高风险诊疗技术高风险诊疗技术操作资格授权管理制度与审批程序

关于下发《高风险诊疗技术

操作资格授权管理制度与审批程序》的通知

各科室：

为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，特制定《克旗医院高风险诊疗技术操作资格授权管理制度与审批程序》。现将《克旗医院高风险诊疗技术操作资格授权管理制度与审批程序》附后，望认真执行。

附：1. 《克旗医院高风险诊疗技术操作资格授权管理制度与审批程序》

2. 《克旗医院高风险诊疗技术目录》

3. 《克旗医院高风险诊疗技术资质申请表》

克什克腾旗医院

二〇一三年八月二十七日

附件1：

克旗医院高风险诊疗技术

操作资格授权管理制度与审批程序

医师为病人进行高风险诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，制定高风险诊疗操作的资格许可授权制度。

一、高风险诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事高风险诊疗操作。

二、医院对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，各科室针对每项具体高风险诊疗技术项目制定操作常规、考评标准并遵照执行。按照高风险诊疗技术项目的操作常规与考评标准，实施培训与教育。

三、由医疗职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

(一)由各科室主任依据个人职称（原则上要求三年以上副主任或主任医师）和实际能力推荐高风险诊疗技术资质申请人，严格把关并客观评价。填写《克旗医院高风险诊疗技术资质申请表》，

并提供申请材料（医师资格证书、职称证书、既往完成高风险诊疗技术情况说明、手术记录复印件等）。

(二)由医疗技术管理委员会选择专业人员组成考评组织。

(三)结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

(四)所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

四、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消其进行操作的权力。

(一)达不到操作许可授权所必需资格认定的标准的；

(二)对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围的；

(三)在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；

(四)一年内同一高风险诊疗操作发生2次以上医源性非计划再次手术的；

(五)一年内同一高风险诊疗操作发生2次以上严重并发症（可避免但未避免）或医疗纠纷的。

五、被取消高风险诊疗操作资格者，需在上级医师指导下完成5例后，效果良好的，方可再次提出申请。

附件2：

克旗医院高风险诊疗技术目录

附件3：

克旗医院高风险诊疗技术资质申请表