多发性骨髓瘤骨病诊治指南(最全版)

多发性骨髓瘤骨病诊治指南（最全版）

多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。但MM骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏MM骨病的诊治指南，导致MM 骨病诊治的不规范。本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的MM骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国MM骨病的诊治水平。

一、MM骨病概述

MM是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70%～95%。其发病的主要机制是瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF－1、IL－6等破骨细胞活化因子和Dkk－1、IL－3、TGF－β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。

MM骨病常导致患者骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件(skeletal related events, SRE)。SRE是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。骨损害所致的骨骼病变及SRE，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。MM 患者的主要临床特征为骨痛，1/2～2/3的MM患者因骨痛而就诊。二、MM骨病患者的临床表现

MM骨病患者的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见(70%)。早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。骨髓瘤细胞骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。

三、MM骨病诊断

对诊断为活动性的MM患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：(一)影像学检查

MM骨病的影像学评价方法包括X线摄片、CT、放射性核素骨扫描(ECT)、核磁共振(MRI)、PET－CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身X线摄片。这些检查各有其优缺点：

1．X线摄片：

在普通X线检查中MM骨病既可表现为局部的溶骨改变，也可为广泛的骨质疏松。确切的诊断依据是多发性溶骨改变和(或)伴有骨折的严重骨质疏松。通过普通X线检查难以发现早期病变，约20%普通X线检查阴性的患者，通过其他检查可发现MM活动的证据。颅骨、肋骨和四肢长骨病变通常X线平片即可诊断。

2．CT扫描：

通过CT扫描不仅可发现早期骨质破坏，而且可发现病程中出现的溶骨病变。但CT扫描不能区分陈旧性骨质破坏病变部位是否存在着MM的活动。

3．ECT检查：

ECT能一次显示全身骨骼，较普通X线检查敏感。但其特异性不高，任何原因引起的骨质代谢增高均可导致放射线浓聚征象，需注意鉴别。4．MRI检查：

MRI检查能发现MM的骨髓浸润，尤其是脊椎骨部位。在可疑溶骨部位或骨质疏松部位的骨髓浸润的判断上，MRI检查具有重要的诊断意义，但MRI主要反映的是骨髓瘤细胞的骨髓浸润，并不是直接发现骨质破坏。5．PET检查：

PET检查不仅可有效地检查出MM的活动，还可进行全身范围的扫描。因PET可检测MM的活动，CT扫描能发现骨质破坏，PET－CT是检测MM伴骨骼破坏的良好手段，如MM骨病恢复期PET－CT可作为患者预后的指标之一。但因其检查价格昂贵，仅在必要时应用。

(二)骨组织计量学检查及骨密度测定

虽然骨组织计量学能够有效地评估单位点的骨丢失程度，但由于其为侵入性操作，且骨受累不均一，而且需熟练的病理学家对结果进行判定，因此其应用受到限制。双光子X射线吸收光度法(DEXA)进行骨密度测定能够更好地评估患者总的骨状态。

(三)生化指标检查

骨代谢生化指标是近年探索用于肿瘤骨转移诊断及病情监测的新方法。反映溶骨性骨代谢生化指标有Ⅰ型胶原交联羟基末端肽(ICTP)、Ⅰ型胶原氮端肽(NTX)、Ⅰ型胶原碳端肽(CTX)、骨唾液酸糖蛋白(BSP)等。反映成骨性骨代谢生化指标有骨特异性碱性磷酸酶(BALP)、总碱性磷酸酶

(ALP)、Ⅰ型前胶原氮端前肽(PINP)等。目前这类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法。

对怀疑有MM骨病的患者推荐进行以下检查，以帮助明确诊断：

1．普通X线摄片：对颅骨、肋骨、骨盆及四肢长骨进行普通X线摄片是诊断骨病的常规标准检查。

2．CT扫描可以作为常规检查，可早期发现骨质破坏及病程中出现的溶骨改变。

3．ECT检查：在多数患者中，骨扫描没有必要作为MM骨病的常规检查，但对于肋骨、椎体及胸骨的骨损害则较敏感。

4．18F－氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18－FDG PET)：比普通X线摄片更敏感。

5．MRI：比普通X线更敏感，有助于病变定位、脊髓压迫的确诊，脊柱骨病优先推荐。

上述检查的证据级别：Ⅱ级；推荐级别：A。

四、MM骨病的治疗原则和目标

原发病即MM本身的治疗是骨病治疗的基础和关键。骨病治疗的主要目标是预防和治疗SRE;缓解疼痛，改善生活质量；控制肿瘤进展，延长患者生存期。

五、MM骨病的治疗

原发病的规范化整体治疗和双膦酸盐的应用是MM骨病的基础和最重要的治疗。

(一)原发病MM的有效治疗(包括规范化的化疗和靶向治疗以及自体造血干细胞移植)是治疗MM骨病的基础和最重要的部分。通过有效的化疗和靶向治疗，可以阻断或延缓MM疾病的病理进程，避免骨质破坏的进一步加重，达到治疗骨病的作用。

(二)针对MM骨病的治疗还包括减少骨质破坏、减轻骨痛症状和治疗骨病并发症。

1．一般治疗：

除非脊柱骨折的急性期，一般不建议患者绝对卧床，否则更容易发生脱钙，应鼓励患者进行适当的活动，但应避免剧烈运动或对抗性运动。

对于MM骨病的治疗，建议使用双膦酸盐，也可以和止痛药、化疗、靶向治疗、放射治疗合并使用。证据级别：Ⅱ级；推荐级别：A。2．双膦酸盐的应用：

(1)作用原理：双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物。破骨细胞聚集于矿化骨基质后，通过酶水解作用而导致骨重吸收，而双膦酸盐可以抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用，还可抑制破骨细胞的成熟，并且抑制成熟破骨细胞的功能和破骨细胞在骨质吸收部位的聚集，同时抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。

(2)适应证：按照NCCN专家委员会的最新推荐，对于症状性MM患者，不论是否具有骨损害，均应常规应用双膦酸盐治疗；对于孤立性浆细胞瘤、无症状性MM及未定性单克隆丙种球蛋白血症(MGUS)患者，可临床使用，尤其是进行临床试验。

(3)疗程：从MM骨病确诊后即开始使用，总疗程建议持续2年以上，直至出现明显不良反应或患者体力状态出现明显下降。

(4)双膦酸盐的选择：由于双膦酸盐化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同，因此双膦酸盐类药物的临床活性和功效亦有所不同。第一代双膦酸盐以氯膦酸二钠为代表；第二代是含氮的双膦酸盐，以帕米膦酸、阿仑膦酸钠为代表；第三代包括具有含氮杂环结构唑来膦酸和含氮不含杂环结构的伊班膦酸。目前在MM上研究较多的双膦酸盐主要有氯屈膦酸盐、帕米膦酸和唑来膦酸等。唑来膦酸由于其特有的含氮杂环结构，使其在用药方法和疗效上均有优势。常用双膦酸盐的剂量和用法见表1。

表1

常用双膦酸盐的推荐用法

临床研究证实唑来膦酸相较帕米膦酸及氯屈膦酸盐等双膦酸盐具有更强的疗效，且使用安全便捷；近期Morgan等报告的MRC Myeloma Ⅸ大型、多中心临床研究观察到唑来膦酸与化疗药物联用可显著改善患者无进展生存期及总生存期，更进一步证实了唑来膦酸具有抗肿瘤作用，且唑来膦酸安全性与氯屈膦酸相似，故专家委员会建议对于MM骨病患者，包括骨量减少的患者，首选唑来膦酸，并应尽早联合抗MM治疗以获得最佳疗效。

(5)安全性管理：双膦酸盐类药物常见不良反应包括感冒样症状、胃肠道症状(主要是口服制剂)、颌骨坏死、贫血、肾功能异常。其中肾脏损害和颌骨坏死尤其应引起临床医师的重视。

①肾功能损害：应用双膦酸盐药物可继发肾功能不全不良事件。推荐每次使用双膦酸盐前以及在用药过程中需要动态监测患者肾功能，尤其是在每次给药前要保持水化状态，建议所有患者均应定期(3～6个月)监测尿蛋白，如24 h尿蛋白>500 mg应考虑停药直到患者肾功能恢复正常；在双膦酸盐使用过程中尽可能避免或减少使用可能损害肾功能的药物，如果不可避免，应在使用双膦酸盐24 h后使用；对于基线血清肌酐<30 mg/L 的患者不需调整双膦酸盐剂量；应避免滴注时间过快；对于存在肾功能不全的患者应根据肌酐清除率调整药物剂量，具体剂量调整方案参见产品说明书。

②颌骨坏死：所有含氮双膦酸盐都存在颌骨坏死的发生风险。文献报告长期使用双膦酸盐治疗的MM患者颌骨坏死发病率为1.8%～12.8%，其差异较大，可能与颌骨坏死概念的普及和临床医师的重视程度有关。目前颌骨坏死发病机制未完全阐明。

颌骨坏死的发生存在相应的危险因素包括：a.药物相关性因素主要为双膦酸盐的疗效、用量以及总疗程，静脉应用双膦酸盐的患者发生颌骨坏死的风险增加；b.局部因素主要是牙槽外科手术：如拔牙、牙周手术、牙种植术和口腔局部感染(如牙周脓肿)，这类患者发生颌骨坏死的概率亦明显增加；c.全身性因素包括高龄、伴发癌症、诊断MM的同时发生骨质破坏或者骨质疏松。

颌骨坏死的临床症状包括下颌沉重、钝痛，下颌麻木或刺痛，口腔内疼痛；体征包括颌骨面粗糙，软组织肿胀、伴分泌物或感染，口腔内骨暴露，牙周组织健康突然改变，口腔黏膜无法愈合，牙齿松动等。若出现相应症状或体征进行适当治疗后6周未愈，且无颌骨骨转移或放射性骨坏死证据，应考虑诊断双膦酸盐应用相关的颌骨坏死。

颌骨坏死预防原则：患者在接受双膦酸盐治疗前应进行口腔检查，去除化脓的不能修复的牙齿和受损的牙周组织，检查义齿是否合适等；在治疗过程中要保持良好的口腔卫生，所有患者均应被告知可能发生的并发症和避免有创的牙科操作，积极处理牙周感染等；开始持续的双膦酸盐治疗后，患者应定期进行口腔检查。对怀疑发生颌骨坏死的患者，无论是否存在活动性感染，抗生素治疗通常是有益的，如果佩戴了可移动的义齿，夜间应去掉，也应随时调整义齿以减少对软组织的损伤和刺激。

颌骨坏死治疗原则：对于颌骨坏死尚无统一的标准化治疗准则。抗生素、口腔清洗剂、暂时停用双膦酸盐和去除松动的坏死骨片对一些患者有一定效果，但广泛使用的坏死组织外科切除或清创术到目前为止证明是无效的，甚至是有害的。近年来欧美国家采用臭氧治疗获得了良好的临床疗效，Ripamonti等在35届欧洲肿瘤内科学会(ESMO)提出臭氧治疗颌骨坏死的有效率可达到79%。

(三)局部放疗

对化疗和双膦酸盐治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛、椎体不稳、即将发生的病理性骨折和脊髓压迫，可采用局部放疗，可以有效迅速缓解患者骨病和软组织病变的疼痛。单次放疗(通常是8 Gy)的作用与分次放疗作用

相仿。对长骨骨折的患者来说，局部放疗可以有效控制疼痛，并有可能促进骨折愈合。

建议：放疗可用于治疗顽固性疼痛、已发生或即将发生的病理性骨折，推荐剂量为8～10 Gy/次。

(四)手术治疗

若出现长骨骨折、脊髓压迫或椎体不稳等情况，可能需要矫形外科协助治疗。对发生长骨病理性骨折的患者，可行内固定术。若由于脊椎压缩性骨折引起腰背部持续性疼痛，经化疗、放疗和双膦酸盐等保守治疗后症状缓解不明显的患者可考虑行椎骨成形术或椎体后突成形术。

(五)止痛剂的使用

若患者出现严重疼痛时需选择止痛药物。止痛药的用药剂量应作为临床治疗正式记录的一部分。这些记录可以作为疼痛治疗评估的一个半定量指标。止痛需求的减少往往意味着治疗有效。处方类止痛药的应用应遵照世界卫生组织的"止痛阶梯"原则，但尽量避免使用或要小心使用非甾体类抗炎药，因为它们有肾功能损害及胃肠道刺激等不良反应。

多发性骨髓瘤骨病诊治指南(最全版)

多发性骨髓瘤骨病诊治指南（最全版） 多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。但MM骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏MM骨病的诊治指南，导致MM 骨病诊治的不规范。本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的MM骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国MM骨病的诊治水平。 一、MM骨病概述 MM是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70%～95%。其发病的主要机制是瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF－1、IL－6等破骨细胞活化因子和Dkk－1、IL－3、TGF－β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。 MM骨病常导致患者骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件(skeletal related events, SRE)。SRE是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。骨损害所致的骨骼病变及SRE，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。MM 患者的主要临床特征为骨痛，1/2～2/3的MM患者因骨痛而就诊。二、MM骨病患者的临床表现

MM骨病患者的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见(70%)。早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。骨髓瘤细胞骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。 三、MM骨病诊断 对诊断为活动性的MM患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：(一)影像学检查 MM骨病的影像学评价方法包括X线摄片、CT、放射性核素骨扫描(ECT)、核磁共振(MRI)、PET－CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身X线摄片。这些检查各有其优缺点： 1．X线摄片： 在普通X线检查中MM骨病既可表现为局部的溶骨改变，也可为广泛的骨质疏松。确切的诊断依据是多发性溶骨改变和(或)伴有骨折的严重骨质疏松。通过普通X线检查难以发现早期病变，约20%普通X线检查阴性的患者，通过其他检查可发现MM活动的证据。颅骨、肋骨和四肢长骨病变通常X线平片即可诊断。 2．CT扫描： 通过CT扫描不仅可发现早期骨质破坏，而且可发现病程中出现的溶骨病变。但CT扫描不能区分陈旧性骨质破坏病变部位是否存在着MM的活动。

最新多发性骨髓瘤诊治指南

多发性骨髓瘤诊治指 南2008

中国多发性骨髓瘤诊治指南 中国多发性骨髓瘤工作组 多发性骨髓瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤之一。近年由于新药的不断出现使疗效不断提高，多发性骨髓瘤在诊断、治疗以及疗效标准方面出现迅速进展。鉴于此，中国医师协会血液科医师分会召集全国部分专家制定了此指南。 一、定义 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤（ROTI）。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。 二、临床表现 多发性骨髓瘤最常见的症状是与贫血、肾功能不全、感染或骨破坏相关的症状。常见有： 1.骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。 2.免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。 3.贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少。 4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。 5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。 6.高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。

7.其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。 表1 骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI) 血钙水平增高校正血清钙高于正常上限值 0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8 mmol/L[11.5mg/dL] 肾功能损害血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL] 贫血血红蛋白＜100g/L或低于正常值 20g/L以上 骨质破坏溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性 骨折 其他有症状的高粘滞血症、淀粉样变、 反复细菌感染（≥2次/年） 三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断 （一）、诊断 1、诊断标准 主要标准： ①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。 ②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L， IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。 次要标准： ①骨髓检查：浆细胞10%～30%。 ②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。 ③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。 ④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。 凡满足下列任一条件者可诊断为MM：

标准与讨论中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年度修订)

【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订) 作者：中国医师协会血液科医师分会中华医学会血液学分会中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(11) : 866-870 多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM 的诊治水平具有重要意义。 临床表现MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的 表现，即'CRAB'症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency)，贫血(anemia)，骨病(bone disease)，详见诊断标准]，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目(表1)[1,2]对于临床疑似MM的患者，针对MM疾病要完成基本检查项目的检测，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准参考美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南[3]，诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2，表3。三、

分型依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一步可根据轻链类型分为κ型和λ型。 四、分期按照传统的Durie-Salmon(DS)分期体系[4]和修订的国际分期体系(R-ISS)[5]进行分期(表4，表5)。 鉴别诊断MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、华氏巨球蛋白血症(WM)、冒烟型WM及IgM型MGUS、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)[6]，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。其中，MGRS是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白沉积等病变所致。MM的预后评估与危险分层MM在生物学及临床上都具有明显的 异质性，建议进行预后分层。MM的精准预后分层仍然在研究探索中[7,8]。 MM的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应3个大类，单一因素常并不足以决定预后。宿主因素中，年龄、体能状态和老年人身心健康评估(geriatric assessment，GA)评分可用于评估预后。肿瘤因素中， Durie-Salmon分期主要反映肿瘤负荷与临床进程；R-ISS主

多发性骨髓瘤骨病诊疗指南

多发性骨髓瘤骨病诊治指南 多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）骨病是多发性骨髓瘤的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现骨髓瘤骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。但多发性骨髓瘤骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏多发性骨髓瘤骨病的诊治指南，导致多发性骨髓瘤骨病诊治的不规范。本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的多发性骨髓瘤骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国多发性骨髓瘤骨病的诊治水平。 一、多发性骨髓瘤骨病概述 多发性骨髓瘤是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70～95%。其发病的主要机制是骨髓瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF-1、IL-6破骨细胞活化因子和Dkk-1、IL-3、TGF-β和肝细胞生长因子( HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。 多发性骨髓瘤骨病常导致骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件（skeletal related events, SREs）。骨相关事件是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。骨损害所致的骨骼病变及骨相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。多发性骨髓瘤骨髓的主要临床特征为骨痛，约一半到2/3 的多发性骨髓瘤患者因骨痛而就诊。 二、多发性骨髓瘤骨病临床表现 多发性骨髓瘤骨病的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见（70%）。早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。骨髓瘤骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。 通信作者：马军，Email：mjun@https://www.wendangku.net/doc/0715800555.html,；邱录贵，Email：drqiu99@https://www.wendangku.net/doc/0715800555.html,

黑色素瘤药物Opdivo

药学基础期末论文 实验名称黑色素瘤药物Opdivo介绍与分析学生姓名郭明岳 学号1253370 学院生命科学与技术学院

黑色素瘤药物Opdivo介绍与分析 摘要：Opdivo是2014年12月22日美国食品与药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准上市的一款用于治疗不可切除或晚期黑色素瘤的抗体药物，其作用原理是抑制PD-1与PD-L的结合。与同类药物相比，在临床试验中Opdivo表现出较高药物效果，并且药物副作用较小。由于PD-1/PD-L通路的广谱性，Opdivo治疗其他多种肿瘤的试验正在进行当中，预测Opdivo在未来几年将在肿瘤的治疗当中发挥重要的作用。 关键词：黑色素瘤药物；Opdivo；nivolumab；PD-1抑制剂 一、药物基本介绍 Opdivo（图1）的通用名是nivolumab， 是由日本小野制药与美国百时美施贵宝 公司（Bristol Myers Squibb）合作开发的 一种实验性全人源化单克隆抗体IgG4药 物，主要用于治疗不能切除或对已有药 物无应答的晚期黑色素瘤，作用原理是 通过抑制PD-1与程序性死亡配体1 ( PD-L1 ) 和程序性死亡配体2 ( PD-L2) 图1 的结合，使T 细胞恢复对肿瘤的免疫应 答能力[1]。2014年7月4日，Opdivo 率先在日本获批，成为全球首个批准上市的抗PD-1药物。2014 年6月24 日，美国百时美施贵宝公司宣布Opdivo用于黑色素瘤的Ⅲ期临床试验因显著延长患者总存活期而提前终止，2014 年12 月22 日，Opdivo获FDA 批准，成为自2011年以来第七个获得FDA批准的黑色素瘤药物，同时也是第二个在美国上市的PD-1 抑制剂[2]。 二、背景知识 1.黑色素瘤 恶性黑色素瘤是由皮肤或其他器官黑素细胞产生的肿瘤。皮肤黑色素瘤表现为色素性皮损在数月或数年中发生明显改变。在欧美地区，黑色素瘤的发病率较高，并且其恶性度高，转移发生早，死亡率高。2010 年全球黑色素瘤新发病例199 627例，死亡例数为46372例[3]。黑色素瘤的病因目前还没有被完全阐明，基因和环境等多种因素导致了黑色素瘤的恶性转化，已知恶性转化的关键细胞通路有：Rb通路、p53通路、PI3K/AKT通路和RAS/MAPK通路（20～30%NRAS突变，55～60%BRAF突变）。 2.PD-1/PD-L通路 PD-1是一种表达在细胞表面的免疫球蛋白超家族分子，因最初发现PD-1的表达与细胞程序性死亡相关而被命名为PD（Programmed Death）[4]。后来研究发现HIV病毒特异性攻击的T细胞上有PD-1的表达，PD-1与其配体PD-L结合会抑

2015 年 NCCN 脑转移瘤诊断治疗指南

2015年NCCN脑转移瘤诊断治疗指南 脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍。8%-10%的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。尸检报道的结果甚至比这个概率更高。随着诊断和治疗技术的进步，很多病人得到了合适的治疗，最终并非死于脑转移。 尽管文献报道恶性黑色素瘤脑转移的概率最高，但是肺癌仍是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的50%。乳腺癌患者因治疗手段的进步，患者诊断中枢神经系统受侵犯的发生率越来越高。80%的脑转移瘤发生在大脑半球，15%发生在小脑，5%发生在脑干。大脑皮髓质交界处分支血管较窄，所以转移瘤好发于此处。 MRI检查显示脑转移以多发为主，脑转移瘤的临床症状与体征与其他颅内占位性病变相似，主要包括颅内压增高如头痛、恶心、呕吐以及神经系统定位体征等。 治疗概述 1.外科治疗 随着外科手术技术的进步，手术的死亡率已经从1988-1990年的4.6%下降到1997-2000的2.3%，手术切除+全脑放疗（WBRT）是目前颅内单发脑转移瘤的标准治疗之一。但是手术的效果和医院的规模以及手术医生的技术熟练程度相关。

Patchel将95例单发脑转移瘤患者随机分为手术组和手术 +WBRT组。结果术后行WBRT明显减少了局部复发率（18%比70%， p<0.001）及神经相关死亡率(14%比44%，p=0.003)，两组总生存期无显著性差异。 对于多发脑转移瘤来说，外科的作用仅限于获取病理或者减轻占位效应及颅高压症状。然而也有证据显示对一些预后较好的1-3个转移瘤患者手术切除可以延长生存期。 2.立体定向放射外科（SRS） 和外科手术相比，SRS微创，无手术相关死亡，水肿及放射性坏死等晚期并发症少见。越来越多的证据显示总的肿瘤体积比转移灶个数更能预测脑转移瘤患者SRS治疗后的生存期。 1项对205例行SRS的脑多发转移（4个或更多）患者的多重回归分析显示总体积是最重要的预后因素，而转移灶个数对预后无明显影响。同一个研究另外一项分析提示总体积小于7cc且转移灶小于7个的患者亚群预后更好，这些患者生存期明显延长（13个月比6个月，p<0.0005）。 另一项随机对照研究提示脑转移瘤总的治疗体积<5cc或者 5-10cc的患者生存期明显长于大于10cc的患者，单发与多发脑转移患者生存期无明显差异。

中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)要点

中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）要点 随着新药的不断涌入，多发性骨髓瘤也迎来越来越多治疗方案，但目前多发性骨髓瘤仍不可治愈，多发性骨髓瘤的治疗仍面临诸多挑战。面对多种多样的治疗方案，少有治疗方案被直接比较，临床医生该如何选择呢？ Network Meta-Analysis（NMA）可以通过直接和间接比较同时评估不同治疗方案的疗效，是一种非常有效的统计学方法。本文汇总了最新发表的四篇NMA，分析的结果可以帮助医生基于临床证据来选择最合适的治疗方案。 1不适合移植的新诊断的多发性骨髓瘤 2019年5月发表《Haematologica》的一篇网状分析1，该研究检索1999年1月1日至2016年3月1日来自EMBASE、MEDLINE、MEDLINE-in-Process等数据库相关研究（图1）。结果参照HR风险比，HR <1代表更好的获益。

图1. 纳入分析的随机对照研究 图2. 不同方案较地塞米松单药PFS的对比

从无进展生存期（PFS）来看（图2），20个治疗方案均优于对照方案（单药地塞米松）。DVMP以及VMPT-VT为最好疗效的治疗方案，PFS风险率（HR）分别为0.19和0.22。目前临床常用的方案VRD、VMP、Rd方案相较于单药地塞米松方案HR值分别为0.31 、0.39 及0.44 。 2020年3月在《Leukemia & Lymphoma》发表一篇最新的NMA2，并涵盖了最新的达雷妥尤单抗关键研究——MAIA及ALCYONE研究数据。从MEDLINE、Embase、Cochrane协作数据库、血液肿瘤国际会议数据（ASH、ESMO、ASCO、IMW等）以及之前发表的指南与系统综述检索。最终分析纳入8项研究（ALCYONE、MAIA、VISTA、IFM01/01、IFM9906、MM03、FIRST、SWOG S0777）（图3）。 本研究以Rd研究作为参照；主要评价指标为：总生存期（OS）与PFS。结果参照HR风险比，HR <1代表更好的获益。

中国黑色素瘤诊断治疗共识

《中国黑色素瘤诊断治疗共识》 恶性黑色素瘤(MM)是恶性程度较高,临床预后较差的恶性肿瘤。在西方国家属于发病率前5位而死亡率第1位的恶性肿瘤。在我国,由于以前MM发病率较低,未引起人们足够重视,近年来其发病率增长迅速,而临床医生对其诊断和治疗与其它恶性肿瘤相比较为生疏。在MM的规范化诊断治疗方面,与西方国家也存在较大差距。 为宣传普及黑色素瘤知识并促进中国MM诊断治疗的规范化,2007年5月,在解放军南京八一医院秦书逵教授及北京肿瘤医院郭军教授的倡导下,CSCO黑色素瘤专家委员会正式成立,并先后在杭州、南京等地召开了专家组会议。小组十几位专家教授以循证医学证据为基础,综合分析评价了国内外相关资料, 于2008年8月正式发布第一版《中国黑色素瘤诊断治疗共识》,并希望通过循证医学证据的不断补充,最终制定出适合中国患者的黑色素瘤诊治指南,为国内临床医生提供实用的临床实践工具。 1. 概述 MM是皮肤肿瘤的一种,由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变而成,多由痣或色素斑发展而来,一旦进入快速生长期,则预后差、死亡率高。90%的MM发生于皮肤,最常见于背部、胸腹部和腿部,可见于足底、指趾、甲下和头皮,少数发生于外阴、消化道和眼内。MM与鳞癌和基底细胞癌不同,后两种起源于表皮的角质细胞,预后较好。 早期MM经外科扩大切除后95%-100%可治愈。因此,早期发现与早期诊断非常重要。皮肤MM的早期临床表现为痣或色素斑迅速增大、隆起、破溃不愈、边缘不整或有切迹和锯齿、颜色改变、局部形成水疱、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大、移行转移(经由淋巴管在原发病灶与区域引流淋巴结之间形成皮下结节)和远处转移。常见的远处转移部位包括远处皮肤、淋巴结、肺、脑、肝、骨等。 MM预后与患者性别、年龄、肿瘤部位、厚度、淋巴结转移个数及乳酸脱氢酶(LDH)等相关。通常,女性患者预后好于男性;发生于四肢的MM预后最好,躯干其次,头颈部最差;分期较早者预后较好;LDH较低者预后较好,LDH<0.8正常值者生存期较长;有1个淋巴结转移者5年生存率为75%,有3个转移者为15%;浸润深度<1 mm者10年生存率>90%,浸润深度>4.5 mm者10年生存率为30%。 2. 流行病学与病因学 MM是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤,年增长率约3%-5%。MM平均发病年龄为45岁,50岁以后发病率随年龄增长而升高。 白种人发病率高于其他肤色人种。英国近5年来MM男性发病率增加了28%,女性增加了12%。美国2007年估计MM新发病例59940人,死亡约8110人。澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM高发地区,发病率分别为40例/10万和30例/10万。中国和日本等亚洲国家发病率较低,但增长迅猛。北京市八城区统计资料显示,2000年MM发病率为0.2例/10万,2004年已达1例/10万。 MM的病因学在白种人中研究较多,主要认为其与日照相关。日光中的紫外线灼伤皮肤诱导DNA突变。紫外线中的UV A和UVB均可诱导MM的发生,但UVB在破坏黑色素细胞的某种基因并诱导MM发病中起主要作用。研究已证实,位于9号染色体短臂的p16或CDKN2A的基因突变是造成黑色素瘤高遗传易感性的主要原因。 亚洲和非洲地区的MM患者原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方,其病因尚不明确。不恰当的处理有可能诱导黑色素瘤的迅速生长,如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等。内分泌、化学、物理因素对MM的发生是否有影响尚不清楚。 3. 病理类型 MM常见病理类型有浅表扩散型、结节型、恶性雀斑样和肢端雀斑样;少见类型有促纤

宫颈癌2018年诊疗规范

宫颈癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。据世界范围内统计，每年约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中的80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。患病的高峰年龄为40~60岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。 本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以上。部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并结合我国以往指南进行修订。在临床实践中，目前宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更加注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理应用本规范，本规范未涵盖的，建议参加临床试验。

二、诊断 （一）病因学 持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。我国常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通过性生活传播。目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。 与宫颈癌相关的其他高危因素有：①不良性行为：过早开始性生活，多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高；⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌病因的联系不能排除。其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯不良、营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。 （二）临床表现 1.症状 癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下

中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订完整版)

中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订完整版） 摘要 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤[1,2]，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。每2~3年1次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。 临床表现

MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即"CRAB"症状[血钙增高（calcium elevation），肾功能损害（renal insufficiency），贫血（anemia），骨病（bone disease）]以及继发淀粉样变性等相关表现。 诊断标准、分型、分期 一、诊断所需的检测项目（表1[3]） 对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。在此基础上，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准 综合参考美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）及国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）的指南[4]，诊断无症状（冒烟型）骨髓瘤和有症状（活动性）骨髓瘤的标准如下。 （一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准（需满足第3条+第1条/第2条）

抗肿瘤药物使用指南

抗肿瘤药物使用指南． 医院 抗肿瘤药物的临床应用指南 为正确合理地应用抗肿瘤药物，提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率，根据卫生部《抗肿瘤药物临床

应用指导原则》（征求意见稿）精神，特制定以下基本原则，请各临床科室认真组织学习，严格遵照执行。 （一）、权衡利弊，最大获益 力求患者从抗肿瘤治疗中最大获益，是使用抗肿瘤药物的根本目的。用药前应充分掌握患者病情，进行严格的风险评估，权衡患者对抗肿瘤药物治疗的接受能力、对可能出现的毒副反应的耐受力和经济承受力，尽量规避风险，客观评估疗效。即使毒副作用不危及生命，并能被患者接受，也要避免所谓“无效但安全”的不当用药行为。（二）、目的明确，治疗有序 抗肿瘤药物治疗是肿瘤整体治疗的一个重要环节，应针对患者肿瘤临床分期和身体耐受情况，进行有序治疗，并明确每个阶段的治疗目标。

（三）、医患沟通，知情同意 用药前务必与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、给药方法以及可能引起的毒副作用等，医患双方尽量达成共识，并签署知情同意书。 （四）、治疗适度，规范合理 抗肿瘤药物治疗应行之有据，规范合理，依据各专科公认的临床诊疗指南、规范或专家共识实施治疗，确保药物适量、疗程足够，不宜随意更改，避免治疗过度或治疗不足。药物疗效相近时，治疗应舍繁求简，讲求- 2 - 效益，切忌重复用药。 （五）、熟知病情，因人而异 应根据患者年龄、性别、种族以及肿瘤的病理类型、分期、耐受性、分子生物学特征、既往治疗情况、个人治疗意愿、经济承受能力等因素综

合制定个体化的抗肿瘤药物治疗方案，并随患者病情变化及时调整。特殊年龄（新生儿、儿童、老年）及妊娠期、哺乳期妇女患者和有严重基础疾病的患者需使用抗肿瘤药物时，应充分考虑上述人群的特殊性，从严掌握适应证，制定合理可行的治疗方案。 （六）、谨慎处理不良反应 必须参见说明书谨慎选择、合理应用抗肿瘤药物，充分认识并及时发现可能出现的毒副作用，施治前应有相应的救治预案，毒副反应一旦发生，应及时处理。 （七）、临床试验，积极鼓励 药物临床试验是在已有常规治疗的基础上，探索、拓展患者治疗获益的新途径，以求进一步改善肿瘤患者的生活质量和预后，鼓励符合条

新版中国黑素瘤诊治指南解读2012_斯璐

新版中国黑素瘤诊治指南解读 100142北京北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科斯璐，郭军 【摘要】黑色素瘤是临床上较为常见的恶性肿瘤之一，也是发病率增长最快的恶性肿瘤之一。据统计，2008年欠发达地区的男女发病率分别为0.7/10万和0.6/10万，死亡率均为0.3/10万。我国每年新发黑色素瘤病例约2万例，黑色素瘤已成为严重危及我国人民健康的疾病之一，为了提高黑色素瘤多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外符合循证医学原则的高级别证据，制定符合我国国情的黑色素瘤临床实践指南，中国临床肿瘤学会（CSCO）于2007年5月成立了CSCO黑色素瘤专家委员会，并组织多学科专家参与，于2008年制定了“中国黑色素瘤专家共识第一版”，后经专家研讨会多次讨论、反复修订并广泛征求意见，制定了“中国黑色素瘤诊治指南（2011版）”。 【关键词】黑色素瘤；中国；指南；解读 中图分类号：R739.5文献标识码：A文章编号：1009－0460（2012）02－0172－02 Interpretation of clinical practice guidelines for management of melanoma in China（new version of2011）SI Lu，GUO Jun．Department of Melanoma and Kidney Cancer，Peking University Cancer Hospital，Beijing 100142，China 【Abstract】Melanoma is one of the most common and progressive malignancies．The melanoma morbidity of male and female population in less developed countries were0.7and0.6per100000persons respectively，and the melanoma mortality were0.3per 100000persons in2008．About20000melanoma patients are newly diagnosed annually and melanoma is gradually becoming a health threatening disease in China．Melanoma Branch came into being on May of2007at the call of Chinese Society of Clinical Oncology （CSCO）in order to enhance the integrated management and research and comprehend evidence-based clinical practices．Several spe-cialists from different fields participated into shaping the preliminary guidelines which was refined time and again．Finally，new version of2011guidelines was created． 【Key Words】Melanoma；China；Guidelines；Interpretation 2011版中国黑色素瘤诊治指南是在《中国黑色素瘤诊治指南2009版》基础上，更新了国际最新的治疗进展和我国的临床实践经验，经专家研讨会并反复广泛征求意见而制定的。 新近发表在BMC Cancer杂志的522例中国黑色素瘤患者的流行病学资料表明肢端和粘膜黑色素瘤为我国黑色素瘤的主要病理亚型。我国黑色素瘤患者的原发灶厚度较厚，多数合并溃疡。分期、厚度为我国黑色素瘤患者的预后不良因素，皮肤黑色素瘤预后好于粘膜黑色素瘤。今年发表在Clin Cancer Res和Eur J Cancer上的2篇文章对502例我国黑色素瘤患者进行基因检测分析，发现BRAF突变率为25.9%，其中87.3%为V600E突变，CKIT突变率为10.8%，扩增率为7.4%。发现KIT基因和BRAF基因突变为皮肤黑色素瘤独立预后不良因素，KIT基因突变为粘膜黑色素瘤的独立预后不良因素。 对于病理分型，国际上倾向于针对分子生物学特征、临床组织学特征和基因变异之间的关系将黑色素瘤分为四种新的基本类型：肢端型、粘膜型、慢性日光损伤型（CSD）和非慢性日光损伤型（Non-CSD，包括原发病灶不明型）。其中日光损伤型主要包括头颈部和四肢黑色素瘤，日光暴露较多，高倍镜下可观察到慢性日光损伤小体。新的分类法更有利于临床应用，包括分期、预后的判断以及治疗计划的确定等。 辅助治疗的改动较大，标准干扰素辅助治疗除引用国外原有的标准剂量（20MIU/m2d1-5?4w+ 10MIU/m2tiw?48w）外，同时增加了中国患者的治疗经验（15MIU/m2d1-5?4w+9MIU tiw?48w，引自

《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)》要点

《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》要点 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T细胞（CART）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植（ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 临床表现 MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状［血钙增高（calcium elevation），肾功能损害（renainsufficiency），贫血（anemia），骨病（bone disease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。 诊断标准、分型、分期 一、诊断所需的检测项目（表1） 二、诊断标准

综合参考美国国家综合癌症网络（NCCN）及国际骨髓瘤工作组（IMWG）的指南，诊断无症状（冒烟型）骨髓瘤和有症状（活动性）骨髓瘤的标准如下。 （一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准（需满足第3条+第1条/第2条） 1.血清单克隆M蛋白≥30g/L，24h尿轻链≥0.5g 2.骨髓单克隆浆细胞比例10%～59% 3.无相关器官及组织的损害（无SLiMCRAB等终末器官损害表现） （二）有症状（活动性）多发性骨髓瘤诊断标准（需满足第1条及第2条，加上第3条中任何1项） 1. 骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤 2. 血清和/或尿出现单克隆M蛋白 3. 骨髓瘤引起的相关表现

（1）靶器官损害表现（CRAB） ?［C］校正血清钙>2.75mmol/L ?［R］肾功能损害（肌酐清除率<40ml/min 或血清肌酐>177μmol/L） ?［A］贫血（血红蛋白低于正常下限20g/L或<100g/L） ?［B］溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PETCT）显示1处或多处溶骨性病变 （2）无靶器官损害表现，但出现以下1 项或多项指标异常（SLiM） ?［S］骨髓单克隆浆细胞比例≥60% ?［Li］受累/非受累血清游离轻链比≥100 ?［M］MRI检查出现>1处5mm以上局灶性骨质破坏 三、分型 依照M蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻

黑色素瘤诊治指南

黑色素瘤诊治指南 定义 恶性黑色素瘤简称恶黑(malignant melanoma，MM)，是一种高度恶性的黑色素细胞肿瘤，易发生转移，主要涉及皮肤，是由遗传性基因变异和所处环境的风险导致的，最重要的外源性致病因素是暴露在紫外线的照射中。 流行病学 近年来黑色素瘤已成为发病率增长最快的恶性肿瘤，年增长率约为3%~5%。2010年全球黑色素瘤新发病例达到了199,627例，死亡例数为46,372例。据统计2008年，发达地区黑色素瘤男性和女性发病率分别为9.5/10万和8.6/10万，死亡率分别为1.8/10万和1.1/10万;欠发达地区的男女发病率分别为0.7/10万和0.6/10万，死亡率均为0.3/10万[1]。2010年美国黑色素瘤男女发病率分别为12.6/10万和9.5/10万。澳洲昆士兰地区和美国的南亚利桑那州为黑色素瘤的高发地区，发病率分别为44/10万和26/10万。欧洲约10～20/10万[2]。 我国和日本等亚洲国家的黑色素瘤发病率与欧美国家相比相对较低，但发病率增长较快。据国内资料统计，香港2002年男性发病率为0.8/10万，女性0.6/10万;上海市1995年男性发病率为0.2/10万，女性0.3/10万，2005年则分别为0,5/10万和0.4/10万;北京市1998年男性和女性发病率分别为0.3/10万和0.2/10万，2004年已上升至0.8/10万和0.5/10万。 病因 皮肤黑色素瘤的病因目前唯一的证据是与过度接受紫外线照射相关。日光中的紫外线灼伤皮肤并诱导DNA突变。紫外线中的UVA(Ultraviolet A)和UVB(Ultraviolet B)都能诱导黑色素瘤的发生，但UVB是对黑色素细胞中某种基因起破坏作用并诱导发病的主要原因。UVA 还能抑制免疫系统的某些功能，从而加速肿瘤的形成。白种人中最常见的病理类型(浅表扩散型和结节型)与长期或间歇性高强度的紫外线照射明确相关。另外光敏型皮肤易生雀斑，有大量普通痣或发育异常的痣以及皮肤癌家族史等通常被认为是发病的高危人群。亚洲(包括我国)和非洲地区黑色素瘤患者的原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方，其病因仍不明确。不恰当的处理有可能诱发色素痣恶变和迅速生长，如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等局部刺激。内分泌、化学、物理因素对黑色素瘤的发生是否有影响还不得而知。 病理解剖 病变多发生于真皮和表皮交界处，瘤细胞类似痣细胞，但明显异型，细胞间质和细胞内充满黑色素，根据细胞形态和黑色素量的不一， 可分5型：

NCCN--黑色素瘤指南

NCCN 2016 指南：黑色素瘤的诊疗 2015 年11 月NCCN 对其黑色素瘤指南作了更新，现将其更新及内容总结如下。 更新 1. 目前研究只证实大剂量易普利姆玛改善无复发生存，尚未证实其延长总生存的作用，仍推荐III 期黑色素瘤（前哨和临床淋巴结阳性）辅助治疗中可采用大剂量易普利姆玛治疗，但要注意副作用。 2. 可以在病灶内注射疱疹病毒治疗（T-VEC）。 3. 转移性或不可切除疾病的一线治疗中推荐威罗非尼+ 克比替尼（cobimetini b）作为优选治疗方案，亦可作为二线或后续治疗选择，与单药威罗非尼相比改善无病生存，对总生存的作用尚不清楚。 4. 对原发皮肤黑色素瘤不推荐遗传学检查，没有远处转移时也不推荐BRAF 检测。 5. 单纯促纤维增生性恶性黑色素瘤前哨淋巴结阳性的标准和预后意义不清。 黑色素瘤的风险因素 1. 阳性家族史； 2. 既往黑色素瘤病史； 3. 不典型的或发育异常的痣； 4. 遗传突变 日光暴露有助于黑色素瘤的发生。 黑色素瘤分类 1. 非长期阳性暴露性损害（非-CSD）：皮肤黑色素瘤，并非由长期阳光暴露诱导所致。 2.CSD：皮肤黑色素瘤，由长期阳光暴露诱导所致，存在明显的日光性弹性组织变性。 3. 肢端型：黑色素瘤位于脚底、手掌或甲下。

4. 粘膜型：黑色素瘤位于粘膜。 活检 可疑病变进行切除活检是优选方法，应尽量保证切缘阴性，注意不要影响前哨淋巴结活检。某些特殊位置不适合切除活检：颜面、手掌、脚底、耳、手指末节、甲下或特别巨大的损害。可行损害全层切除或打孔器活检，但不应影响局部根治性治疗。初起活检无法诊断或指导治疗时可行窄带切除再活检。刮取活检会影响诊断和损害厚度评估，但胜于无诊断。 病理报告 微卫星灶：采用Breslow 测量、位于侵袭性肿瘤之上并与之至少间隔0.3 mm 正常组织、位于真皮网状层、脂膜层或血管的、直径超过0.05 mm 的肿瘤巢。 过渡性转移：皮肤或皮下组织淋巴管内肿瘤，距离原发灶超过 2 厘米，但尚未超过最近的区域淋巴结。 AJCC 将黑色素瘤分成三类：局限性损害，无转移的证据（I 和II 期）；区域性损害（III 期）；转移性疾病（IV 期）。 对局限性损害者Breslow 肿瘤厚度、溃疡和有丝分裂率是预测结果的三个最重要的特征，指南还推荐报告中应加入垂直生长期（VGP）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）和退缩改变。如果在初始活检或宽切缘活检中发现微卫星病灶也要报告，此时至少为N2c、IIIB 期。 对发生淋巴结转移者，转移淋巴结数量以及淋巴结临床状态（可触及和不可触及）是最重要的生存预测因素。前哨淋巴结阳性者预后因素包括阳性淋巴结、前哨淋巴结的肿瘤负荷、原发肿瘤的厚度、有丝分裂率和溃疡以及患者年龄。对于临床淋巴结阳性者预后因素包括阳性淋巴结数目、原发肿瘤溃疡以及患者年龄。 对发生远处转移者转移的位置是最重要的预后因素，AJCC 提出了 3 个危险分类：皮肤软组织和远处淋巴结转移、肺转移和非肺的内脏转移。乳酸脱氢酶（L DH）升高也是IV 期肿瘤的独立不良预后因素。 NCCN 委员会推荐报告中至少包括Breslow 厚度、溃疡状态、有丝分裂率、深度和边缘状态、是否有微卫星灶、是否为单纯促纤维增生性恶性黑色素瘤、≤ 1 mm 非溃疡性且有丝分裂率不能计算的损害的Clark 水平。III 期者应报告阳性淋巴结和总的受检淋巴结数量、肿瘤是否侵犯结外、阳性前哨淋巴结的大小和位置。IV 期应报告所有转移灶的位置和LDH。 临床分期

中国黑色素瘤诊断治疗共识(2008年第一版)

中国黑色素瘤诊断治疗共识 （2008年第一版） 目录 一、概述 二、流行病学与病因学 三、病理 四、临床病理分期 五、治疗流程及原则 六、辅助治疗 七、手术治疗 八、放疗 九、全身治疗 十、随访 1

一、概述 恶性黑色素瘤(malignant melanoma, MM)是皮肤肿瘤的一种，与鳞癌和基底细胞癌不同。后两种起源于表皮的角质细胞，预后较好。皮肤恶性黑色素瘤是由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变形成的，多由痣或色素斑发展而来，一旦进入快速生长期，则预后差、死亡率高。恶性黑色素瘤90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道和眼内。 早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术后95%-100%可治愈。因此早期发现与早期诊断非常重要。皮肤MM的早期临床表现为痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结节，通过淋巴管转移）和远处转移1。常见的远处转移部位包括远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，有文献报道仅发生肺转移的预后好于其它远处转移2。 恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、部位、肿瘤厚度、淋巴结转移个数及LDH等相关3。通常来说女性预后好于男性，四肢最好，躯干其次，头颈部预后最差；分期越早预后越好，LDH 越高预后越差。淋巴结有1个转移的5年生存率为75%，有3个转移的为15%；浸润深度<1mm的10年生存率>90%，浸润深度>4.5mm的10年生存率为30%；2008年ASCO会上报道LDH<0.8正常值的患者较LDH高的患者总生存明显延长4。 二、流行病学与病因学：恶性黑色素瘤是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤，年增长率约3-5%5。英国近5年来MM男性发病率增加了28%，女性增加了12%。据报道美国2007年估计MM 新发病例59940人，死亡约8110人。澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区，发病率分别为40/10万，30/10万6。白种人发病率高于其他肤色人种。中国和日本等亚洲国家发病率低，但是增长迅猛。北京市八城区统计资料显示2000年恶性黑色素瘤发病率为0.2/10万7，2004年其发病例率已达1/10万。MM平均发病年龄为45岁，50岁以后随年龄 2