ICU根本原因分析法MicrosoftWord文档

ICU RCA根本原因分析案例

案例：

病人8床樊广珍，诊断是重度支气管哮喘、心肺复苏术后，现在病人情况是无自主呼吸，全身多器官功能衰竭；靠血管活性药物及呼吸机维持生命。2011年5月14日发生呼吸机脱管导致病人家属有意见。

第一阶段：RCA前准备

1、组成团队：

组长：刘小娟

成员：黄自娟（护理部主任）叶爱章

黎静梅（当事人）

2、情景简述：呼吸机脱管

3、收集资料进行问题描述

过程内容界定

时

间

16：16 护士黎静梅见8床呼吸机螺纹管内有积水，于是分离呼吸机与病人气管套管倒掉积水，接上呼吸

机后见9床打完补液了，回治疗室准备给9床封管

16：18 护士文艳梅听到呼吸机报警走过去看见8床家属在敲窗，同时发现8床病人呼吸机脱管了，于是

立即给病人接回呼吸机，此时病人SPO2 89%;P122次/分；Bp117/68mmHg

16：21 病人SPO

99%，病人家属有意见叫护士黎静梅

2

出去骂了一顿，并要护士工号及院长电话，同时医生也向其家属解释，家属意见大不接受，同时上报主任、护长及相关部门

第二阶段：找出事情近端原因

第三阶段：确定根本原因

第四阶段：制定改善计划及措施

项目 系统（根本）原因

改 善 计 划

责任人 开始时间 完成时间 1 培训不足 1、制定详细的新入ICU 护士的培训计划，根据计划的内容认真实施

2、根据呼吸机管道更换流程进行培训，注重细节，达到人人掌握

3、进行一对一的带教工作，定期抽考检查

刘小娟

2011-5-14

2011-5-31

2 呼吸机管道老化 根据呼吸机管道螺纹管安全使用说明书，严格执行，杜绝使用老化的

呼吸机管道

刘小娟 2011-5-14