSA/PSA 0.136,鳞状上皮细胞癌抗原0.70ug/L,糖类抗原（CA125）9.79U/mL,糖类抗原（CA153）22.39U/ml,糖类抗原（CA199）5.63U/mL,神经元特异烯醇画眉16.17ug/L,糖类抗原（CA242）3.65IU/mL,糖类抗原（CA50）
督导检查记录表模版
医教科督导检查记录表 被督导科室负责人（签字）： 填表时间：年月日
临床医学教育及科研督导检查项目 1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
医教科督导检查记录表 被督导科室负责人（签字）： 填表时间：年月日
住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目 2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
医教科督导检查记录表 被督导科室负责人（签字）： 填表时间：年月日
急诊绿色通道管理督导检查项目 2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。 2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。 2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） 2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。 2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
最新医务科督导检查表(内科)整理
医务科督导检查表 科室临床科室(内科）日期 督导人员科主任签字 督导检查内容检查中发现的问题 医疗质量控制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情 况，医务人员对核心制度掌握情况 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为 科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范 科室对医务人员进行指南、规范的培训学习情况 临床路径和单病种管理的执行情况的检查 严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度 医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的 检查情况 对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
医疗质量控制严格按照抗菌药物权限分级管理用药 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应 的服务流程等情况检查 加强患者转科、转诊交接，及时完成患者病历，为患 者提供连续医疗服务 根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。 建立首诊负责制，首诊医师对接诊病人的检查、诊断、诊断治疗情况或转诊交接到位：危重病员实行陪送。 三级医师负责制度、查房制度的落实情况 医师值班与交接班制度执行情况 院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。 根据临床诊断、病情评估的结果制订治疗计划或方 案。 住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评 价与核准 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治 疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前 的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价 对住院时间超过30 天的患者的管理，病情讨论及时完善，科室对超过30 天的患者进行登记。 对患者的出院指导与随访记录的检查情况 患者出院小结内容记录完整，与住院病历记录一致 住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。 医患沟通告知有患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度 患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、 病情现状及演变、治疗方式、特殊治疗及处置、特殊 检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。 对麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。 患者身份识别方式与查对制度执行情况 医对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行
出院小结书写情况检查
出院小结书写情况检查公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
出院小结书写情况检查、反馈、评价为加强出院患者健康教育，保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见，2015年6月12日医务科对我院的出院小结书写情况进行了抽查。 一、检查方法 从病案室随机调取全院各个科室出院病历，从中随机抽取48份，查看其出院小结书写情况。具体检查项目为：出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面。 二、检查结果 1.抽查48份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差，不符合规范（规范率为%），表现在出院小结主要内容记录不完整，遗漏主要诊疗经过（详见附某骨科医师的出院记录）。 2.其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间，仅有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明确复查时间。份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次，每月一次，共6次，三月一次，共4次”，表述不明确，容易引起歧义。 三、原因分析 1.对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。 2.部分医师综合素质有待提高，尤其是医疗专业术语的掌握不足。 3.科主任及上级医师松于管理，不能起到很好的指导、监督作用。 四、整改措施
1.加强病历书写规范学习及培训，提高我院医师的综合诊疗水平。 2.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其及时修改。 3.加强职能部门监督、管理，对于病历书写不认真且屡教不改者，给于其一定经济处罚。 医务科 摘要：出院小结也称出院记录或出院总结，是指病人出院时经治医师对其住院期间的诊疗经过，病情变化及其转归等全过程进行的简要局面总结。出院小结主要供随访或复诊时医务人员查阅参考。其书写内容除一般登记项目(患者一般身份概况、入院日期、出院日期及住院日数等)外，主要包括以下项目：
出院小结89910
2015-05-30 10:00 患者姓名：王彩虹，性别：女，年龄：30岁，职业：农民，床号：17床。 入院日期：2015年05月23日。 出院日期：2015年05月30日。 共住院：7天。 入院情况：因“下腹痛1个月，白带增多半月”于以“1.右侧卵巢囊肿？2.慢性子宫颈炎”收住我科，入院查体：T：℃ P：78次/分R：20次/分BP：120/70mmHg。神志清楚，精神可，生命体征平稳，心肺听诊无明显异常，腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。妇科查体：外阴发育正常，已婚式，阴毛分布均匀。阴道通畅，阴道壁潮红，分泌物量多，色黄，有异味，无血迹。宫颈糜烂II度，无举痛。双合诊检查子宫正常大小，前倾位，质地中等，压痛，活动度尚可。右侧附件区增厚，压痛，左侧附件区未扪及异常。主要辅助检查: 阴道镜检查示：阴道炎。白带常规示：清洁度III度，上皮细胞（+），白细胞（+++），BV（+）。妇科超声示：右侧卵巢囊性暗区（大小约25mm×20mm、23mm×17mm，考虑卵巢囊肿子宫直肠窝异常游离液性暗区图（18mm）。血常规示：白细胞总数×10^3/uL、血红蛋白dL、血小板总数175×10^3/uL 支原体阳性，余各项检查无明显异常。 入院诊断：1.右侧卵巢囊肿？ 2.慢性子宫颈炎 诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，如上所示。治疗上给予抗炎（头孢美唑钠、奥硝唑）、阴道臭氧冲洗上药、阴道雾化等对症治疗为主。 出院诊断：1.右侧卵巢囊肿？ 2.慢性子宫颈炎 出院情况：患者精神状况良好，二便正常，自述下腹部坠痛较前明显减轻，无白带，无其他不适。查体：生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。阴道分泌物量少，无异味。经请示上级医师同意后，准予今日办理出院。 出院医嘱： 1.保持外阴清洁，注意个人卫生； 2.营养饮食； 3.不适随诊，42天后门诊复查。 医师：
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
住院诊疗管理与持续改进督导检查表检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：项目标准与要求 一、病情评估1、对每位患者进行病情评估、评估时限、资质、重点范围：□是□否。2、病情变化时评估：□是□否。3、出院时评估：□是□否。4、病历中有病情评估记录：□有□无。5、根据评估情况制定诊疗方案：□是□否。6、科室有开展患者病情评估培训的记录：□有□无。 二、合理检查、1、诊疗指南/规范：□有□无、药物临床应用指南：□有□无。2、遵循临床各种检查适应症：□是□否。3、临床治疗规范：□是□否。4、有创检诊断、治疗、查前履行书面告知：□是□否。5、对重要检查结果有分析记录：□是□否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记录：□有□无。 使用药物 三、抗菌药物 应用 四、激素类药 物使用规范 五、临床输血 及血液制剂使 用规范 六、住院诊疗 质量管理1、抗菌药物相关制度：□有□无。2、抗菌药物权限授权：□有□无。3、符合使用指征：□是□否。2、执行分级管理：□是□否。3、抗菌药物选择合理：□是□否。4、抗菌药物使用疗程规范：□是□否。5、联合用药指征明确：□是□否。6、标本送检：□是□否。
1、有激素类药物临床应用指导原则：□有□无。 2、适应症及给药方案是否合理：□是□否。 3、有用药评价记录：□是□否。 4、有无激素类药物滥用：□是□否。 1、有血液制品临床应用指导原则：□有□无。 2、登记本有登记：□有□无。 3、输血适应症明确：□是□否。 4、输血单填写完整规范：□是□否。 5、输血病程记录规范：□是□否。 6、输血效果评价：□有□无。 7、大量输血严格按审批制度执行：□是□否。 8、交接、查对工作规范：□是□否。 1、成立诊疗小组：□是□否。 2、诊疗计划或方案有上级医师评价与审核签字：□有□无。 3、诊疗计划或方案与患者沟通：□是□否。 4、各级医师熟悉岗位职责与技能要求：□是□否。 5、科室质控小组对诊疗质量监管：⑴每月有检查记录：□有□无⑵定期分析总结（每季度）：□有□无⑶改进措施：□有□无 七、会诊制度1、院内会诊相关制度与流程得到落实：□是□否。2、会诊时限符合：□是□否。3、会诊单填写符合规范：□是□否。4、会诊登记本有无登记：□有□无5、病程记录有会诊意见及执行情况的记录：□是□否。6、医师外出会诊严格外出会诊规定执行：□是□否。 八、出院指导 与随访1、有出院患者指导和随访制度：□是□否。2、对需要随访的出院患者进行随访并登记：□是□否。3、随访时间按规定执行、汇总表上交及时：□是□否。4、首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责：□是□否。5、对出院患者指导包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：□是□否。6、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案：□是□否。 九、医患沟通1、人员熟悉医患沟通制度：□是□否。2、履行告知义务，包括入院、住院期间、出院是告知：□是□否。3、书面沟通内容、医患双方签字完整规范：□是□否4、有患者授权委托书：□是□否。 十、出院小结1、出院小结记录主要内容完整：□是□否。2、出院小结有责任医师签名3、出院记录内容告知：□是□否。4、出院小结记录内容与住院病历内容一致：□是□否。5、出院小结≥95%符合规范：□是□否。
2021年出院小结书写情况检查
出院小结书写情况检查、反馈、评价 欧阳光明（2021.03.07） 为加强出院患者健康教育，保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见，2015年6月12日医务科对我院的出院小结书写情况进行了抽查。 一、检查方法 从病案室随机调取全院各个科室出院病历，从中随机抽取48份，查看其出院小结书写情况。具体检查项目为：出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面。 二、检查结果 1.抽查48份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差，不符合规范（规范率为97.9%），表现在出院小结主要内容记录不完整，遗漏主要诊疗经过（详见附某骨科医师的出院记录）。 2.其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间，仅有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明确复查时间。 3.1份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次，每月一次，共6次，三月一次，共4次”，表述不明确，容易引起歧义。 三、原因分析 1.对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。
2.部分医师综合素质有待提高，尤其是医疗专业术语的掌握不足。 3.科主任及上级医师松于管理，不能起到很好的指导、监督作用。 四、整改措施 1.加强病历书写规范学习及培训，提高我院医师的综合诊疗水平。 2.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其及时修改。 3.加强职能部门监督、管理，对于病历书写不认真且屡教不改者，给于其一定经济处罚。 医务科 2015.6.12 摘要：出院小结也称出院记录或出院总结，是指病人出院时经治医师对其住院期间的诊疗经过，病情变化及其转归等全过程进行的简要局面总结。出院小结主要供随访或复诊时医务人员查阅参考。其书写内容除一般登记项目(患者一般身份概况、入院日期、出院日期及住院日数等)外，主要包括以下项目：
出院小结书写情况检查
出院小结书写情况检查、反馈、评价 为加强出院患者健康教育，保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见,2015年6月12日医务科对我院的出院小结书写情况进行了抽查。 一、检查方法 从病案室随机调取全院各个科室出院病历，从中随机抽取48份,查看其出院小结书写情况。具体检查项目为：出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面。 二、检查结果 １．抽查48份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差，不符合规范（规范率为97.９％）,表现在出院小结主要内容记录不完整，遗漏主要诊疗经过（详见附某骨科医师的出院记录)。2。其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间,仅有“异常随诊、有特殊情况复查"等字样，而无明确复查时间。 3.1份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次,每月一次，共6次,三月一次，共4次”,表述不明确,容易引起歧义。 三、原因分析 1。对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。 2。部分医师综合素质有待提高,尤其是医疗专业术语的掌握不足。3。科主任及上级医师松于管理,不能起到很好的指导、监督作用。
四、整改措施 1．加强病历书写规范学习及培训,提高我院医师的综合诊疗水平。 2.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其及时修改。 3.加强职能部门监督、管理,对于病历书写不认真且屡教不改者，给于其一定经济处罚. 医务科 摘要：出院小结也称出院记录或出院总结,是指病人出院时经治医师对其住院期间的诊疗经过,病情变化及其转归等全过程进行的简要局面总结。出院小结主要供随访或复诊时医务人员查阅参考。其书写内容除一般登记项目(患者一般身份概况、入院日期、出院日期及住院日数等）外,主要包括以下项目：
出院小结书写情况检查
出院小结书写情况检查、反馈、评价为加强出院患者健康教育，保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见，2015年6月12日医务科对我院的出院小结书写情况进行了抽查。 ?一、检查方法? ???从病案室随机调取全院各个科室出院病历，从中随机抽取48份，查看其出院小结书写情况。具体检查项目为：出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面。? 二、检查结果? ???1.抽查48份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差，不符合规范（规范率为97.9%），表现在出院小结主要内容记录不完整，遗漏主要诊疗经过（详见附某骨科医师的出院记录）。???2.其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间，仅有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明确复查时间。???3.1份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次，每月一次，共6次，三月一次，共4次”，表述不明确，容易引起歧义。? 三、原因分析? ??1.对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。?
??2.部分医师综合素质有待提高，尤其是医疗专业术语的掌握不足。???3.科主任及上级医师松于管理，不能起到很好的指导、监督作用。? 四、整改措施? ??1.加强病历书写规范学习及培训，提高我院医师的综合诊疗水平。???2.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其及时修改。? ??3.加强职能部门监督、管理，对于病历书写不认真且屡教不改者，给于其一定经济处罚。?? ?????????????????????????????????????????医??务??科??? 摘要：出院小结也称出院记录或出院总结，是指病人出院时经治医师对其住院期间的诊疗经过，病情变化及其转归等全过程进行的简要局面总结。出院小结主要供随访或复诊时医务人员查阅参考。其书写内容除一般登记项目(患者一般身份概况、入院日期、出院日期及住院日数等)外，主要包括以下项目：
督导检查记录表
督导检查记录表 公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
医教科督导检查记录表 填表时间：年月日临床医学教育及科研督导检查项目
1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。 医教科督导检查记录表 填表时间：年月日住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目
2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 医教科督导检查记录表
填表时间：年月日 急诊绿色通道管理督导检查项目 2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。 2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。 2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） 2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
最新医务科住院诊疗与持续改进督导检查表整理
住院诊疗管理与持续改进督导检查表 检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：项目标准与要求 一、病情评估1、对每位患者进行病情评估、评估时限、资质、重点范围：□是□否。2、病情变化时评估：□是□否。3、出院时评估：□是□否。4、病历中有病情 评估记录：□有□无。5、根据评估情况制定诊疗方案：□是□否。6、科室有开展患者病情评估培训的记录：□有□无。 二、合理检查、诊断、治疗、使用药物1、诊疗指南/规范：□有□无、药物临床应用指南：□有□无。2、遵循临床各种检查适应症：□是□否。3、临床治疗规范：□是□否。4、有创检查前履行书面告知：□是□否。5、对重要检查结果有分析记录：□是□否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记 录：□有□无。 三、抗菌药物应用1、抗菌药物相关制度：□有□无。2、抗菌药物权限授权：□有□无。3、符合使用指征：□是□否。2、执行分级管理：□是□否。3、抗菌药物选择合理：□是□否。4、抗菌药物使用疗程规范：□是□否。5、联合用药指征明确：□是□否。6、标本送检：□是□否。 四、激素类药物使用规范1、有激素类药物临床应用指导原则：□有□无。2、适应症及给药方案是否合理：□是□否。3、有用药评价记录：□是□否。4、有无激素类药物滥用：□是□否。 五、临床输血及血液制剂使用规范1、有血液制品临床应用指导原则：□有□无。2、登记本有登记：□有□无。3、输血适应症明确：□是□否。4、输血单填写完整规范：□是□否。5、输血病程记录规范：□是□否。6、输血效果评价：□有□无。7、大量输血严格按审批制度执行：□是□否。8、交接、查对工作规范：□是□否。 六、住院诊疗1、成立诊疗小组：□是□否。2、诊疗计划或方案有上级医师评价与审核签字：□有□无。3、诊疗计划或方案与患者沟通：□是□否。4、各级医师熟
住院病历+首记+病程记录+出院小结模板
姓名:王XX 职业:民工 年龄:26岁住址:XX 性别:女入院时间:2012-3-18 12:00 民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00 婚姻状况:已婚病史提供者：患者本人 主诉：自服“正露丸”2天 现病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。 既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。 个人史：生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。无性病冶游史。 婚育史：已婚已育，配偶子女体健。14岁 3-5/27-29 2012年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。 家族史：父母健在。家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。 体格检查 T:36.3 ℃ P:75次/分 R:22次/分 Bp:107/75 mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。 辅助检查： 暂缺 初步诊断
出院小结模板
出院小结模板 Hessen was revised in January 2021
湖北省人民医院 科别：肝胆胰外科住院号：638860 出院记录 患者姓名：王小红性别：女年龄：37岁 入院日期：2012-2-13 16:00:22 出院日期：2012-3-09 11:00:22 入院诊断：1、肝内外胆管结石出院诊断：1、肝内外胆管结 石 2、慢性浅表性胃炎 2、慢性浅表性胃 炎 3、2型糖尿病 3、2型糖尿病 4、胆汁淤积症 入院情况：“反复右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查体：体温 36.2℃，血压130/110mmHg，发育正常，营养良好，神清，皮肤中度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平坦、对称，腹壁柔软，右中上腹压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性。肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 院内检查：小便常规、输血四项、肿瘤六项基本无异常。血常规：白细胞(WBC)L、中性粒细胞百分率(NE%)%，生化全套：白蛋白(ALB)31.0g/L、总胆红素(T BILI)L、直接胆红素(D BILI)L、谷丙转氨酶(ALT)137U/L、谷草转氨酶(AST)109U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)1070U/L 、肌酐(CREA)33umol/L，凝血四项：纤维蛋白原(FIB)6.51g/L，血气分析：酸碱度(pH)、氧分压(pO2)、实际碳酸氢盐（HCO3-)L，血淀粉酶(血AMS)L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。心电图：大致正常。胸片：心肺未见异常。腹部CT：肝内胆管多发结石较前增多，胆总管下端结石（新出现）并胆系扩张，左肾上极囊肿，右肺中叶、左
出院小结模板修订稿
出院小结模板 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA
湖北省人民医院 科别：肝胆胰外科住院号：638860 出院记录 患者姓名：王小红性别：女年龄：37岁 入院日期：2012-2-13 16:00:22 出院日期：2012-3-09 11:00:22 入院诊断：1、肝内外胆管结石出院诊断：1、肝内外胆管结石 2、慢性浅表性胃炎 2、慢性浅表性胃炎 3、2型糖尿病 3、2型糖尿病 4、胆汁淤积症 入院情况：“反复右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查体：体温36.2℃，血压130/110mmHg，发育正常，营养良好，神清，皮肤中度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平坦、对称，腹壁柔软，右中上腹压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性。肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 院内检查：小便常规、输血四项、肿瘤六项基本无异常。血常规：白细胞(WBC)L、中性粒细胞百分率(NE%)%，生化全套：白蛋白(ALB)31.0g/L、总胆红素(T BILI)L、直接胆红素(D BILI)L、谷丙转氨酶(ALT)137U/L、谷草转氨酶(AST)109U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)1070U/L 、肌酐(CREA)33umol/L，凝血四项：纤维蛋白原(FIB)6.51g/L，血气分析：酸碱度(pH)、氧分压(pO2)、实际碳酸氢盐（HCO3-)L，血淀粉酶(血AMS)L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。心电图：大致正常。胸片：心肺未见异常。腹部CT：肝内胆管多发结石较前增多，胆总管下端结石（新出现）并胆系扩张，左肾上极囊肿，右肺中叶、左肺舌段炎症。肝胆胰脾B超：胆石症术后：右肝内胆管多发结石并肝扩张，胆总管扩张。
出院小结及康复指导工作管理规定。出院小结监管表
出院小结及康复指导工作管理规定 一、指导思想 为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定对出院病人进行出院小结及康复指导工作管理规定。 二、住院病人出院指导管理规定 1、出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。 2、出院指导具体内容: ①治疗、用药指导:出院后是否需要继续用药或其它治疗，治疗方式、疗程，需服用药物名称、剂量、用法、疗程等均应祥细说明、记录; ②康复训练指导:出院后是否需进行康复训练及康复训练的方式、强度、时间等; ③饮食营养指导:对患者出院后的饮食营养、生活方式的具体要求; ④随访、复诊指导:是否需要复诊，复诊的时间、方式等; ⑤需注意的其它事项:如工作、情绪等。 3、出院指导的记录要求:出院指导的所有内容必须向患者或家属交待清楚，并有条理、祥细、全面地在出院小结的出院医嘱项内记录、打印给患者;特殊病种或患者需认真做好健康教育工作，发放健康教育资料(健康教育处方)。
4、科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士或主管医生姓名留给患者，有事便于联系。 三、出院病人随访工作管理规定 1.随访范围:出院后需院外继续治疗、康复、定期复诊的患者。 2.责任人与职责:各医疗科室负责对本科室出院后的患者进行出院随访。随访责任人:以“谁主管、谁手术、谁负责”为原则，由主管医生为第一责任人，负责随访工作。科主任对住院医师的病人随访情况每月至少检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。 3.随访时间:根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后据病情需要进行随访。 4.随访方式: ①电话随访:主管医生对所管患者进行适时的电话随访; ②咨询服务:各科室需将科室电话、医院预诊电话或总值班电话、特殊情况特殊病人可将主管医生或科室主任电话告知患方，以便患者咨询; ③书信随访; ④预约诊疗:主管医生应有预约地对所管出院患者进行定期或不定期的诊疗及指导;主管医生不在时科室主任可指定其他医生进行诊疗及指导。
出院小结最新版
. 2015-05-30 10:00 患者姓名：王彩虹，性别：女，年龄：30岁，职业：农民，床号：17床。 入院日期：2015年05月23日。 出院日期：2015年05月30日。 共住院：7天。 入院情况：因“下腹痛1个月，白带增多半月”于2015.5.23以“1.右侧卵巢囊肿？2.慢性子宫颈炎”收住我科，入院查体：T：36.6℃ P：78次/分R：20次/分BP：120/70mmHg。神志清楚，精神可，生命体征平稳，心肺听诊无明显异常，腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。妇科查体：外阴发育正常，已婚式，阴毛分布均匀。阴道通畅，阴道壁潮红，分泌物量多，色黄，有异味，无血迹。宫颈糜烂II度，无举痛。双合诊检查子宫正常大小，前倾位，质地中等，压痛，活动度尚可。右侧附件区增厚，压痛，左侧附件区未扪及异常。主要辅助检查: 阴道镜检查示：阴道炎。白带常规示：清洁度III度，上皮细胞（+），白细胞（+++），BV（+）。妇科超声示：右侧卵巢囊性暗区（大小约25mm×20mm、23mm×17mm，考虑卵巢囊肿子宫直肠窝异常游离液性暗区图（18mm）。血常规示：白细胞总数6.7×10^3/uL、血红蛋白11.7g/dL、血小板总数175×10^3/uL支原体阳性，余各项检查无明显异常。 入院诊断：1.右侧卵巢囊肿？ 2.慢性子宫颈炎 诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，如上所示。治疗上给予抗炎（头孢美唑钠、奥硝唑）、阴道臭氧冲洗上药、阴道雾化等对症治疗为主。 出院诊断：1.右侧卵巢囊肿？ 2.慢性子宫颈炎 出院情况：患者精神状况良好，二便正常，自述下腹部坠痛较前明显减轻，无白带，无其他不适。查体：生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。阴道分泌物量少，无异味。经请示上级医师同意后，准予今日办理出院。 出院医嘱： 1.保持外阴清洁，注意个人卫生； 2.营养饮食； 3.不适随诊，42天后门诊复查。 医师： 整理范本编辑word！