医师提前考核申请表

医师提前考核申请表

申请日期：年月日

注1：在选定的□内划√

2：考核不合格的医师申请提前考核时还须提供3至6个月培训和继续医学教育证明

医师定期考核工作安排及相关表格

医师定期考核工作安排 及相关表格 TPMK standardization office【 TPMK5AB- TPMK08- TPMK2C- TPMK18】

2017年-2018年医师定期考核工作相 关注意事项 一、考核对象 本周期医师定期考核的对象为2017年1月1日以前注册在全县医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构的执业（助理）医师（由县外医疗机构变更到我县医疗机构执业的，需将考核信息变更到现执业单位，填写附件《四川省医师定期考核医师账户变更表（试行）》并完善相关手续）。因特殊原因不能按时参加本周期考核评定的医师，由所在机构或组织开具证明向县医师定期考核管理委员会办公室申请，经县同意后可延期考核，但延期考核时间不超过2017年12月31日。退休医师继续执业的参加本周期考核，没有继续执业的不参本周期考核。 二、时间安排 （一）应参加本周期考核的医师在 8月 25日前必须在医师定期考核信息登记管理系统中完善个人基本信息，上传本人近期小二寸免冠正面彩色照片，填写《医师定期考核表》（适用一般程序考核对象填写《医师定期考核表（一般程序）》，适用简易程序考核对象填写《医师定期考核表（简易程序）》，县中医医院中医类别医师除填写《医师定期考核表》外，还应填写《中医医院（含中西医结合医院、民族医院）中医类别医师定期考核表（中医药特色部分）》1份交注册的医疗机构。

三、考核内容和考核程序 （一）考核程序。医师定期考核程序分为一般程序与简易程序。符合下列条件之一的对象适用简易程序，其他医师适用一般程序。 1、具有5年以上执业经历，本考核周期内有良好行为记录而无不良行为记录的； 2、具有12年以上执业经历，本考核周期内无不良行为记录的； 3、具有副主任医师及以上技术职务任职资格，本考核周期内无不良行为记录的； 4、医师离退休后由本单位返聘，本考核周期内无不良行为记录的。 适用简易程序考核医师本人除填报《医师定期考核表（简易程序）》和《个人述职表》外，还需在医师定期考核信息登记管理系统中填写申请及申请理由。(因此步骤需要卫计局审核后方能在医师定期考核信息登记管理统中填写简易程序申请及申请理由，故简易程序申请及申请理由请等待卫计局通知后再行填写)。如果没有在医师定期考核信息登记管理系统中申请的，一律按一般程序进行考核，补填《医师定期考核表（一般程序）》。 执业经历时间算法：通过认定取得《医师资格证书》的，按实际执业时间计算；1999年及以后通过考试取得《医师资格证书》的，从取得《医师执业证书》的时间算起。

医师资格考核申请表

中医医术确有专长人员（多年实践人员） 医师资格考核申请表 姓名性别 照片出生年月民族 文化程度政治面貌 健康状况现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编联系电话 户籍所在地身份证号码 医术实践地点医术实践时间年月至年月 医术专长擅长使用××技术诊治××病（代码） 近五年服务人数 学习途径家传□跟师□自学□医术渊源 个人学习 经历

医术实践经历 医术专长综述1、擅长使用××技术诊治××病（1）医术的基本内容及特点描述（2）医术专长适应症或适用范围（3）医术安全性 （4）医术有效性 （5）医术潜在的风险性及防范措施2...... 回顾性中医医术实践资料20例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。 本人签字： 日期：年月日

推荐材料一 推荐医师基本情况 姓名性别 职称民族 专业联系电话身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺评价情况真实准确，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。 推荐医师签字： 年月日

推荐材料二 推荐医师基本情况 姓名性别 职称民族 专业联系电话身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见本人承诺评价情况真实准确，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。 推荐医师签字： 年月日

医师定期考核表

附件2： 医师定期考核表

注:１、在选定得□内划√； 2、考核不合格原因填入备注栏; ３、对考核结果不服并提出复核申请得处理情况填入备注栏; 4、其她需说明得问题记入备注栏。 5、此表由考核机构存档备查。 附件10： 医师行为记录表

医师执业注册单位： 考核周期: 年月至年月 注:１、良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得得技术成果等; 2、不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规与诊疗规范常规受到得行政处罚、处分以及发生得医疗事故等。 附件１５: 医师定期考核档案

姓名： 医师执业机构、科室: 医师定期考核类别: 医师定期考核级别: 医师定期考核专业： 医师资格证书编码: 医师执业证书编码： 填表时间: 年月日 遵义市卫生局制 填表及归档说明 1、根据《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施方案》要求,医师定 期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。 2、本档案供取得临床、口腔、公卫与中医类别执业(助理)医师,在执 业期间首次定期考核时使用,第二次以后得定期考核仅使用《医师定期考核表》。 ３、一律用钢笔填写,内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 4、封面、表１-４由本人填写,医师执业注册机构核准并加盖公章。 5、表内得年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。７、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。 8、医师定期考核专业请填写医师执业证书中明确得具体专业。９、本档案表一式二份,一份存入本人执业注册所在机构得人事档案,

一份存入考核机构本人医师定期考核档案。 1０、医师定期考核档案内将以下材料归档: (1)医师本人得述职报告; (2)《医师定期考核表》; (3)《医师行为记录表》; (４)《医师定期考核执行简易程序申请表》（限符合简易程序者); (５)《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件； (6）医师最高学历、学位证书复印件; （7)《医师资格认定申请审核表》复印件(限直接认定医师资格者）; (８）医师授予资格表原件或复印件(限通过医考取得医师资格者)； (9)按照医师执业岗位需要,必须具备得岗位培训或考试取得得各类 证书复印件(如:全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）；(１0)有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。 表１

医师定期考核述职报告(最新)

作为一名**内科医师，在考核期内认真履行了自己的工作职责，现述职如下： 一、政治思想： 坚定正确的政治方向，坚持四项基本原则，坚持共产党的领导，忠于社会主义医疗事业，贯彻执行党的卫生工作方针，和党中央、医院、医院领导在思想上、行动上保持高度一致，以党的卫生事业为重，以医院大集体利益为重，做到个人、小集体利益服从大集体利益，始终把良好的社会效益放在首位。 二、执业道德： 作为一名医务人员，恪守行医准则，牢记为人民服务的信念，在临床工作中热忱服务患者。遵守医院规章制度，遵守卫生局下发的各项行医规范，坚决抵制医疗行业中的不正之风，不利用职务之便谋取私利。不做损害患者利益的事情，不做损害医院的行为。对待患者一视同仁，为患者多考虑，节约医疗费用，不开大处方、不开多余检查单，合理控制医疗费用，合理用药，让患者得到的服务，为患者谋福利。 三、业务工作： 在临床工作中认真虚心向上级医师请教，不耻下问，吸取高年资医师的临床经验。科研工作方面，积极参加科研学术讲座，积极参与科研课题标书填报。教学方面，认真对待临床带教，严格要求实习、见习医师掌握心内科常见病种的诊疗。在病房中认真管理床位病人， 及时观察，及时调整用药等，学会在实践中提高自己。对待患者如同亲人，细心、耐心、有爱心，也得到患者的好评。工作中，还注意协调好科室同事之间的关系，与同事关系融洽，和睦相处。 在本次执业医师定期考核期内，作为一名xxxx科医师，在考核期内认真履行了自己的工作职责，踏实工作、恪守敬业，并且在管理岗位上也认真负责，做好科室管理工作。现述职如下： 一、执业道德： 本人作为一名医务人员，恪守行医准则，牢记为人民服务的信念，在临床工作中热忱服务患者。坚定正确的政治方向，坚持四项基本原则，坚持共产党的领导，忠于社会主义医疗事业，以一名合格党员的要求来严格要求自己。 遵守医院规章制度，遵守卫生局下发的各项行医规范，坚决抵制医疗行业中的不正之风，不利用职务之便谋取私利。不做损害患者利益的事情，不做损害医院的行为。对待患者一视同仁，为患者多考虑，节约医疗费用，不开大处方、不

医师定期考核表标准规定模板

附件2 医师定期考核表

注：1.在选定的□内划√； 2.考核不合格原因填入备注栏；

3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏； 4.其它需说明的问题记入备注栏。 个人述职报告医师执业注册单位：

附件1 医师定期考核档案 姓名: 医师执业机构、科室： 医师定期考核类别： 医师定期考核级别： 医师资格证书编码:

医师执业证书编码: 填表时间：年月日 安徽省卫生厅监制 填表及归档说明 1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期 考核实行“医师个人考核档案管理制度”。 2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师， 在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。 3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。 5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。 7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。 8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。 9、医师定期考核档案内将以下材料归档： 《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件； 医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原

件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表 事档案

医师资格考试试用期考核证明 报名编号： 1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面 作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

执业助理医师报考执业医师执业期考核证明 执业助理医师资格证书编号：（） 注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面 作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书 本人于年月日毕业于学校_______专业。自年月起，在单位试用，至年月试用期将满一年。 本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。 如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。 考生签字： 有效身份证明号码： 手机号码: 年月日

附件5： 报考乡镇执业助理医师知情同意书 一、考试对象： （一）2013年8月31日前进入乡镇卫生院。 （二）符合《医师资格考试报名规定（2014版）》。 （三）所在乡镇卫生院无执业（助理）医师，或执业（助理）医师数量不能满足工作需要。 （四）已与该乡镇卫生院签订合同，保证获取资格后在该乡镇卫生院执业至少5年。 报考乡镇执业助理医师资格考试的考生，不能同时报考全国统一医师资格考试。 二、考试类别：考试设临床和中医（有规定学历）2个类别。 三、考试形式：和全国医师资格考试相同，包括实践技能考试和医学综合笔试。 四、合格线划定： 考试结束后，卫生部医师资格考试委员会确定建议合格分数线后，四川省医师资格考试领导小组根据本地实际情况，结合建议合格分数线，划定本省合格分数线报卫生部备案后实施。 五、资格授予与执业管理： （一）乡镇执业助理医师考试合格的，持与乡镇卫生院签订的合同及相关资料，到卫生行政部门领取《医师资格证书》。 （二）取得乡镇助理医师资格证书的，持与乡镇卫生院签订的合同、《医师资格证书》等有关材料，到该乡镇卫生院所在县级卫生行政部门注册，取得《医师执业证书》，执业地点限定为该乡镇卫生院。 （三）取得乡镇执业助理医师资格后的人员可以继续参加相应类别的助理医师资格考试。 （四）乡镇执业助理医师不评定职称，参照医士享受待遇，国家不设置乡镇执业医师资格考试。 （五）在报名所在乡镇卫生院执业满5年后，可以变更到本县其他乡镇卫生院执业。 （六）乡镇执业助理医师级别代码字母为“X”，取得《医师资格证书》后经执业注册取得《医师执业证书》。卫生行政部门要在其《医师资格证书》和《医师执业证书》的持证人“姓名”上空白处加盖红色标识章，并用黑体注明“乡镇”字样。 我已阅读上述政策并知悉了，保证报名时按要求提交的报考信息和证件真实、完整、准确。如违反上述政策自愿接受处罚，并愿意承担由此而引起的一切后果。 知情同意书一式三份，考生、乡镇卫生院、区县卫生局各保留一份。 考生：乡镇卫生院（盖章）：区县卫生局： 二〇一四年月日二〇一四年月日

医师定期考核空白表格

附件15： 医师定期考核档案 姓名： 医师执业机构、科室： 医师定期考核类别： 医师定期考核级别： 医师定期考核专业： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日

遵义市卫生局制 填表及归档说明 1、根据《遵义市〈医师定期考核管理办法〉实施方案》要求，医师定期考核实行“医 师个人考核档案管理制度”。 2、本档案供取得临床、口腔、公卫和中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次 定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。 3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 4、封面、表1-4由本人填写，医师执业注册机构核准并加盖公章。 5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。 7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。 8、医师定期考核专业请填写医师执业证书中明确的具体专业。 8、本档案表一式二份，一份存入本人执业注册所在机构的人事档案，一份存入考核 机构本人医师定期考核档案。 9、医师定期考核档案内将以下材料归档： （1）医师本人的述职报告； （2）《医师定期考核表》； （3）《医师行为记录表》； （4）《医师定期考核执行简易程序申请表》（限符合简易程序者）； （5）《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件； （6）医师最高学历、学位证书复印件； （7）《医师资格认定申请审核表》复印件（限直接认定医师资格者）； （8）医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）； （9）按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）； （10）有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。 表1

医师定期考核个人述职报告.pdf

2019年医师定期考核个人述职报告 （****学院医院 ***） 本人在门诊医师岗位上执业10年，在2017--2018年度中有无不良好行为记录。作为一名门诊医师，在考核期内能够认真履行自己的工作职责，踏实工作、恪守敬业，并且在管理岗位上认真负责，做好管理工作。现述职如下： 一、职业道德：牢固树立为师生的思想，急患者之所急，想患者之所想。作为一名医务人员，在日常临床工作中恪守行医准则，牢记为师生服务的信念，热忱服务患者。坚决抵制医疗行业中的不正之风，不利用职务之便谋取私利。不做损害患者利益的事情，不做损害医务所的行为。对待患者一视同仁，为患者多考虑，节约医疗费用，不开大处方、不开多余检查单，合理控制医疗费用，合理用药，让患者得到最好的服务，构建和谐的医患关系；以一名合格党员的要求来严格要求自己。 二、业务水平：作为一名中级职称医师，本人深切地认识到一个合格医生应具备的素质和条件，我不断提高自己的专业技术水平，不断加强业务理论学习。一是积极参加继续医学教育和集中培训，了解国内外的新技术新知识，并运用到日常的临床工作中。二是通过阅读大量业务杂志及书刊，学习医疗卫生管理相关法律、法规及相关医学知识，临床医疗工作中积累了较丰富的工作的经验，熟练掌握了本专业相关工作制度及操作规程、规范，解决医疗工作中比较疑难的问题。积极协调好同事之间的关系，让大家在愉快、融洽的环境下工作。 三、工作成绩：本次考核期间，爱岗敬业，勤勤恳恳，尽心尽力，处处以“三严”作风要求自己，从未发生一起差错事故，尽最大能力完成作为一个医生的各项工作和任务，能胜任基层临床常见病、多发病的门诊工作。不骄傲自满，团结同事，尊重领导，对年轻同事真诚地对待，相互

《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》填写说明

《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》 ----填写说明 考生要对照《考生报名代码手册》，按照“《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》填写说明”和考点提供的《报名信息代码手册》填写《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》并贴照片。考务工作人员不得代考生填报。 1、表中包括：实践技能考试准考证号、考区、考点、姓名、有效身份证明号码、性别、民族、行政区划、考生来源、出生日期、报考类别最高学历、毕业系（或专业）、毕业年月、接受教育办学类型、毕业学校、毕业证书编号、报考类别、试用期岗位类别、报考次数、是否助理医师、工作（试用）单位及登记号、通讯地址、联系电话、邮编、单位所属、单位系统和是否申请授予所报考的医师资格共27个信息字段。 2、填写要求（1）《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》中姓名、工作（试用）单位名称、通讯地址三项只须填写规范名称，军队考生不用填写通讯地址；有效身份证明、出生日期、毕业年月、毕业证书编号、报考次数、工作（试用）单位登记号、联系电话、邮编等八项须填写相应数字；其他各项同时填写规范名称及相应代码。规范名称和相应

代码详见《医师资格考试报名信息代码手册》。（2）具体项目填写说明： 1）有效身份证明号码：指身份证（含临时身份证）号码，身份证号码不足18位的由左向右逐一填写；军官证（含文职干部证）号码中的汉字部分由《医师资格考试报名信息代码手册》“单位系统代码”中相应的代码替代，并与后面的阿拉伯数字连在一起，由左向右逐一填写, 例如：考生单位系统为“总后勤部”，代码为“22”，军官证号码为“后字第”，此栏应填写为“98”；外籍与台湾、香港、澳门考生填写护照或其来往大陆的有效证件编号。 2）行政区划指考生工作（试用、实习）单位所在地所属行政区划。按《医师资格考试报名信息代码手册》所提供的行政区划代码进行填写，需分别填写行政区划中文名称和代码。 3）考生来源指考生是来源于内地、台湾、香港、澳门或其他国家。①内地考生需填写“内地”字样，代码填写“1”②台湾、香港、澳门考生需填写“台湾”或“香港”或“澳门”，代码填写“2”或“3”或“4”③外籍考生需填写标准中文国家名称（及英文国家名称），代码填写“5” 4）报考类别最高学历：指与考生报考类别对应的专业最高学历，不包括与报考类别无关的学历。 5）接受教育办学类型：指考生所接受的医学教育是普通高等教育（代码为

医师定期考核个人述职报告

医师定期考核个人述职报告 ----WORD文档，下载后可编辑修改---- 下面是小编收集整理的范本，欢迎您借鉴参考阅读和下载，侵删。您的努力学习是为了更美好的未来！ 医师定期考核个人述职报告篇1 在本次执业医师定期考核期内，作为一名内科医师，在考核期内认真履行了自己的工作职责，踏实工作、恪守敬业，并且在管理岗位上也认真负责，做好科室管理工作。现述职如下： 一、执业道德：本人作为一名医务人员，恪守行医准则，牢记为人民服务的信念，在临床工作中热忱服务患者。坚定正确的政治方向，坚持四项基本原则，坚持共产党的领导，忠于社会主义医疗事业，以一名合格党员的要求来严格要求自己。 遵守医院规章制度，遵守卫生局下发的各项行医规范，坚决抵制医疗行业中的不正之风，不利用职务之便谋取私利。不做损害患者利益的事情，不做损害医院的行为。对待患者一视同仁，为患者多考虑，节约医疗费用，不开大处方、不开多余检查单，合理控制医疗费用，合理用药，让患者得到最好的服务，为患者谋福利。 二、业务水平：作为年轻的医师，业务上有待于提高，因此在临床工作中认真虚心向上级医师请教，同时结合书本知识来巩固自己所学。在平时的工作中，经常上门诊上认真学习高年资医师坐门诊如何处理患者，并经常请教不能理解的地方，做到不耻下问。在病房中认真管理床位病人，及时观察，及时调整用药等，学会在实践中提高自己。 注重平时的业务学习，按时参加卫生局、医院组织的各项学习活动，保持知识的持久更新。 作为一名年轻医师，将来的道路还很漫长，我将在自己的岗位上对待管理工作认真负责、对待临床工作兢兢业业、恪尽职守，努力做好一名合格的医生。 医师定期考核个人述职报告篇2 一、重视学习，加强修养，营造良好的科室研修氛围 积极参加医院和上级部门组织的各类学习，认真学习实践科学发展观，自觉钻研业务。同时努力营造科室爱学习、善交流、勤研讨的氛围，交流心得，疑难

无锡市医师定期考核表资料

无锡市医师定期考核表 医师基本信息姓名：性别： 专业技术职务： 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 本次考核医师执业类别执业开始时间：年月执业注册所在医疗机构名称： 完成政府指令性任务情况□合格□不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格□不合格 考核信息考核周期年月至年月 执行简易程序□ 理由：□5年以上执业经历，良好行为记录 □12年以上执业经历，无不良行为记录考核完成时间年月日 考核机构名称： 考核意见工 作 成 绩 完成工作数量□合格□不合格完成工作质量□合格□不合格其他 考核结果□合格□不合格

医师执业机构（公章）年月日 考核意见职 业 道 德 考核结果□合格□不合格 医师执业机构（公章） 年月日 业 务 水 平 免试□ 理由：□通过住院医师规范化培训 □通过晋升上一级专业技术职务考试测试方式： 综合笔试□合格□不合格 文书与论文□合格□不合格 科研与带教□合格□不合格 测试结果：□合格□不合格 考核机构（公章） 年月日

考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见□同意□不同意考核结论： □合格□不合格 考核机构（公章） 年月日 备 注 注：1、在选定的□内划√ 2、考核不合格原因填入备注栏。 3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏 4、其它需说明的问题记入备注栏。 5、此表一式2份，分别由考核机构、执业机构存档。 附表2： 无锡市医师定期考核机构申请表机构（组织）名称 机构（组织）地址

机构（组织）法人 提交申请材料（附后）1．医疗机构执业许可证或社会团体法人登记证书副本复印件； 2．已设立医师考核委员会的证明文件； 3．医师考核委员会的组成人员名单； 4．医师定期考核具体方案和工作制度。 机构（组织）申请意见法人签章：（公章） 年月日 卫生行政部门审批意见（公章） 年月日 注：此表一式2份，一份审批后交申请机构（组织），一份存档。 附表3: 无锡市医师定期考核工作成绩评定表 （年度） 工作单位名称： 姓名性别 出生年月

医师执业申请表范本

医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医师姓名：张三 医师资格证书编码：2010351423XXXXXXXXXXXXXXXX 医师执业证书编码：14230235XXXXXX 填表时间：2017年4月20日 国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。

《医师资格证书》(新人)遗失补办申请表 .doc

《医师资格证书》（新人）遗失补办申请表 姓 名 性别 6个月内大一 寸免冠正面彩色登记相 （粘贴） 出生日期 民族 毕业院校 学历 身份证号码 工作单位 通信地址 邮政编码 固定电话 移动电话 医师类别：1、临床 □ 2、口腔 □ 3、公共卫生 □ 4、中医 □ 医师级别：1、执业医师 □ 2、执业助理医师 □ 原医师资格证书编码： 遗失原因： 申请人手写签名： 年 月 日 以上内容由申请人本人亲笔如实填写 单位初审意见 负责人签名： 年 月 日 县（区）级卫生行政部门审核意见： 年 月 日 地级以上市卫生行政部门审核意见： 年 月 日 注：1、请在选择项后的“□”中打√； 2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；

《医师资格证书》（新人）遗失补办申请材料目录 一、《医师资格证书》（新人）遗失补办申请表（一式二份） 二、个人申请书（需有申请人手写签名） 三、原《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》复印件 四、身份证复印件 五、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）或报警回执（复印件） 六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张 注：1、提交材料请按A4纸规格、并按上述目录排好顺序。 2、其中第一、二项及第五项遗失声明请提交原件。 3、第三、四项及第五项报警回执请核验原件，并加盖验证章，提交复印件。 4、医师资格考试广东省考区办公室仅接受地级以上市卫生局上报的申请材料。

遗失补办申请表 姓 名 性别 6个月内大一寸免冠正面彩色登记相 （粘贴） 出生日期 民族 毕业院校 学历 身份证号码 工作单位 通信地址 邮政编码 固定电话 移动电话 医师类别：1、临床 □ 2、口腔 □ 3、公共卫生 □ 4、中医 □ 医师级别：1、执业医师 □ 2、执业助理医师 □ 原医师资格证书编码： 遗失原因： 申请人手写签名： 年 月 日 以上内容由申请人本人亲笔如实填写 单位初审意见 负责人签名： 年 月 日 县（区）级卫生行政部门审核意见： 年 月 日 地级以上市卫生行政部门审核意见： 年 月 日 注：1、请在选择项后的“□”中打√； 2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；

医师定期考核申请表一般程序.doc

医师定期考核档案 姓名： 医师执业机构科室： 医师定期考核类别： 医师定期考核级别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日

填表及归档说明 1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医 师个人考核档案管理制度”。 2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业(助理)医师，在执业 期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。 3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 4、封面、表格由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。 7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。 8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定 期考核档案。 9、医师定期考核档案内将以下材料归档： 《医师定期考核一般程序申请表》；《医师定期考核执行简宜程序申请表》； 《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件(限直接认定医师资格者)；《医师授予资格表》原件或复印件(限通过医考取得医师资格者)；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件(如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证)和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。 医师定期考核表（一般程序）

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

医师定期考核表（简易程序）

医师变更申请表--新(2017)

医师变更执业申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。