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手术记录

176腱鞘囊肿切除术

1.手术范围消毒，用1%的普鲁卡因作包快周围浸润麻醉，

2.取包块正中横切口，仔细玻璃囊壁与皮下组织，

3.囊肿与关节囊或腱鞘之间有纤维索带连接者，可完整切除，

4.囊肿与关节囊或腱鞘之间有比较宽的交通时，切除囊肿，囊肿开口处任其开放，将囊壁缝于皮下，便于粘液吸收，缝合皮肤后加压包扎。

179跟腱延长术

1.体位侧俯卧位，垫高病肢。

2.切口沿跟腱内侧作一略呈弧形的皮肤纵切口，长约6～8cm

3.显露跟腱向两侧分离皮下组织，显露跟腱腱膜，纵行切开腱膜并向两侧拉开，即可露出光滑的跟腱。其深面有营养血管，尽量不要分离。

4.Z形切开跟腱用力背伸病足，使跟腱紧张，在跟腱正中用尖刃刀插入，剖成左、右两半，在下端切断跟腱的内半侧，在上端切断半侧。长度根据病情决定。或自跟骨上1cm处用刀从侧方插入跟腱，分成前、后两片等厚的腱片，在近侧端接近肌纤维处逐渐斜向后面，切断后片腱，前片腱则于跟腱的止点处切断。此时，可握住足部，逐渐将其背伸，拉开跟腱，使之延长。若足下垂仍不能被矫正，可将踝关节的后关节囊切开或向下推移，以松解其挛缩，使踝关节能屈曲至90°位。

5.缝合肌腱畸形矫正后，在踝关节屈曲90°位，将两片肌腱重叠的边缘用丝线间断缝合；缝合要松紧合适，过紧会使畸形矫正不足，过松会使关节不稳。最后，缝合腱膜及皮肤，作长腿（膝上）石膏托外固定。

182手指截指术

（一）手指末节横行截断修复术常用的有V-Y形成形术（推进皮瓣修复）和旋转皮瓣修复术两种。

1.V-Y形成形术清创后，去除部分指骨端，使其较周围软组织短0.3～0.5cm；再于指端两侧皮肤各作V形切开，并将两侧皮瓣向中线拉拢缝合，覆盖指端创面。最后，将两侧残留的V形皮肤缺损作Y形缝合。

2.旋转皮瓣修复术用伤指背侧环形隆起处所形成的局部皮瓣旋转覆盖在指骨

端上修复。因环形隆起处的皮肤松动度大，供皮区遗留的创面，可用直接缝合法闭合。

（二）手指斜行截断修复术清创后，咬除外露的指骨，锉平骨端，将指神经拉出0.5cm，用利刀切断。然后，将周围皮下组织覆盖裸露的指骨端。缝合后，利用掌侧较长皮瓣向背侧翻转，直接缝合，闭合创面。

（三）远侧指间关节平面截断修复术清创后，将指神经拉出0.5cm后用利刀切断，将伸屈肌腱修剪整齐后与周围组织缝合固定，再将暴露的关节面软骨咬除、锉光，使末端呈椭圆形。两侧皮肤作鱼口形切除后缝合。亦可采用皮片（或皮瓣）移植来闭合创面。

183拇指截指术

（一）拇指末节横行截断修复术常用的有V-Y形成形术（推进皮瓣修复）和旋转皮瓣修复术两种。

2.旋转皮瓣修复术用伤指背侧环形隆起处所形成的局部皮瓣旋转覆盖在指骨端上修复。因环形隆起处的皮肤松动度大，供皮区遗留的创面，可用直接缝合法闭合。

（二）拇指斜行截断修复术清创后，咬除外露的指骨，锉平骨端，将指神经拉出0.5cm，用利刀切断。然后，将周围皮下组织覆盖裸露的指骨端。缝合后，利用掌侧较长皮瓣向背侧翻转，直接缝合，闭合创面。

（三）拇指远侧指间关节平面截断修复术清创后，将指神经拉出0.5cm后用利刀切断，将伸屈肌腱修剪整齐后与周围组织缝合固定，再将暴露的关节面软骨咬除、锉光，使末端呈椭圆形。两侧皮肤作鱼口形切除后缝合。亦可采用皮片（或皮瓣）移植来闭合创面。

1.切口选择应考虑美观、隐蔽。对于腋前副乳选择胸大肌外缘斜梭形切口，这样患者术后穿着背心看不到手术瘢痕，患侧上肢活动时切口张力较小，有利于切口的愈合及上肢活动。在胸大肌外侧缘或腋下肿块表面作斜梭形切口，完全切除后，创面置橡皮引流管和负压吸引。拔管时间在72h后。

2.手术时应将皮瓣游离至包块边缘，切除范围应足够,确保手术治疗效果。将副乳组织整块切除，以防复发。腋前副乳应切除至胸大肌筋膜外缘,底部达皮下深筋膜。腋下副乳前至近胸大肌处，后至近腋窝后缘,底部亦达皮下深筋膜。

3.异位乳房切除手术时切除范围至少距肿块边缘5cm，将其肌肉组织同时切除，清扫同侧腋窝淋巴结，其它治疗同乳癌。

4、创面置橡皮引流管和负压吸收，有利于皮瓣贴合生长，72h后据引流量情况决定拔除引流管。异位乳房切除手术拔管过早，发生皮下积液、积血。

1.根据皮肤肿瘤的良恶性：良性仅切除皮肤肿瘤即可；恶性肿物除切除病变组织外，还要切除1～3cm的周围正常组织，有条件者可根据冷冻切片结果选择切除范围。

2.根据肿物的大小：肿物直径在0．5cm，切除后一般可以直接缝合；肿物直径在0．6～1．Ocm时，切除后可以通过周围游离皮瓣、减张缝合来处理；肿物直径在1．1～3．Ocm时，切除后需要游离皮瓣覆盖创面；肿物直径超过5cm时，切除后必须游离植皮或者大的皮瓣来填补创面。

1.单纯切除缝合法。适用于第三类中小面积的面部疤痕。将皮肤疤痕切除后，用小针细线仔细闭合创面，术后仅留下一条较细的疤痕线。

2.面部疤痕切除加植皮法。适用于较大面积的疤痕患者，根据面部自然形态分区，在分区处补上一整块皮肤，依据疤痕切除的多少，决定植几部分皮肤。适用于面部疤痕布满整个脸部的患者，即一次将整个面部疤痕切除，移植上一整张皮肤，这样能避免分区植皮时相连接处的疤痕形成，术后外形比分区植皮的要好，面部的颜色不会过深，美容效果较好。

3.采用皮瓣法修复疤痕。适用于面部一些器官附近的疤痕修复，如鼻翼缺损、眼睑外翻畸形、口角畸形等。皮瓣移植后色泽较接近面部皮肤，还可以对一部分面部组织凹陷缺损进行充填性修复身体其他部位的疤痕切除术原理相同。

193其他部位的皮肤皮下组织缝合术

清理伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用70%乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用70%乙醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。

195同种皮移植术

1.焦痂切除或清创以切痂术将Ⅲ度烧伤焦痂切除，用过氧化氢、碘伏溶液、生理盐水分别冲洗创面，创面彻底止血。晚期肉芽创面清创，搔刮去除水肿老化肉芽，显露出血运良好的渗血创面，冲洗创面。

2.皮片于生理盐水中冲洗后，放置于小无菌药杯内，加EGF、无菌生理盐水混合液适量，修剪成所需皮片厚度。

3.皮浆转移附着同种皮取低温贮存的大张同种皮复温后，平铺于无菌操作台上，真皮面朝上。制备好的皮浆倒在大张同种皮上，以刀柄轻轻涂抹均匀，使皮浆均匀附着、布满同种皮上。同种皮上做数个引流孔。

4. 把附有皮浆的同种皮真皮面朝上，四周以钳子夹住，提起拉平。助手抬起患肢，将同种皮妥贴，无错地包裹覆盖患肢创面，以订皮机或缝线将同种皮与创缘固定。

5.以大张凡士林油纱或纳米银纱布、干纱布、棉垫分别覆盖包裹同种皮，将患肢加压包扎。

151尿道口成形术

1.平仰卧位，两腿略分开即可。

2.切口于阴茎腹侧中线两旁做两条平行切口，间距1.5～2.0cm，上端距冠状沟0.5cm，下端达尿道口下方0.5cm。每条切口的上、下两端各做一同向的横切口，上端的两个横切口不连接，间距在0.5cm以上，下端的两个横切口绕过尿道口下方相连接，从而形成a、b两个皮瓣。

3.形成尿道先经尿道口置入导尿管以支撑，然后于筋膜下分离a瓣。b瓣于分离至0.5～1.0cm后包绕导尿管，形成创面朝外的管状，注意勿伤皮下血管网，原尿道口包括于管道内。用5-0尼龙线或丝线间断缝合，线结打于管道内面，以利术后自行脱落。必要时可于皮下部分间断加针以加固。

4.封闭创面掀起a瓣向对侧推进，覆盖成形的尿道。与对侧皮缘用5-0尼龙线或丝线缝合。术终，拔除导尿管，在新形成的尿道口内置放胶皮片引流条。

166手部腱鞘囊肿切除术

1.手术范围消毒，用1%的普鲁卡因作包快周围浸润麻醉，

2.取包块正中横切口，仔细玻璃囊壁与皮下组织，

3.囊肿与关节囊或腱鞘之间有纤维索带连接者，可完整切除，

4.囊肿与关节囊或腱鞘之间有比较宽的交通时，切除囊肿，囊肿开口处任其开放，将囊壁缝于皮下，便于粘液吸收，缝合皮肤后加压包扎。

170手部肌腱缝合术

1.切口根据肌腱的部位选择，要求肢体安放稳定，宜于手术显露。切口宜稍微长些。

2.肌腱近断端缝合先用止血钳夹住肌腱断端拉紧。取30cm长丝线一条，两头穿细长直针。在距断端1.5cm处横贯肌腱进针，抽出使两侧线等长，然后紧靠出针点旁侧进针，斜向断端交叉而对称地穿过肌腱，如此交叉进针2～3次，最后在止血钳近侧3mm处穿出。继之用利刀沿止血钳近侧大部切开肌腱，翻转止血钳以显露断面，同上法进针，自腱断面内两侧对称引出，切除肌腱残端，拉紧缝线。

3.肌腱远断端缝合同上法先用止血钳夹住断端，沿钳的内面大部切断肌腱，翻转止血钳，露出断面，调整肌腱轴线与近断端一致，在远断面选与近断面缝线点相对应的位置斜向交叉进针距断面3mm处引出，同样斜向交叉对称贯穿缝合2～3次，选一针横穿到另针近旁，最后将腱断端切下。

4.拉紧缝线，对合肌腱先拉住一根缝线，另一手扶住远断端肌腱，将缝线拉直，以消除腱内缝线的松弛。再拉另一根缝线同样收紧，使肌腱断面密切相接。

5.结扎缝线将相邻穿出的两根线结扎，使线结陷入腱表面。线结是缝合的弱点，应该使之陷入腱内而受最低张力。

6.缝合皮下及皮肤。

180尿道会师术

1.做下腹部正中切口，切开膀胱。

2.经尿道外口及膀胱颈各插入一金属导尿管或尿道探子，使两管尖端会师于尿道损伤部。

3.尿道内置入气囊导尿管。在导入膀胱内的尿道探子上套一普通导尿管；退出尿道探子，使导尿管进入尿道内；再在此导尿管尾端接一气囊导尿管，并将其带入膀胱内。

4.尿道牵引，用无菌等渗盐水20-25ml充胀气囊，沿尿道方向牵引气囊导尿管，借牵引力使尿道两断端对合。

5.耻骨后放置烟卷引流，关闭切口，并行耻骨上膀胱造口术。

201睾丸肿瘤切除术

1.取腹股沟韧带上方斜切口。

2.经腹股沟管显露并游离精索，用无损伤的血管钳在腹股沟管内环处分别夹住精索血管和输精管。

3.钝性分离阴囊根部腔隙及睾丸周围，轻提精索将睾丸移出阴囊。钳夹、切断睾丸引带、残端结扎。于腹股沟管内环处，分别钳夹、切断、结扎精索动脉和输精管游离睾丸时切勿损伤睾丸包膜及肿瘤包膜。

4.仔细止血，在阴囊底部置引流，伤口加压包扎。

203睾丸附件切除术

1.切口与显露：术者用左手握住患侧睾丸并绷紧阴囊皮肤。在阴囊前外侧相对无血管区作一长约4cm切口。依次切开皮肤、肉膜、精索外筋膜及提睾肌，将睾丸挤出阴囊。

2.探查：探查的次序依次为睾丸上端、附睾及精索。留意附件的颜色及其扭转方向。

3.切除附件：将已扭转的睾丸附件复位，然后在其蒂部夹两把血管钳，切除附件，残端用肠线缝扎。

4.缝合切口：将睾丸送同阴囊，留意勿使其扭转。在阴囊底部放置橡皮条引流，’用1号丝线中断缝合提睾肌及皮肤。

210精索静脉高位结扎术

精索内静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的精典术式，其理论基础是精索静脉曲张存在血液反流，利用高位结扎可有效地阻止这种反流。通常采用经腹股沟或经腹膜后两种途径。

腹股沟进路：

1.仰卧位，腹股沟上方斜切口；

2.切开腹外斜肌键膜、提睾肌，打开腹股沟管，游离精索静脉丛，仔细分离精索静脉的每一支，通常是３～４支；

3.提起曲张德精索静脉，分别予以双重结扎，中间一段予以切除，注意保护输精管、睾丸动脉及淋巴管。

4.确定无静脉漏扎后，还纳精索，缝合提睾肌筋膜、腹外斜肌键膜，重建外环口（仅可容小指），缝合皮肤。

腹膜后进路：

1.仰卧位，内环处作用３～５cm长切口；

2.切开腹外斜肌键膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌、腹横筋膜。

3.向内侧推开腹膜，现露精索血管，推腹膜时注意勿将精索一起推向内侧，引起寻找精索静脉困难。粗大的精索内静脉常为一支，也可多达３～４支。

4.仔细分离每一条静脉，双重结扎，切除中间一段。注意保护精索动脉，尽量避免损伤或被扎。

5.检查无静脉漏扎，分层关闭切口。

212附睾切除术

1.切口：阴囊前外侧纵行切口。逐层切开阴囊壁直至睾丸鞘膜壁层。分离鞘膜囊将鞘膜囊连同阴囊内容物挤出切口外。

2.探查附睾：切开睾丸鞘膜，显露睾丸、附睾及远端精索。检查附睾病变大小、范围及粘连程度，特别注意与精索血管有无粘连。决定行附睾切除后，先将输精管自精索中游离出来。

3.游离附睾：先游离附睾体部，用组织钳将附睾体部提起，用小圆刀或剪刀将附睾体从睾丸上游离出来，注意不要损伤邻近的精索血管。再继续向上和向下游离附睾头部和尾部。可从睾丸白膜表面游离，如粘连紧密时，可于附睾的脏层鞘膜表面进行游离，避免损伤精索血管。

4.切除附睾：整个附睾自睾丸上游离出来之后，于高位切断输精管，附睾即被切下。睾丸创面用细丝线间断缝合。

5.处理输精管残端：切断的输精管残端用石碳酸、乙醇及盐水涂拭、再用丝线结扎。若为附睾结核，应将输精管残端经阴囊根部另一皮肤戳口拉出，固定于皮肤

上，以免残端引起切口感染。

6.缝合切口：切除多余的睾丸鞘膜，并翻转缝合。缝合精索外筋膜，以覆盖精索血管。将睾丸放回阴囊内，于切口下缘或从阴囊底部另做一戳口，置入橡皮片引流。阴囊皮肤切口用细丝线作垂直褥式缝合。

157膀胱切开取石术

1．术前合并感染者，应先使用抗菌药物控制感染，必要时留置导尿管持续引流膀胱。合并其他梗阻性疾患，估计施行较复杂手术者，备血300~600ml。

2．手术野皮肤消毒后插入导尿管，将生理盐水150ml注入膀胱内。

3．患者取平卧位。做下腹部正中或弧形切口，切开腹白线，分开腹直肌及锥状

肌，将腹膜反折部向上推开，露出膀胱壁。

4．切开膀胱。用两个组织钳钳夹膀胱顶部并提起，用弯血管钳于其间戳穿膀胱

壁，撑开戳孔，并将创口向两侧慢慢撕开，将切口扩大。

5．取石。将左手示指伸入膀胱，固定结石，放入取石钳，触到结石后张开钳子，取出结石。取石时注意避免损伤膀胱黏膜，并检查结石是否完整，是否已取尽。6．探查。用手指探查膀胱，注意有无结石残留，有无梗阻性病变存在。冲洗膀

胱，取净血块和碎石。

7．放置引流管。一般可留置双腔导尿管。如膀胱黏膜有损伤，未能彻底止血者，则应留置三腔导尿管，以备术后行膀胱冲洗用。合并膀胱感染者，尤其是儿童患

者，若导尿管细而引流不畅，可放置耻骨上膀胱造口管。

8．缝合。用可吸收线做膀胱切口的荷包缝合或间断缝合，并用丝线或肠线于其外缝合膀胱周围筋膜及浅肌层。从导尿管注入生理盐水100~150ml，检查膀胱缝合口有无漏液。膀胱前间隙放置橡皮条或烟卷引流，缝合腹壁切口。

354腘窝baker‘s囊肿切除术

1.切口：在腘窝内侧做一长约7～8cm的S形切口，切开皮肤、皮下组织。

2.显露囊肿：纵行起开深筋膜，显露膨出的滑囊。沿滑囊做钝性剥离，向其深部和根部解剖，尽量保持滑囊不破。手术操作应靠近半膜肌、腓肠肌内侧和滑囊进行。注意防止损伤重要的血管和神经。

3.切除囊肿，将囊肿钳住，于根部切除。如与关节囊相通，应做贯穿缝合。如关节囊开口较大，应修补缝合。

4.缝合伤口：逐层缝合，稍加压包扎。

309关节穿刺术

(一)髋关节穿刺手术

前侧穿刺点位于腹股沟韧带中点下方2厘米左右，在股动脉外侧1．5厘米处，垂直进针穿刺。外侧穿

刺点位于股骨大粗隆顶点前缘，与大腿呈45‘向内、后、上进针穿刺。(二)膝关节穿刺手术

在髌骨两侧缘各作一条与肢体相平行的线，再在髌骨上下缘各作一条与前两线相垂直的线，各线相

交的四点处均可进针穿刺。穿刺针和髌骨平面成45‘角，针尖刺向髌骨下，即可进入关节腔。

(三)踝关节穿刺手术

足内翻位。穿刺点位于外踝尖端以上2.5厘米，向前1．5厘米处，自上外向下内方向进针穿刺。

(四)肩关节穿刺手术

1．前侧穿刺术：上臂轻度外展外旋位，在喙突和肱骨小结节间隙(三角肌前缘)垂直向后进针穿刺。

2．后侧穿刺术：上臂外展内旋位，在肩峰下三角肌和岗下肌间，垂直进针穿刺。

(五)肘关节穿刺手术

1．后侧穿刺术：肘关节屈曲90度，在肘关节后侧尺骨鹰嘴突尖端和肱骨外上髁间隙．靠近鹰嘴进行

穿刺。

2．外侧穿刺术：肘关节屈曲90度，在桡骨小头和肱骨小头间隙，靠近尺骨鹰嘴进针穿刺。

(六)腕关节穿刺手术

腕关节桡背侧穿刺术：在腕关节背侧。拇长伸肌腱和食指固有伸肌腱之间进铲穿刺。

273骨折内固定术不伴骨折复位术

1.体位：根据部位而定。

2.切口、显露根据具体部位而定。

3.探查和清理关节腔切开皮肤，皮下组织后，向上翻开皮瓣，将近、远两端骨折块拉开，即可进入关节腔，显露并探查股骨前面，彻底清除关节内积血、骨碎屑以及骨折块间夹有的软组织。

4.内固定根据具体部位不同而定。

5.缝合伤口：逐层缝合，稍加压包扎。

手术病历书写规范要求

1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医

疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录

常见腹腔镜手术记录学习资料

一．LA术术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约0.8cm，探查其他脏器未见异常 1.麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。 2.戳孔选择：第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约1.0cm，形成气腹15mmHg后置入10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧2cm处做5mm戳孔为主操作孔；在耻骨联合上2.0cm处做5mm戳孔为副操作孔。 3.病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中证实原诊断。 4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠0.5cm及1.0cm处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。 5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。 6.术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。二．LC术手术经过： 1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。 2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。 3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。 4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。 5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约 0.5cm，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常 6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。 7、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。

病历书写规范

病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。（二）日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。（3）辅助检查的结果及其判断。（4）诊治工作的进展情况。（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。 4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。（三）上级医师查房记录

手术记录书写要求

手术记录书写要求手术记录是手术者书写的，反映手术一般情况，手术经过，书中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，特殊情况及时完成，特殊情况时也可由第一助手书写，应有手术者签名。手术记录应当另立一页书写，内容包括一般项目（姓名、性别、科别、病房、床号、住院号或病案号等）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉手法、手术经过、术中发现的情况及处理等。手术经过的记录必须有以下内容：（1）体位（2）手术部位及消毒手法（3）手术切口及组织分层解剖（4）手术步骤、包括探查脏器的顺序、术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等。脏器有无变异，腹（胸、盆）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围、切除肿物的大小、剖面情况、缝合方式、缝线种类与规格、特殊补片或移植物的种类、来源与规格、引流物的放置部位、创口处理方式、关腹（胸、盆）腔前的纱布、器械清点、核准等，术中如予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用等扼要说明。 5.如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后

执行。 6.记录术中出血量、输液（血）量，切除后标本的去向，是否送病理检查。 7.术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外、麻醉效果等。 8.术中须使用的特殊置换物，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。 9.术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。 10.手术方式，必要时可在文字记录后用图意示，使之更清晰，明确。 11.手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如果第一助手所写必须有手术者签名，不能代签，手术记录要求术后24小时完成，特殊情况及时完成。彝良牛街平安医院

手术记录及术后首次病程书写规章制度

滨海县人民医院手术记录书写要求 1.手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。 2.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。（3）手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴入病历）。手术方式及步骤必要时绘图说明。

（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。 3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时） 4.一台手术需由多个科室、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。二〇一〇年十月四日滨海县人民医院术后首次病程记录书写要求

骨科手术记录汇总

手术记录汇总上肢手术：锁骨骨折钢板内固定术：患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1、5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。臂丛神经探查+切开复位内固定术：麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0、9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端得软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm得钛钉固定。固定复位满意。沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经与腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。术毕，手术顺利。麻醉满意，术中出血约30ml，未输血。麻醉清醒后，安返病房。患者于今日在臂丛麻醉下行“内固定取出术”。麻醉生效后患者取平卧位，

常规消毒铺巾。沿原切口切开皮肤、皮下组织，暴露右锁骨钩钢板，取出5枚螺钉与钩钢板，仔细止血，反复冲洗伤口，清点四械及纱布无误后。手术顺利，病人安返病房。术后给予抗炎、止痛、对症治疗。左肱骨外科颈骨折 +左尺桡干骨骨折切开复位内固定术：患者于今日在臂丛麻醉生效后，“左肱骨外科颈骨折 +左尺桡干骨骨折切开复位内固定术”臂丛麻醉生效后，患者取仰卧位，左肩部垫高，常规消毒，铺无菌单。取三角肌，胸大肌间隙入路，依次切开皮肤及皮下组织，暴露头静脉，顺三角肌纤维走向切开筋膜，在此分开三角肌，头静脉连同一起内侧牵开，显露骨折部，清除骨折断端得软组织及肉芽组织，然后在牵引与对抗牵引下使骨折复位，复位后用持骨器临时固定，复位满意后，用“万方公司”提供得6孔肱骨近端解剖型钢板牢固固定，内固定满意后冲洗伤口，置引流管，逐层缝合，关闭切口。第二步。驱血带驱血左上肢，在上臂用驱血带当止血带用，取桡骨背外侧入路，长约13cm，依次切开皮肤及皮下组织，肌间隙进入，显露桡神经深支，给予保护，显露骨折端，清除骨折断端得软组织及肉芽组织，使骨折复位，用6孔有限接触加压钢板牢固内固定，冲洗切口，置引流管，逐层缝合，关闭切口。取骨折线中心尺骨背侧切口，依次切开皮肤及皮下组织，在尺侧伸腕肌与尺侧腕屈肌之间间隙显露骨折，处理骨折断端后，使骨折复位，在背侧放DCP接骨板牢固内固定，冲洗切口，置引流管，逐层缝合，关闭切口，术毕。手术顺利，出血约300ml，未输血，麻醉满意，术后安返病房。患者术后病情平稳。给于抗炎，补液对症治疗。遵医嘱，继观。尺骨近端骨折：臂丛麻醉显效后，患者取平仰卧位，常规消毒铺无菌巾，上气压止血带，酒

手术记录84680

㈠髌骨骨折 1. 平卧位 2. 常规消毒铺巾。 3. 在右膝关节作横弧形切口，切开筋膜层，显露髌骨骨折端，及断裂的髌韧带扩张部，冲洗膝关节腔，清除血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折复位，以巾钳维持，平行髌骨纵向钻入两枚克氏针，再以钢丝“8”字环绕绑扎，取1—0Dexon线环绕髌骨缝扎两周，以固定。 4. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。髌骨骨折切开复位内固定术 1.麻醉平稳后，患者仰卧位，常规消毒铺单，取右膝前正中长约8厘米纵行切口，切开皮肤浅深筋膜，分离显露骨折处。 2.术中可见髌骨骨折，呈粉碎性，关节腔可见有大量凝血块，髌腱膜于骨折处横断。 3.手术清除骨折端处凝血块，将骨折复位后，暂用巾钳固定。于髌骨旁纵行切开关节囊，手指探查髌骨关节面复位良好，以髌骨记忆合金张力钩固定，用生理盐水充分冲洗关节腔及切口，用粗丝线缝合修补髌腱膜及关节囊。

4.清点器械无误后缝合皮下组织及皮肤。手术顺利，术中出血不多，术后患者安返病房。㈡、肱骨骨折手术程序： 1. 臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。 2. 驱血至300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。 3. 冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。 4. 麻醉满意，术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。左肱骨骨折内固定术后再次骨折

手术记录模板整理版

1神经膈神经-上干前股，健侧颈7-桡浅、腓肠-肩胛上、上干后股 1、全身麻醉显效后，患者取仰卧位，肩下垫枕，头转向健侧，常规消毒铺巾。 2、取右锁骨上一横指平行于锁骨的弧形切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。切断结扎颈外静脉，切断结扎肩胛舌骨肌及颈横动静脉后打开臂丛神经外脂肪垫，暴露臂丛神经根干部，见右臂丛神经C5、6根完全撕脱，周围大量疤痕组织增生，与周围组织严重粘连，神经质硬，外膜明显增厚，仔细分离出C5、6、7神经根及上中干；C8、T1连续性尚完整。 3、于前斜角肌浅层分离出膈神经，见膈神经包埋于疤痕之中，神经质地尚可，仔细分离后刺激膈神经，见膈肌收缩良好。于斜方肌深层分离出副神经，刺激副神经，未见斜方肌收缩。 4、行术中EMG检查示：刺激C 5、 6、7，上中干，于皮层均未记录到SEP，C8、T1可记录到SEP。 5、于上干起始部分离出肩胛上神经，切断备用。分离出上干前、后股，切断备用。于对侧锁骨上切口，分离暴露健侧C7神经根，经EMG检测证实无误，局封后，切断患侧膈神经及健侧C7神经根，备用。 6、切取20cm桡浅神经及腓肠神经各一股。 7、行神经移位：膈神经——8-0prolene线端端束膜吻合——》上干前股，健侧C7——8-0prolene线20cm桡浅神经端端束膜缝合+20cm腓肠神经一股]——>肩胛上神经及上干后股，神经吻合无张力，吻合口周围包绕生物防粘连膜。 8、彻底止血，清洗伤口，逐层缝合伤口，置引流皮片一根。包扎后头臂支架固定。 9、术顺，术后安返病房。 2神经左臂丛神经损伤膈神经-肌皮神经移位术 1、全麻满意后，患者取仰卧位，肩下垫枕，常规消毒铺巾。 2、取左锁骨上二指横切口，约8cm，逐层切开皮肤及皮下，向深面分离，注意保护颈横血管（结扎颈横动静脉），结扎肩胛舌骨肌，打开脂肪层，暴露此处臂丛，见臂丛神经根性撕脱，与周围组织粘连严重。术中EMG示无SEP。 3、在前斜角肌内侧找到膈神经，刺激膈神经膈肌收缩，游离足够长度后，用利多卡因切断，备用。 4、锁骨下斜行切口，约8cm，逐层切开皮肤及皮下，向深面分离，注意保护头静脉，仔细探查切口外侧深面，找到肌皮神经，游离足够长度后用利多卡因局封后切断，备用。 5、左前臂桡侧纵行切口，约15cm，逐层切开皮肤及皮下，浅筋膜下找出桡浅神经，游离约15cm 长度后用利多卡因局封后切断，备用。 6、行膈神经---（桡浅神经）---肌皮神经，用8/0proline线缝合，缝合无张力。 7、充分止血后，清洗伤口，置入立止血，用医用可吸收膜包绕神经周围。缝合伤口，置皮片引流3枚。头臂架外固定。术顺，安返 3神经膈神经-上干前股前外侧束、副神经-肩胛上神经移位 1、全麻显效后，患者俯卧位。常规消毒铺巾。 2、取锁骨上平行锁骨一横指切口，切开皮肤及皮下组织暴露臂丛神经。 3、见臂丛神经根部完全撕脱，锁骨上局部见根部呈团块状，部分回缩至锁骨下，局部瘢痕粘连；暴露出副神经、膈神经，连续性存在，局部无明显卡压。 4、术中刺激副神经、膈神经反应良好。刺激右臂丛神经根未引出SEP。

LC手术记录模板

手术记录单统表“手”字9－01姓名许春海年龄49岁性别男床号45 科别肝胆二住院号数 668667 手术日期：2011．5．26 开始 08：00AM 终了10：10AM 手术前诊断：慢性结石性胆囊炎手术后诊断：慢性结石性胆囊炎病理诊断：手术： LC 手术者：王小明助手：杨军，李磊护士：吕海燕麻醉：全麻麻醉剂：见麻醉单麻醉医师：吴嗣连麻醉前用药：见麻醉单手术中用药：见麻醉单步骤：体位:仰卧位(头高、左斜) 术域消毒:常规气腹部位:脐下缘气体:CO2 压力:13mmHg 穿刺部位:脐下缘，右肋缘下2cm锁骨中线处、腋前线处，剑突下 4—6cm处胆囊:大炎症(急性慢性√萎缩性 ) 炎症程度(轻中√重 ) 水肿(无轻√重 ) 壁(不增厚增厚0.5cm) 粘连:无有(轻度√重度 ) 颈部结石嵌顿 (有无√) 肝脏:质地正常色泽红润硬化(无√轻度重度 ) 胆总管:不扩张√扩张(直径 cm) 胆囊三角:粘连(无轻√重 ) 解剖变异(无√有 ) 胆囊动脉:电凝钛夹夹闭√ 胆囊颈管:直径 0.5 cm 长度 2 cm 钛夹夹闭√圈套器套扎手术方法:顺行切除√逆行切除顺逆结合术中胆道造影：未√有出血:少量√较多(约 ml) 术中胆囊：破裂完整√ 胆汁性状:正常√脓性白胆汁引流材料名称：――数目：――部位：――送检标本:胆囊√结石√数目：十数枚直径大小：最大约1.5cm

手术记录单统表“手”字9－01姓名陶赵平年龄32岁性别女床号 6 科别普外二住院号数 544193 手术日期：2008.12.24 开始 11:10AM 终了12:30PM 手术前诊断：慢性结石性胆囊炎手术后诊断：慢性结石性胆囊炎病理诊断：手术： LC 手术者：梅振宇助手：蒋亚琦黄元声护士：鲍志平、陈文麻醉：GA 麻醉剂：见麻醉单麻醉医师：鲁美静麻醉前用药：见麻醉单手术中用药：见麻醉单步骤：体位:仰卧位(头高、左斜) 术域消毒:常规气腹部位: 脐下缘气体:CO2 压力:13mmHg 穿刺部位: 脐下缘，右肋缘下2cm锁骨中线处、腋前线处，剑突下 4—6cm处胆囊:大炎症(急性慢性√萎缩性 ) 炎症程度(轻中重√) 水肿(无轻重√) 壁(不增厚增厚0.5cm) 粘连:无有(轻度重度√) 颈部结石嵌顿 (有√无 ) 肝脏:质地正常色泽红润硬化(无√轻度重度 ) 胆总管:不扩张√扩张(直径 cm) 胆囊三角:粘连(无轻重√) 解剖变异(无√有 ) 胆囊动脉:电凝钛夹夹闭√胆囊颈管:直径 0.5 cm 长度 2 cm 钛夹夹闭√圈套器套扎手术方法: 顺行切除逆行切除顺逆结合√术中胆道造影：未√有出血:少量√较多(约 ml) 术中胆囊:破裂完整√ 胆汁性状:正常√脓性白胆汁引流材料名称：――数目：――部位：―― 送检标本:胆囊√结石√数目：3枚直径大小：约1.5-3.0cm

手术记录及术后首次病程书写制度

手术记录书写要求 1.手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。 2.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。（3）手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴入病历）。手术方式及步骤必要时绘图说明。（4）术毕敷料及器械的请点情况

（5）送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。 3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。术后首次病程记录书写要求 1术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 2术后首次病程记录内容包括手术时间术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术需要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项及向患方告知手术情况等。

手术记录范文

手术记录示范 2002-2-3手术记录病人王xx，男，48岁。手术日期：2002年2月3日术前诊断：脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进。术后诊断：同术前。手术名称：脾切除、贲周血管离断、肝组织活检术。手术者：第一手术者赵xx，高xx、王xx为助手。麻醉方法：持续硬膜外麻醉。麻醉者：孙xx。手术过程：麻醉成功后，取平卧位，左侧腰部垫高，常规消毒铺巾。取左上腹直肌切口，长约20cm。逐层切开至腹腔，护皮。探查腹腔，见肝脏体积缩小，呈灰褐色，表面有0.3-0.5cm 大笑不等的结节，质硬。胆囊不大，触摸胆囊及胆总未见异常，探查胰、胃及十二指肠亦未见异常。脾脏约为20×18×15cm色灰白、表面光滑，与周围无粘连。腹腔内见有少量淡黄色腹水。打开胃结肠韧带，显露游离脾动脉7号丝线双重结扎脾动脉。向上逐段游离胃结肠、脾结肠韧带，将脾脏自脾窝移出。进一步游离脾肾、脾韧带，三钳法处理脾蒂。切除脾脏，脾蒂远端分别双重结扎、缝合。仔细处理脾窝出血，用腹腔后组织包埋胰尾及脾蒂断端。自胃体部向上游离胃周围血管及韧带，至食管下端3cm处，检查食管、胃均无损伤。于肝右页边缘取2×2×2肝组织送病理检查。冲洗腹腔，检查无活动性出血。于脾窝处放置橡皮引流管2根，另穿孔引出。清点器械，敷料无误后逐层关腹。手术经过顺利，麻醉满意，病人情况平稳。术中出血约400ml输血800ml输液1000ml。病人安返病房，标本已送病理检查。记录者：赵某某。胸穿、腹穿、腰穿、骨穿有创操作与知情同意胸腔穿刺/胸水检查胸腔闭式引流胸腔穿刺胸水检查/胸腔闭式引流胸水检查知情同意内容因疾病诊断和治疗的需要，患者需行胸腔穿刺术/胸水检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况： 1 麻醉意外； 2 胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停； 3 血、气胸； 4 出血、感染； 5 心血管其它不可预知的意外情况； 6 如病情需要，需反复胸穿术/胸水检查； 7 穿刺失败； 8 胸腔内组织损伤，神经血管损伤。医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者或家属。胸穿操作记录病人取坐位面向椅背，两前臂平放于椅背上，头部俯于前臂。常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，用2％利多卡因在穿刺点沿肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层局部浸润麻醉。左手食、中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿肋骨上缘缓缓刺入，针尖抵抗感突然消失时，示已穿过胸膜壁层，取注射器接上橡皮管，松开血管钳，抽吸积液，记录液量并送检。抽液

入院记录,病程记录模板及手术记录汇总

入院记录,病程记录模板及手术记录汇总篇一：入院记录姓名病区肝胆内科床号 ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有

恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。

心外科手术记录范文

心外科手术记录范文还有不到20天，赵仁宽老人就满整整百岁了，他是遂宁市目前唯一健在的老红军。 25日，四川大学华西医院心脏大血管外科郭应强，和心血管内科陈玉成两位教授所带领的医生团队，为赵仁宽老人做了微创心脏瓣膜植入手术，这次经心尖途径的心脏瓣膜微创介入手术，也刷新了全球最高龄接受手术的记录。百岁老红军身体健朗坚持读书看报两年前心脏开始出现问题赵仁宽老人家住遂宁，曾走过漫漫长征路的他，今年已经是百岁高龄。赵仁宽的儿子赵新建告诉成都商报记者，老人身体一直很好，每天都坚持读书、看报纸，直到去年，老人开始说，有些不舒服，像感冒症状，但一直没有明确病因。 “今年5月，住了20多天院，但是不见好转。”赵新建说，老人胸闷、胸痛，浑身无力，呼吸也感到困难，当地医生诊断说是冠心病，因为长时间不见好转，建议到上一级医院进一步检查，所以，老人转诊到了川大华西医院。

6月14日，赵老被送到了华西医院急诊科，医生会诊发现，老人冠心病不严重，主要是心脏主动脉瓣膜关闭不全，要治疗的话，只有动手术。动手术？赵老已经百岁高龄，无法承受开胸手术、心脏停跳、建立体外循环对身体条件的巨大“考验”，如何做得开胸手术换心脏瓣膜？实际上，四川大学华西医院心脏大血管外科郭应强和心血管内科陈玉成两位教授所带领的医生团队，在xx年，就完成了第一例经心尖植入心脏瓣膜的微创手术。赵新建说，在和医生沟通病情时，医生解释说，按照老人现在的身体状态，如果药物保守治疗，效果只能时好时坏，随时可能复发，发生猝死的可能性很大。而实际上，老人的心脏功能比实际年龄还年轻一些，适合做微创植入瓣膜手术，从全国和华西医院针对高龄高危老人的该项微创手术来看，成功率很高。 35分钟完成心脏瓣膜植入术后3小时拔管、老人恢复意识

阑尾炎病程及手术记录

首次病程记录 201404-10 08：40 患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。体格检查 T ：37℃P ：66次/分R：20次/分Bp ：120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。肛

门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断： 1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人无上述症状，可排除此病。 2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病。 3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。 4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+）。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别诊疗计划： 1.立即完善术前检查及术前准备。

手术记录45382

手术记录病员姓名：唐中琼，女、50岁， 49床住院号：871 1、术前诊断： ⑴、右侧卵巢肿瘤⑵、子宫肌瘤⑶、更年期宫血⑷、轻度贫血⑸、慢性高血压疾病麻醉方式：全身麻醉 2、手术方式 ⑴、右侧卵巢肿瘤切除术⑵、全子宫切除+右侧附件切除术 ⑶、左侧卵巢囊肿剥除+部分卵巢切除术。 3、手术所见：打开腹膜，发现腹膜色泽正常，腹腔内无腹水，网膜不粘连，无结节。探查盆腔，子宫如2月孕大小，质中，形态不规则，前壁无粘连，子宫右后方有10×15cm大小囊性包块嵌顿于子宫直肠陷凹，与子宫后壁粘连严重，右侧附件包裹其中无法探及，包块包膜光滑，壁薄，张力大，可见内为透明液体。左侧卵巢有3×4cm大小囊性包块，卵巢外观色泽灰白，无硬结，表面光滑，输卵管外观正常。 4、手术步骤： ⑴、在全麻下，常规消毒，取下腹正中脐耻之间作一长约14cm纵行切口，皮下脂肪厚约3cm，逐层进腹。打开腹膜如上述手术所见。 ⑵、因子宫后壁与包块粘连，包块较大无法提出，用无菌手术血帕垫护包块周围，以保护肠管及切口周围组织，先在包块顶部切开1cm 小 1

口，吸出囊内液体（清亮透明）约200ml，以减轻包块张力，探及包块内有3×5cm大小形态不规则卵巢组织，质硬。小止血钳夹持包块小切口，防止囊内余夜流出污染腹、盆腔 ⑶、分离右侧阔韧带及子宫后壁，将包块完整剥出，大止血钳夹持起根部，切除包块及右侧附件，残端用7号丝线双重缝扎。 ⑷、行左侧卵巢囊肿剥除，并切除部分卵巢组织，用1号丝线间断缝合止血。（术中与家属沟通，征得家属同意切除子宫但要求保留左侧卵巢并签字后，） ⑸、按全子宫切除术操作常规步骤行全子宫切除术。残端均用7号丝线双重缝扎止血， ⑹、用可吸收线缝合阴道残端。清点术中用物无误后，常规关闭腹壁各层。手术顺利，历时1小时20分，术中出血约200ml 。 ⑺、切除组织分装并标明部位及名称经家属签字后送病检。 2

上取环手术记录表合并版

XX市XX区XX医院宫内节育器放置、取出术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位_____________ 家庭地址_________________ 邮编_________电话______ 孕/产次 ___ /___ 末次妊娠终止日期：________年_____月_____日末次妊娠结局：________ 哺乳：否是( 个月) 月经史：经期/周期_______ /_______ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：________ 年______ 月_____日避孕史:宫内节育器放置年限__ 年宫内节育器定位检查：尾丝__cm B超 X线避孕史：_________________________ 既往史：______________________ 药物过敏史：______________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___°C 心_________肺妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________ 子宫大小_____ 周附件____________ 辅助检查：血常规______ 滴虫____ 念珠菌____ 清洁度____ 度诊断：____________ 检查者：________ 宫内节育器放置术记录表放置日期年月日放置时期：月经净后天行经期天阴道分娩时剖宫产时产后天(恶露净未净) 人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他术时情况：子宫位宫腔深度 Cm 宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难宫内节育器种类：宫铜形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性γ型 VCu200 铜环165 左炔诺孕酮IUD 铜固定式IUD 其他大小：号尾丝：无有(留丝 cm) 襻状尾丝特殊情况记录：预计可存放年限：手术者：宫内节育器取出术记录表取器日期：年月日，取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度 cm 扩宫口：未从号扩至号手术：顺利困难（详述）取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其它）特殊情况记录手术者：

手术记录书写要求及格式

手术记录书写要求及格式一、手术记录书写要求 (一)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。 (二)手术记录由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。 (三)手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 (四)手术经过记录内容 1.术时患者体位,皮肤消毒方法,消毒巾的铺盖,切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。 2.探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系;肿瘤应记录有无转移淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时,更应详细记录。 3.手术的理由、方式及步骤,应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围;修补重建组织与脏器的名称;吻合口大小及缝合方法;缝线名称及粗细号数;引流材料的名称、数目和放置部位;吸引物的性质及数量;使用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、使用数量、厂家等(术后将其标示产品信息的条形码贴入病历)。手术方式及步骤必要时绘图说明。 4.术毕敷料及器械的清点情况。 5.送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。 6.术中患者耐受情况,术中用药,失血量,输血品种及输血量,有无输血不良反应特殊处理和抢救情况。 7.术中麻醉情况,麻醉效果是否满意。 8.如改变原手术计划,术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时,需阐明理由,并告知患方,重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。 9.术后疾病疗效或预后的判断。二、手术记录的格式手术记录患者姓名、性别、科室、病房、床号、病历号等。手术日期、手术时间: 术前诊断术中诊断: 手术名称: 手术指导者、手术者及助手姓名: 麻醉方法: 手术经过、术中发现的情况及处理：手术者签名：记录日期:

手术记录模版

肠梗阻手术经过： 1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。 2、取左、右腹直肌切口，长约数字cm，切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。探查：腹腔有少量腹水，小肠高度扩张，积气和积液，距屈氏韧带、回盲瓣数字cm有一束带压迫空、回肠形成机械性梗阻，去除粘连束带后游离出小肠，见被压肠管明显狭窄，肠壁厚，未见明显坏死，将小肠积液挤入结肠，生理盐水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械，纱布无误后，逐层关腹。（机械性肠梗阻）取左、右腹直肌切口，长约数字cm，切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。探查：腹腔内有臭味，切口下无粘连，但回肠有两处与盆底粘连，空肠与部分回肠高度扩张，直径约数字cm，内充满液体，总量约数字ml。肝脾无异常。锐性剥离回肠与盆底之粘连，发现一处大约在空回肠交界处，另一处距回盲部约数字cm。分离过程中较底位粘连之回肠浆膜面有多处破损，逐决定在此处先戳孔减压。从浆膜破损处小肠切开肠壁，放入吸引器头，吸出扩张段肠管积液近数字ml。游离该段肠管系膜，切除肠管约数字cm，行手工端端吻合，浆肌层包埋。修补空回肠交界处粘连小肠之破损浆膜。距屈氏韧带数字cm处缝荷包，戳孔向远端置入数字号导尿管一根行空肠造口，肠壁隧道包埋后经左上腹戳孔引出，固定，肠管吊置。大量生理盐水冲洗腹腔，盆腔置乳胶引流管一根，从右下腹引出，固定。查无活动出血，清点器械纱布无误，逐层缝合腹壁各层，结束手术。（粘连松解，肠腔减压、回肠部分切除吻合）取左、右侧经腹直肌切口，长约数字cm。探查见腹腔内有大量淡黄色、淡血性、脓性、粪样液体，量约数字ml，吸尽渗液。盆腔及小肠、结肠系膜血管周围未及转移肿大淋巴结，肝脏亦未及肿瘤转移灶。见近端小肠明显扩张，内有大量肠液及气体，表面明显红肿、充血，表面有大量脓苔附着。升结肠、盲肠及横结肠降结肠空虚。自回盲瓣向近端逐次锐性分离小肠粘连至近端空肠。距屈氏韧带、回盲瓣约数字cm见约数字cm小肠被一索带绞窄，小肠已缺血坏死。距坏死小肠近、远端约数字cm小肠破损。决定行坏死小肠切除吻合。分离结扎切断小肠系膜，切除病变小肠。于近端小肠残端行肠腔减压。以3-0丝线行小肠端端吻合，全层间断缝合加浆肌层包埋吻合口涂生物胶加强。大量清洁生理盐水冲洗腹腔。探查全小肠，修补破损小肠浆膜剥离面。探察结肠无异常。距屈氏韧带约数字cm小肠行空肠造口，向远端置入数字号导尿管一根。浆肌层隧道包埋加强，吊置于腹壁。于右侧结肠旁沟至盆腔放置腹腔双套管一根。再次冲洗腹腔，检查器械纱布无误，无活动性出血。全层减张缝合，逐层关腹。（肠粘连松解，坏死小肠切除，空肠造口术）取左、右上、下腹部经腹直肌探查切口，长约数字cm，以普鲁卡因逐层麻醉浸润皮肤、皮下及肌层。逐层切开进腹。进腹腹腔内即有多量淡黄色液体涌出，抽取约数字ml腹水送常规、生化及脱落细胞检查，再吸出腹水共约数字ml。探查见全小肠明显扩张，内大量积气积液，小肠直径约数字cm。因何原因为尽快结束手术，决定不作进一步探查。找到回盲部，在距盲肠约数字cm拖出未段回肠，在近肠管处离断系膜血管一根，清点纱布、器械无误后，肠壁浆膜层分别与腹膜、腹外斜肌腱膜缝合，并以玻璃管支撑肠管以防回缩，凡士林纱布覆盖造口之肠管。（回肠双造口术）取左、右侧经腹直肌切口，自肋缘下数字cm向下达左、右下腹部，切口全长约数字cm。电切逐层入腹。腹腔探查：见全腹腔广泛膜性粘连，肠管间界限不清。7号线缝切口两边缘。剪刀仔细分离腹内肠管与腹壁的粘连。下腹盆腔内有小范围存在腹膜。剪刀仔细逐段分离肠管间粘连。末段回肠，距屈氏韧带、回盲瓣数字cm处，与原手术切口紧密粘连分离过程中分破空、回肠一小口。分离残破段空、回肠系膜，切除约数字cm空、回肠，以26mm吻合器行空、回肠远-近端端-侧吻合，60mm缝合器关闭空、回肠残端，0号线浆肌层缝合空、回肠残端及吻合口。继续逐段分离小肠。小肠松解后，肠管轻度扩张，充血，有细小血管渗