心理模板

动力性治疗的要遵守的基本规则

学文教育提示：不管你的目标是什么，任何复习考试的心态都很重要，要对自己有信心。

系统心理治疗获得成功的基本前提是有一个良好的治疗设置。

什么是心理治疗的治疗设置

１、操作过程的具体安排，是经过心理治疗师为心理治疗的实施所做出的精心设计、事先安排好了的、要求治疗师与病人均要遵守的基本规则。

2、治疗设置具体内容：主要包括：总疗程的长短（短程还是长程）、事先规定结束时间还是无具体限期的开放性疗程，治疗师与病人会面的频率、具体会面的时间、每次会面时间的长短、收费标准及收费方式、休假和违约的处理、治疗室内治疗师与病人的座位安排、是否采用躺椅、是否允许他人在场、治疗以外的时间能否继续接触、治疗无效时的转诊、是否同时使用药物、在何种情况下以及如何更改设置等。

3、治疗设置的特征：根据治疗设置的定义和内容，可以看出治疗设置有以下特征：

（1）先于治疗而存在；

（2）具有相对的固定性和模式性；

（3）规则的制定虽然是由治疗师单方面做出的，但所制定出的规则却是针对双方的，即要求治疗师和病人均要共同遵守；

（4）规则所包含的具体内容，主要取决于治疗师的理论取向，部分取决于具体病人的实际情况。

（5）治疗设置的目的在于保证心理治疗的健康进行。

治疗设置的作用及意义

1、治疗设置是一种心理测量工具。

心理治疗设置的重要性常被人们所忽视。实际上一个良好的治疗设置就是一个灵敏的、可比较的、甚至是量化了的检测工具。可以将治疗设置比作一个框架，并假设治疗过程中治疗师与病人的行为都正好与这个框架符合。但实际治疗过程中，不可能出现所有的行为都绝对正好符合这个框架的情况，但由于事先已经有了这个框架，有了一个可供比较的“正常值”，治疗师可以较为容易地观察和感受到，治疗过程中所发生的行为是与这个框架相吻合？是超出这个框架？还是没有满足这个框架？是在哪个方面超出或不足？其超出或不足的程度如何？由此治疗师可以对治疗过程中发生的行为进行定性和定量。

以每次治疗的时间为例，假设事先的设置为每周一次，每次50分钟。此时治疗师在治疗的过程中很容易观察到，每次治疗是否准时开始？是否有人忘记预约时间？是治疗师自己忘记还是病人忘记？病人是否迟到？迟到的频率如何？迟到多长时间？在治疗的哪个阶段迟到？病人如何解释迟到的原因？治疗师对病人的迟到如何感受？每次治疗是否准时结束？是拖延了治疗时间还是提前结束？是否经常拖延时间？谁在拖延时间？拖延多长时间？治疗师是感到时间过

得很快？还是很慢？一次治疗结束后，治疗师是否脑子里还盘旋着病人的情况还是很快将病人忘掉？是期待着下一次的治疗并早早地为下一次治疗做准备？还是对下一次治疗充满了担心和不安？

类似的例子还有，是否付费或忘记收费、是否在治疗以外的时间试图保持联系、病人是否将其他人带入治疗室以及每次治疗的模式是否过于僵化等。总之，借助设置这个“金标准”，治疗师可以通过观察病人以及治疗师自己是否遵守设置的规定，从而发现治疗过程中所发生的问题。相反，如果没有这个“金标准”，治疗师将两眼漆黑，不可能清楚认识到治疗过程中究竟发生了什么，也不可能理解现实治疗关系的真正意义。

2、治疗设置是一种技术。

精神动力心理治疗过程中病人的行为改变主要通过两个治疗过程，理解病人在儿童时期形成的认知和情感模式（防御机制）；理解病人在医患关系中再次体验到的其在儿童时期与某位重要人物的冲突性关系（移情）。探索和理解病人的防御机制和移情是治疗技巧的关键。因此，治疗设置的所有安排，都应有利于这些模式的再现，使得它们易于被分析，而不是因设置不良，导致治疗师和病人之间的现实关系混乱，或是导致病人的防御机制和移情模式容易将被认为琐事而被忽视。因此良好的治疗设置，既是治疗取得疗效的重要保证，也是一种重要的治疗技术。

3、治疗设置是保护治疗师的有效手段。

临床经验表明，寻求心理治疗的病人，多为长期处于情感饥饿状态和缺乏和他人有效交流者，同时也常具有“非此即颇”的认知方式。由于长期缺乏他人对自己的真实关爱，面对关心自己和愿意倾听自己的心理医生，他们往往在内心的

深处将心理医生当成救命的稻草，恨不能将自己的一切痛苦告诉医生，（将自己的并将医生奉若神明，）但是由于他们现实冲突和潜意识的冲突均难以很快解决，受潜意识的影响，他们会把心理医生当作潜意识中的爱的分配者，并会通过“继发性获益”、“移情”、“退行”、“付诸行动”等一系列心理学机制，以症状持续存在、症状变化、症状恶化、“不行了”等为由，反复纠缠医生，甚至会以声称要自杀了等手段来变相地要挟治疗师。如果没有良好的“治疗设置”，病人会在医生工作和非工作时间，甚至在任意时间通过到医院找医生、打电话、给医生写信直至在晚上直接到医生的家求助。长期以往，便会严重影响治疗师的正常工作和日常生活，甚至影响到治疗师的整个家庭。一旦治疗师某次没有满足病人的“需要”，——实际上也不可能每次都满足病人的“需要”，受“非此即颇的认知模式”的影响，他们倾向于立即改变对治疗师的看法，觉得受尽了委屈，被治疗师抛弃了、欺骗了，对治疗师的崇拜也会变成愤怒和怨恨，将治疗师看作“伪君子”，治疗师在病人心目中的形象会从“白医天师”顿时变成“衣冠禽兽”。他们对治疗师的正性移情会立即变成负性移情，会在潜意识中把治疗师当作是曾在既往伤害过他们的某个客体，并会对治疗师采取各种各样的不同程度的“报复”行为，包括感情报复。

治疗师会因病人无休止的“索取”和“纠缠”最终导致筋疲力尽，或因长期解决不了病人的问题和“痛苦”，而倍感内疚。也会因为内心真实的感受是厌烦病人，而作为职业的要求确必须时刻理解病人、同情病人，帮助病人、关爱病人，“本我”与“超我”的激烈冲突会使治疗师倍受情感的折磨。如果治疗师不慎曾参加过病人“盛情邀请”的“便饭”，或虽经“再三推辞”但最后还是“不得不”收取了病人的礼品，则这种折磨会更加明显。如果治疗师自身的心理问题未曾得

到有效的督导，则有可能自身陷于难以自拔的危机状态。

良好的治疗设置可以在很大程度上避免上述情况的出现。即便是面临最棘手的病人，治疗师也只需忍耐有限的50分钟，而在其他时间则可以充分获得休息，得以调整自己的情绪，整理自己的思维，并通过对自己对病人的态度、言行举止的认真审视，由此体察出自己对病人的反移情，并进而识别病人的移情及其相关的阻抗。当治疗师感到自己的反移情过于强烈，影响到治疗时，也可以及时请求得到同行的督导。

4、良好的治疗设置有利于病人的成长。

由上所述，寻求心理治疗的病人多为长期处于情感饥饿状态和缺乏和他人有效交流者，容易将心理医生当成能够挽救自己的唯一希望。如果没有良好的治疗设置，病人在继发性获益等心理机制的影响下，易于依赖医生并在原来疾病的基础上进一步退行，而且也由于没有良好的治疗设置，治疗师可能还难以识别出病人对自己的依赖和由此所促进的退行。显然，这对病人的成长是很不利的。

不可否认，治疗师对病人的关心、安慰和支持以及每当病人有困难便会给病人以额外的关注和支持，确实会使某些病人的症状减轻。但是，对于大部分的病人来说，这种效应只是短暂的，不稳定的。由于潜意识的以及现实冲突常难以解决，病人会的症状会很快再现。由于移情的作用和没有治疗设置的约束，病人会形成对治疗师的纠缠，而治疗师也终因不能满足病人的无止境的需求，最终会设法摆脱病人，使病人再次体验童年时期被抛弃的创伤，造成对病人新的伤害。

良好的治疗设置，尽管不能满足病人得到额外关注和爱的需要，但是却提供了一个让病人自己看清自己的机会，认识自己的移情和潜意识冲突的机会，认识到阻碍自己发展的和需要额外关注的原因，从而有利于病人的成长和达到真正意

义上的对病人的关心和帮助。

5、便于合理收费。

从事过心理咨询工作的人，都有这样的经验，对有些求询者，十几分钟就可以使他们满意而去，而对有些求询者，几个小时的“苦口婆心”的解说，也不见他们有离去的意思。显然，仅仅是论次收费是不合理的，必须还有其他的限制，既单位时间的限制。

6、便于医患双方合理安排时间。

传统的就医方式是医生早早坐堂接诊，病人早早到医院候诊。医生不知道今天有没有病人，有多少病人；病人不知道今天何时轮到自己以及医生有多少时间可以用于自己。因此医患双方的行为有很大的随意性和不确定性，只能以时间为代价来保证治疗行为的实施。良好的治疗设置，可以从根本上避免上述医疗行为的盲目性，可以保证医患双方都能根据预约的日期来安排自己的时间，从而提高双方的工作效率。

设置中的心理氛围：每天的工作中，分析师的耐心，不懈追踪的洞察力、理解力，他对病人权利、潜力、尊严的期望和保护，关心和同情，对减轻病人神经症性痛苦的直率和有思想性的许诺都成为分析氛围的组成部分。

注意的问题：

(1) 设置是治疗的有机组成部分

(2) 设置不仅是硬件的，更是软件的

(3) 设置是动态发展着的

(4) 设置是个体化的，医生/病人

(5) 设置更是对医生的要求

治疗室的选择和布置

治疗室的选择和布置的两个基本原则是：1、舒适和实用；2、不会因治疗室的设置不良而使病人产生额外的对治疗的阻抗。良好的治疗室设置可以帮助治疗师通过这种“道具”在更好地了解病人的同时，也使自己保持相对“匿名”状态。固然不同治疗风格的治疗师会有不同的设置特点，但不良的治疗室设置不仅会导致本来就很艰难的治疗变得更加困难，甚至还会导致一些敏感的病人在尚未接触治疗师之前就已退却或在仅仅一次试探性访谈之后便逃之夭夭。从某种意义上说，根据治疗室的选择和布置，就可以大致知道该治疗师对精神分析的理解和掌握的程度。由于条件的等因素，任何一个治疗室的选择和布置都不可能做到十全十美，但每个治疗师都必须明白，针对自己治疗室的设置特点，病人可能会有什么样的猜测、幻想、移情和阻抗。因此，心理室的选择和布置绝不是一件可以马虎的事。

一、如何选择治疗室的位置

1、诊所的位置：诊所的位置应慎重选择，原则上应坐落在相对安静、幽雅的地段，并和周围的环境氛围相适应。诊所不宜设置在人流较多的地方，如繁华的商业地段。这不仅是考虑到病人的隐私问题，同时也考虑到在繁华地段房价较为昂贵，治疗成本太高，间接地导致病人为此付出的治疗费也随之升高。即便治疗师按当地统一标准收费，也会因诊所周边有过多的商业气息，使病人在意识和潜意识层面产生顾虑，导致病人要么望而却步，要么在接受治疗的过程中心存疑虑，担心长程治疗是否是治疗师为弥补经济亏空的所采取的手段，从而无端增加

了治疗难度。如果只能设在繁华地段，也尽可能不使用门面房作为诊所。诊所周边环境也不宜过于偏僻，更不宜过于杂乱或复杂，因为这些因素容易导致病人在治疗尚未开始之前就对治疗师有了不恰当的猜测和幻想。

2、治疗室的选址：精神分析的治疗室要求在外观上与周围的其他诊室相比，没有什么特别突出的地方。如治疗室应位于科室内相对安静、庄重的地方，而不是利用某个拐角，更不是在走廊上人为地硬性分隔出来的地方。治疗室的装潢也不应有何刻意张扬的痕迹。较佳的选择是周围都是心理治疗室，而精神分析治疗室是其中的一个。敏感的病人会受其潜意识某种冲突的影响，从治疗室所在的位置和外观上，甚至是根据治疗室是在走廊的南边还是北边来探测治疗师在所在单位的地位，并由此产生一系列不利于治疗的非理性猜测和幻想。治疗室的附近应有候诊室和专门的预约登记处。如果条件不足，治疗室则需是个套间，其中内间用于封闭式治疗，外间用于候诊和预约登记。

3、治疗室的条件：治疗室应是独立封闭式的，并要求隔音，以保证治疗时不受任何人和外界环境噪音的打扰，并确保病人的有关情况只有病人自己和治疗师知道。目前流行的带有单向玻璃的教学观摩间不适合作为精神分析治疗室。治疗室的大小应适宜，既不宜过于宽大给人以空旷感，也不宜过于狭小使人有压抑和窘迫感。室内光线应适中，光线昏暗会让病人产生被诱惑的感觉，而过于明亮则会使病人感到令人不快的单调和乏味。室内应通风，保持室温，最好配置冷暖两用空调。

4、治疗室内部的布置：室内的布置应当简洁、舒适和实用，既不过于单调和缺乏人情味，也不宜过分张扬治疗师的个性和反映治疗师的个人生活。应避免在治疗室里张贴和摆放治疗师自己的以及家庭成员的照片，因为病人的移情常常

包括对治疗师的父母、配偶、子女等家庭成员的看法。办公家具的数量和摆放的位置应恰当，应以满足基本功能和实用为度，而不宜摆放过多的杂物。治疗室内最忌讳花里胡哨和杂乱无章。如果房间偏大，可用适宜的盆景和花草点缀。治疗室内不宜放置电话，也不宜在醒目位置悬挂治疗师和病人都能看见的时钟（参见第三节时间的安排）。

5、治疗师和病人的位置：

如果沿用经典的治疗方法，则室内应有舒适的躺椅，治疗师坐于病人头顶部前方病人看不见的地方。改良的治疗方法多已摒弃躺椅而采用治疗师与病人都坐着的方法。

治疗师不宜坐在办公桌后面和病人隔着桌子谈话，因为这种安排会使病人有接受审判的感觉，尤其是当治疗师边问边记录时这种反应会更加明显，同时这种安排也不利于治疗师观察病人的全身细微变化。

治疗师与病人都坐在舒适且相同的沙发上，中间隔以较矮的不影响视线的茶几，沙发之间的夹角应为45-60度之间，距离适中，可以治疗师和病人都自然舒展地坐下时脚尖不会相互碰触为度。这种安排有诸多的优点：（1）对病人是一种尊重，体现了治疗师与病人的人格平等；

（2）治疗师和病人之间既能保持相对人性的亲近，又不至于因过于亲密而让病人感到不安；

（3）可以使某些有眼光交流困难的病人感到自然，不至于因不得不面对面地直视而过分的局促和尴尬；

（4）治疗师也勿需始终直视病人，可以使治疗在较为自然的情况下与病人进行交谈；

（5）病人的一举一动均在治疗师的观察范围之内，治疗师可以很方便地通过直视或余光观察病人所有细微动作。

座位以及最终坐在哪个座位都具有重要的精神动力学意义。

预约

精神分析治疗一律采取预约方式。不论是病人自己主动来求治还是由他人介绍而来，均应事先登记，约定具体的治疗时间。病人可以自己前来登记，也可以通过电话预约。如果条件允许，应设预约登记处，由专人负责接听电话、事先接待病人并代替治疗师为病人约定与治疗师的会晤时间。

治疗师应有自己的按一定的时间段划分的工作时间表或称预约表。预约表的内容不宜过多，只要有日期、时间段、病人姓名、性别以及是否已经预先交费等能够保证在此之前从未见面的治疗师和病人能在约定的时间相互确认即可。至于病人的年龄、职业以及其它背景则需治疗师与病人会晤时自己去了解。事实上，注意病人是如何介绍自己的年龄、身份和背景的以及病人提供的情况是否与治疗师的判断相符，往往可以得到某些有利于治疗的线索。例如治疗师在治疗过程中发现自己老是记不住病人的确切年龄。经回忆，发现病人在几次谈到年龄时，有时说是47岁，有时说是49岁。表明，病人有可能是在回避48岁。治疗师就病人的实际年龄问题与病人进行对质性讨论，病人承认自己确实很忌讳说自己是48岁，因为其父正是在48岁时因病去世，而且数字48的发音很像“死吧”的发音。由此治疗师联想到病人也正是在其48岁那年的清明节为其父扫墓的当天发病，出现怕细菌感染而强迫性洗涤等症状，认识到病人可能存在与“死亡恐惧”有关的现实冲突。经过多次和病人进行相关的讨论，病人承认自己最近几年确实

有不安全感，同时也顿悟为什么自己在看到家中新装电话的号码中含有数字“4”时，便不惜使出一切手段，再三要求更换号码，直至号码中无数字“4”时为止。

病人有时也会通过电话直接与治疗师本人联系。此时，如果治疗师是在医院工作的，可以在电话中简单地询问对方的情况后，根据自己的预约表与病人约定会晤时间或告知病人到预约登记处预约。

如果治疗师是利用自己的家庭住所开设心理诊所的私人开业医师，则需谨慎从事，因为来家庭诊所治疗的病人会知道许多有关治疗者的私人情况，因而必须有所选择，必须在初次接触时（电话或直接来访）就要多对病人进行一些了解，防止把有暴力行为、精神病性的移情（妄想性移情）以及冲动性人格障碍的病人带入家庭治疗室。这类病人自我控制能力很差，当移情反应强烈时，他们往往会以付诸行动（acting out）的方式，影响和破坏治疗师的家庭生活，造成治疗师的诸多不便，有时甚至很难应付。治疗师可以重点询问病人以下问题：目前你有什么症状？

以前接受过心理治疗吗？

你用药治疗过你的心理障碍吗？如果有，什么药（尤其要注意是否应用了抗精神病药物以及为什么用？用多久？疗效如何等）。

以前住过院吗？是在什么情况下住院的？

治疗师应注意病人说话的条理性、严谨程度、合适与否、前后是否连贯等，并应用精神病学的知识，以初步判断该病人是否适合精神分析治疗和在家庭诊所治疗。家庭治疗室固然有舒适方便的优点，但有时也会因病人的移情过于强烈，从而构成一定的危险，此外，治疗师本人防御性的和过分自我保护性的反移情也会影响到治疗的进行。因此，利用家庭做治疗室的重要前提是，治疗师必须感到

自己的家庭和生活都有安全保障。

如何临时更改或取消预约

预约的时间一经明确，双方均应努力遵守，而不宜随意更改。尤其是治疗师更应注意刻守预约时间。治疗师应明白，来求治的病人多缺乏基本安全感，在其的个人成长史中有着太多的被分离、被遗弃、被忽视乃至被欺骗的经历。如果治疗师不论在什么时候、什么情况下都能在约定的时间出现在病人的面前，而且接下来的时间（如1个小时）也完完全全用于病人，这本身就能给病人提供一种可靠的安全感，就能使治疗关系向有利于治疗的方向发展，就起到了某种程度的治疗作用。可想而知，如果治疗师自己不遵守预约的时间，会给病人带来什么样的伤害。

但是不宜随意更改预约时间，并非不允许更改时间甚至取消某次治疗。在实际过程中不论病人还是治疗师都会确因某些特殊情况需要临时更改或取消某次预约。医患双方应在正式开始治疗之前，至少达成一种口头协议，规定任何一方因特殊情况需要更改时间或取消某次治疗，必须事先（如提前3日）通知对方，以便对方早做其它安排。当病人提出更改时间时，治疗师应保持清醒的头脑，判断病人的理由是合理的还是不合理的。治疗师还应注意，不宜轻率地答应病人的请求，更改时间也应有一定的范围，如可在周一至周三之间，或在周三至周五之间进行调整，而不宜由病人在周一至周五甚至是周末之间随意挑选。

治疗师也应明白，我们的病人固然值得同情，需要我们在心理上尤其是情感上给予支持，但他们也常常因早年的精神创伤而致在人格特征上出现某些问题，以至于他们受到的拒绝太多太多，使他们长期处于极度的情感饥饿状态。一旦身

边出现了可获得情感支持的对象，他们又往往具有急不可待地、近似贪婪地从情感支持对象身上尽可能地索取情感支持的倾向。这种无休无止地索取，往往导致支持对象的筋疲力尽，导致治疗师本身采取防御，从而最终导致病人的再次被遗弃。明白了这一点，我们就不难理解，如果我们轻率地同意病人毫无限制地任意挑选治疗时间，病人就会很容易地把治疗师看作获取情感支持的对象，就会对治疗师产生不利于治疗的移情反应，以至于定期预约式的心理治疗在某种程度上变成了病人在与其潜意识中的母亲、父亲、情人或是其最渴望的人的定期相会。

适当的拒绝、只允许病人在一定范围内更改治疗时间的好处在于：一方面可以照顾到病人的实际情况，不至于使病人太为难，使治疗变得切实可行；另一方面，也有利于治疗师与病人保持正常的治疗关系，有利于治疗的进行。此外，由于避免了不利于治疗的移情反应，治疗师本人也不至于因病人无休无止地索取而陷入精疲力竭的境地，从而能够更为理智地帮助病人。应当提醒每位心理治疗师，一味地关心病人、尽可能满足病人要求的行为，并不一定能在客观上达到真正帮助病人的效果。

治疗时间的安排

如何安排时间

1、总的时间安排

精神分析治疗可以是短程的，也可以是长程的。时间从几个月到几年不等。一般而言，短程治疗多在25 ±5小时之间，而长程治疗则在30小时以上，一般为200小时左右。究竟是采取短程治疗还是长程治疗，则取决于多种因素。就病人而言，病人的病程的长短，内心冲突的多少和强度，阻抗的强弱，病人求

治的动机，经济条件以及病人实际有多少时间用于治疗等等；就治疗师而言，治疗者本人的学术流派的取向、治疗的技术、治疗的风格、治疗者同时接诊病人的多少、治疗者实际有多少时间用于精神分析治疗等等。固然医患双方的多种因素都对疗程的长短有影响，但最终决定疗程长短的，主要是视病人的病情而定。

病人常在介绍了自己的病情后询问治疗师，需要多少时间才能治疗好自己的病？在没有全面了解病情之前回答病人诸如此类的问题确实是一件困难的事。如果病人已经问到了这样的问题，可以尝试回答：“目前还很难回答您的问题，不过，至少要做20-30次治疗的准备”，然后观察病人的反应。如果病人对20-30次的治疗也感到太长，常提示病人并无真正治疗动机或不适合做精神分析治疗。

2、每周的时间安排

精神分析治疗每周的时间安排有很大差异，从每周1次至5次不等，一般而言，长程治疗每周需安排2-5次的治疗，而短程治疗每周只安排1次治疗；治疗的初期，每周治疗的频度要高一些，而接近结束时，治疗的频度则逐渐减少，如每2周1次，甚至是每月1次。

3、每次的时间安排

精神分析治疗每次的时间一般为1个小时（即所谓的一个“session”），其中约50分钟的时间用于和病人会谈，约10分钟的时间为治疗者回顾、记录、整理以及总结本次治疗的时间，也包括治疗师利用此简短期间稍事休息，处理个人事物，以便能以饱满的精神状态接诊下一位病人。这种时间的安排是基于大多数治疗者的经验，既考虑到了病人对治疗的承受力和/或耐受力，也兼顾了治疗师本人对治疗的承受力和/或耐受力（精神分析治疗往往对病人和治疗师都是个痛苦的过程），同时也便于计时收费。这种每次1小时的安排似乎已经成为约定

俗成的习惯，但也并非是一成不变的金科玉律，治疗者可以根据自己及病人的具体情况，设定适合自己情况的每次治疗的具体时间，如45分钟或90分钟。但不论一次具体治疗的时间有多长，都应做到一经设定，就必须遵守，绝不能这次是45分钟，下次却是50分钟或90分钟。同时也应注意在两次治疗之间留有一定的缓冲时间，因为在实际治疗过程中总会因某种原因导致对某一病人的治疗时间适当延长，有了10分钟的缓冲余地，就不至于影响到下一位病人治疗的准时开始。

4、怎样掌握时间

要做到每次治疗都能在会谈约50分钟时结束会谈，并非是一件容易的事。借助放置较为隐蔽的时钟或手表是必要的，但治疗师不能在治疗过程中频繁看表。这样做会使病人感到治疗师的注意力不集中或是在应付或故意消磨时间，从而导致病人对治疗师产生不利于治疗的负性移情；病人还会从治疗师的反应中敏感地认识到治疗师对何种内容感兴趣或不感兴趣，从而调整自己叙述的内容，不利于病人的充分自由联想；设置定时闹钟同样是不可取的办法。这会使治疗变成机械性的非自然性的某种僵化的形式，同样会产生一系列的负面效应。治疗师应通过实践，逐步训练出掌握和驾驭时间的本领，就像一个优秀的教师，不用手表也能在下课铃响之时正好讲完要讲授的内容。

5、每次时间是否固定

如上所述，精神分析治疗每次的时间一般为1个小时，其中约50分钟的时间用于和病人会谈，约10分钟的时间用作其它事宜，但这种时间的分配并非机械性地一成不变。治疗者应能根据病情和治疗的实际需要，适当地缩短或适当延长某次的会谈时间。如在初始晤谈期间，病人常有将自己的问题或苦恼尽情地向

治疗师倾诉以减轻长期积压于心头压力和希望治疗师能“全面地”了解自己病情的倾向，而治疗师也有尽快了解病人的主要病情、初步做出精神动力学的诊断以及尽快决定该病人是否适合精神分析治疗接受治疗的需要，因此，在此阶段适当地延长会晤时间是必要的，这样做也有利于减轻病人的焦虑，初步建立良好的治疗关系。再如，在一次治疗即将结束时，恰值病人谈到了与病情有关的重要事情或治疗师与病人正在与病人进行关键问题的讨论，此时，治疗者即不宜拘泥于时间的限制而强行终止本次的治疗。同样，当治疗陷入难堪的窘境时，或治疗师自己处于迷惑之中，一时不知如何是好时，以委婉的方式适当提前结束本次治疗也许就是一种最为明智的选择。但治疗师应避免频繁提前或推迟结束治疗，因为这同样会导致不利于治疗的移情反应出现。最重要的是，治疗师应该不断地自我反省，究竟是什么原因导致治疗提前或推迟结束？是正常的治疗过程还是治疗过程中出现了问题？这种问题究竟是来自于病人还是来自于治疗师本人？

治疗过程中与时间有关的特殊问题

1、病人方面的问题

（1）病人迟到。治疗师应注意病人每次是何时到来的，是提前还是迟到，提前或迟到多少时间以及是否频繁迟到等。治疗师应询问病人迟到的原因，并对迟到行为保持敏感。如果病人是为了鸡毛蒜皮的小事迟到，常提示病人对治疗出现阻抗或已经对治疗师产生了负移情。治疗师应当在恰当的时候处理病人的阻抗和负移情。但病人的迟到并不总是意味着不好的兆头，如一位一贯准时到达的病人，在治疗过程中出现了迟到现象，也许就是病情好转的标志。

（2）病人违约未到。实际过程中总会出现病人未能按期来治疗的情况。治

疗师同样应当询问病人未能按期赴约的原因。如果没有特殊的理由，常提示该病人很可能会中断治疗。因此，治疗师应对此保持高度的警惕，认真反思治疗的过程，探索其中的精神动力学的原因，并尝试在恰当的时候与病人就此问题进行讨论。如果经过反思，治疗师仍不能明白病人违约的真正原因，则提示治疗师本人需要就此问题接受督导。

（3）病人提出减少或增加治疗的频度。不论病人是提出减少还是增加治疗的频度，背后都有其精神动力学的原因。治疗师应充分认识到这一点，分析病人的要求究竟是走向成熟的标志还是依赖或惧怕依赖治疗师的表现。精神分析就是要利用在治疗过程中出现的事件，帮助病人从这些事件中看到和认识到自己潜意识里的冲突。

（4）病人拖延每次的治疗时间。临床上常出现这样的情况：已经到了一次治疗的结束时间，但病人全无离去的意思。遇到此种情况，治疗师应当体察自己的感觉：

自己是否察觉到已经到了该结束的时间？

自己是真的仍在聚精会神地听病人的叙述？还是只是出于礼貌，做做样子应付病人？

自己是希望病人继续说下去？还是希望病人立即停止叙述？

自己是希望病人继续留下一会？还是希望病人尽快离开？

治疗师也应当询问自己，这种情况是偶然的还是经常的？是病人的原因？还是治疗师自己的原因？为什么病人总是在接近治疗结束时谈及令治疗师感兴趣的事？拖延治疗究竟是谁能从其中得到情感上的满足？注意以上问题并进行认真的分析，治疗师就不难从中发现病人的移情和自己的反移情。

2、治疗师方面的问题

（1）治疗师忘记了预约时间。显然治疗师对病人存在负性反移情，提示在潜意识中治疗师不想和病人会面或正在设法回避病人。治疗师不要轻易放过对自己的这种反移情的分析。尽管这种分析的结果有时会使治疗师感到难堪，但这有利于找出问题的症结。

（2）治疗师迟到。治疗师不仅要向病人道歉，更重要的是问问自己，迟到的原因是什么？迟到真的是不可避免的吗？病人原谅自己的迟到吗？如果没有“确实难以避免”的原因，那就是治疗师在潜意识中忽视病人、讨厌病人的真实流露。接下来要问：为什么会忽视或讨厌病人？

（3）治疗师感到治疗时间特别长。治疗师已处于迷惑状态，或治疗师已经出现负性反移情。治疗处于十字路口。

（4）治疗师感到治疗时间特别短。病人叙述的内容深深地打动了治疗师，或者出现了“重要时刻（important moment）”，或者治疗师出现了正性反移情，或者治疗师的解释使病人得以修通。

（5）由于上一位病人的原因而影响下一位病人的开始治疗的时间。向病人道歉，说明原因，获得病人的谅解，并适当顺延治疗的结束时间。应当记住，病人有可能为此忌恨治疗师的“偏爱他人”。治疗师应当对此保持敏感，并将此作为在治疗过程中发生的一次事件，观察病人对此事件的反应，必要时，就此问题与病人共同分析。

3、发生在具体治疗时间以外的治疗

每次1小时的治疗结束，并不意味着治疗就随之结束。在每次治疗时间以外的时间里，治疗师还会经常思考有关治疗的问题，或受因某件事情的扰动，使治

疗师又联想起与治疗有关的问题。治疗师应当询问自己：考虑哪些病人的问题？考虑哪些问题？在什么情况下使自己想起了这些问题？自己有哪些感受？与此对应的是：是否从未考虑过某位病人？为什么？一句话，治疗师应经常体察自己的感情，从中发现自己的反移情，并将这种技术用于精神分析治疗。

虽然接电话有这样那样的动力性的疑惑，但仍不是个应该提倡的设置，因为治疗师的反移情也可以通过这样的行为表现出来，如在治疗中不经意地表现出对病人的怠慢或漫不经心（接电话）、或者因接电话而产生内疚，因而显得对病人过于热心等等，这些治疗师本身的问题均需要在自我督导中解决，而非是以病人的“见诸行动”为代价。

收费设置

一、收费的意义

合理收费不仅是因为治疗师为此付出了辛勤的劳动和大量的时间，还在于金钱往往与依赖、情感满足、罪恶感、贪婪、剥夺、权利等密切相连，而且大部分病人都有这方面的冲突，并表现在心理治疗的内容中。因此，心理治疗师应对收费问题有清醒的认识。

二、收费标准

1、收费标准必须合理。

精神分析治疗的收费标准不可能太低，因为如果某一职业的从业者，不能通过其的职业行为来养活自己，那么这一职业注定得不到发展。如果再考虑为成为一个合格的精神分析师所需要的最基本培训和时间以及所需的费用等问题，那就更不难理解为什么精神分析治疗的收费不能太低。不可否认，正是收费不可能太

低的原因，使得精神分析治疗在某种意义上被认为是一种奢侈的疗法，并使其的服务范围受到一定的限制。但是，精神分析治疗的具体收费标准并非一成不变，而是应同时考虑多种因素，因人、因地、因时而变化的，收费标准太低，不利于心理治疗事业的发展，而收费过高，则会将绝大多数病人拒之门外。

2、决定收费的诸多因素

（1）地域因素。不同的地区应有不同的标准。地域的标准主要取决于当地居民的实际平均收入。依笔者之见，精神分析治疗每小时的收费标准应是当地居民的实际平均收入的5—10%。如目前在我国的中等发达城市中，每小时收费50-100元。

（2）医院性质因素。不同性质的医院其收费标准不同。其中主要原因之一在于治疗师的工资的来源不同。全民性质的医院，医务人员的服务带有社会公益性质，治疗师的工资部分由政府支付，因此其收费标准有可能低于甚至远远低于治疗师的实际劳动价值。治疗师应该认识到这一点，否则会在潜意识中将“得不偿失”的负性情绪带到治疗过程中来，从而影响到治疗；私人开业的心理诊所，需要以其的业务收入来支付其所有的支出，因此其收费标准至少不能低于治疗师所付出的最低成本。即使同是全民性质的医院，医院的等级，声誉的好坏都是制定收费标准时应考虑的因素。

（3）病人的个体化因素。精神分析治疗的收费标准应该是“个体化”的，对一个有着固定丰厚收入的高级管理人员与一个已经下岗的工人来说，每次50元的含义显然是不相同的。收费标准个体化的一个基本原则是：既不至于使病人承担不起，也要让病人因付出如此只多而感到珍惜。如对一个尚要依靠家在农村父母的经济上的支持的在校学生，每次收取相当于一张电影票的钱，而对一个个