行为异常问题清单
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1.曾经住精神病院，目前在家。有没有
2.因精神异常而被关锁在家。有没有
3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）
4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。有没有
5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有
6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有
7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有
8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有
9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有
10.自杀，或者自残。有没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有注释：
1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
省（区、市）市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 社区（村、居委会）村
编号
姓名性
别
年
龄
单位及职业家庭详细地址和电话户主
姓名
与户
主关
系
符合“线索
调查问卷”
第几条
诊断诊断复核精神科执
业医师签
名及日期
注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日
诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日
诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号住院诊断：住院病案号：
医院名称：省（区、市）
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇)
村号
联系电话：
本人同意下列事项：
①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿同意并签字。
签字人（签名）：
签字时间：年月日
表1-4 重性精神疾病患者出院信息单
（精防机构名称）：
现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管
理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。患者姓名性别1男2女出生日期年月日家庭电话联系人姓名联系人电话
常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族
初次发病时间
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁
物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
发病后对家庭社会的影响1轻度滋事___次2肇事___ 次3肇祸___次4自伤___次5自杀未遂___次
既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院次（含此次住院）
病案号门诊：住院：住院诊断诊断确诊日期
住院用药药物1：用法：每日(月) 次每次剂量mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量mg
住院康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他疾病编码/处置编码/
住院疗效1痊愈2好转3无变化 4 加重
既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除
下一步治疗方案及康复建议：
用药药物1：用法：每日(月) 次
次
每次剂量mg 药物2：用法：每日(月) 次
次
每次剂量mg 药物3：用法：每日(月) 次
次
每次剂量mg
康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
经治医生（签字）：联系电话：
医院年月日
表1-5 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因①死亡原因②
备注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县级精防机构。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 .、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）：。
报告期间：自年月日至年月日
单位人数人次数
处置内容危险行为人人次自伤自杀行为人人次急性或严重药物不良反应人人次其他：人人次
处置措施现场临时性处置人人次精神科门诊/急诊留观人人次精神科紧急住院人人次精神科会诊人人次其他科会诊人人次其他措施：人人次
处置诊断精神分裂症人人次偏执性精神病人人次分裂情感性精神病人人次双相障碍人人次其他：人人次
处置性质自愿治疗人人次保护性治疗人人次强制性治疗人人次
处置对象来源当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗人人次当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次非本地常住居民人人次
处置费用支付方式自费人人次免费人人次期间应急医疗处置总人数、总人次数人人次
重大人身伤害、财物损失的个案报告
注：本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。
填报单位：报告人：填报时间：年月日
报告期间：自年月日至年月日
单位人数人次数
处置内容危险行为人人次自伤自杀行为人人次急性或严重药物不良反应人人次其他：人人次
处置措施现场临时性处置人人次精神科门诊/急诊留观人人次精神科紧急住院人人次精神科会诊人人次其他科会诊人人次其他措施：人人次
处置诊断精神分裂症人人次偏执性精神病人人次分裂情感性精神病人人次双相障碍人人次其他：人人次
处置性质自愿治疗人人次保护性治疗人人次强制性治疗人人次
处置对象来源当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗人人次当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次非本地常住居民人人次
处置费用支付方式自费人人次免费人人次期间应急医疗处置总人数、总人次数人人次
重大人身伤害、财物损失的个案报告
注：本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。
填报单位：报告人：填报时间：年月日
表1-8 重性精神疾病应急医疗处置非自愿治疗医疗意见书
接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：
现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号应急医疗处置单位（全称）：
根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：
①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者）。该人员在精神病态的影响下（已经可能）出现（危险行为自伤自杀行为）。该人员的行为（已经将给）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。
②由于精神病态，该人员不认为自己的行为为精神疾病所致，拒绝接受治疗。因此，必需立即对该人员采取（现场临时性应急医疗处置精神科门诊留观精神科紧急住院治疗）措施。一旦精神病态得到控制，该人员行为不再对本人或他人构成威胁，这种措施将予以解除。
③以上医学意见已送达该人员的（监护人家属）；因客观原因（注明原因：），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属）而由公安机关现场执行公务的以下人员证实。
精神科执业医师（1）：时间：年月日时精神科执业医师（2）：时间：年月日时监护人（家属）意见：
监护人（家属）签名：时间：年月日时联系电话：
参与现场处理的公安机关名称（全称）：
公安机关公务人员（1）：警号：时间：年月日时公安机关公务人员（2）：警号：时间：年月日时联系电话：
表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单
应急医疗处置单位：
患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）
第一处置地点
报告人报告时间
报告途径
处置开始时间处置结束时间
人员损伤
(若为自伤自杀需标注) ①受伤人数：人
②死亡人数：人
财物损失估计元
执行人员
精神科医师1：精神科护士1：
精神科医师2：精神科护士2：
处置缘由（划“√”）①出现危险行为
②出现自伤自杀行为
③出现急性或严重药物不良反应
④其他情况：
主要处置措施（划“√”）①现场临时性处置
②精神科门诊/急诊留观
③精神科紧急住院
④精神科会诊
⑤其他科会诊
⑥其他措施：
诊断
①确定诊断：
②疑似诊断：
治疗性质（划“√”）①自愿治疗
②保护性治疗
③强制性治疗
资料移交①精神科门诊
②精神科住院部
③基层医疗卫生机构
处置效果①完全达到目的
②部分达到目的
③未达到目的
填报人：填报时间：年月日
表1-10 重性精神疾病应急医疗处置季度报表
报告期间：自年月日至年月日
单位人数人次数
处置内容危险行为人人次自伤自杀行为人人次急性或严重药物不良反应人人次其他：人人次
处置措施现场临时性处置人人次精神科门诊/急诊留观人人次精神科紧急住院人人次精神科会诊人人次其他科会诊人人次其他措施：人人次
处置诊断精神分裂症人人次偏执性精神病人人次分裂情感性精神病人人次双相障碍人人次其他：人人次
处置性质自愿治疗人人次保护性治疗人人次强制性治疗人人次
处置对象来源当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗人人次当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次非本地常住居民人人次
处置费用支付方式自费人人次免费人人次期间应急医疗处置总人数、总人次数人人次
重大人身伤害、财物损失的个案报告
注：本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。
填报单位：报告人：填报时间：年月日
表1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A）
（卫生行政部门用）
督导地区：省（区、市）督导时间：年月日
市（地、州）督导组织单位：
区（县、县级市）督导人员：
被督导单位：
一、组织管理
1 本级是否成立了政府精神卫生工作领导组织？
（要求提供原始文件，了解人员构成）（1）已成立（2）未成立原始文件：（1）有（2）无名称：
2 本级是否下发相关管理工作制度、工作流程等文
件？（要求提供原始文件）（1）已制定（2）未制定（3）正在制定中
原始文件：（1）有（2）无
3 是否设立了本级精神卫生防治技术管理和指导
机构?其工作职责？（要求提供文件）（1）已设（2）未设
如已设，名称：
设在：
上一年度财政经费：万元
4 本级精神卫生防治技术管理和指导机构人员组
成？（要求提供人员名单）
该机构编制：人
现有人员共：人
其中：专职人兼职人
人员名单：（1）有（2）无现有人员包括：
行政管理人员名
精神科医生名
精神科护士名
心理卫生人员名
其他人员名
5 本级指定承担技术任务的精神卫生医疗机构名
称（即精神专科医院/具有精神科的综合医院）？
其工作职责？（要求提供文件）精神卫生医疗机构名称：
机构编制病床数：张机构编制人员数：人上一年度补助经费：万元
6 本级否建立了重性精神疾病管理治疗网络？（要
求提供参与机构的名单）
机构名单：（1）有（2）无（1）已建立（2）未建立
如已建立，参与的机构有：
省级医院：个
市级医院：个
区/县级医院：个
社区卫生服务中心：个
社区卫生服务站：个
乡镇卫生院：个
村卫生室：个
居民委员会：个
村民委员会：个
二、工作管理
7 本级是否下发了年度工作计划？
（要求提供原始文件）（1）是，下发日期（2）否原始文件：（1）有（2）无
8 本级是否组织开展人员培训？
（要求提供原始文件）（1）是（2）否
原始文件：（1）有（2）无
年，已举办期，培训人培训主要内容：
9 本级是否组织过工作督导/检查/绩效考核/评
价？
（要求提供原始文件）（1）是（2）否
原始文件：（1）有（2）无
年，已开展督导/检查次
绩效考核/评价次
10 本级是否建立了《重性精神疾病管理治疗信息系
统》？（要求提供原始文件）（1）是（2）否
如是：上一年度补助经费：万元
督导员签字：
督导日期：年月日
表1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）
（业务部门用）
督导地区：省（区、市）督导时间：年月日
市（地、州）督导组织单位：
县（区、市）督导人员：
被督导单位：
一、组织管理
1 是否成立了重性精神疾病管理治疗工作
领导组？（要求提供原始文件，了解人员
构成）（1）已成立，日期（2）未成立原始文件：（1）有（2）无
2 是否成立了重性精神疾病管理治疗工作
办公室？（要求提供原始文件）（1）已成立，日期（2）未成立形式：（1）单独设置人数：
（2）与科（室）联合办公
3 是否成立了重性精神疾病社区管理治疗
组？
（要求提供人员名单）
现有人员共：人
其中：专职人兼职人人员名单：（1）有（2）无（1）已成立，日期（2）未成立
人员包括：
精神科医生名，其中：主任医名，副主任医名，主治医名，住院医名精神科护士名，其中：主任护师名，副主任护师名，护师名，护士名
其他人员名，其中：
4 是否成立了重性精神疾病应急医疗处置
组？
（要求提供人员名单）
人员名单：（1）有（2）无（1）已成立，日期（2）未成立现有人员人，其中：
精神科医生名，精神科护士名，其他人员名，为
专用电话：（1）有，号码：（2）无
5 是否有专人负责数据/资料的质量管理
（质管员）？（1）是，姓名：（2）否
6 是否建立了重性精神疾病管理治疗工作
队伍？（要求提供人员名单）
人员名单：（1）有（2）无（1）已建立（2）未建立
如已建立，参与工作的人员有：
精神科医生名精神科护士名社区全科医师/护士名乡镇卫生院医师/护士名乡村医生名警察名街道办事处/乡镇政府名居委会/村委会人员名其他人员名
二、经费情况
7 行政拨款：
本年度计划拨款：万元其中：人员经费万元
工作经费万元
患者补助经费万元上一年度共收到行政拨款：万元。
其中：
（1）中央：万元（2）省级万元（3）地市级：万元（4）区县级万元（5）街道/乡镇：万元
8 机构自筹经费：时间：年，金额：万元
来源：
9 科研合作经费：时间：年，金额：万元
来源：
10 其他来源经费：时间：年，金额：万元
来源：
时间：年，金额：万元
来源：
三、工作情况累积至：年月日
11 登记重性精神疾病患者并建档立卡例
12 录入《重性精神疾病管理治疗信息系统》例
13 社区/乡镇基层医疗机构已随访患者例
14 应急医疗处置的患者数例
其中：医保报销患者数
政府经费补助患者数
其他渠道经费补助患者数
自费患者数例例例例
15 药物治疗的患者数
其中：医保报销患者数
政府经费补助患者数
其他渠道经费补助患者数
自费患者数例例例例例
16 住院治疗的患者数
其中：医保报销患者数
政府经费补助患者数
其他渠道经费补助患者数
自费患者数例例例例例
17 解关锁患者数
其中：医保报销患者数
政府经费补助患者数
其他渠道经费补助患者数例例例例
四、培训情况
18 截至：年月
共办培训班期，培训人次
主要内容：
19 上一年，培训内容
（查文件、培训原始材料）
举办时间：
举办地点：
培训天数：
参加人数：
对象：（1）执行培训情况总结
（2）培训日程表
（3）教材
（4）考试试题
（5）学员情况及学员意见汇总表（6）学员名单
（7）声像记录
20 上一年，培训内容
（查文件、培训原始材料）（1）执行培训情况总结（2）培训日程表
举办时间：举办地点：培训天数：参加人数：对象：（3）教材
（4）考试试题
（5）学员情况及学员意见汇总表（6）学员名单
（7）声像记录
21 上一年，培训内容
（查文件、培训原始材料）
举办时间：
举办地点：
培训天数：
参加人数：
对象：（1）执行培训情况总结
（2）培训日程表
（3）教材
（4）考试试题
（5）学员情况及学员意见汇总表（6）学员名单
（7）声像记录
五、技术质量（抽查重点为得到政府经费补助的患者）
22 抽查10例药物治疗患者记录表
注：如发现所使用的药物品种、初始剂量、药物剂量调整原则或对最主要副作用的
处理原则不合理，则免费用药方案不合理。实际查：例，有政府经费补助患者例其中：方案不合理例
主要问题：
23 检查上述10例药物治疗患者的“实验室检查
记录表”
注：如发现所查项目及对阳性结果的处理不合理，则对异常项目的临床处理不合理。实际查：例
对异常项目的临床处理不合理：例主要问题：
24 抽查“应急医疗处置记录表”5例
注：如发现所处置的问题不属于应急医疗处置范围，则评为不符合应急医疗处置范
围。如发现采取的应急医疗处置方式不合理，
则评为不合理。实际查：例
不符合应急医疗处置的范围：例原因：
处置措施不合理：例
原因：
25 抽查3例住院治疗患者记录表
注：如发现不符合住院标准，则为不符合住院条件。如发现采取的治疗方法不合理，实际查：例
不符合住院条件：例原因：
则评为不合理。治疗方法不合理：例
原因：
六、综合评价
26 （1）优（2）良（3）中（4）差
请写出300字左右的简要报告；如有必要，提出今后改进意见
督导员签字：
督导日期：年月日附件2 患者个案管理记录手册
建立日期：
个案管理服务记录手册
患者姓名：
性别：
出生年月：
居住地址：
联系电话：
街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）
居/村委会联系人：
电话：
注：1.每一位参加患者个案管理的患者专用一册。《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，记录患者治疗康复过程中治疗、康复、病情变化、社会参与等情况，反映患者动态情况，是评估康复效果和汇总上报数据的重要依据。
2.《手册》原则上由社区/乡镇个案管理员负责填写登记，也可作为精神科执业医生在社区/乡镇随访患者时记录用，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的《手册》由社区卫生服务中心/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。
重性精神疾病患者个案管理服务登记表
患者编号：－
登记人登记日期年月日一、患者个人信息（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）
姓名性别1男 2女出生日期_________年_____月_____日身份证号工作单位
家庭电话联系人姓名联系人电话
婚姻状况1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居
共同居住者1父母 2配偶 3子女 4父母配偶 5配偶子女 6三代同堂7亲戚 8朋友 9同学 10同事 11无
经济状况1好 2一般 3较差 4贫困（按当地贫困线标准）监护人姓名与患者关系电话监护人住址监护人邮编二、既往治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）初次发病时间
门诊治疗1未治 2间断门诊治疗
3连续门诊治疗
住院治疗曾住精神专科医院次
末次出院日期_________年______月_____日确诊诊断
末次住院医院治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4加重
发病以来对家庭社会的影响1轻度滋事___次 2肇事___ 次 3肇祸___次4自伤___次 5自杀未遂___次 6无
残疾鉴定无有（结论：）关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除
三、登记时病情和治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）
主要症状1幻觉（耳闻人语）
2交流困难（思维混乱、言语文字难以理解）
3猜疑
4喜怒无常（情绪不稳定、烦躁、）
5行为怪异（言谈举止、衣着饮食紊乱奇特）
6兴奋话多
7伤人毁物（冲动、打人、自伤、自杀）
8悲观厌世（忧愁、悲伤、紧张、恐惧）
9无故外走
10自语自笑
11孤僻懒散（闭门不出、不修边幅、行为退缩、孤独不群、不能有效工作学习、生活不能自理）
12其他（欣快、平淡、呆滞、健忘、睡眠障碍、人际关系紧张、否认自己有病、拒绝看病和治疗，）
危险性评估0级次 1级次 2级次 3级次 4级次 5级次
病情1急性发作期 2稳定期 3波动期 4慢性残留期接受治疗方式1门诊 2住院 3社区康复治疗 4自购药物 5未治
未治原因1经济条件不允许 2觉得病已好 3对治疗无信心4药物不良反应 5其他
门诊就诊医院1精神专科医院 2综合医院
3社区卫生服务机构 4乡镇卫生院 5其他
住院就诊医院1精神专科医院 2综合医院
3社区卫生服务机构 4乡镇卫生院 5其他
服药依从性1规律 2间断 3未服
服药方式1自行服药 2他人给药自己服 3强制给药4暗服 5注射给药 6多途径
7医嘱停药
治疗药物及剂量
实验室检查
异常
药物不良反应1震颤 2静坐不能 3肌肉僵硬 4眩晕 5乏力6嗜睡 7恶心 8便秘 9呼吸困难
10月经紊乱 11体重增加 12 QTc延长
13其他______________________
治疗效果1痊愈 2好转 3无变化
4加重 5其他_____________________
四、登记时康复情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）
康复措施1疾病知识教育 2规范用药和治疗依从性教育 3患者心理支持
4家庭心理教育 5抗复发计划 6个人生活能力训练7家庭职能训练 8社会交往训练 9学习劳动训练
10职业功能训练
康复地点1在家 2社区 3工疗站 4看护网 5未落实
患者社会功能
状况1个人生活料理（①好②中③差）2家务劳动（①好②中③差）3生产劳动及工作（①好②中③差）4学习能力（①好②中③差）5社会人际交往（①好②中③差）