2007年医院管理年活动实施方案
2007年医院管理年活动实施方案
2007年医院管理年活动实施方案
各设区市卫生局、省直医疗机构：
为深入推进“医院管理年”活动的开展，根据卫生部、国家中医药管理局《2007 年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》，在认真总结前三年活动经验的基础上，我厅制定了《江西省2007 年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动实施方案》（见附件），现印发给你们，请认真组织实施。
二00 七年四月十日
附件：
江西省2007 年“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动实施方案
为认真贯彻全国和全省卫生工作会议精神，进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，强化医疗安全，规范医疗服务行为，努力控制医药费用增长，降低患者疾病经济负担，按照卫生部、国家中医药管理局的统一部署，2007 年继续在全省深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动。根据卫生部、国家中医药管理局《2007 年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》，结合我省实际，特制定本实施方案。
一、指导思想
坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，优化执业环境为主要内容。针对医院管理和发展中存在的问题，落实院长责任，提高医疗质量，降低医药费用，改进服务作风。通过深入开展医院管理年活动，逐步建立科学、规范的公立医院管理制度，促进社会主义和谐社会建设。
二、活动范围
2007 年“医院管理年”活动范围为全省各级各类医院（包括民营医院），重点是公立医院。
三、工作目标和重点要求
（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。重点要求：
1 、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。
2 、加大医院院长管理责任，明确院长是医院质量管理第一责任人，医院院长要坚持科学发展观和正确的政绩观，减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。
9 、认真落实《江西省实施< 中国护理事业发展规划纲要
（2005-2010 年）> 办法》，在临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，为患者提供基本生活护理服务，提供康复和健康指导，保障患者安全和护理工作质量。
﹡全省三级医院病房护士与床位比的配备必须达到0.4 ： 1 的标准，重症监护病房必须达到2-2.5 ： 1 的标准。
10 、严格执行《江西省重大医疗技术管理办法》，加强医疗技术和人员资格准入管理，维护患者安全。严格对大型医用设备、器官移植技术、介入技术、人工关节等高新技术的准入和临床应用管理。
11 、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通，对急救绿色通道抢救病人做到“三先一后”，既先检查、先诊断、先抢救治疗，后办入院手续及交费。加强对重症监护病房（ICU ）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。
﹡12 、认真落实《江西省临床实验室管理办法实施细则》，开展临床实验室考核登记工作。
13 、加强医学影像、病理和临床用血管理，提高质量。
14 、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，重点加强手术室、重症监护病房（ICU ）、血液透
析室、感染性疾病科、新生儿室等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。
﹡15 、认真落实我厅《关于进一步提高医疗服务质量的若干意见》，医院要以提高医疗质量、保证医疗安全为重点，组织开展经常性专项检查，针对存在问题落实持续改进措施。充分发挥医院三级医疗质控网的作用，落实医疗质量定期检查考评制度。
﹡16 、全面履行医院的传染病防治工作的法定职责，认真做好各项公共卫生工作；按规定做好传染病报告工作。
﹡17 、严格执行《江西省医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》，落实手术及有创操作分级准入制度。加强手术室管理，开展手术室规范化建设，进一步提高手术质量，保证手术安全。
（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。重点要求：
18 、优化流程，简化环节，合理科室布局；加强挂号管理，创新挂号便民方式，提倡预约挂号；采取有效措施，缩短病人各种等候时间。
19 、科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。
20 、为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施。门诊提供导诊咨询服务。大中型医院要有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施。
﹡21 、加强医院后勤管理，提高膳食质量，提供各项治疗饮食的供应服务，保证患者正常用餐。保证患者就诊室内外、卫生间的清洁、卫生。
﹡22 、建立以需求为导向的人性化诊疗模式。在保证疾病诊疗需要的同时，坚持以人为本，建立能够满足不同服务对象需求的多层次医疗服务，提供特需服务、一般服务、惠民服务，改变见病不见人的单一服务模式，提高诊疗服务满意度。
（三）提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐的医患关系。重点要求：
23 、维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权、选择权、人格尊严及隐私。
﹡24 、建立院长接待日制度，实行投诉接待值班制，向社会公布投诉处理承诺制度、投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。
﹡25 、二级以上公立医院实行无节假日服务，实行全天候采血和各类急诊检查，保证病人随到随检。
﹡26 、对出院病人实行电话随访服务，定期或经常性开展满意度调查。
27 、严格执行《江西省医疗机构各类工作人员服务规范》、《江西省医疗机构十大窗口服务规范》，进一步规范医疗机构各类工作人员和窗口单位的服务行为，服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
28 、完善和落实医患沟通制度，增强医患感情交流。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗易懂，增强沟通效果。
29 、创建平安医院，优化医疗执业环境。
﹡30 、全面落实“
"urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />
（四）加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，控制医药费用。重点要求：
31 、严格执行医院财务管理制度，坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。
32 、建立科学决策机制，提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目立项必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。
﹡33 、建立与医疗行业特点相适应的医院内部核算分配新机制。坚决纠正医院以业务创收为目标，向科室和个人下达经济指标的管理手段经济化现象，结合行业特点，建立以医疗服务质量、服务效率、服务效果、医疗成本控制和患者满意度为主要考核指标的医院内部核算分配新机制。
34 、建设节约型医院，加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。严格执行国家和我省有关药品集中招标采购的制度和规定，将应招标药品全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购应招标采购的药品。
﹡35 、落实各项惠民措施，努力减轻病人就医经济负担。对城乡特困人群、参加新农合的农民、70 岁以上老人等自费患者实行“三免四减半”惠民措施；参加新农合农民在定点医院使用基本药目录外药品费控制在药品总费用的15% 以内，使用特殊材料、特殊治疗、自费检查项目实行事先告知和审批制。
（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。重点要求：
36 、严格执行国家药品价格政策和江西省医疗服务项目价格标准。禁止在规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。
37 、向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。
接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。
38 、完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，严格执行住院患者费用一日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。
﹡39 、开展抗菌素类、消化类、心血管类、营养类、抗肿瘤类、生物制剂类等药品前十位用药监测制，定期公示、适时预警，有效控制药品占业务收入比例。
﹡40 、严格控制医药费用增长幅度，医院门诊病人平均费用、出院病人平均费用增幅低于城乡居民可支配收入增长幅度。
﹡41 、控制药品收入占业务收入比例：三级综合医院≤45% ，二级综合医院、中医院≤55% ，肿瘤、传染、肺科等专科医院≤60% 。抗菌药物占药品用量比例：三级综合医院≤25% ，二级综合医院≤30% 。
﹡42 、严格掌握各种大型设备检查适应症，提高阳性检查率，避免不必要的重复检查，CT 、MRI 、大型X 光机阳性检查率≥70% 。二级以上医院住院患者施行CT 、MRI 、介入及内窥镜等高额检查项目，二级、三级医院使用最小包装单价分别在70 元、100 元以上的高价药须经患者同意并签字后方可实施。加强高值医用耗材（进口人工关节、血管内支架、进口心脏起博装置、医用介入导管等）使用的管理，实行高值医用耗材使用审批制度。
（六）加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，加强医院文化建设，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。重点要求：
43 、认真落实我厅《关于加强医院文化建设的指导意见》，加强医院文化建设，强调忠诚的服务精神和人道的服务文化，努力构建和谐医患关系。
44 、认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育和精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风。
45 、继续认真扎实做好自查自纠、查办案件和建立治理医药购销领域商业贿赂的长效机制等各项工作。
46 、执行医德考评制度，加强医德医风教育、纪律教育和法制教育；认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。
47 、严禁医务人员索要患者及其家属的财物；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人给予的回扣、提成和其他不正当利益。严禁药品处方、检验检查等“开单提成”。
48 、严禁医院利用回扣、提成等不正当手段从其他医疗机构招揽患者。
49 、严格执行《医疗广告管理办法》，严禁发布违法医疗广告误导患者，欺骗群众。
50 、加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任。
（带﹡者，为我省增加内容，方案中提到的部分文件将在近期颁布实施）。
四、实施步骤
（一）准备和部署（2007 年 3 月— 4 月）
1 、印发本实施方案，对2007 年医院管理年活动进行全面部署。
2 、召开全省医院工作会议，明确2007 年医院管理年活动的工作目标和任务。
3 、根据本方案要求，各地安排部署本辖区医院管理年活动。
（二）组织实施（2007 年 5 月—11 月）
1 、贯彻落实。各级各类医院要根据2007 年医院管理年活动工作目标和重点要求，针对2006 年自查和督导中发现的问题认真整改，结合医院实际，制订实施方案和工作措施，自查自纠，狠抓落实。
2 、加强督导。各级卫生行政部门要按照职能，进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。发现违法违规行为，依法严肃处理。
3 、重点抽查。卫生厅将围绕医院管理年活动目标及重点任务对各地开展活动情况进行抽查，督促“医院管理年”活动有效开展并通报抽查结果。
（三）总结交流（2007 年12 月）
全面总结四年来各地开展以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年工作经验及成效，交流各地加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务的有效措施。评选、表彰一批“医院管理年活动先进单位”和“优秀院长”，宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型，研究制定加强医院管理与评价的长效机制。
五、工作要求
（一）克服松懈心理，切实加强领导。连续四年开展的以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动，是医疗卫生系统坚持以人为本，贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决群众反映的突出问题，构建和谐社会的一项重大举措。全面实现医院管理年活动的目标和要求需要不懈努力，各级卫生行政部门和各级各类医院要按照卫生厅的统一部署，高度重视，统筹安排，精心组织，做到思想不松懈、精力不分散、力量不减弱、标准不降低，不断总结经验，克服松懈和厌倦情绪，切实提高对医院管理年活动的领导，做好再宣传、再发动，采取有效措施，确保医院管理年活动各项目标的实现。
（二）突出管理重点，带动整体工作。2007 年的医院管理年活动以落实院长责任、加强医疗技术准入和临床用药管理为重点。各级卫生行政部门和各级各类医院要围绕工作重点制订具体措施，确保重点工作目标实现。同时
也要以点带面，全面改进医院管理。各级医院以“关键是要取得实效”为标准，紧密结合本地、本单位实际，在成绩面前找差距，在目标面前找差距，在总结经验教训中找差距，面对新形势、新任务找差距，创造性地开展工作，真正把医院管理年活动引向深入。
（三）加强督促检查，强化整改责任。各级卫生行政部门要进一步加大对医院管理年督查工作力度，改进督查方法，从被动督查向主动督查转变，从全面督查向重点突破转变，从突击督查向跟踪督查转变，提高督查效果。要针对督查中发现的问题，实行跟踪问效，督促医疗机构整改，以“六个落实”来衡量整改工作的时效和质效，即落实整改事项、落实整改措施、落实整改时限、落实承办部门、落实责任人员，以扎实的整改工作确保医院管理年活动取得实效。
（四）做好总结交流，表彰宣传先进。连续四年的以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动，很多地方和医院创造了很多好做法、好经验。各级卫生行政部门要及时总结经验，采取多种方式推广交流。对于扎实工作，成效显著的要予以表彰。
（五）建立长效机制，逐步转入常态。加强和改善医院管理，是一项长期任务。医院管理年活动结束后，各地要对照目标、任务和要求，探索建立医院管理评价制度和长效机制，逐步转入医院的常态管理，不断提高医疗服务的水平和质量。
附：有关指标
2007 年医院管理年活动结束后，各地、各单位要总
结2004 —2007 连续四年的下列数据：
1 、重大医疗过失行为和医疗事故报告率（100% ）
2 、年内医疗事故发生件数（<1 件）、等级（<2 级甲等）、责任程度（次要责任程度以下）
3 、临床检验室内质量控制、室间质量评价结果（ A 级）
4 、院内急会诊到位时间（<10 分钟）
5 、急诊留观时间（<48 小时）
6 、急救物品完好率（100% ）
7 、急危重症抢救成功率（＞80% ）
8 、成份输血率（三级医院≥85% ，二级医院≥70% ）、合理用血率（100% ）
9 、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间（<10 分钟）
10 、检验、心电图、超声、影像常规检验等辅助检查自预约到出具检查结果时间（一般检验和检查：门诊<2 小时、住院部<6 小时、急
诊<30 分钟）
11 、大型设备检查项目出结果时间（<48 小时）
12 、术中冰冻病理检查自送检到出具结果时间（<30 分钟，疑难者例外）
13 、平均住院日（三级医院≤13 天，二级医院≤10 天）
14 、危重症病人护理合格率（≥95% ）
15 、医院门诊病人平均费用、出院病人平均费用增（降）幅度
16 、药品收入占业务收入比例（三级综合医院≤45% ，二级综合医院、中医院≤55% ，肿瘤、传染、肺科等专科医院≤60% ；药品集中招标采购金额占药品总金额的90% 以上）
17 、每100 张处方使用抗菌药物的比例（三级医院≤25% ，二级医院≤30% ）
18 、CT 、MRI 、大型X 光机阳性检查率（≥70% ）
19 、医疗器械消毒灭菌合格率（100% ）
20 、患者和社会对医疗服务满意度（＞95 ％）
﹡21 、门诊、住院费用（门诊人均费用较上年下降2% ，住院人均费用较上年下降5% ）
22 、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例（三级医院<45% ，二级医院<50% ）
23 、出院病人人均医疗费用中药费所占比例（三级医院<45% ，二级医院<50% ）
24 、年门诊、出院和手术人次数
25 、急性心肌梗塞介入治疗、原发肝癌（未转移）根治术、胃大部切除术等的平均住院日和平均诊疗费用
﹡26 、医院感染率（100 张病床以下医院<7% ，100-500 张病床以下医院<8% ，500 张病床以上医院<10% ）
﹡27 、医院医、护、技人员“三基三严”培训率100% ，考核合格率100%
﹡28 、医院不给科室下达经济指标，医疗服务收入不与个人收入直接挂钩
﹡29 、诚信发布医疗广告
﹡30 、规范医疗行为，无出租、承包科室的行为；无以合资合作等形式引进大型医疗设备的行为
﹡31 、手术室建设达标，手术室等级与医疗机构所开展手术等级相一致
﹡32 、各级医院向下级医院或社区卫生服务中心（站）转诊较轻病人和康复期病人，占住院病人总数≥5%
﹡33 、传染病报告率100%
（带﹡者，为我省增加内容）