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腰椎间盘突出症的鉴别诊断》

张甫容副主任医师江苏淮阴市机关门诊部骨伤科腰椎

间盘突出症是骨科临床的常见多发病，它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存为症状。对于腰椎间盘突出症，在全国范围内已较普遍地开展各种方式的非手术或手术治疗，大多数都取得较满意的疗效。然而，引起腰腿痛的原因很多，诊断时应当全面考虑。作者近年来遇到的对该病的误诊误治病例亦屡见不鲜。因此，临床医生在实际工作中熟悉、掌握腰椎间盘突出症的鉴别诊断非常必要。临床常见需要与腰椎间盘突出症鉴别的病例，大致可分为如下几类：1 腰、臀及下肢软组织疾患

1．1 骨盆出口综合征

骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或

压迫所产生的症状群，到80年代才被命名，其全称为坐骨

神经盆腔出口狭窄综合征（Ischiatic nerve pelvisoutlet stenostomatous syndrome）。以往常与“梨状肌综合征”相混淆，经研究表明，梨状肌病变只是构成本病的原因之一，而且仅占很少一部分，据统计约只有10％左右。坐骨神经的盆腔出口是由骨盆后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道，上起盆腔口，下至闭孔内肌下缘。坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进人臀部。梨状肌自骶骨前缘起始，

横行穿过坐骨大孔止于股骨大转子上窝，将盆腔出口分为上下两段。臀上神经及动脉从上段穿出，下段即为梨状肌下孔，由梨状肌下缘与子子上肌上缘构成的宽度只有2.7＋

0.6cm的三角形裂隙，坐骨神经。股外侧皮神经及臀下动脉由此穿出。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异，均可使坐骨神经受到刺激或卡压，产生一系列临床症状。盆腔出口综合征的主要临床表现为坐骨神经干刺激症状，起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。起病可缓可急，多有外伤、劳累、着凉或受潮史。病程长时可呈间隙性起伏发作。多为单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。疼痛向大腿后方，小腿后外侧放射，但很少达跟部及足底部，而且多无明确的根性界限。走路可使疼痛加剧，或出现间隙性跛行。检查时，在臀部坐骨神经出口部体表投影区，即坐骨结节与大粗隆连线的中、内1／3上方约2．54cm处，有明显压痛，且向大腿后下方放射。有时可在局部扪及痛性结节或痉挛的梨状肌。在伸髋位被动内旋下肢（Feibeng征）或内收、屈曲及内旋髋关节（Thiele试验）均可使症状加重。坐位屈曲并拢双膝，对抗医师双手挤压分开膝部可出现力弱或疼痛加重；俯卧位伸髋屈膝，医生扶足跟强力内旋髋可诱发症状重现。直腿抬高试验、屈颈试验多不典型。腰部无阳性体征。局部封闭可鉴别腰椎间盘突出症。多次局封不愈者，

考虑坐骨神经松解或梨状肌切断术。1.2 臀上皮神经卡压综合征

臀上皮神经来源于L1－3脊神经后支的外侧支，下行越过髂嵴进人臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及胭窝，但极少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索节结或小脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征，直腿抬高及加强试验阴性，可除外腰椎间盘突出症。1.3 第三腰椎横突综合征

第三腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症的并不少见。第三腰椎位于腰椎中部，其横突最长，向后伸曲度大，多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。第三腰椎横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外测及膝部，该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。第三腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史。临床表现除上述症状外，检查可发现第三腰椎

横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或肌紧张。在瘦长型患者多可扪及第三腰椎横突过长。局部封闭时，当针尖达到病变区，可诱发原有症状再现；局部封闭可立即解除疼痛。1.4 臀肌劳损

臀大肌是身体上最大的浅层肌肉，其覆盖筋膜菲薄，其起始部易受牵拉伤。臀大肌的支配神经来自L5～S2，疼痛可牵涉到下肢而产生类似腰椎间盘突出症的症状。急性臀肌损伤可引起肌肉痉挛，但其压痛点在髂后上棘外侧，局封可立即消除症状。1.5 棘间韧带劳损

是腰痛常见原因之一，一般表现为弯腰时下腰部酸疼无力，弯腰后伸直困难及局部疼痛等。赵德田在13例棘间韧带损伤手术中，8例合并有神经根症状与体征。作者所见2例，均无神经根症状，只能归因于首诊者盲目相信CT诊断。明确诊断后经局封2次症状消失，随访6月无复发。1.6 脊神经后支综合征

脊神经后支由脊神经发出长约O．5～1cm，在下位椎体横突的下缘，上关节突关节的外侧向后下走行，分为内、外侧支，其间夹角约呈60度。内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行3个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途分支到下方相隔一、二节段的小关节突、筋膜和韧带。外侧支向外下走行，分出肌支支配椎旁肌，皮支下行3个椎体穿出腰背筋膜达皮下并继续下行：L1外侧支

至髂嵴下方；L2, L3外侧支经臀部到股后；L4、L5跨髂嵴

经臀部到骶后。内侧支的末梢一般分布在后正中线与小关节连线之间；外侧支的末梢分布在小关节连线以外。内。外侧支之间有吻合支，同一结构的神经支配是多源性的。如L4

－5小关节由L2、L3和L4脊神经后支的内侧支支配。因此，某脊神经后支主于受刺激时可引起下方远隔部位的牵涉痛，将此神经主干封闭，所有症状均消失。由于脊神经后支起始部及分叉部较固定，脊柱运动时易受牵拉伤。脊椎骨折。椎间盘退变或术后等致椎体间相对位置改变，均可牵拉脊神经后支而产生症状。临床表现为急性或慢性腰痛，可伴大腿痛，但不过膝关节，无感觉、运动和反射异常；主诉痛区上方2～3节段同侧横突根部压痛。1.7 腘绳肌及腓肠肌劳损

腘绳肌及腓肠肌劳损，一般也不应与腰椎间盘突出症相混淆。本组2例因误将直腿抬高时可使局部症状加重当成直腿抬高试验阳性而致误诊。说明临床医生正确理解掌握直腿抬高试验及其他神经根刺激的相关体征很重要。耐心寻找局部压痛点进行封闭，既可明确诊断，又能达到治疗目的。例28为

右腓总神经卡压综合征，表现为胫前肌无力及足内侧麻木。脊髓造影显示L2－3间隙后缘轻微压迹，无其他腰椎间盘突出症的体征。误诊原因是对该病缺乏认识。

2 骶髂关节病变

2.1 骶髂关节劳损。

骶髂关节由骶骨侧面与双侧髂骨构成，虽然是滑膜关节，但关节面高低交错，及强大的韧带固定，只有少量前后与旋转活动。骶髂关节扭伤是下腰痛最常见的原因之一。女性妊娠后期内分泌影响可使韧带松弛而易扭伤。临床表现为持续局部疼痛，不敢负重，活动时加重，翻身困难。检查呈4字试验（Gaenslen征）阳性。治疗可行关节内封闭或臀围固定。

2.2 骶髂关节结核

骶髂关节结核可为单纯滑膜结核或骨关节结核。起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息减轻，活动、咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿。X线检查及CT可帮助确诊。3 肿瘤及瘤样病变

肿瘤及瘤样病变被误诊为腰椎间盘突出症者屡有报导，发病率仅次于盆腔出口综合征。作者所遇34例误诊为腰椎间盘突出症的病例中有7例。其中除2例确难鉴别诊断外，其余5例均为慢性进行性加重的病史特征，应考虑到肿瘤的可能性。椎管内肿瘤以神经根性痛为首发症状者多达57.5％，而根性痛多由神经鞘瘤所引起，胸腰以下的根性病可表现为腰痛或腰腿痛，当单一神经根受累时可与腰椎间盘突出症的临床表现极相似，因此临床鉴别相当困难。本组5例经详细询问病史，均呈典型的慢性渐进性起病，表现为长传导束障碍，足部发麻、走长路时下肢无力或间歇性破行。然而肿瘤为持续的进行性生长，其症状呈进行性加重，不因休息而缓解。

足部麻木亦由下而上发展至腿部，甚至对侧下肢，最终可导致马尾神经功能障碍。临床检查，多无脊柱畸形，压痛也不明显，直腿抬高试验不典型。运动、感觉、反射障碍往往不局限于单一神经根支配区。一例在第一次术前曾作了脊髓造影，但造影剂只充盈达到一下缘，发现L4～L5有充盈缺损，即按腰椎间盘突出症进行了手术。表明术前未想到肿瘤的可能性，2.5年后再作脊髓造影时，在L2下缘即见杯口状充盈缺损。手术切除一2 * 2* 7cm肿瘤。一例在作CT时只作了3个节段椎间盘。术前也未作X线平片照相。另2例若仔细观察X线侧位片均可见骨结构破坏，CT矢状面亦可看出，均未予重视，以致牵引推拿而症状加重。CT断层只作了椎间隙未作椎体。致使此2例误诊误治长达1年余，应引以为戒。4 脊髓血管畸形

脊髓血管畸形误诊为腰椎间盘突出症的亦有报导，其中最常见的为硬脊膜动静脉瘘,由于血管的异常可使脊髓局部缺血变性或受压，因而影响脊髓各种机能，可导致运动、感觉、反射及括约肌控制的异常。临床可表现为肌肉无力、萎缩、行走障碍。而腰椎间盘突出以放射痛为主要症状，肌力一般变化小，行走障碍因疼痛而非无力，明显的肌肉萎缩极少，踝阵挛及足下垂内翻更不会见到。硬脊膜动静脉屡尚有下腹或腹股沟以下痛觉的明显减退，并多数有位置觉的障碍。而腰椎间盘突出症病人痛觉减退一般局限在足背及小腿，范围

小，程度轻。腰椎间盘突出症除马尾受压者外，括约肌障碍少见。此类病人应重视神经系统的物理检查，作胸段MRI

检查。选择性脊髓血管造影可明确诊断，确定病变部位及范围，对治疗具有指导意义。5 脊髓型颈椎病

脊髓型颈椎病亦有被误诊为腰椎间盘突出症者。作者所遇2例皆因主诉单下肢麻木与走路不稳而分别在两家医院首次

就诊。一例经脊髓造影，一例经MR检查均发现L4－L5椎间盘有轻度突出而作了L4－L5腰椎间盘切除术，术后症状

均无改善。作者检查病人时，主诉病史除症状比以前加重外，基本性质和术前相同。检查发现双下肢呈痉挛性肌张力增强，很难进行直腿抬高试验，四肢腱反射亢进，病理征阳性。经临床及MRI确诊为脊髓型颈椎病，行后路椎板开门成形术，术后症状迅速获得明显改善。分析误诊的原因，可能是未仔细全面掌握主诉特征；误将下肢痉挛而抬腿困难当成直腿抬高试验阳性；加之盲目相信影像学发现，而缺乏全面的体格检查与辨证分析所致。6 非骨科疾患

6.l 盆腔内脏疾病

盆腔内脏疾病可影响骶前神经丛而牵涉到骶后及大腿后疼痛，亦应与腰椎间盘突出症相区别。盆腔疾病产生的疼痛，常为钝痛、坠痛，具体疼痛位置不明确，腰骶部及下肢检查无明显体征，盆腔检查可帮助确诊。6.2 血栓闭塞性脉管炎作者曾遇一例血栓闭塞性脉管炎，但误诊为腰椎间盘突出症

进行牵引治疗达4年之久。询问病史主要为单侧下肢间歇性跛行。检查患侧足背动脉明显弱于对侧，经超声多普勒检查证实为脉管炎后转血管外科治疗。Bonney曾报告10例动脉栓塞的病人表现为骨关节病症状。他发现腹主动脉、髂总动脉栓塞引起臀部或坐骨神经痛，髂外动脉栓塞引起股前方痛，而足背动脉搏动并不一定消失。一般说来，血管性间歇性破行主要为肢体末端缺血性疼痛，需蹲下或坐下休息一段时间才能缓解，直腿抬高时可见肢端发白（Burger’s征），足背

动脉或胫后动脉减弱或消失。神经性间歇性破行主要为下肢麻木、无力或运动不由自主，具有一定的神经根性或节段性分布的特征。停止行走或稍坐即可缓解。神经性间歇性破行可起因于椎管狭窄或盆腔出口综合征，临床采用骶管封闭或局封可获得良好的反应。6.3 单纯疱疹

作者遇见一例少见的单纯疱疹所引起的坐骨神经痛，在疱疹未出现前，诊断有一定的困难。详细的病史有参考价值，确诊后转皮肤科治疗。有文献报告腰腿痛的发病与疱疹病毒感染有关，但作者的实践经验中，尚属首例。综上所述，多种原因所引起的腰腿痛，具有与腰椎间盘突出很相似的症状。因此，要与腰椎间盘突出症鉴别的疾病很多。Lewis曾列举能引起腰腿痛的因素达158种之多，诊断时应当全面考虑。现代CT及MRI等高新技术为诊断提供了新的手段，但正确的诊断仍然取决于详细的病史。准确的体格检查及对影像学

资料的全面分析。腰痛研究的新进展

尽管腰痛是极常见的伤病，但长期以来对其发生机理的认识多建立在推测和假设的基础上。如腰椎间盘突出症患者有腰腿痛，就认为是髓核压迫神经根产生了疼痛，如果双侧腰肌压痛，X光平面上显示第三腰椎横突稍长，于是出现了第三腰椎横突综合征的诊断，如患者腰部疼痛，发现L5横突肥

大或不对称，又会有一个新的诊断，这样，诊断很多，又无客观实验的证据，因此各种学说争议纷纭。近来，随着对腰痛机制基础研究的进展，新的研究结果动摇了许多传统理论。人们已从解剖学、生理学和生物化学的角度对复杂和精细的脊柱结构和腰腿痛的多源性有了更深刻的认识。1 腰痛的神经解剖基础

现代研究表明，所有脊柱结构都富于神经分布，而且那是多节段重叠性的，只有椎间盘的内层纤维环和硬膜囊的背侧缺乏神经支配。多种脊柱的组织结构都可直接或间接地引起疼痛，但是由于脊柱组织的紧密性和神经分布的丰富和重叠，难以区分明确的致痛组织。下面将分别讨论椎间盘、椎间关节、神经根和背根节，一般认为，上述组织是产生腰痛的组织或参与腰的传导和调控。1.1 椎间盘

椎间盘具有多重感觉神经支配，其外侧部和前纵韧带接受灰交通支的支配，后外侧部除接受灰交通支外还接受椎窦神经的支配。椎间盘的感受器呈不均匀分布，大部分分在外侧，

小部分在后侧，而前侧应更加稀少，其密集分布区也是椎间盘易损伤的部分。由于椎间盘受多重神经支配，形成空间总和而加速疼痛冲动的传人。在正常情况下较轻疼痛冲动的传人可能受到弥散疼痛抑制阀

门的调节。交感介导也可加重疼痛，自主神经末稍分布于脊柱上，可引起恶心、出汗、烧灼感等，这种交感的传入活动可兴奋A-纤维机械感受器，引起的疼痛感受。组织学观察发现，椎间盘的微创伤可以不愈合。这一现象是否由于椎间盘无血管之故还不清楚。可能是微小的创伤不足以引起炎症和愈合反应或椎间盘无血运特性限制了炎症和愈合反应。不良愈合导致组织强度的下降，易于再损伤，而反复的损伤最终导致持续的炎症，炎症又使疼痛感受器敏感。1.2 椎间关节椎间关节及其有关结构都受来自脊神经下行背支的丰富支配。来自椎间关节的传人纤维主要是III型和IV型纤维，其丰富的神经末稍在关节囊形成细密的神经丛。关于滑膜皱壁的痛觉神经分布颇有争议，最近有人通过电镜、嗜银染色和免疫荧光染色，发现椎间关节内隐窝的滑膜皱壁内滑膜下组织有神经纤维和P物质，这提示了这一区域内神经感受器具有疼痛感觉功能。显然，椎间关节神经的多重支配性与椎间盘相似，因而前述的疼痛机制都可发生于椎间关节。但椎间关节也有其特殊性、它是有血液供应的，因此，炎性反应的血管作用更大，这对愈合有利，但也可导致过度增生，引起

椎间关节的退行性变，椎间孔狭窄而压迫神经根。滑膜炎、退变和滑膜皱壁的嵌顿也是椎间关节疼痛持续和复发的原因。1.3 神经根

椎管内“紧密”的解剖特点意味着一种组织的炎症或移动将刺激或影响它组织，并造成一个第二疼痛源。机械的压迫和炎性致痛物的存在会降低痛阈，因而引起疼痛。这种紧密构造，使和神经根处在变成第二疼痛源的危险之中。从结构上看，神经根易于损伤，它是包裹在一层薄膜中，无神经外膜抵御机械应力。神经根的压迫性损伤可以造成神经内毛细血管通透性增高，导致水肿形成；同时由于神经内液压的升高而影响神经根的营养输送。这一机制对于为结缔组织紧密包裹的神经根节段尤为重要，因此椎间孔部的神经根比中央的马尾神经更容易发生所谓“嵌压综合征”。神经根的血供近端来自脊髓血管，远端来自节段动脉中间支。这两个系统在神经根的外三分之一相吻合，该部的血管网发育不充分，是一个易损伤部位。周围神经内毛细血管网，存在有类似与血－脑屏障的血－神经屏障，神经根是否有类似屏障尚有疑义。实验研究表明，神经根毛细血管内血浆白蛋白向神经内的运转少于背根节和周围神经。如果神经根中确实血－神经屏障，发育程度也不及周围神经，因此，神经根就更容易发生水肿。Parke等认为，静脉瘀血是造成神经根性疼痛的一个重要因素，他们发现，严重椎管狭窄症伴有间歇性破行患者的神经

根中动脉未见明显的血管闭塞，而静脉却明显减少，大量的动、静脉短路开放。

1.4 背根节

从解剖学角度看，背根节是机体内、外环境与脊髓的联结纽带。背根节中的感觉细胞体对机械移位高度敏感，可自发性放电，这种自发放电并受周围神经损伤的显著影响。背根节神经膜本身就是十分敏感的机械刺激所激活。Lindblom首先提出背根节是腰痛的调节器，他认为，鉴于背根节的血供特点和其紧张的关节囊，机械压迫可以导致神经内水肿，并进一步造成细胞体的供血减少，而背根节功能障碍和疼痛可能与之有关。背根节是多种神经肽的制造场所，许多神经肽是炎症前体（如P物质），它们由细的初级传人神经中释放出来后，作用于肥大细胞引起一系列其它炎症因子的释放，如组织胺、血清素和白三烯等，这些因子使血管扩张和通透性增强，促发炎症，同时又使疼痛感受器敏感。由此可见，DRG 与放射性皮区疼痛和痛觉过敏有关。2 神经根机械压迫损伤的病理生理

神经根相对受到良好的保护，不易受周围组织外部创伤的损害。但是，由于神经很不具有周围神经那样的结缔组织保护鞘，所以对椎管内病变所导致的直接机械压迫特别敏感。2.1 神经组织压迫性损伤

压迫对于神经可产生直接的机械效应和通过损害神经血供

而产生间接效应。将神经置于一个加压容器内，如果处于高浓度氧状态，神经仍有功能；如果将氧压降到正常水平，神经功能就很快消失。显而易见，缺血对于神经的传导功能的影响更甚于压力本身。神经局部压迫对神经的直接机械效应包括神经纤维变形、郎飞氏结移位和结周髓鞘剥脱，但这只见于很高的压力的压迫后，而低压水平（26.7kPa）的压迫

所引起的变化是继发于神经营养供应损害的。4kPa

（30mmHg）压力可造成轴流的变化，蛋白由神经细胞体向轴突远端的转运将受到损害、这将进一步加强远段轴突对压迫效应的敏感性，这一作用叫做“双重挤压综合征”（double

－crush Syndrome）。当神经受到的压力达到平均动脉压时，神经内部血管系统的血流中止，即受压的神经节段发生缺血。在更高的压力（26.7～53.3kPa）下即使压迫时间很短，会

引起神经结构的改变和神经功能的障碍。因此可见，所造成的神经损伤程度似乎与所施压力强度有关。压迫也会造成神经内血管通透性的改变，使得大分子物质和液体漏出，继发水肿。以6.7kPa（52mmHg）水平压迫4～6小时就可引起周围神经毛细血管变化。上述局部压迫所产生的效应在受压节段的边缘部表现的最显著，这种所谓“边缘效应”是因为受

压节段边缘区发生的受压组织与未受压组织的相对位移所致。2.2 神经根压迫

神经根比周围神经对压迫更加敏感，但是关于引起神经营养

或功能障碍的临界压力未见报道。Olmarkef等发现，在压迫接近平均动脉压水平时神经根的动脉血流终止，微静脉血流在0.67～1.3kPa水平停滞，毛细血管的流动取决于临近微

静脉的回流是否充分。静脉淤血所致的毛细血管逆流是神经根压迫综合征的一个重要的病理生理机制。神经根的营养物质可来自内部血管系统和脑脊液，一般认为即使发生血管损害，经后一种途径仍可提供营养。但实验研究表明，在很低的压力下同位素氢标记物进人神经根的量明显减少，这说明所有的营养输送途径均受阻。压迫也同样会导致神经根内毛细血管通透性的改变，在6.7kPa(52mmHg)的压力下压迫2分钟就可发生水肿，继而影响毛细血管的血流并因此影响神经根的营养。因为水肿在压力解除后仍可持续一段时间，所以水肿比压迫本身对神经根的不良影响作用时间更长。对于慢性神经损伤，水肿的存在与继发神经内纤维化有关，这可能是某些病人神经压迫解除后恢复很慢的原因。压迫对肌肉运动电位影响的临界压力是，在6.7～10kPa（50～75mmHg）的压力下压迫2小时出现运动电位的减弱，13.3～26.7kPa （100～200mmHg）的压力可使电位完全消失，解除压力后可有不同程度的恢复。Olmarker等最近对两种不同的加压率进行了对照研究，发现快速加压（0.05～0.1S）比缓慢加压对神经的损伤更强。2.3 神经根的多节段压迫

在临床上，多节段的神经根受压并不少见。动物模型证明。

多节段的压迫比单节段压迫对神经根的损害性更大，

1.3kPa(8mmHg)压力的双节段压迫2小时，可使肌肉动作电位减少65%，而单节段6.7kPa（51mmHg）压力压迫2

小时，肌肉运动电位无任何改变。由于神经根没有象周围神经那样有来自周围组织的区域性动脉，两节段的压迫就可引起两个压迫点之间的区域缺血，造成更加广泛的神经损害。另外，1.3kPa（8mmHg）的压力尽管只能造成不全小静脉

淤血，但当形成区域性淤滞时，就足以导致神经功能的障碍。

2.4 临床症状与神经根压迫的关系

压迫可以导致神经根传导功能的障碍，临床上表现为感觉和运动缺失。而坐骨神经痛的症状多与神经肌肉系统的功能过强有关，如感觉过敏和肌肉痉挛。疼痛是感觉神经元过度活动的结果，也是中枢神经系统对组织损伤的综合反应，或者正常抑制神经元功能减弱的结果。在很低的压力下，神经根的营养运输就受到损害，例如，冲动传导在6．67kPa

（50mmHg）压力下压迫2小时仍无改变，而营养运输的障碍在施压数分钟后就发生。中央性椎管狭窄的特点就是：椎管内压力处在相对低水平，疼痛在活动后数秒或数分内发生，而在停止活动后迅速缓解。因此，椎管狭窄症的发病机制可能是神经根营养的损害。轻度压迫造成微静脉和毛细血管的淤滞，代谢产物在神经组织内聚集，而这些代谢物本身可以致痛。在休息状态下，受压的神经血流恢复，代谢物被清除，

疼痛就可迅速消失。这种神经根的功能性缺血是间歇性破行的病理生理基础。3 神经源和非神经源性炎症介质与腰痛的关系

作者观察了不同类型的髓核突出与患者腰腿痛严重程度的

关系。300例患者均经手术确诊为腰椎间盘突出症，术前患者疼痛按严重程度分5级。术中观察并记录髓核突出的类型及其与神经根的关系，并与术前患者的症状、体征作对照。病变的髓核分以下4种类型：膨出型85例，突出型104例，脱出型72例，游离型39例。结果表明，腰椎间盘突出病人的腰腿痛程度与髓核突出的类型无关。然而髓核突出的大小与神经根损伤的程度呈正相关，即髓核突出越大，其神经根损伤的体征越明显。我们的观察还证实，有炎性反应的椎管内组织对外界刺激异常敏感，这些患者术前均有严重的腰腿痛，炎性反应是产生剧烈疼痛的重要因素。这种炎症是如何产生的？其与髓核突出有何因果关系？尚待进一步研究。生物化学物质和神经肽类在疼痛感受中起重要作用，这些致痛物或可直接激发疼痛，或可降低痛阈。损伤或炎症组织释放的内源性物质在伤害刺激和疼痛感受器放电之间起桥梁作用。3.1 非神经源性疼痛介质

多种由非神经组织所释放的内源性化学物质具有致病作用，包括缓激肽、血清素、组织胺、乙酰胆碱、前列腺素E1和E2、白三烯等。这些物质可兴奋分布在皮肤、骨、关节和肌

肉中对热和机械刺激敏感的C－或A-型伤害传人纤维。花生四烯酸脂质氧化的两种产物：diHETE（15－脂质氧化酶产物）和白三烯B4（5－脂质氧化酶产物）也具有致痛作用。白三烯B4是作用于聚集在炎症局部消灭抗原多形核白细胞的化学毒素，使C型伤害感受器对机械刺激敏感并导致痛觉过敏，其效应是依赖于多形核白细胞的存在。上述两种物质的致痛作用不能为阻断花生四烯酸环氧化的非激素类抗炎

药所阻断。SaaI等发现，手术切除的椎间盘组织中的磷酯酶A2的含量增高。而磷酯酶A2参与炎症过程。最近该作者进一步将椎间盘组织中提取的磷酯酶A2注人大鼠的后掌，诱发出明显的炎性反应。说明椎间盘组织中增多的磷酯酶A2参与炎症反应，其含量升高代表了化学性炎症机制的参与。

3.2 神经源性疼痛介质

近年来发现的初级传人神经元所产生的神经肽种类越来越多，除P物质、血管活性肠肽和钙基因相关肽外，还有生长抑制素、Y物质、胃泌素、强啡肽、脑啡肽和Galantin等，它们通过轴流向中枢和周围突触转运。现已证明，对周围神经进行强电刺激可使初级传入神经元释放P物质，释放的P 物质可兴奋上行投射神经元。这些神经肽除了起伤害感受型感觉的神经递质作用外，还具有血管活性作用，可导致神经源性神经肽介导的炎性反应。物理和化学刺激作用于伤害传入神经的周围末稍所释放的神经肽可增加血流量和血管通

透性，刺激肥大细胞释放白三烯和其他刺激多形核白细胞或单核细胞的因子。神经肽可能调节或影响炎症的某一阶段，似乎在脊柱退行性病变发生中起重要的作用。低频振动与脊柱退变的关系就是一个例证：振动是一种可造成腰痛的流行病学因素，现在已知，低频振动（80Hz）可以刺激疼痛感受神经元而影响DRG中P物质的含量。这一现象说明在环境因素和脊柱退变之间的环节是生物化学因素的调节紊乱；环境或结构因素引起背根节中神经肽的释放，神经肽进一步通过刺激炎症因子和组织降解酶的合成，促进功能脊柱单位的退变过程。而退变能使脊柱机械强度更加削弱，背根节对环境因素更加敏感，进一步降低了刺激神经肽活动的阈值，因此产生了一个退行性变的循环。Weinstein等通过对照正常和损伤间盘的狗间盘造影后背根节中P物质和血管活性肠肽的变化，来探讨这一问题，结果表明上述物质受到间盘内压力变化的影响。这也许说明，髓核中的伤害感受器的致敏通过间盘内神经化学物质的变化表达，并且在一定程度上受背根节的调控。其有力的证据是在纤维环的外层发现了P物质、血管活性肠肽和钙基因相关肽。保守治疗是大多数腰椎间盘突出症患者的主要治疗手段。实践证明，牵引、推拿、椎管内封闭等方法在一些病例中是有效的。对这些手段的作用机理有很多种说法，最普遍的是所谓“髓核复位”，即使突出的髓核再回到它原来的位置。据我们观察，已突出的髓核是很

难复位的，因为髓核突出是各种因素作用的结果，当其突出后，原来的空间已不存在了，即使勉强复回也不可能保留在原来的位置。但牵引、推拿可能改变突出髓核的病理类型，改变髓核和神经根的关系，因此可缓解（或加重）症状。而椎管内注射皮质醇类药物可能减轻椎管内组织的炎性反应，使疼痛减轻或消失。

腰椎间盘突出症康复评定表

都昌县人民医院康复医学科腰椎间盘突出症康复评定表 □初期评定□中期评定表□出院前评定姓名：刘梅英性别：女年龄：55岁住院号：床号：45床诊断：腰椎间盘突出项目评分标准第一次第二次第三次 Ⅰ自觉症状（9分） 1腰痛无3分偶有轻度2分常有轻度或偶有严重1分常有剧烈0分 2.下肢疼痛和/或麻木无3分偶有轻度2分常有轻度或偶有严重1分常有剧烈0分 3.步行后发生疼痛麻木和/或肌无力正常3分步行500米以上2分步行500米以内1分步行100米以内0分 Ⅱ临床检查（9分） 1.直腿抬高试验正常3分30°-70°2分小于30°1分 2.感觉正常3分轻度感觉障碍2分明显感觉障碍1分 3.肌力正常达5级3分轻度肌力减弱可达4级2分重度肌力减弱在3级一下1分 Ⅲ日常生活动作（14分） 1.睡觉翻身容易2分、困难1分、非常困难0分 2.站立容易2分、困难1分、非常困难0分 3.洗脸容易2分、困难1分、非常困难0分 4.弯腰容易2分、困难1分、非常困难0分 5.长时间坐位容易2分、困难1分、非常困难0分 6.持或上举重物容易2分、困难1分、非常困难0分 7.行走容易2分、困难1分、非常困难0分 8.膀胱功能（除外尿路疾患）正常0分轻度排尿困难（尿频，排尿时间延长） -3分重度排尿困难（残尿感，尿失禁） -6分尿闭-9分总分

存在问题：主诉：腰痛1年，加重伴左臀部及下肢放射痛1天。查体：神清，腰椎生理曲度正常，无侧弯畸形，腰椎棘突旁肌肉轻度紧张，腰3/4、腰4/5、腰5/骶1棘突及椎旁肌肉压痛、叩击痛（+），双侧骶髂关节无压叩痛，左侧臀大肌压痛（++），左侧：直腿抬高试验＜30°（+），加强实验（+），“4”字实验(+)，右侧：直腿抬高试验（-），加强实验（-），“4”字实验(-),双下肢深、浅感觉正常。生理反射存在，病理反射未引出。康复目标： 1、改善腰痛症状，缓解左侧臀部及下肢放射痛，解除活动受限。 2、提高生活质量。康复治疗计划： 1、康复科常规Ⅱ级护理，平卧硬板床休息治疗，避风寒，清淡饮食； 2、完善相关检查（大小便常规、乙肝六项、血液分析、肝肾功能、血糖、血脂、ASO、RF、CRP、电解质、肿瘤标志物、贫血三项，胸部及腰部CT，常规心电图等）； 3、参麦注射液针补中益气；注射用泮托拉唑钠针护胃； 4、请上级医师指导治疗。医师:罗贵水康复治疗师：郭路群日期：2016-02-20

腰椎间盘突出症分级诊疗指南(2015年版)

安徽省腰椎间盘突出症分级诊疗指南（2015年版）腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿痛的常见原因。其发病机制是腰椎间盘髓核突出或退变同时纤维环变性破裂髓核脱出压迫和刺激神经根和马尾神经所引起的一种综合征。多数本病患者经正规保守治疗症状可以得到缓解，约有10%～20%的患者最终需要手术治疗。一、流行病学特点腰椎间盘突出症多见于20～40岁青壮年，约占患者人数的80%，男性多于女性，这与劳动强度大及外伤有关。90%以上腰椎间盘突出症发生在L4～L5和L5～S1椎间隙。青少年也可偶发腰椎间盘突出症，多因明显外伤使软骨板破裂所致。老年人腰椎间盘突出症多合并骨质疏松或退变性不稳导致椎间盘脱出、多节段腰椎管狭窄及腰椎畸形，病情较为复杂。二、临床表现因腰椎间盘突出部位、程度、病理变化、椎管管径以及个体敏感性等不同，其临床表现有一定差异。（一）症状：

1.腰痛伴一侧或两侧下肢放射性疼痛; 2.下肢麻木无力; 3.大小便功能障碍（巨大突出或中央型突出）; 4.腰椎活动受限，姿势异常。（二）体征： 1.立位检查：腰椎畸形，生理前凸变小、消失，甚至变为后凸，不同程度侧凸；腰部压痛点，可引发下肢放射痛或麻木感；腰椎活动受限。 2.仰卧位检查：直腿抬高加强试验阳性；下肢受累神经根支配区皮肤感觉、肌力及反射异常。 3.俯卧位检查：腰部压痛点；股神经牵拉试验。（三）辅助检查： 1.腰椎正侧位X线片：可提供一些间接征象，对腰椎间盘突出症进行大致定位及初步诊断。同时为鉴别诊断腰椎其他疾病提供依据。 2.CT、MRI检查：可清晰显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位情况,是明确腰椎间盘突出诊断最重要的方法。三、治疗腰椎间盘突出症发生率较高，但真正需要住院治疗者甚少，一般早期仅卧床休息加服药物均可缓解或治愈。对需进行特殊治疗的一定要明确诊断，影像学检查有突出者并非称之为腰椎间盘

腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断

腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断发表者：苏子新一、一般体征 1 、步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。 2 、脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯，侧弯可凸向健侧也可凸向患侧，此与突出物与压迫神经根的位置关系有关。 3 、压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一。 4 、腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不同程度的影响。 5 、下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用性肌肉萎缩，二是神经根受压所致肌肉萎缩。 6 、肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低。 7 、感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下降。如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。 8 、反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减弱是于腰4 神经根受侵犯，多为腰 3 4 椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶 1 神经损害所致。二、各种特殊检查腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断坐骨神经痛的体征检查：压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。 Lasegue 征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各90 度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。

直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。 Bragard 征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到90 度时，往往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背部离开床面出现患肢放射痛即为阳性。股神经体征检查：股神经伸张试验（FNS test ），俯卧位，膝伸直，使髋后伸，患侧股前方疼痛为阳性，常提示L3-4 腰椎间盘突出症。神经障碍体征：皮肤感觉：腰神经分布区痛觉及触觉检查。运动障碍：拇指背伸肌力，踝背伸肌力。肌肉萎缩：测量下肢周径。腱反射：膝腱反射，跟腱反射。三、影像学检查 1 、腰椎平片：腰椎正位片腰椎棘突偏斜，侧弯，当突出位于神经根腋下时侧弯向健侧当突出位于神经根肩上时侧弯凸向患侧。 2 、CT 报告：腰椎间盘突出或膨出、硬膜受压、侧或双侧侧隐窝变窄等。 3 、MRI 报告：腰椎间盘突出或膨出。 4 、髓核造影：了解纤维环及髓核退变程度

腰椎间盘突出症诊疗规范.

发布部门：康复医学科批准人：高永忠版本号：2.0 1．目的：保证康复医师、治疗师、理疗师、护理人员等按规范程式给予患者合理的治疗与康复。 2．适用范围：康复医学科。 3．定义: 腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症，是由于创伤、劳损、椎间盘变性，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫脊髓或神经根所表现的一种综合征，是常见腰腿痛原因之一。本病好发于20—50岁青壮年，男性和体力劳动者多见。 4. 职责：保证在治疗及康复上达到质和量的标准。 5. 标准： 5.1.腰椎间盘突出症的诊断标准： 5.1.1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 5.1.2.常发生于青壮年。 5.1.3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。 5.1.4.脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。 5.1.5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。偶有二便失控或/和鞍去麻痹。 5.1. 6.X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。 5.1.7.CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 5.2.腰椎间盘突出症的病理分型： 5.2.1. 旁侧型：多数为一侧突出，少数为双侧突出。 5.2.1.1.跟肩型：髓核突出位于神经根的外前方，将神经根压向后内侧，临床表现为根性放射痛，脊柱多向患侧弯曲，向患侧突起，患侧椎旁压痛及放射痛。 5.2.1.2.根腋型：髓核突出位于神经根的内前方，将神经根压向后外侧，临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯曲，向健侧突起，健侧椎旁压痛及放射痛。 5.2.1.3.根前型：髓核突出位于神经根的前方，将神经根压向后侧，临床表现为严重根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活动受限，多无侧弯畸形，椎旁压痛及放射痛明显。 5.2.2. 中央型：髓核从间盘后方中央突出。 5.2.2.1.偏中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧较重而另一侧较轻。 5.2.2.2.中中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，一般突出范围较大，主要表现为广泛瘫痪及鞍区感觉障碍，二便功能障碍，并无神经根刺激或压迫症状。

腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断

腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断发表者：苏子新一、一般体征 1 、步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。 2 、脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯，侧弯可凸向健侧也可凸向患侧，此和突出物和压迫神经根的位置关系有关。 3 、压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一。 4 、腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不同程度的影响。 5 、下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用性肌肉萎缩，二是神经根受压所致肌肉萎缩。 6 、肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低。 7 、感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下降。如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。 8 、反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减弱是于腰4 神经根受侵犯，多为腰 3 4 椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶 1 神经损害所致。二、各种特殊检查腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断坐骨神经痛的体征检查：压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。 Lasegue 征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各90 度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。 Bragard 征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到90 度时，往往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背部离开床面出现患肢放射痛即为阳性。股神经体征检查：股神经伸张试验（FNS test ），俯卧位，膝伸直，使髋后伸，患侧股前方疼痛为阳性，常提示L3-4 腰椎间盘突出症。

腰椎间盘突出症查体

腰椎间盘突出症查体 (1)步态：腰椎间盘突出症的患者行走时往往显得躯干僵硬，上身前屈，臀部歪向一侧不能正常迈步和负重。腰椎间盘突出症患者症状较明显时，行走及转身较缓，姿态拘谨。 (2)脊柱姿势改变：腰椎间盘突出后约有90％以上的患者有不同程度的功能性脊柱舅凸，多数凸向患侧，少数凸向健侧，主要视突出物与神经根的关系。侧凸能使神经根松弛，减轻疼痛。如果突出物在神经根前外侧时，脊柱则凸向患侧；突出物在神经根内侧时，脊柱则凸向健侧。侧凸是减轻突出物对神经根压迫的一种保护性措施。 (3)局部压痛及放射痛：腰椎间盘突出症患者的压痛点多在病变间隙的棘突旁距后正中线约一横指，为深压痛。深压此痛点可向臀部及下肢沿坐骨神经分布区域放射。此点对诊断有重要意义，往往在L4、5椎间盘突出时较为明显。 (4)腰部活动度：腰椎间盘突出症患者腰椎活动均有不同程度的受限，有的可完全受限，后伸受限程度较腰椎前屈、侧屈、旋转稍多见。 (5)下肢肌肉萎缩：腰椎间盘突出症属于下运动神经元受到损害，因此，相应神经根所支配的肌肉皆可有不同程度的肌萎缩。 (6)神经系统检查：L4、5椎间盘突出(L4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。L4、5突出(L5神经根受压)时，小腿前外侧足背感觉减退，背伸肌力常有减退。L5、S1椎间盘突出(S1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，有足跖屈及屈曲无力，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有大、小便失禁，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。 (7)坐骨神经牵拉试验：具体检查方法如下：①直腿抬高试验：由于个人体质的差异，该_试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射笔即为阳性(注明抬高角度)，此点对诊断有较大价值。②直腿抬高加强试验(Bragard征)：在直腿抬高的基础上减少抬高角度，至无疼痛引出时，将踝关节用力被动背伸，诱发或加重根性疼痛为阳性。③屈伸膝试脸(Laseque征)，屈髋屈膝90。，将膝逐渐伸直，出现根性放射痛为阳性。 (8)仰卧挺腹试验：患者仰卧，做挺腹抬臀的动作，使臀部、背部离开床面，使腹压和椎管内压力升高，出现患肢放射痛即为阳性。

腰椎间盘突出症中医诊疗方案2016

腰椎间盘突出症管理方案一、中西医病名中医病名：腰痛西医病名：腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经而引起的以腰腿痛为主要表现的一组综合征。二、诊断（一）疾病诊断：参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》。 1、有腰部外伤、慢性劳损或感受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 2、常发生于青壮年。 3、腰痛向臀部及下肢放射，腹内压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。 4、病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。 5、下肢受累神经支配区域有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高及加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。 6、影像学检查：X线摄片，脊柱侧凸，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨质增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

（二）中医症候诊断基本症候——血瘀症：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。兼症：血瘀兼寒湿症：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。（三）西医病理分型 1、按突出程度分型：膨出型、突出型、脱出型、游离型。 2、按突出解剖位置分型：中央型、中央旁型、后外侧型、椎间孔型、极外侧型。三、诊疗方案 1、中药疗法：血瘀证：基本治法为活血化瘀，通络止痛。汤剂：桃红四物汤加减；中成药：血塞通针400mg（亦可红花针、灯盏花针、川芎嗪针等辩证使用）加5%葡萄糖或0.9%生理盐水200ml,静脉点滴，每日一次。兼寒湿证：基本治法为散寒除湿，温经通络。汤剂：独活寄生汤加减；中成药：汉桃叶片，1次4粒，温开水送服，1日2次。 2、非药物疗法：新医正骨——冯氏腰椎定点旋转复位法。特效针灸——浮针，埋针，电针疗法，肌肉起止点疗法等

腰椎间盘突出症的诊断标准1

腰椎间盘突出症的诊断标准1、临床表现腰椎间盘突出症患者主要症状是下腰痛和坐骨神经痛，由于腰部是人体活动的枢纽，承受了很大的挤压和扭转应力，故腰部的椎间盘最易发生变性破裂，在轻微的腰扭伤或感受风寒湿外邪等外因的作用下，发生椎间盘突出，约有一半的病人表现为先腰痛后腿痛，约有1／ 3 的病人为腰背痛和腿痛同时发生，其他有少部分病人则先出现腿痛后出现腰背痛。先有腰背痛的患者，疼痛时间短者数天，长者可达数年。部位多在下腰背和腰骶部。这类疼痛的感觉部位较深，表现为起病缓慢，且定位不准确的腰背部局限或广泛的钝痛，活动时加重，卧床休息后减轻。约有98％的腰椎间盘突出症患者出现有腿痛的症状。其疼痛的部位与性质，因椎间盘突出的部位不同而不同。95％的腰椎间盘突出症发生在腰 4、 5 或腰 5 骶 1 椎间盘，这一类患者多主要表现为，一侧或双侧下肢的沿坐骨神经走行的放射痛，多数病人疼痛沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外侧至足跟或足趾，个别病人疼痛可始于小腿或外踝。疼痛的范围与神经根接触突出的椎间盘多少有关。半数病人可因咳嗽、打喷嚏或腹部用力而导致下肢疼痛加重。病人在早期可有下肢疼痛过敏，病程较久或神经根受压较重者，有下肢麻木或感觉迟钝。对于高位的腰椎间盘突出症患者，其症状多表现于下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。中央型椎间盘巨大突出患者，可发生大小便异常或失禁、马鞍区麻木，严重者可出现足下垂。有一部分腰椎间盘突出的患者，因其腰部交感神经受刺激而表现出下肢发凉，有的还可出现单侧或双侧下肢水肿。典型的腰椎间盘突出症患者，其体征包括腰部肌肉痉挛、保护性的腰椎侧弯、腰椎活动受限(以前屈为主 )、椎旁压痛、直腿抬高受限等。另外，上腰椎间盘突出发病较少，发病多以腰部疼痛和大腿疼痛明显。腰椎间盘突出部位在椎管中央，患者突然出现会阴部剧烈疼痛，小便功能障碍，性功能障碍或下肢活动无力突然加重，即为马尾神经综合症，应立即就诊，急症手术，但术后效果多不满意。 2 、查体腰部向一侧弯曲，腰椎的生理曲度减小(俗称 " 板腰 ") ，腰部多有明显的压痛点或叩痛点(可伴同一侧下肢放射痛 )。腰部活动受限，多以前屈受限为主，直腿抬高试验 70°以内为阳性，加强试验阳性，单侧或双侧下肢有皮肤痛、温、触觉减退区，多为小腿内侧、外侧或足背外侧、第Ⅰ第Ⅱ足趾间、足底，但痛、温、触觉减退区不是呈"袜套 "状分布，单侧或双侧下肢部分肌肉肌力减退，长时间发病有肌萎缩，或足下垂，足拇指下垂。 3、影像学诊断普通X 线平片提示腰椎生理前凸变小，病变椎间隙变窄或前窄后宽(侧位 )，腰椎出现侧弯，两侧椎间隙不等宽，病变侧变窄 (正位 )。腰椎 CT 提示软组织向后突入椎管，偏一侧多见，挤压神经根，偶有钙化影出现。腰椎MRI 提示病变阶段椎间盘脱水变性，向后突出压迫硬膜囊、神经根，可基本确诊为腰椎间盘突出症。MRI(即磁共振成像 )是近年来在医学临床工作中广为使用的一种特殊影像技术，它对软组织病变的灵敏度较高，如果病人由腰椎间盘突出压迫神经根，则在MRI 上可以较为明显地显露出来，并且由于MRI 可以进行三个方向的摄影，根据其信号的强度，可较好地对椎间盘突出的部位与类型作出诊断。但是 MRI 也有它的不足之处，如果用它对病人的骨组织进行检查，其结果则不如X 光片与 CT 的检查结果好，并且体内有金属异物与假体的患者不能进行该项检查，尤其是用于腰椎间盘突出合并腰椎骨刺形成，或合并骨质破坏、骨折的患者，应该全面进行X 光片、 CT 与 MRI 平片检查。4、腰椎间盘突出症的诊断标准1）、腿痛比腰痛严重，典型的根性坐骨神经痛。 2）、下肢感觉异常，单一神经根在腿或足部痛觉异常（腰5、骶 1或腰 4脊神经根分布区） 3）、下腰脊神经根牵扯体征：①直腿抬高试验小于50°。②直腿抬高加强试验为阳性。③健肢抬高试验阳性。以上三种体征必需有一种为阳性。 4 ）、神经学物理检查中肌萎缩、肌无力、感觉异常及反射改变四种有两种为阳性。5）、脊髓造影、腰椎间盘CT平扫或腰核磁共振检查为阳性结果并与受累神经根的临床症状和体征相符合。以上五个标准均为阳性，才能做出腰椎间盘突出症诊断。

腰椎间盘突出症教案

教案教学目标与要求： 1、熟悉腰腿痛诊断及鉴别诊断以及常用的治疗原则。 2、了解腰腿痛的病因和发病机理。 3、了解腰腿痛的治疗方法主要知识点、重点与难点：腰椎间盘突出症的临床表现、影像学表现以及治疗原则。教学方法：床边案例教学讲授内容：腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。一、病因及病理椎间盘的退行性变主要是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，由于外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出（图）。髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。二、临床表现及诊断（一）腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点： 1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，放射向大腿前方。 2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。（二）脊柱侧弯畸形主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于

第一节腰椎间盘突出症的定位诊断

腰椎间盘突出症定位诊断的重要性为了正确治疗，首先必须对腰椎间盘突出症做出准确的定位诊断。在骨伤科，一个正确的诊断包括病变的部位，同时还要明确病变的程度、性质和原因。定位诊断的重要性，首先表现在对它的病变部位尽快明白其性质，才能有的放矢地对它进行治疗，尤其是牵扯到手法深部的重力动态治疗。如定位诊断不明确，治疗往往就会趋向盲目性而收效甚微，有时失手会造成医源性损伤而出现差错性事故，因此治疗前首先要对病变诊断明确。腰椎间盘突出症诊断标准，临床上多参照MCJVOCH提供的依据，(详情可登录https://www.wendangku.net/doc/058534915.html,)：（1）单侧腿痛比腰痛明显，疼痛几乎都沿患侧坐骨神经或股神经分布区放射。（2）患侧坐骨神经或股神经支配区皮肤肌肉麻木酸胀。（3）患侧直腿抬高试验角度减少呈阳性反应，为正常的50%以上。（正常时，双下肢直腿抬高80度以上并无疼痛，若一侧抬高低于40度以下即不能继续抬高，同时有出现下肢放射性疼痛则为阳性），有时健侧肢体抬高时，患侧则表现牵拉性疼痛。（4）①有肌肉萎缩②肌力下降③感觉障碍④腱反射减弱或消失等四个症状的2个。（5）影象学检查（核磁共振MRI、CT或椎管造影）显示椎间盘突出或碘柱盈缺损与临床表现相符。以上5项诊断中有3项以上者，就可确定诊断为“腰椎间盘突出症”。通过综合了解病史和细致体检，不仅能做出腰椎间盘突出症的诊断，而且能基本上作出定位诊断，这主要依据不同的神经根在受突出的椎间盘组织压迫下，产生特有的临床症状和体征。由于95%以上的腰椎间盘发生在腰4—5或腰5—骶1这段椎间隙，直接压迫刺激腰5或骶1神经根，因此患者主要表现在疼痛或麻木沿坐骨神经区分布，另外2%以下腰椎间盘突出发生在腰3—4椎间隙，直接压迫刺激腰4神经根，出现疼痛或麻木沿股神经根分布区放射等症状。不同部位的腰椎间盘突出，引起的临床症状不同，在检查体征也有所不同，根据这些不同的要点，可做出基本的定位鉴别诊断，常见的腰椎间盘突出症有以下几种： 1、腰5—骶1椎间盘突出：髓核突出压迫骶1神经根，出现患侧下肢外踝、足低外和小趾区域过敏性反应或麻木感觉，疼痛沿大腿后外方、小腿三头肌和外踝放射，可见腓肠肌、比目鱼肌、趾屈肌的肌力减退，肌张力试验可见直腿抬高试验阳性反应，神经反射检查可见跟腱反射减弱或消失。 2、腰4—5椎间盘突出：髓核突出压迫腰5神经根，出现患侧下肢小腿前外侧，足背和拇趾过敏性或麻木反应；疼痛沿大腿后方、小腿三头肌、足背放射出现；踝背屈肌、拇长伸肌肌力减退；在肌张力试验中可见直腿抬高呈阳性反应；膝和跟腱的神经反射可正常。 3、腰3—4椎间盘突出：髓核突出压迫腰4神经根，出现患侧大腿和小腿内侧过敏性或麻木反应，疼痛则沿大腿、膝前方放射出现，股四头肌出现肌力减退：在肌张力试验中可

(完整版)腰椎间盘突出症诊疗方案

针灸科诊疗方案腰椎间盘突出症2018 年度中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断参照1994 年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。 1 ．多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。 2 ．常发于青壮年。 3 ．腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。 4 ．脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。 5 ．下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。 6 ．x线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘。骨赘增生。CT或MRI 检查可显示椎间盘突出的部位及程度。（二）疾病分期 1 ．急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。 2 ．缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。 3 ．康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（三）证候诊断 1 ．血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。 2 ．寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。 3 ．肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则轻：包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒辰冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症二、治疗方案 ( 一)手法治疗 1 ．松解手法，包括点法、压法、摇法、监法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔” 。 2 ．整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或多

腰椎间盘突出症功能及疗效评估的研究分析

腰椎间盘突出症功能及疗效评估的研究分析目的探讨腰椎间盘突出症功能及疗效评估的研究进展。方法总结评估腰椎间盘突出症患者功能和疗效的方法，分析各种方法的作用。结果医学界目前正不断研究患者自我评价方法，其将会对腰椎间盘突出症功能及疗效评价方法进一步完善。通常将疗效评定当作某种疾病的治疗效果，疗效评定还应该具有测量所有临床重要变化的作用，不仅包含患者疼痛减轻、生活能力增强等相关指标，而且还应该包含患者临床体征改善情况。结论医护人员在评定腰椎间盘突出症功能及疗效时，不仅需要利用主观评价量表，而且还应该综合评定查体指标，这样才能准确掌握患者术后疗效具体情况。标签：腰椎间盘突出症；功能评估；疗效评估；研究进展在临床上，腰椎间盘突出症属于一种常见的骨科疾病。目前，针对腰椎间盘突出症功能评定和疗效评价还没有统一的标准。普遍采用的是与腰痛有直接关系或者潜在关系的评定方法。评价腰椎间盘突出症的常用方法具体如下。 1以疼痛改善程度为主的评定方法临床上评估患者疼痛改善程度主要采用强度评分和问卷表调查。其中，常用的疼痛强度评分法包括数字评分量表、视觉模拟评分法和语言评分量表等。 1.1视觉模拟评分法该方法在临床上使用的最为频繁，具体操作为：在一条长10 cm的直尺或者直线两端分别标注无痛（0表示）和最剧烈的疼痛（10表示）。被测试者根据自己疼痛感受程度，在直线对应的部位做记号，0～10代表的是痛觉评分分数.该方法虽然操作简单，但是仍然存在一定的缺陷：①对患者视力及精神状态具有较高的要求；②疼痛评分是由患者估计的，受患者主观意识影响，评价并不客观。 1.2数字评分量表评定法数字评分法要求患者应用具体的数字对疼痛程度描述，操作简单，容易记录，其中常用的有：11点数字评分法、101点数字评分法以及11方框评分法[1]。但是对没有数字概念的患儿，不建议采用数字评分法。 11点数字评分法时由0～10共11个点，其中0点表示无痛，10表示最剧烈的疼痛，点数越大表示患者疼痛程度越强。临床测量主观疼痛普遍采用该方法。 101点数字评分法与10点数字评分法基本一致，主要是用0～100共101个点来描述疼痛程度，疼痛程度与点数大小成正比，即0点表示无痛，100点表示最剧烈的疼痛。疼痛评分随着选择点的增多更加数据化，该方法主要应用于镇痛药研究和临床科研中。 11点方框评分法也包含了0～10共11个点，分别表示无痛至最剧烈的疼痛，每个数字被方框包绕起来，数字表示的更加直观，便于患者将疼痛与抽象的数字

腰椎间盘突出症的诊断标准

. 腰椎间盘突出症的诊断标准1、临床表现腰椎间盘突出症患者主要症状是下腰痛和坐骨神经痛，由于腰部是人体活动的枢纽，承受了很大的挤压和扭转应力，故腰部的椎间盘最易发生变性破裂，在轻微的腰扭伤或感受风寒湿外邪等外因的作用下，发生椎间盘突出，约有一半的病人表现为先腰痛后腿痛，约有1／3的病人为腰背痛和腿痛同时发生，其他有少部分病人则先出现腿痛后出现腰背痛。先有腰背痛的患者，疼痛时间短者数天，长者可达数年。部位多在下腰背和腰骶部。这类疼痛的感觉部位较深，表现为起病缓慢，且定位不准确的腰背部局限或广泛的钝痛，活动时加重，卧床休息后减轻。约有98％的腰椎间盘突出症患者出现有腿痛的症状。其疼痛的部位与性质，因椎间盘突出的部位不同而不同。95％的腰椎间盘突出症发生在腰4、5或腰5骶1椎间盘，这一类患者多主要表现为，一侧或双侧下肢的沿坐骨神经走行的放射痛，多数病人疼痛沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外侧至足跟或足趾，个别病人疼痛可始于小腿或外踝。疼痛的范围与神经根接触突出的椎间盘多少有关。半数病人可因咳嗽、打喷嚏或腹部用力而导致下肢疼痛加重。病人在早期可有下肢疼痛过敏，病程较久或神经根受压较重者，有下肢麻木或感觉迟钝。对于高位的腰椎间盘突出症患者，其症状多表现于下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。中央型椎间盘巨大突出患者，可发生大小便异常或失禁、马鞍区麻木，严重者可出现足下垂。有一部分腰椎间盘突出的患者，因其腰部交感神经受刺激而表现出下肢发凉，有的还可出现单侧或双侧下肢水肿。典型的腰椎间盘突出症患者，其体征包括腰部肌肉痉挛、保护性的腰椎侧弯、腰椎活动受限(以前屈为主)、椎旁压痛、直腿抬高受限等。另外，上腰椎间盘突出发病较少，发病多以腰部疼痛和大腿疼痛明显。腰椎间盘突出部位在椎管中央，患者突然出现会阴部剧烈疼痛，小便功能障碍，性功能障碍或下肢活动无力突然加重，即为马尾神经综合症，应立即就诊，急症手术，但术后效果多不满意。2、查体腰部向一侧弯曲，腰椎的生理曲度减小(俗称"板腰")，腰部多有明显的压痛点或叩痛点(可伴同一侧下肢放射痛)。腰部活动受限，多以前屈受限为主，直腿抬高试验70°以内为阳性，加强试验阳性，单侧或双侧下肢有皮肤痛、温、触觉减退区，多为小腿内侧、外侧或足背外侧、第Ⅰ第Ⅱ足趾间、足底，但痛、温、触觉减退区不是呈"袜套"状分布，单侧或双侧下肢部分肌肉肌力减退，长时间发病有肌萎缩，或足下垂，足拇指下垂。3、影像学诊断普通X线平片提示腰椎生理前凸变小，病变椎间隙变窄或前窄后宽(侧位)，腰椎出现侧弯，两侧椎间隙不等宽，病变侧变窄(正位)。腰椎CT提示软组织向后突入椎管，偏一侧多见，挤压神经根，偶有钙化影出现。腰椎MRI提示病变阶段椎间盘脱水变性，向后突出压迫硬膜囊、神经根，可基本确诊为腰椎间盘突出症。MRI(即磁共振成像)是近年来在医学临床工作中广为使用的一种特殊影像技术，它对软组织病变的灵敏度较高，如果病人由腰椎间盘突出压迫神经根，则在MRI上可以较为明显地显露出来，并且由于MRI可以进行三个方向的摄影，根据其信号的强度，可较好地对椎间盘突出的部位与类型作出诊断。但是MRI也有它的不足之处，如果用它对病人的骨组织进行检查，其结果则不如X光片与CT的检查结果好，并且体内有金属异物与假体的患者不能进行该项检查，尤其是用于腰椎间盘突出合并腰椎骨刺形成，或合并骨质破坏、骨折的患者，应该全面进行X光片、CT与MRI平片检查。4、腰椎间盘突出症的诊断标准1）、腿痛比腰痛严重，典型的根性坐骨神经痛。2）、下肢感觉异常，单一神经根在腿或足部痛觉异常（腰5、骶1或腰4脊神经根分布区）3）、下腰脊神经根牵扯体征：①直腿抬高试验小于50°。②直腿抬高加强试验为阳性。③健肢抬高试验阳性。以上三种体征必需有一种为阳性。4）、神经学物理检查中肌萎缩、肌无力、感觉异常及反射改变四种有两种为阳性。5）、脊髓造影、腰椎间盘CT平扫或腰核磁共振检查为阳性结果并与受累神经根的临床症状和体征相符合。以上五个标准均为阳性，才能做出腰椎间盘突出症诊断。部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！

腰椎间盘突出症临床诊疗指南

腰椎间盘突出症临床诊疗指南【概述】腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性改变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经所产生的临床症候群。【临床表现】 1．腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可两者同时发生；大多有外伤史，也可无明确诱因。疼痛具有以下特点：放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为L3、L4间隙突出，因L4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，

只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。 2．脊柱侧凸畸形主要弯曲在下腰部，前屈时更为明显。侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。例如，髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯曲，如向健侧的弯曲则疼痛加剧。 3．脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。 4．腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。 5．直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，

并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起。此点对诊断有较大价值。 6．神经系统检查 L4、L5突出(L4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；L4、L5突出(L5神经根受压)时，小腿前外侧足背感觉减退，伸躅及第2趾肌力常有减退；L5、S1间突出(S1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控、湿裤尿床、大便秘结、性功能障碍，甚至两下肢部分或大部分瘫痪。【辅助检查】需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加拍左、

腰椎间盘突出症诊疗规范标准

1．目的：保证康复医师、治疗师、理疗师、护理人员等按规范程式给予患者合理的治疗与康复。 2．适用范围：康复医学科。 3．定义: 腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症，是由于创伤、劳损、椎间盘变性，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫脊髓或神经根所表现的一种综合征，是常见腰腿痛原因之一。本病好发于20—50岁青壮年，男性和体力劳动者多见。 4. 职责：保证在治疗及康复上达到质和量的标准。 5. 标准： 5.1.腰椎间盘突出症的诊断标准： 5.1.1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 5.1.2.常发生于青壮年。 5.1.3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。 5.1.4.脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。 5.1.5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。偶有二便失控或/和鞍去麻痹。 5.1. 6.X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。 5.1.7.CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 5.2.腰椎间盘突出症的病理分型：

5.2.1. 旁侧型：多数为一侧突出，少数为双侧突出。 5.2.1.1.跟肩型：髓核突出位于神经根的外前方，将神经根压向后内侧，临床表现为根性放射痛，脊柱多向患侧弯曲，向患侧突起，患侧椎旁压痛及放射痛。 5.2.1.2.根腋型：髓核突出位于神经根的内前方，将神经根压向后外侧，临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯曲，向健侧突起，健侧椎旁压痛及放射痛。 5.2.1.3.根前型：髓核突出位于神经根的前方，将神经根压向后侧，临床表现为严重根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活动受限，多无侧弯畸形，椎旁压痛及放射痛明显。 5.2.2. 中央型：髓核从间盘后方中央突出。 5.2.2.1.偏中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧较重而另一侧较轻。 5.2.2.2.中中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，一般突出范围较大，主要表现为广泛瘫痪及鞍区感觉障碍，二便功能障碍，并无神经根刺激或压迫症状。 5.3.康复评定 5.3.1.疼痛评定可采用疼痛目测类比评分法（VAS）进行评定：在纸上或尺上划一10cm的直线，按毫米画格，直线左端表示无痛，右端表示极痛。让病人目测后在直线上用手指指出某点，

腰椎间盘突出症的14个鉴别诊断

腰椎间盘突出症的14个鉴别诊断、急性腰扭伤多数有急性腰扭伤史，可出现各种不同的症状和功能失调，以及突然发作的急性疼痛，常处于强迫体位，由于保护性肌紧张使脊柱强直或侧凸，疼痛可向臀部放射。屈髋屈膝时可引起腰部疼痛，直腿抬高试验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿抬高加强试验阴性。二、慢性腰部劳损可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积累性腰部组织损伤引起。常表现为腰骶部酸痛或钝痛，劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，疼痛严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点，椎旁、棘间及第3腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部可有压痛点。直腿抬高试验无放射痛。三、退行性变腰椎骨关节病以腰椎退行性改变为主，有腰椎广泛骨与关节增生性改变，并继发一系列临床症状与体征。临床表现为晨起腰部僵直或酸胀感明显，活动后症状逐渐减轻，但活动时间较长后病人又可出现腰痛加重，卧床休息、局部按摩后可以缓解。腰部常无明显压痛点，局部按压后有舒适感。退变较严重的患者，小关节不对称，该节段的腰椎间盘变性的发生率明显增高，以致骨质增生，向后压迫神经根，或因腰椎不稳、小关节增生内聚而刺激神经根，而出现下肢放射痛，疼痛以股部前外侧为主，有时可表现为根性痛，此时应注意与腰椎间盘突出症相鉴别，必要时结合影像学检查。四、第三腰椎横突综合症为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。五、腰椎椎弓崩裂与滑脱指腰椎椎弓在上下关节突之间的峡部缺损或断裂，使椎弓失去完整的骨性连接，又称峡部不连。在椎弓崩裂的基础上椎体产生向前滑移，又称真性滑脱。若椎弓完整椎体产生滑脱，则称为假性滑脱。当椎弓峡部断裂时，椎弓断端活动，形成假关节。由于反复的活动摩擦使断端产生大量的纤维软骨样骨痂，这些增生的纤维软骨组织，可引起神经根粘连产生腰腿痛，并可造成神经根性受压产生根性痛。与腰椎间盘突出症的鉴别要点：①椎弓崩裂及崩裂性滑脱一般病程较长，无明显加重或缓解期。②对神经根影响不如椎间盘突出明显。③X线检查可明确诊断，并可确定滑移的程度，可加摄腰椎动力位X片以明确椎体结构稳定性，必要时可结合CT、MRI检查做出判断。六、腰椎管狭窄症 ①中央型椎管狭窄主要原因是由于椎间盘退变，纤维环弥漫性向后膨出，使椎间隙变小，椎板向后重叠，黄韧带产生皱褶，再加上关节突退变性增生，内聚侵向中线，使椎管的中矢径缩小，椎管内马尾神经遭受卡压。临床表现多有长期下腰背、臀部及大腿后侧疼痛，症状逐渐加重，站立和伸腰时症状加重，后逐渐出现间歇性跛行。疼痛范围逐渐扩大，并出现感觉异常，足趾背伸力弱，跟腱反射减弱或消失，甚至可出现鞍区感觉缺失和括约肌功能障碍。 ②神经根型椎管狭窄（侧隐窝狭窄）腰神经根管是指神经根自硬膜囊发出后斜向外下直至椎间孔外口，此段神经根通