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中国联通合作方门户数字证书申请表

I、申请单位资料

*单位名称：大连荣盛源信息工程有限公司法定代表人：郭丽英

供应商编码：登录用户名：ex-guoly45

单位电话：0411-339553698 单位传真：

*通信地址：大连市甘井子区华龙南园18号楼1单元1105室*邮政编码：

*联系人姓名：过菲*联系人电话：133******** 联系人电子邮箱：372832394@https://www.wendangku.net/doc/0a7868334.html,

*联系人证件类型：身份证其他*证件号码： 2 3 0 5 0 4 1 9 8 0 0 5 2 9 0 3 2

9

*业务类别

企业证书个人证书服务器证书

证书申请证书更新证书吊销遗失补办信息变更iPASS解锁iPASS挂失iPASS解挂证书吊销原因

II、申请单位有效证件

*证件1

工商营业执照*营业执照注册号91210211MAOUCNDW7E

(或其它批准成立证照) (或其它批准成立证照号码)

*证件2 组织机构代码证*组织机构代码：9 1 2 1 0 2 1 1 M A OUCNDW7E III、申请单位声明

申请单位在此郑重声明：

1.本单位为申请中国联通数字证书而提供的资料完全真实。本单位愿意承担由于提供的资料虚假失实

而导致的一切后果。

2.除非另行书面通知，本表所载联系人今后就本表申请项目所作各项行为及意思表示皆代表本单位。联系人签字：郭菲

申请单位（盖章）：

日期：2017年10月31 日

IV、受理审批（受理单位填

写）

证书应用类型*证书使用类型单证书双证书

*证书存储方式

联通e盾iPASS-KEY P12方式保存到文件磁盘方式保存到文件eSafe Cryptographic Service provider v2.0

*密钥恢复PIN码（用于双证

书）

（长度最少为8 个字符）

受理人员：日期：

*iPASS 序列号操作员签字：

日期：年月日

*iPASS类型应用业务类别

V、备注

1．申请单位请如实填写本表。*标记项为必填项，无*标记项为非必填项。

2．“Ⅳ、受理审批”部分申请单位请勿填写。

3．作为该申请表的附件，申请单位需提交营业执照复印件一份，组织机构代码证复印件一份，联系人身份证件复印件一份。

4．远程办理时申请单位请将申请表及营业执照、组织机构代码证、联系人身份证件传真至：010-********。