定标与质控流程图

定标与质控流程图

解释说明：

一、定标前准备：

?车内实验室环境准备

1、环境温度:实验室的标准温度为20℃，浮动范

围为15℃—25℃。

2、实验室内的相对湿度一般应保持50~70％。

3、实验室的噪音、防震、防尘、防腐蚀、防磁与

屏蔽等方面的环境条件应符合在室内开展的检

定项目之检定规程和计量标准器具及计量检测

仪器设备对环境条件的要求，室内采光应利于

检定工作和计量检测工作的进行。

?仪器准备

保证仪器工作状态良好，确保检验结果的重复性在可控制范围内。例如检查生化仪光路良好；反应杯

无破损，无染色；各工作臂工作正常等。

试剂准备

确认试剂的批号及有效期，确保试剂的有效性。

?定标品准备

严格按照说明书配置标准的的定标品，确保定标品的有效性。

二、定标操作：

?定标液设置：

根据所使用的定标液的批号，输入定标液的目标值，最好是设置空白杯的对比；设置正确的定标规则。

?定标样本申请：

根据所需要定标的项目，申请定标样本。注意定标样本的杯号、反应盘号及虚拟盘号。

?定标测试：

仪器进行初始化完成后，无任何异常现象时，在“样本检测”的界面点击开始检测。仪器工作过程中，

注意仪器的工作过程中有无异常现象，以确保定标结果

的准确性。

三、定标结果的应用：

?定标结果分析：

待定标测试完成后，在“定标结果”一栏中，查看反应曲线及定标曲线，观察反应曲线是否正常，定标

线是否正常。确定该项目的定标结果是否可用，若不可

用，则需要排除异常后重新进行定标；若可用，则需要

进行质控验证。

?质控验证：

质控验证是作为定标的补充，是对定标结果的验证，为确保样本检测结果的正确最为重要的一环。只有

通过质控验证的定标结果才可进行样本测试，否则只能

重新进行定标测试。

?样本测试：

在样本测试中，一定要严格按照检验工作的规范制度进行操作，确保样本检测结果的正确可信。

质控流程图

解释说明：

一、质控前准备：

?车内实验室环境准备

4、环境温度:实验室的标准温度为20℃，浮动范

围为15℃—25℃。

5、实验室内的相对湿度一般应保持50~70％。

6、实验室的噪音、防震、防尘、防腐蚀、防磁与

屏蔽等方面的环境条件应符合在室内开展的检

定项目之检定规程和计量标准器具及计量检测

仪器设备对环境条件的要求，室内采光应利于

检定工作和计量检测工作的进行。

?仪器准备

保证仪器工作状态良好，确保检验结果的重复性

在可控制范围内。例如检查生化仪光路良好；反应杯

无破损，无染色；各工作臂工作正常等。

试剂准备

确认试剂的批号及有效期，确保试剂的有效性。

?质控品准备

严格按照说明书配置标准的的质控品，确保质控

品的有效性。质控品冻干粉存储条件为环境温度为2℃

至8℃，避光保存；质控复溶后液体储存条件为2℃至

8℃，避光保存，有效期最长为7天；质控品复溶后应

尽快冷冻储存，储存有效期最长为30天。质控品复溶

时严格按照质控品复溶严格按照操作步骤进行。

二、质控测试：

?质控申请

①点击质控液设置，点击增加，输入名称：质

控液，批号：852UN，浓度水平：中，样本盘号：

1号样本盘，虚拟号：0，样本杯号：58，然后选

中所有项目，分别点击右下角的平均浓度的白色

框，输入项目的靶值和标准差，然后选中某个项

目，输入其靶值和标准差（所有项目的靶值和标

准差根据说明书的靶值表设定）

②依次输入所有要做质控的项目的靶值和标准

差，完成之后，点保存即可，保存之后，检查下

所有靶值和浓度有无输错，如有输错，点击修改，

然后再保存；

③然后点击质控申请，选中你刚刚所加的那个

质控液的编号，然后点击编号对应的小正方形，

会出现一个小勾勾，右边所有的项目默认都会选

中（有绿点代表选中），确认所做项目无缺漏之

后，点击开始测试，它会自动跳到样本检测的那

个界面，

质控测试

点开始测试，就进行质控的测试了（点开始测试

之前，注意全部试剂盖子去掉，质控液用样品杯

装着，放在设定的位置）；

三、质控结果应用：

测试完成之后，点击质控结果，点击查询，观察测试值是否在靶值的正负两个标准差之内，若测试值

在靶值的正负两个标准差之内，则表明仪器质量控制

情况良好，即可进行正常的样本测试；如若不在范围

之内，请检查质控液，定标，试剂是否正常，机器测

试过程中有无异常现象；如均无异常，调整K因子，

公式：新K因子=（均值÷测试值）×定标出来的K

因子；定标出来的K因子在定标结果里查看，首先找

到定标结果里的因子，例如UREA的“K”值是

0.0086，然后0.0086乘以10000等于86, 86才是真

正要换算的K因子；得出新的K因子之后，在定标设

置里找到项目UREA，将定标规则修改为K因子法，

输入新的K因子，然后点击保存即可；重新做质控测

试，观察质控结果。若是仪器出现质控三遍不过的情

况，即可考虑重新对仪器进行定标操作，详情可见定

标流程图。

某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图

****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织：建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

定标与质控流程图

定标与质控流程图

解释说明： 一、定标前准备： ?车内实验室环境准备 1、环境温度:实验室的标准温度为20℃，浮动范 围为15℃—25℃。 2、实验室内的相对湿度一般应保持50~70％。 3、实验室的噪音、防震、防尘、防腐蚀、防磁与 屏蔽等方面的环境条件应符合在室内开展的检 定项目之检定规程和计量标准器具及计量检测 仪器设备对环境条件的要求，室内采光应利于 检定工作和计量检测工作的进行。 ?仪器准备 保证仪器工作状态良好，确保检验结果的重复性在可控制范围内。例如检查生化仪光路良好；反应杯 无破损，无染色；各工作臂工作正常等。 试剂准备 确认试剂的批号及有效期，确保试剂的有效性。 ?定标品准备 严格按照说明书配置标准的的定标品，确保定标品的有效性。 二、定标操作： ?定标液设置： 根据所使用的定标液的批号，输入定标液的目标值，最好是设置空白杯的对比；设置正确的定标规则。 ?定标样本申请： 根据所需要定标的项目，申请定标样本。注意定标样本的杯号、反应盘号及虚拟盘号。 ?定标测试：

仪器进行初始化完成后，无任何异常现象时，在“样本检测”的界面点击开始检测。仪器工作过程中， 注意仪器的工作过程中有无异常现象，以确保定标结果 的准确性。 三、定标结果的应用： ?定标结果分析： 待定标测试完成后，在“定标结果”一栏中，查看反应曲线及定标曲线，观察反应曲线是否正常，定标 线是否正常。确定该项目的定标结果是否可用，若不可 用，则需要排除异常后重新进行定标；若可用，则需要 进行质控验证。 ?质控验证： 质控验证是作为定标的补充，是对定标结果的验证，为确保样本检测结果的正确最为重要的一环。只有 通过质控验证的定标结果才可进行样本测试，否则只能 重新进行定标测试。 ?样本测试： 在样本测试中，一定要严格按照检验工作的规范制度进行操作，确保样本检测结果的正确可信。

病历管理制度内容

病历管理制度内容

关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医 院病案管理委员会。 （一）成员如下： 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办 法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任

2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日各科室（部门）病案管理相关责任 施。 （1 （2 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。 ②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。 2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。

3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。 （3）医技科室责任?认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短 （4 （5 病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。 病历保管制度 1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委 员会批准决定。

2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员 禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。 3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。 4、住院病历应在病人出院当天整理完毕，科级质控应在三天内完成， 并送达病案管理部门，两者须有移交记录。 6 7 9 2 3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。 4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请 人在场的情况下完成。 5、复印、复制内容：入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其它项目 不予复制。

生化质控操作方法

生化质控操作方法公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]

iChem---330生化分析仪 做质控，样本测试之前，注意一下几点： 一、试剂针，样本针，搅拌杆以及清洗臂的各个位置是否正确，特别是反应杯的位置，如 把试剂或者标本加至反应杯壁上，对测试有影响； 二、所有反应杯是否干净，杯子里有无残留水，反应杯外壁上是否有水，反应槽里是否有 水，如有水，请擦干净； 三、执行清洗程序，观察7阶清洗臂清洗反应杯时，杯子里的水是否会溢出来，7根清洗针 的针尖是否会滴水下来。 质控测试： 一、点击质控液设置，点击增加，输入名称：质控液，批号：852UN，浓度水平：中，样本 盘号：1号样本盘，虚拟号：0，样本杯号：58，然后选中所有项目，分别点击右下角的平均浓度的白色框，输入项目的靶值和标准差，然后选中某个项目，输入其靶值和 标准差（所有项目的靶值和标准差根据说明书的靶值表设定）见附表： 二、依次输入所有要做质控的项目的靶值和标准差，完成之后，点保存即可，保存之后， 检查下所有靶值和浓度有无输错，如有输错，点击修改，然后再保存； 三、然后点击质控申请，选中你刚刚所加的那个质控液的编号，然后点击编号对应的小正 方形，会出现一个小勾勾，右边所有的项目默认都会选中（有绿点代表选中），确认 所做项目无缺漏之后，点击开始测试，它会自动跳到样本检测的那个界面，点开始测 试，就进行质控的测试了（点开始测试之前，注意全部试剂盖子去掉，质控液用样品 杯装着，放在设定的位置）； 四、测试完成之后，点击质控结果，点击查询，观察测试值是否在靶值的正负两个标准差 之内，如不在范围之内，请检查质控液，定标，试剂是否正常，机器测试过程中有无 异常现象； 五、如均无异常，调整K因子，公式：新K因子=（均值÷测试值）×定标出来的K因子； 六、定标出来的K因子在定标结果里查看，首先找到定标结果里的因子，例如UREA的 “K”值是，然后乘以10000等于86, 86才是真正要换算的K因子； 七、得出新的K因子之后，在定标设置里找到项目UREA，将定标规则修改为K因子法，输 入新的K因子，然后点击保存即可； 八、重新做质控测试，观察质控结果。 质控液复溶步骤

质量控制流程图.doc

3.1.1 现场质量控制流程图 施工准备 项工程施工计划施工方案 工程质量控制指标 检验频率及方法 材料、机械、劳动力、现 场管理人员准备 分项开工报告 批准 分项开工批复单 每道工序施工 施工测量放线 报告 检验试验报告设计施工复核 不批准 分析原因，及时修复改正或返工 材料检查工艺流程检查测量检测试验检测质检工程师检查 自检结果 工序交接报告 不合格 抽样检查资料检查试验抽测测量检测工序检验记录检查 交工报告 不合格 合格 交工证书 现场质量控制流程图

3.1.2 质量管理组织机构流程图 指挥长 生产副指挥长 质量安全 总工程师 材 料 厂 科 程 工 安全质量 试 验 室 指挥部质管 工程师 质量安全 委员会办 指挥部质管 工程师 工 程 队 队 程 工 程 队 工 质量管理组织机构流程图

3.1.3 质量检验总流程图 原材料取样 不 合 标准试验格 试验结果评定、是否合格 试验报告 实施控制检验 成品抽样检验 试验结果评定、是否合格 合格不合格 作业结论分析原因 结束提出处理意见 质量检验总流程图

3.1.4 工程材料、构配件和设备质量控制流程图 承包单位填写 《工程材料/构配件/设备报验单》 方法： 承包单位另选不合格 监理工程师审核 合 格 1．审核证明资料 2．到厂家考察 3．进场材料检验 4．进行验证复试承包单位使用 工程材料、构配件和设备质量控制流程图

3.1.5 技术质量主要工作流程图 图纸会审 参加设计交底 编制施工组织设计工程师审批 工程物料确认 进场验收 技术复核 分部工程验收 技术交底工程定位交接 甲方、监理确认工程师确认 隐蔽验收质量验收 资料审核 甲方、乙方、设计联合验收 交付使用送交资料和竣工图 回访维修 技术质量主要工作流程图

生化质控操作方法

iChem---330生化分析仪 做质控，样本测试之前，注意一下几点： 一、试剂针，样本针，搅拌杆以及清洗臂的各个位置是否正确，特别是反应杯的位置，如 把试剂或者标本加至反应杯壁上，对测试有影响； 二、所有反应杯是否干净，杯子里有无残留水，反应杯外壁上是否有水，反应槽里是否有 水，如有水，请擦干净； 三、执行清洗程序，观察7阶清洗臂清洗反应杯时，杯子里的水是否会溢出来，7根清洗针 的针尖是否会滴水下来。 质控测试： 击质控液设置，点击增加，输入名称：质控液，批号：852UN，浓度水平：中，样本盘号：1号样本盘，虚拟号：0，样本杯号：58，然后选中所有项目，分别点击右下角 的平均浓度的白色框，输入项目的靶值和标准差，然后选中某个项目，输入其靶值和 标准差（所有项目的靶值和标准差根据说明书的靶值表设定）见附表： 二、依次输入所有要做质控的项目的靶值和标准差，完成之后，点保存即可，保存之后， 检查下所有靶值和浓度有无输错，如有输错，点击修改，然后再保存； 三、然后点击质控申请，选中你刚刚所加的那个质控液的编号，然后点击编号对应的小正 方形，会出现一个小勾勾，右边所有的项目默认都会选中（有绿点代表选中），确认 所做项目无缺漏之后，点击开始测试，它会自动跳到样本检测的那个界面，点开始测 试，就进行质控的测试了（点开始测试之前，注意全部试剂盖子去掉，质控液用样品 杯装着，放在设定的位置）； 四、测试完成之后，点击质控结果，点击查询，观察测试值是否在靶值的正负两个标准差 之内，如不在范围之内，请检查质控液，定标，试剂是否正常，机器测试过程中有无 异常现象； 五、如均无异常，调整K因子，公式：新K因子=（均值÷测试值）×定标出来的K因子； 六、定标出来的K因子在定标结果里查看，首先找到定标结果里的因子，例如UREA的“K” 值是0.0086，然后0.0086乘以10000等于86, 86才是真正要换算的K因子； 七、得出新的K因子之后，在定标设置里找到项目UREA，将定标规则修改为K因子法，输 入新的K因子，然后点击保存即可； 八、重新做质控测试，观察质控结果。

医院流程图汇总模板

医院流程图汇总

康复科 对患者病情及所承受能力确认的流程 康复意外紧急处理流程 康复治疗训练过程中的记录规范、诊断标准与流程 综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程党政办公室 患者的服务流程 医院总值班流程 总值班应急工作流程图 医院应急工作流程 门诊部 门诊预约流程图 与基层医疗机构合作开诊预约转诊服务流程 物理诊断科 物理诊断科检查及报告书写流程 物理诊断科紧急意外抢救流程 医疗差错事故防范流程 护理部 急诊、医技检查、药房、住院、手术、介入流程 采集血标本流程 术后患者管理相关流程 消毒供应室工作流程

压疮风险评估与报告流程 住院患者出院后的随访与指导流程 医务科 非计划再次手术”流程 检验科危急值报告流程 临床会诊工作流程图 医院突发传染病事件,应急流程报告方式、时限和流程检验新项目审批流程 实验室安全管理流程图 病人跌倒后处理流程 急诊手术管理流程 急诊与住院连贯的医疗服务流程 紧急用血流程 麻醉意外与并发症处理流程 门急诊病人入院流程 手术安全核查 手术部位标识流程 医疗安全不良事件报告流程 危机值报告流程 医师外出会诊管理流程 院内会诊管理流程 急诊病人院前与院内急救衔接流程

执行留观、入院、出院、转科、转院制度, 并有相应的服务流程, 留观服务流程 病人入院流程 病人转科、转院工作流程 重大手术审批流程 住院患者出院后的随访与指导流程 ICU转入 ( 出) 工作流程 无名患者身份标识的方法和核对流程 紧急情况下口头医嘱执行流程 模糊医嘱的澄清流程 医技科室( 放射, B超, CT, 心电, 内镜) 抢救危重患者紧急呼救流程医疗技术审批流程 医疗技术管理流程 科室无空床处理流程 科室医疗设施有限时处理流程 急诊病人院前与院内急救衔接流程 院内感染科 锐器伤后处理流程图 乙肝职业暴露处理方法与报告流程图 丙肝职业暴露处理方法与报告流程图 梅毒职业暴露处理方法与报告流程图 HIV职业暴露处理方法与报告流程图

定标液和质控的概念作用

定标液和质控的概念作用 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

定标液和质控的概念以及作用 一、质控品Quality Control： 用于体外诊断的质量控制物质(定值和非定值)，是一种旨在用于医学用途的检测系统中使用的物质、材料、物品或设备，其目的是评价或验证测量精密度、测量准确度、由于试剂或分析仪器的变化检测系统可能产生的分析偏差等性能特征。质量控制物质(定值和非定值)，可用于能力验证、实验室内质量控制。质控品分定值质控品和非定值质控品两种： 1、定值质控品 定值质控品有制造商使用合适的分析方法或过程分析的参考值，并指定参考范围； 2、非定值质控品 非定值质控品可以在标贴上标示目标浓度（如：低、高、中），但是没有指定的参考范围，可以不用指定非定值质控品应用的分析测试系统，但需满足质量控制的系统规则。 二、定标液calibrate： 在规定条件下，建立测量装置与一可追溯且已知参考值不确定度的标准之间关系的一整套操作活动。校准可能包括以下步骤：检验、矫正、报告、或透过调整来消除被比较的测量装置在准确度方面的任何偏差。定标就是要找出一个参考点，就是一个K值（或F值）。它是由仪器与试剂状态确定下来的当我们测定一个标本时，无论是用手工的方法或全自动生化分析仪，测出来的值叫吸光度，我们要把这个吸光度转化成一个浓度或是酶的活性那就要乘上一个K值，计算并打印出来。K值就是我们通过定标找出来的。一般上最低要求是由试剂

空白与标准品。经过仪器测定出两个吸光度。计算公式：K=标准浓度/(A-标准－A试剂空白) 在生化仪上就是用标准品（其值可溯源至国际标准）来测试其吸光度，得出标准曲线。用于标本检测。 综上，定标是前提，质控是保证。

病历质量管理相关制度和工作流程

病历书写和管理制度 1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，病历归档以后形成病案。为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对病历的书写、质控、保存、使用等环节需要进行管理。 2.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医务人员应按照《病历书写规范》记录各种病历记录。 3.病历书写管理： 3.1病历历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。并按照病历书写的格式、内容和时限完成。病历书写及签名应当使用黑色碳素笔，不得使用其它颜色和类型的笔。计算机打印的病历应当符合病历书写和保存的要求。计算机打印病历应当经过本院注册的医务人员手写签名。 3.2病历书写应规范使用医学术语，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员（未取得医师资格证并在本院执业注册的人员）书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅并手写签名。 3.3对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权委托人签署知情同意书。 3.4门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录（分为初诊病历记录和复诊病历记录）、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等辅助检查报告。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 3.4.1门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 3.4.2初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 3.4.3复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

生化定标及质控操作说明

生化定标及质控操作说明 ⊙定标液及质控液在溶解之后避光、-20℃保存一个月 一．定标程序 1.设置定标液： 点击定标→定标液设置一般选用的都是线性定标；设置2个定标点一个是蒸馏水，另一个是定标液。（蒸馏水要求是干净新鲜的，要是没有蒸馏水就使用0.9%的生理盐水代替，不要用注射器抽取生理盐水那样瓶塞会污染生理盐水，直接倒出适量生理盐水即可） 再点击添加设置①名称：例如：水②批号、浓度水平一般无意义可以不设置③有效期：尽量设的时间长一些，在每次定标的时候要注意是否超过有效期，保证定标过程顺利④位置：因为样本检测是从1盘开始的，所以设置的时候设置虚拟盘例如：10盘作为定标的专用位置，此位置不能进行其他测试，只能用于定标⑤在项目列表一栏选中项目，并将定标项目的靶值浓度输入浓度一栏。设置完成后点击确认。 2.设置定标规则 点击参数→项目设置→选中项目→点击定标规则→在定标列表中选中所使用的定标液→重复测量次数为 3.每个项目都要设置 3.定标申请 ①点击定标→点击定标申请，在定标类型上选择定标，在项目选择选择要定标的项目（注明：使用双试剂终点法检测的项目如：TB、DB、GLu、UA四个项目要做试剂空白，需要在定标类型上选择试剂空白，然后在项目选择中选择以上四个项目）然后点击确认。 ②将蒸馏水放在样本盘1号位置，把定标液放在2号位置。点击换杯换上干净杯子。因为一个项目的定标需要6个杯子，所以要保证杯子够用。 4.质控 定标做的好不好主要是看质控做的怎么样。做完定标后接着做质控。 （1）设置质控液 点击质控→点击质控液设置→设置①批号、有效期一定是质控液上标示的数字②位置：1号盘40号位，此位置是质控专用位置，不可用于样本检测，如果样本量多，可将样本编在2号盘上。在项目列表一栏上选择项目并填上质控液的浓度和标准差，全部设置好后，点击确认。 （2）操作 做质控有两种方法，一种是：把质控当样本做。第二种是点击质控申请，选中项目进行测试，此过程查询结果比较麻烦。需要点击日内质控，在项目选择中选中项目，点击刷新，将所有项目都刷新一遍，再点击质控汇总，此次质控结果就会显示 5.结果 如果多次定标后质控仍然是做不好，在数值不是很离谱的情况下，可以对项目因子进行调整，根据项目所用测试方法不同，分为两种类型： （1）采用酶法测定的项目（ALT、AST、GGT、ALP）可以通过调整其计算因子来达到目的。点击定标→点击结果查看→选中要调整的项目，点击下方的测试数据修改计算因子。新的计算因子=（质控液靶值/质控实 际测量值）*计算因子（现在的）。改完之后，再重新做质控，看看质控是否在控。 （2）除了上述项目之外的项目，需要修改“R”值。点击定标→点击结果查看→选中要调整的项目，点击测试数据，修改“R”值。R=ac+b(a为吸光度值A ，c为浓度，b为B值。主要是修改a值)。新的a=（质控 液实际测量值/质控靶值）*a（现在的），改完之后在重新做质控，看看质控是否在控。 6.维修和保养 （1）灯泡的寿命是1000小时，要求光源本底值＞45000、发光强度＞70%，如果光源本底值过低的话，应先关机，呆5-10分钟后再重新开机。 （2）每天工作完成后应用75%或95%的酒精纱布从上往下擦拭样本针。 (3)若样本量大的话，点击维护→点击常规清洗，用碱性清洗液。

检验科新项目审批及实施流程与流程图

检验科新项目审批及实施流程 欧阳歌谷（2021.02.01） 为增进我科继续成长，提高学科整体专业技术水平，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，包管医疗平安，提高医疗质量，结合我科的实际，特制定新技术、新项目的审批及实施流程。 1新技术、新项目是指在我院规模内首次用于临床的诊断和治疗技术，包含： 1.1使用新试剂的诊断项目； 1.2使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目； 1.3创伤性诊断和治疗项目； 1.6生物基因诊断和治疗项目； 1.5其它可能对人体健康产生重年夜影响的新技术、新项目。 2我院对新技术项目临床应用实行三类管理。 2.1第一类医疗技术项目：平安性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。 2.2第二类医疗技术项目：平安性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才干开展的医疗技术项目。 2.3第三类医疗技术项目：平安性、有效性不确切，风险高，涉及重年夜伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部批准后

才干开展的医疗技术项目。 3新技术、新项目准入申报流程： 3.1检验科开新技术、新项目的各室组，项目担任人应具有主管技师以上专业职称的本院职工，认真填写《医院新技术、新业务申请书》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务处。 3.2在《申请书》中就以下内容进行详细的论述： 3.2.1拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用情况（科学性、先进性、流行病调查情况等）； 3.2.2临床应用意义、适应症和禁忌症等； 3.2.3对有效性、平安性、可行性等进行具体阐发，并对社会效益、经济效益进行科学预测； 3.2.4技术路线：技术操纵规范、操纵流程和质量控制； 3.2.5拟开展新技术、新项目的科室技术力量，人力配备和设施等各种支撑条件； 3.2.6详细论述可预见的风险评估以及应对风险的处理应急预案； 3.3拟开展新技术、新项目所需的医疗仪器、试剂等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。 3.4申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、挂号的诊疗科目规模内。 4新技术、新项目准入审批流程：

医院医疗质量安全管理工作流程

医院医疗质量安全管理工作流程 住院普通患者制定诊治方案工作流程 1、普通患者入院后，接诊医师认真询问病史，详细检查后，按入院初步诊断制定相应的诊治方案，如果接诊医师对入院初步诊断不能做出判断，应立即向上级医师报告，由上级医师指导制定诊治方案，入院后8小时内接诊医师完成首次病程记录，入院后24小时内主管医师完成住院志。 2、入院后24小时内必须有主治医师职称以上医师察看病人，确定诊断，制定治疗方案，主管医师如实记录查房纪录。对需要手术的病人及时报告科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安排。 3、患者入院后3天（急诊入院的患者2天内）内必须有科主任或副主任医师以上医师察看病人，进一步确认完善诊治方案。 4、对规定必须进行术前讨论的手术病种，必须由科主任（或科主任委托术者）主持讨论，按讨论确定的方案实施治疗，认真记录好病程记录。 住院疑难患者制定诊治方案工作流程 1、患者入院后3天未能确诊，或经治疗7天，治疗效果未达到预期的，科内及时组织疑难病例讨论。 2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师准备好各种资料，认真记录好疑难病例讨论记录。 3、经科内讨论制定的诊治方案，主管医师及时实施，严密观察病情变化及治疗效果，及时向科主任报告病情。 4、经科内讨论还不能明确诊断或治疗效果未达到预期的，科主任及时向医教科报告，请求院内（或院外）会诊。

5、经院内（或院外）会诊讨论制定的诊治方案，科主任督促及时实施，严密观察治疗效果，及时向医教科报告病情。医教科必要时向主管副院长报告。 需更改已经送达临床科室的辅助检查报告的处理流程住院病人的影像等辅助检查报告发出并已送达临床科室，临床或医技科室的医务人员一旦发现检查结果误诊或漏诊，应及时向发报告科室的发报告者和科主任反馈，发报告者及时纠正诊断并及时送回病人所在科室交主管医生(注意不能随意转交或转告)，主管医生再次核实，及时修正相关诊断和病程记录。 手术术前准备流程 临时改变手术方式或扩大预定手术范围的报告授权流程

病案管理制度全套

病案管理目录

一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规X》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表

深红医务字〔2009〕05 号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立XX红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。 （三)会议制度

时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日

各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行

定标 质控

定标英文为calibrate 在规定条件下，建立测量装置与一可追溯且已知参考值不确定度的标准之间关系的一整套操作活动。校准可能包括以下步骤：检验、矫正、报告、或透过调整来消除被比较的测量装置在准确度方面的任何偏差。 在生化仪上就是用标准品（其值可溯源至国际标准）来测试其吸光度，得出标准曲线。用于标本检测； 一般最少三次最多12次 ====================================== 质控Quality Control 为达到规范或规定对数据质量要求而采取的作业技术和措施。 就是把它当成标本来测试有的有商家给定的靶値有的没有 都可以通过绘制质控图了解机器的稳定性 每个质控一般测试6次以上 ====================================== 定标是前提质控是保证。 ******************************************************************************* **************************************************** ******************************************************************************* **************************************************** OD是optical density（光密度）的缩写，表示被检测物吸收掉的光密度，是检测方法里的专有名词，检测单位用OD值表示，OD=lg（1/trans），其中trans为检测物的透光值。 光通过被检测物，前后的能量差异即是被检测物吸收掉的能量，特定波长下，同一种被检测物的浓度与被吸收的能量成定量关系。 吸光度,absorbance,是指光线通过溶液或某一物质前的入射光强度与该光线通过溶液或物质后的透射光强度比值的以10为底的对数（即lg(Iin/Iout)，吸光度表示物质对光的吸收程度； CV值：变异系数又称“标准差率”，是衡量资料中各观测值变异程度的一个统计量。公式：标准差与平均数的比值；

病历归档管理规定和流程图

xxxxxx医院 病历归档管理规定 病历的及时完成、及时归档，是医疗质量管理最基本的要求，也是培养医务人员加强工作责任心、提高工作效率、养成良好工作习惯的需要。我院是二级专科医院，病历管理必须规范化。鉴于近期病历管理较混乱，甚至出现病历遗失、互推责任等现象，医务科经研究并报院长审核同意，制订本规定： 1、在架住院病历，统一按《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》所要求的时限，完成相关记录。未按时完成者，每发现一次记1个中度缺陷。 2、出院病历，应在病人出院当天归入病案室，病案室登记、编号（时间2天）后，由科质控员到病案室借出病历质控，科质控时间为6天（含医、护质控），质控完成后由科质控员将病历送还病案室。上述未按时完成者，每份病历每天记1个轻度缺陷。质控借阅病历必须认真履行借出、归还的登记手续。关于病历归档的具体要求和流程，详见附件《病历归档流程图》。 3、病历未完成严禁归入病案室，否则记为重度缺陷。 4、医师个人借阅病历，必须自借出之日起48小时內归入病案室，未按时归还者，每份病历每天记1个轻度缺陷。 5、确定每月6日，为上月月末病历完成质控后归档的最后时限，每月7日病案室将查病历归档情况并报医务科，凡未按时归档者，将按每份病历记一个轻度缺陷予相应扣分。上述凡质控扣分均以科室医生的总绩效为基数进行。 6、该规定自2016年4月1日起执行。 医务科 2016年3月25日

附件 病历归档流程图 医嘱病人出院主管医师于病人出院当天完成病历 当天下午17：00前将病历交主班护士主班护士立即交护士长护士长清点病历，立即送病历至病案室 ，病案室依每日报表核实名单交医务科长。医师自送病历至病案室登计、编号科室医疗质控员借出病历 医疗、护理质控（各限48h完成）科主任审核（限48h完成） 医疗质控员归还病历给病案室（借出后6天内）病历上架 注意： 1、医嘱病人12：00前出院，17：00未交病历者；12：00后出院，第二天17：00未交病历者，均按中度缺陷扣分； 2、特殊情况病历不能按时归档者，征得科主任同意后可缓交1天； 3、其它相关要求见《病历归档管理规定》。

检验科危急值报告制度、程序及流程图1

漳州市医院检验科危急值报告制度、程序及流程图 目的：加强科室的质量管理和规范危急值报告制度。 适用范围：福建医科大学附属漳州市医院检验科。 支持性文件：福建省临床实验室质量控制实施方案、漳州市医院危急值报告制度。操作人员：全科技术人员。 一、“危急值”报告制度 1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 2、根据临床工作需要，医院建立危急值项目表，制定危急限值。并根据临床需要定期修改，删除或增加某些试验项目，以适合于本院病人群体的需要。 3、检验科建立实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的制度及程序，并在LIS系统上详细记录。记录内容包括，检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系时间。 4、临床科室接到检验科电话的医务人员应及时登记，登记内容包括患者姓名、病案号、床号、检验项目、检验结果、复查结果、报告人、

报告时间（具体到分钟）。科室接到危急值报告时，应立即通知临床医师并做好登记、签字等。 5、临床医生接到危急值的报告后应及时识别，在半小时内做出相应处理，并在病程记录中详细分析、记录，并及时复查。若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷。如有需要、即应重留取标本进行复查。 6、检验科质控组应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。 二、“危急值”报告程序 1、检验科工作人员发现“危急值”情况时，检验者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检验过程各环节无异常的情况下，需立即（10分钟内）通知临床科室人员“危急值”结果，正常班通过网络发送至护士台工作站；班外时间通过网络发送并电话通知临床科室；门诊病人危急值通过网络发送并电话通知门诊服务台；并在LIS系统里记录接听者姓名、工号。病人信息、通知时间、确定时间等信息由系统自动形成，并简要提示标本异常外观性状，如溶血、黄疸、乳糜状等。 2、检验科各专业组定期从系统导出危急值报告记录打印成纸质，并由专业组组长或质量控制负责人审核签名保存。

血常规质控质量控制

血常规室内质控注意事项 做好血常规的室内质控应注意以下几点： 1 ＞质控品在冰箱中应直立放置。 2、每天自冰箱拿出后，室温放置10分钟左右，再缓慢地颠倒混 匀，不要立即混匀。 3、检测完毕后，要用柔软的布或纸擦拭试管口和盖子上残留的液 体，否则影响质控品的质量。 4、血常规质控品更换频繁，每批都要统计均值（不要使用厂家提 供的均值）；SD沿用历史统计的数值即可，但应小于1/3允许总误差。 血常规不像生化实验受试剂批号、试剂质量、定标等影响，IQC经常出控，血常规IQC出控大致有： 1、偶然误差：重复一次检测即在控了。 2、某一项指标（如WBC）出现系统误差时，要考虑该指标系统 出现问题，如注射器松动、检测部问题等。 3、如果全部指标偏低或偏高，多数情况是质控品的质量出现问题。

校正系数是不能盲目更改的，只有用校准品或具有溯源性的新鲜全血校准时才能更改。盲目更改是不负责任的做法。

总之，血常规的IQC即非常“难”做，也非常“容易”做！ 血常规检验的质量控制 血细胞分析技术的全面质量管理是指从临床医生开单开始至实 验完成检验，包括登记和发出检验报告单全过程中一系列实验质量的方法和措施。包括分析前质量管理、分析中质量管理和分析后质量管理。 （一）分析前质量管理 1.操作人员上岗培训：仔细阅读仪器说明书，对仪器原理、操作规程、使用注意事项、细胞直方图分析、异常报警含义、引起实验误差因素及仪器维护有充分了解。 2.仪器的安装和校正：仪器安放于远离电磁干扰源、热源的位置，实验台稳固，工作环境清洁，注意通风、防潮、防止日光直射。安装完成后或每次维修后，对仪器的技术性能进行测试、评价，及时做好仪器的校正和管理工作。 3.标本的采集和贮存：一般要求抗凝静脉血，尽可能不用末梢血。推荐用EDTA-K2抗凝。抗凝血标本室温下WBC、RBC、PLT可稳定24h,白细胞分类可稳定6~8h,血红蛋白可稳定数日，但2h后粒细胞形态即有变化，应及早推片镜检。

什么是定标

什么是定标？多长时间要定标一次？ - 定标的意义：定标就是要找出一个参考点，就是一个K值。它是由仪器与试剂状态确定下来的。当我们测定一个标本时，无论您是用手工的方法或全自动生化分析仪，测出来的值只是一个吸光度，这个吸光度对我们没有什么意义，我们要把这个吸光度转化成一个浓度或是酶的活性。那就要乘上一个K值，计算并打印出来的结果对我们就有意义了。K值就是我们通过定标找出来的。一般上最低要求是由试剂空白与标准品。经过仪器测定出两个吸光度。 K=标准浓度/(A标准－A试剂空白) 本文来自检验地带网 标准液的浓度我们是知道的，这两个吸光度可以由仪器测出，这样就得出一个K值。无论什么样的标本，用其吸光度乘以K值我们就得到了答案。因此，K值具有非常决定性的意义，可以决定标本的准确性。 K值的决定因素：我们看看K值会受到什么影响呢？ 第一，标准液的浓度一定要准确。 第二，标准液的吸光度与试剂空白的吸光度一定要准确。吸光度受仪器状况、试剂状况的影响，如果您的仪器相当稳定，试剂是影响K值的一个主要因素。https://www.wendangku.net/doc/089136117.html, 如何确定K值是正确的？一般我们用质控血清来检查，最好是两种水平的质控来检查，如果质控结果很好，可以说K值是准确的，用这个K值计算出来病人的结果也是准确的，所以K值非常关键。 K值的真面目：K值实际上代表了斜率，截距代表试剂空白，试剂空白每天都在变化，所以K值的稳定性决定您的仪器与试剂，如果仪器与试剂都十分稳定，那K值也很稳定。 多长时间定一次标合适？这要看您试剂的稳定性，质控结果不好，有些项目做试剂空白可以解决，有些项目要做两点定标。 酶的项目如何确定K值：一是计算出来的理论K值； K = (TV ×1000)/(SV ×L ×ε) 二是用有酶项目的定标液得出K值：目前各公司可以提供多项目的定标液，不仅有底物类的项目，也有酶类的项目。

定标质控

定标质控 定标的意义： 定标就是要找出一个参考点，就是一个K值（或F值）。它是由仪器与试剂状态确定下来的。当我们测定一个标本时，无论您是用手工的方法或全自动生化分析仪，测出来的值只是一个吸光度，这个吸光度对我们没有什么意义，我们要把这个吸光度转化成一个浓度或是酶的活性。那就要乘上一个K值，计算并打印出来的结果对我们就有意义了。K值就是我们通过定标找出来的。一般上最低要求是由试剂空白与标准品。经过仪器测定出两个吸光度。 K=标准浓度/(A标准－A试剂空白) 标准液的浓度我们是知道的，这两个吸光度可以由仪器测出，这样就得出一个K值。无论什么样的标本，用其吸光度乘以K值我们就得到了答案。因此，K值具有非常决定性的意义，可以决定标本的准确性。 K值的决定因素： 我们看看K值会受到什么影响呢？ 第一，标准液的浓度一定要准确（标准液最好与标本一样是以血清为基质的）。 第二，标准液的吸光度与试剂空白的吸光度一定要准确。吸光度受仪器状况、试剂状况的影响，如果您的仪器相当稳定，试剂是影响K值的一个主要因素。 如何确定K值是正确的？ 一般我们用质控血清来检查，最好是两种水平的质控来检查，如果质控结果很好，可以说K 值是准确的，用这个K值计算出来病人的结果也是准确的，所以K值非常关键。 K值的真面目： K值实际上代表了斜率，截距代表试剂空白，试剂空白每天都在变化，所以K值的稳定性决定您的仪器与试剂，如果仪器与试剂都十分稳定，那K值也很稳定。 多长时间定一次标合适？ 这要看您试剂的稳定性，质控结果不好，有些项目做试剂空白可以解决，有些项目要做两点定标。 酶的项目如何确定K值： 一是计算出来的理论K值； K = (TV ×1000)/(SV × L × ε)

病案质量质控管理制度及持续改进方案.doc

病案质量质控管理制度及持续改进方案1病案质量质控管理制度及持续改进方案 医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处。有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。 (一)科室一级病案质量的自我监控 由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。每周自查自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、院医师和主治医师病案质量意识和责任心，科室应有病历质控记录本，每周一次，要求有具体病案质量问题以及分析，改进措施及实施回馈记录，责任人及质控员、科主任要有签名；建立每月病案质控分析记录本及整改意见报病案科。 一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。 (二)病案室质控员二级病案质量监控 病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报，建立奖惩制度，与科室及个人的奖金挂钩兑现。要有每月病案质量检查记录本以及检查结果、科室病案质量分析说明汇总后，备案并上报医务科或护理部，要建立病案质量控制分析记录本，具体要有病历号，质量问题说明，通知责任人的签名，以及整改后符合要求的备注，以及处罚奖惩记录。 (三)医务科、护理部三级病案质量监控

医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门，其日常检查和抽查带有权威性。医务科、护理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。每月依据病案科的检查结果分析，要有全院病案质控分析记录本，提出整改意见及具体处理办法备案并有整改实施方案记录本，提交病案质量委员会决议。 (四)质量管理委员会四级病案质量监控 病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应不定期或定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量。 建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，每月对现症病案、归档病案进行抽查以及医务科、护理部的整改意见作出通知性决议，并向科室以书面形式反馈，并有整改责任人、科室负责人、具体实施情况反馈记录本；每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施，要有每季度质量分析会议记录本。 甘谷县中医院病案质控流程图 病历检查病 质控整改 出科实施案