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上消化道大出血诊疗常规

上消化道大出血

【概述】

消化道出血常表现为呕血和便血。消化道急性大出血常伴血容量减少引起的急性周围循环障碍,出血量超过1000ml或血容量减少20%以上,可危及生命。

消化道以屈氏韧带为界分为上、下消化道,根据出血的部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血一般包括来自食管、胃、十二指肠的出血以及来自胰腺、胆道的出血,胃空肠吻合术后的空肠出血也包括在内;下消化道出血是指包括空肠、回肠、结肠、直肠病变引起的出血。

【病因】

引起上消化道大出血的病因可以是上消化道本身器官的病变,也可是邻近脏器的疾病,或全身性疾病累及胃肠所致。

上消化道大出血诊疗常规

【临床表现】

急性上消化道出血的主要临床表现为呕血、黑粪和出血引起的全身表现。

(1)呕血和黑粪:呕血和柏油样黑粪是急性上消化道出血的特征性表现。上消化道出血后,均有黑粪出血,但不一定有呕血。一

般情况下,幽门以上的出血,胃内储血量达250-300ml时可引

起呕血。但如出血量大、速度快,幽门以下的出血可因血液反

流入胃而刺激胃粘膜造成呕血。

(2)失血性休克:一般认为成人出血量在500ml以下者,可无贫血或血容量减少的表现。如出血量在800-1000ml,主要表现为皮

肤、甲床和结膜苍白,疲乏无力、头晕、心悸、口干、突然站

立时眼前发黑。当出血量超过1000-1500ml,失血速度快时,

即可引起失血性休克。开始时皮肤苍白而湿冷、四肢发凉、口

渴、黑曚、表情淡漠等,继而血压下降、四肢厥冷、甚至昏迷,同时出现少尿、无尿或微循环障碍导致急性肾衰竭。

(3)发热:在24小时内常出现发热,一般不超过38.5℃,持续3-5天。

(4)氮质血症:消化道出血后,大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收,使血尿素氮升高(肠源性氮质血症)。失血使肾血流量

暂时减少,导致氮质潴留(肾前性氮质血症)。一般在纠正低血

压、休克后,血尿素氮可迅速降至正常。

【诊断】

(1)出血的病因及部位诊断:根据详细的病史、体征,有半数患者可以作出上消化道出血病因诊断。进一步依靠实验室、X线钡

剂、内镜及选择性动脉造影等检查,可以查清大部分患者出血

的病因和部位。

(2)出血程度的判断:失血量多少的判断:失血量的判断对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上,大便色不变,但

隐血实验可以为阳性,失血量在50-100ml以上,则大便出现黑

色甚至柏油便。临床上常根据血容量减少导致周围循环的改变

作出判断。

①一般状况:消化道出血的临床表现取决于出血的程度和速度以及

并存的疾病,失血量<400ml,由于机体自身的代偿,有效血循环量在1小时内得以改善,故无自觉症状。失血量>400ml,因机体失代偿则可出现头晕、心慌、口渴、乏力、冷汗、脉搏快等症状。

失血量>800-1200ml,则可出现烦躁不安、四肢冰凉、尿少、脉搏弱快等休克表现。若出血扔继续,除晕厥外,尚有气短、无尿,此时急性失血已达2000ml以上。

②血压:血压的变化同脉搏一样,是估计失血量的可靠指标,当失

血量大于800ml,收缩压稍降,脉压差缩小,提示早期休克。若失血量800-1600ml,收缩压70-80mmHg,脉压差小,若失血量1600-2000ml,收缩压50-70mmHg,脉压差很小,更严重的急性大出血量2000ml以上则血压降至零。

③血象:血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失

血的程度,但在急性失血初期,由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制,上述数值可暂时无变化,仅于大出血32小时后血红蛋白才稀释到最大限度,故当大出血前无贫血时,血红蛋白在短时间

下降至7g以下,提示失血量在1200ml以上;在肝和脾功能正常时,于急性失血后2-3小时,白细胞计数可增高到15.0*10^9/L。

④尿素氮:上消化道大出血后数小时,血液在肠道内分解吸收使血

尿素氮增高,1-2天达高峰,3-4天降至正常,如再出血,尿素氮可再次增高。

(3)出血停止或是否再出血的判断:不能单凭黑便来估计出血是否停止,应定时反复测量脉搏及血压,根据其动态变化来监测出血的进展,直至回复正常并稳定方可认为已无活动性出血。另外病人意识由模糊转为清醒,体力由疲惫不堪转为有力,食欲丧失后又恢复提示出血好转或停止;有以下征象者应认为有继续出血或再出血:①呕血或黑便次数增多②经快速补液输血,周围循环衰竭的表现未见明显改善③红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积继续下降④补液量充足有尿情况下,血尿素氮持续或再次增高⑤胃管内抽出较多新鲜血。

(4)急性上消化道大出血的标准

①大量呕血、便血,数小时失血量超过1000ml或循环血量的20%。

②血压、脉搏明显变化,血压低于平时30mmHg或每小时输血100ml

不能维持血压,脉搏>110次/分。

③Hb降到7g以下,红细胞<200万或血细胞比容降到28%以下。

④临床上有神慌、烦躁、冷汗、厥逆。

(5)其他检查

①急诊内镜检查:是首选的诊断方法,应在出血后12-24小时进行

检查,可在急诊室或床旁操作。

②胃管吸引:插入胃管,边送边注入清水边以低压抽吸消化液,观

察有无血迹,以确定出血部位。

③选择性动脉造影:对内镜不能发现的病灶或不宜接受内镜检查或

高度怀疑小肠出血可行腹腔动脉造影或选择性动脉造影,此乃十分安全有效的诊断措施。

④X线检查:钡剂检查能发现某些消化系病变,特别是对消化性溃疡

帮助较大。

【鉴别诊断】

应注意与口腔、扁桃体出血(假性呕血),肺结核、支气管扩张、二尖瓣病变所致咯血和口服药物、特殊食物引起的黑便(假性黑便)相鉴别。

假性呕血:吞入来自口、鼻、咽部的血液或摄入大量动物血而后呕出。

咯血:呕血前常有恶心、呕血、常混有胃内容物,呈酸性,色泽可呈咖啡色、暗红色,呕血后数日内有黑便,无血痰。咯血前常有咽喉发痒感,咯血呈鲜红色,常混有痰液、泡沫,呈弱碱性,大咯血停止后数日内常有痰内带血。咯血被吞入消化道后可出现黑便。

【并发症】

上消化道大出血常并发吸入性肺部感染,输血、输液量过快过多导致急性肺水肿,水电解质和代谢紊乱,肝性脑病等。

【急诊治疗】

1.一般急救措施患者应卧床休息,保持呼吸道通畅,避免呕血时血液吸入引起窒息,必要时吸氧。活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。观察呕血与黑便情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。

2.补充血容量当血红蛋白<70g/L、收缩压<120mmHg时,应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血,因库血含氨量高,易诱发肝性脑病。开始输血输液应快;但老年人及心功能不全者输血输液不宜过快过多,否则可导致肺水肿,最好进行中心静脉压监测。如血源困难,可给予右旋糖酐及其他血浆代用品,但24小时右旋糖酐不宜超过1000ml,以免抑制网状内皮系统,加重出血倾向。

3.止血措施一般先采用内科保守治疗,如无效再考虑外科手术。(1)非食管、胃底静脉曲张出血的治疗

①药物止血

A.H2受体拮抗药:对消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等所致的出血有效。常用的有西咪替丁(600mg加入葡萄糖注射液500ml中持续静滴4-8小时)、法莫替丁(20mg肌内注射或溶于葡萄糖注射液中静脉滴注,每日2次)。

B.质子泵抑制剂:奥美拉唑注射液40-80mg静脉注射,继以8mg/h静脉滴注72小时,后以口服20mg/d。

C.胃内灌注药物止血:适用于病情较重的上消化道出血患者,常用氢氧化铝凝胶60ml灌注。

D.冰去甲肾上腺素水:去甲肾上腺素8mg加入冰生理盐水100ml分次口服

E.其他:抗纤维蛋白溶解剂、酚磺乙胺、维生素K,立止血等。

②内镜直视下止血

③外科手术治疗

(2)食管、胃底静脉曲张出血的治疗

①三腔管双气囊压迫法:本法对食管下端曲张静脉破裂出血的疗效较可靠。一般压迫12-24小时,然后放出囊内空气,以免压迫过久引起局部黏膜缺血坏死。三腔气囊管留臵胃内,观察24小时,如无再出血,即可拔管。

②垂体后叶素:静脉注射垂体后叶素或垂体加压素可使内脏小动脉收缩或肝内动脉-门静脉分流关闭,门静脉压力降低而止血。a.将此药10-20U加入50%葡萄糖注射液20ml中静脉缓注;在12-24小时,每4小时重复一次;b. 此药10-20U加入5%葡萄糖注射液200ml中,静脉滴,速度为每分钟0.2-0.3U,止血后改为每分钟0.1-0.2U,维持8-12小时后停药。对高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭患者及孕妇禁用

③内镜下注射硬化剂:经气囊压迫及药物治疗无效,外科分流或断流手术有禁忌者,可考虑在急性出血时行内镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张出血。

④经皮经肝食管静脉栓塞治疗:适用于内科保守治疗无效,且不宜行外科分流术者。

⑤控制胃酸及其他止血药

⑤外科手术或经静脉肝内门体静脉分流术

积极治疗引起上消化道出血的原发病,消除导致出血的诱因,如止呕可以预防食管喷门黏膜撕裂综合征所致的呕血,患者应禁酒,避免进粗糙、坚硬、刺激性食物;有手术适应证者及时手术治疗。

参考文献:1)临床急症诊断思路与抢救策略

2)北京协和医院医疗诊疗常规《急诊科诊疗常规》第二版

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